Как ставится диагноз астма? Провокаторы астмы

Как ставится диагноз астма? Провокаторы астмы Кислород

Все что необходимо знать о кислороде и кислородной терапии / д.м.н.профессор бабак с.л.

Доктор Медицинских Наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ,
Сергей Львович Бабак

Степени кислородной недостаточности относительно сатурации (SpO2) — показания пульсоксиметра

  *Рекомендации, необходимый поток кислорода, режим и длительность кислородной терапии при ХОБЛ, назначает лечащий врач! Кислородотерапия в домашних условиях проводится с помощью кислородных концентраторов под контролем показаний пульсоксиметра.

legdok

—  Меня зовут Бабак Сергей Львович. я являюсь профессором кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГСУ А.И.Евдокимова. У меня есть несколько вопросов которым я хотел бы посвятить оставшееся время. Роль кислорода в повседневной жизнедеятельности человека. Дело в том, что те механизмы, которые мы обыкновенно оцениваем окислительной, невозможно без кислорода. Жизнь построена вокруг кислорода.

Он существует в разных формах. Есть понятия атомарного кислорода, есть понятия молекулярный кислород. Самое любопытное, что молекулярный кислород воздуха, в легких превращается в атомарный кислород, который проникает в кровь, доносит до мышцы. И уже внутри мышц, участвует активно в цепи  крэпса давая возможность  организму  получать необходимые белки, жиры, углеводы и питательные вещества окисляя продукты вступающие в организм с едой, водой с жидкостями и так далее. Поэтому, вот эта доставка кислорода легкими в кровь,  выполняет функцию газообмена.

Это важнейшая функция, и если коротко сказать, о том для чего мы дышим. Мы дышим только для того, чтоб поддерживать постоянство атомарного кислорода внутри нашего организма. Легкие человека приспособлены к тому, чтоб вдыхать воздух при давлении в одной  атмосферах содержащих 21% кислорода, почти 80% азота и не содержащие какие- либо дополнительные  другие примеси в виде дымов, в виде твердой частицы и так далее. Но имеющую влажность не выше 60% при температуре порядка 22 градуса.

Вот столько много условий необходимо легким, для того, чтоб превратить молекулярный кислород в атомарный и создать постоянство насыщения артериальной крови кислородом. Если человек например, курит или вдыхает какие-нибудь пылевые частицы, или какие-то еще происходят компоненты примеси в воздухе, то легкие очень жестко реагируют на это, и не позволяют, таким людям иметь адекватный уровень насыщения артериальной крови кислородом. То есть  как бы борется за то, чтобы мы вдыхали все таки  воздух наисвежайший без патогенных примесей или чужой частицы. Второй очень важный компонент, о котором следует говорить, когда мы говорим о роли кислорода в повседневной жизнедеятельности  человека,  это касается влажности окружающей среды и температуры.

Дело в том, что человек приспособлен к тому, чтобы жить и выживать в разных климатических условиях. В условиях очень повышенной влажности, условиях пониженной влажности, в условиях холодных температур, в условиях очень жарких температур. По сути дела, это уникальное существо имеющий высокий адаптационный резерв. Практически все легочные заболевания могут сопровождаться развитием дыхательной недостаточности.

Суть дыхательной недостаточности сводится к тому, что возникает несоответствие между потребностью в кислороде и возможностью доставки кислорода в артериальную кровь. Парциальное напряжение артериальной крови кислородом, менее 55 мл ртутного столба или же повышение парциального напряжения углекислоты в крови артериальной выше 45 мл ртутного столба. Два этих параметра говорит о том, что у человека наступила некая степень дыхательной недостаточности.

К нашей радости, есть косвенный способ, но он достаточно бывает точным, по которым мы можем тоже  узнать какова степень дыхательной недостаточность. Называется этот способ — пульсоксиметрии. Пульсоксиметрии  отражает насыщения артериальной крови кислородом в степень насыщения. По этой степени тоже можно предположить степень дыхательной недостаточности, например, насыщения артериальной крови кислородом в диапазоне от 90 до 93% соответствует парциальному напряжению крови кислородом от 60 до 80 мл ртутного столба. Что соответствует нулевой степени дыхательной недостаточности.

Параметр снижения  до 85% сатурации  крови будет соответствовать первой степени дыхательной недостаточности или снижения до уровня 50 мл ртутного столба. Параметр до 80% сатурации  крови, обычно соответствует уже второй степени  дыхательной недостаточности и 75% ниже насыщения  крови кислородом, соответствует третьей степени дыхательной недостаточности. Считается, что при любом самочувствии пациента, степень насыщения артериальной крови кислородом

не должна быть ниже 90% насыщения артериальной крови кислородом. Болезнь по другому будет протекать у человека , если его насыщения артериальной крови кислородом стоит ниже 90%, то есть, будет наступать некая степень, дыхательной недостаточности.

Какие заболевания обычно сопровождаются дыхательной недостаточностью?  В первую очередь, обструктивные заболевания легких. К  ним относят, бронхиальная астма, к ним относят обструктивный бронхит, к ним относят хроническую обструктивную болезнь легких, к ним относят бронхоэктатическую болезнь, к ним относят муковисцидоз. Насколько распространена популяция дыхательная недостаточность?

Здесь прямого ответа дать невозможно. Поскольку  мы говорим о распространенности болезни, а не о распространенности синдрома. Дыхательная недостаточность, это  синдром и отдельно посчитать  о распространенности синдрома, достаточно тяжело. Если мы говорим про то, какое сравнение болезни при которых может возникать дыхательная недостаточность, то это практически 80% всех легочных заболеваний мы встречаем среди людской популяции.

Поэтому, можно сказать сатонировать данные экстраполяцию данной крови. Сказать, что дыхательная недостаточность, это часто встречаемые явления при обструктивных заболеваниях легких. Что лежит в основе развития дыхательной недостаточности? В первую очередь лежат два основных механизма. Механизм сужения бронхов и невозможность стравления воздуха содержащего 21% кислорода и второй механизм очень важный, это невозможность проникновению кислорода через альвеолярные мембраны .

Вот два основных компонента влияющих на развитие дыхательной недостаточности. Поэтому мы ее делим на два разных типа возникающих при обструктивных заболеваниях легких, возникающих при интерстициальных поражениях легочной ткани. Давайте с вами  попробуем расшифровать обструктивный компонент развития дыхательной недостаточности. С чем связано это? В первую очередь, связано с тем, что при ряде заболеваний появляется сужения просвета бронхиального дерева, сужения просвета бронх.

Это вызвано бронхоспазмом, это вызвано отеком, накоплением слизи. Вот три механизма эти приводят к сужению просвета и невозможность поступления воздуха в дыхательные  пути. Поэтому, даже при нормальных условиях, когда кислорода в воздухе  достаточно вполне,  для обеспечения газообменной функции, он физически не может проникнуть в нижний отдел дыхательной системы и насытить кровь кислородом. За счет того, что не достигается развития неких дыхательных объемов необходимых для поддержания  газообменной функции.

Вторая ситуация совершенно по другому  складывается, она связана с интерсоциальным  поражениям легочной ткани. Когда дыхательный объем уменьшен за счет сжатия легкого. Легкое как поджато немножко с одной стороны, а с другой стороны утолщается мембраны и кислород при давлении в одну атмосферу не может проникнуть через мембраны и проникает хуже , чем должен проникать, не может насыщать адекватно артериально кровь кислородом. В обоих случаях повышение концентрации кислородной смеси подаваемые в легкие, приводит к очень интересному эффекту.

Кислород с большей величиной проникает в кровь и практически человек лишается дыхательной недостаточности. Поэтому мы говорим именно об устройствах в этом случае, которые способны создать повышенную концентрацию  кислорода во выдыхаемой смеси, они называются кислородный концентратор. Отдельно стоит в ряд дыхательной недостаточностью вызванный не кислородным компонентом,  а накоплением углекислоты, называется она гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Первый тип дыхательной недостаточности, о которой мы говорили до этого, называется гипоксемическая или гипоксическая дыхательная недостаточность, там где кислород не проникает в кровь, низкие концентрации. А второй тип дыхательной недостаточности называется гиперкапническая, связанная  с накоплением углекислоты. Виновником протогинезии развития этого типа дыхательной недостаточности лежит как раз дыхательная мышца. Человек не может физически создать экскурсию, адекватную потребности проникновения кислорода воздуха в дыхательные пути.  

Обычно это  связано с нейромышечными заболеваниями, с ожирением связано очень часто или с поражением костного скелета грудной клетки. Тоже играет важную роль в расправлении  легких. Как же себя клинически проявляет дыхательная недостаточность? В первую очередь человек ощущает, чувство нехватки воздуха, который носит органическое название — одышка. Одышка бывает в покое, одышка бывает при физической нагрузке, поэтому мы эту одышку градуируем по некой шкале. Присваиваем  бальную оценку, чем выше балл, тем тяжелее одышка такого человека

Всего шкала предусматривает четыре балла, начиная с двух баллов одышка носит хронический характер и является поводом тому, чтобы серьезно подумать о причинах  такой одышки.  Клиническая одышка проявляет себя, если посмотреть на такого пациента с одышкой, вы увидите, что обычно бывают синюшные кожные покровы, синие губы , часто пыхтит.

Правда, при некоторых болезнях, хронических обструктивных болезнях легких, при которых очень характерна одышка, мы выделяем даже два разных  фенотипа такой болезни. Один фенотип называется, розовый пыхтящие больные, а другие больные, синие с одышкой . Розово — пыхтящие носят названия Пинкпуферы, а синие с одышкой носят названия Блю Блоутеры.

Так вот, у Блю Блоутеров обычно является гипоксемический тип дыхательной недостаточности, они синюшные, подача  воздуха им очень полезна. Розово-пыхтящие больные, чаще имеют гиперкапнический тип дыхательной недостаточности с накоплением СО2 и кислород в этом случае бывает не очень полезен. А нужно наоборот иметь способы усиления дизационной части.То есть изменяя вентиляцию легких для того чтоб вымываться СО2 у таких больных, поскольку накопление кислорода в крови вызывает повышение уровень СО2 крови.

Частота и сезонность болезни вызывающих  дыхательной недостаточностью. Если говорить про частоту и сезонность этих болезней, то надо все таки эти болезни, на мой взгляд, разделить на две основных категории: на обструктивные заболевания и заболевания рестриктивные с поражением легких. Если мы говорим про обструктивность заболевания, то конечно в первую очередь, они связаны с изменением влажности и температуры окружающего воздуха.

Поскольку это приводит к тому что мокрота способна разбухать в просвете бронха закупорить бронхи мелкие, это вызывает нарушения хода воздуха  по бронхиальному дереву. Поэтому, два раза в год обычно больные имеют хронический обструктивные  бронхиты. ХОБЛ имеют такого типа обострения связаны с изменением климата. Очень важный компонент влияющий на частоту обострения, это продолжающиеся  курения, у таких  пациентов имеются обструктивные заболевания.

Регулярные ингаляции от токсических газов и дымов поддерживают очень ярко выраженные  воспаления в дыхательных путях и оно наслаивается на ход лечения самой болезни, вызывает повышает частоту обострения. В этом случае обострения болезни, поднимается резкое нарастание одышки, увеличения  секреции мокроты слизи больше обычного, это служит поводом к тому, что пациент начинает задыхаться испытывает разную  степень дыхательной  недостаточности.

С чем он поступает обычно к нам в стационар или подлежит лечению в домашних условиях. Сезонность при этом, не столь важна, как именно поддержания тех факторов, способных поддерживать воспаление дыхательных путей. Совершенно по другому  обстоит  дело с такой обструктивной болезнью, как бронхиальная астма. Это отдельная категория больных , которые обычно являются аллергиками имеют поллиноз и вот в момент цветения трав, растений и флоры, на которую они реагируют очень остро, у них происходит как раз обострения бронхиальной астмы.

Обострения связаны именно с аллергическим компонентом и очень большое внимание уделяется понятию гипоаллергенного режима у больных с астмой, поддержанию этого и борьбы  с поллинозом или с реакцией на цветения растений, трав всевозможных, деревьев и так далее. Если мы говорим про рестриктивные заболевания, таких как легочные фиброзы, то они не имеют ни частоты, ни сезонности обострения, процесс связан с другим.

Процесс связан чаще с дополнительной инфекцией , которую пациент может получить на фоне простуды, на фоне вирусной инфекции. Мы по сути говорим о пневмонии, о воспалении легких. Очень тяжело протекает воспаление легких у таких пациентов и очень часто больных мучают деструктивные заболевания, получая воспаление легких, получают очень выраженную степень дыхательной недостаточности. И буквально погибают от нехватки кислорода в артериальной крови.

Надо сказать, что кислород является лекарством. Как каждое лекарство надо рассматривать его, как некий яд, который дается понемножку в определенных условиях. Поскольку принцип не навредим, должен работать и в этом случае. Нельзя просто так взять и дышать неким объемом или потоком кислорода. Тем самым можно серьезно нарушить и влажность дыхательных путей, и нарушить структуру дыхательных путей, нанесете себе серьезный вред. Кислород, это мощнейший окислитель. Я очень хотел бы, чтобы наши слушатели, зрители запомнили, что озон, о котором говорите:
«- Очень хорошо дышать озоном.»

— Это шибка! Трагическая ошибка! Очень многие люди, которые специально озонируют помещение, создавая так называемый трех молекулярный кислород. Они настолько сильно повреждают легочный аппарат, что могут умереть в итоге, от тяжелых поражений легких тканей от дыхания озона. Поэтому, любое проведение кислородотерапии требует четкого конкретного вмешательства врача.

Интенсивность потока. Какую нужно ставить интенсивность потока для того, чтобы достичь успеха в кислородотерапии?

Поток кислорода должен быть таким, чтобы цифры насыщения артериального кислорода колебались в диапазоне 90% — 95% насыщения артериального кислорода. Если удается достичь этого потока в полтора литра в минуту, этого достаточно. Не нужно повышать поток до 2 литров, 3 литров, 4 литров. Если необходимо 3 литра для этого, нужно создать условия, чтобы пациент получал 3 литра. Поэтому в каждом конкретном случае происходит титрация или подбор того потока кислорода, создающего нормальные цифры насыщения крови кислорода. Считается, что потоки свыше полутора литров в минуту, является небезопасным. То есть, они требуют специальной системы увлажнения воздуха, поскольку могут высушивать дыхательные пути. И требует согревания своего, потому что приведет к охлаждению дыхательных путей.

Приведу простой пример. Например, охлаждение дыхательных путей на один градус, то есть 37.4 там становится 36.4.  Это приводит к тому, что влажность воздуха понижается на 12%. Понижение на 12 % высушивает фактически слизь, она делается в виде корочек, эти корочки никогда не отойдут из нижнего отдела дыхательных путей, образуются дыхательные пробки. Или слизистая пробка мы называем.

Поэтому очень важно, чтобы мы правильно доставляли кислород в дыхательные пути. Правильно увлажняли и при необходимости правильно согревали доставляемый воздух для того, чтобы не вызывать переохлаждение дыхательных путей. Нужно обратиться к специалисту к врачу в первую очередь владеющий данной технологией. И установить параметры необходимые для проведения данного вида лечения.

Как же назначить кислородотерапию, каким больным назначить и как правильно подобрать  этот уровень? Существует понятие дифомизиома тест, если диффузия кислорода снижается, мы видим существенное снижение. То есть процент крови становится ниже 55 мл. ртутного столба, то таким больным показана показана длительная оксигенотерапия. Каким способом оттитровать уровень такой терапии, на титровке используется как раз курс оксинтер, позволяющий достаточно точно определить поток кислорода, поддерживающий нормальные цифры насыщения артериальной крови кислорода.

Необходимость проведения длительности терапии возникает у всех пациентов имеющих дыхательную недостаточность начиная со второй стадии. Поскольку  при такой стадии снижается напряжение артериальной крови кислорода обычно ниже 55 мл. ртутного столба. Фактически, это все больные поступившие в стационар в обострении хронической обструктивной болезни легких, обострение обструктивного бронхита или с тяжелыми приступами бронхиальной астмы. Они будут нуждаться в проведении кислородотерапии.

Если мы говорим про длительность такого маневра, длительность проведения этой методики, здесь как раз важно смотреть на поддерживающую жизнь методику и методику проводимую некоторое время. Естественно, если мы ожидаем, что у пациента восстановится дыхательная функция, восстановится газообмен, то такую терапию мы отменим.

Обычно когда терапия занимает около двух, трех недель кислородной терапии. Мы проводим такую терапию в стационаре и при выписке больные не получают в дальнейшем кислород. Но ряд пациентов, особенно при интерстициальных поражениях легких при тяжелых обструктивных нарушениях, когда невозможно восполнения газообмена, нуждается в пожизненном применении данного вида терапии.

И тогда они вынуждены использовать кислородные концентраторы в домашних условиях. Это важный фактор в продлении жизни таким больным. Было изучено и показано, что применение кислородного концентратора  в домашних условиях продлевает жизнь пациента на 15-20 лет. Это существенно для таких больных при этом степень и риски обострений снижаются до четырех раз.

То есть, если пациента незначительное обострение в год, при использовании длительной кислородотерапии фактически весь год, он не испытывает каких-либо серьезных обострений болезней, требующих госпитализации или изменения объема лекарственной терапии.

Это существенный вклад длительности оксигенотерапии или кислородотерапии в доктрину лечения больных с хронической дыхательной недостаточностью. Есть кислородные концентраторы работающие в диапазоне от одного литра до пяти литров в минуту с высокой концентрацией на выходе. Создающие условия для хорошего насыщения артериального крови кислородом. Они дорогостоящие и у пациента нет денег для того, чтобы приобрести  такое устройство, он ограничивается простыми концентраторами, которые  работают либо нестабильно, с низкой концентрацией кислорода на выходе, либо не дают потока скажем в пять в три с половиной, четыре литра в минуту.

К чему это приводит?Приводит к тому, что реальная  концентрация кислорода  во вдыхаемой смеси падает очень низкой величины и фактически ничем не отличается от комнатного воздуха. А мы знаем прекрасно, что комнатного воздуха пациента не достаточно для снятия нарушения газообмена у такого больного. И дыхательная недостаточность прогрессирует у таких больных, несмотря на то, что якобы они используют кислородную концентраторы в своей  жизни, лечатся с помощью концентраторов. В этом случае предлагаем воспользоваться арендой концентратора кислорода, стоимость аренды кислородного концентратора от 6000 рублей в месяц.

Поэтому именно надежность, процентная надежная выгода кислорода, широкая вариация потоков кислородных устройств, позволяет иметь некий маневр. Для того, чтобы подобрать каждому пациенту в каждом конкретном случае, адекватную надежную кислородотерапию на очень длительное время использования. Одна из компаний, в которых такая линейка легализована это компания Агмунг. Которая взяла на вооружение доктрину различных кислород концентраторов, для различных методик лечения.

Так например, есть модель линейка концентраторов для стационаров и домашнего использования например, где достаточно высокие потоки, сочетаются с очень высокой концентрацией кислородной вдыхаемой смеси.

А есть концентраторы кислорода для домашнего использования, маленькие, портативные, малошумные, когда поток колеблется от одного до трех литров в минуту.

Замечу, что обычно для домашнего использования, потоки свыше полутора литров в минуту, не используются.Поэтому кислород подаваемые в потоке даже три литра в минуту в два раза превосходит потребности пациента, что обеспечивает гарантию надежности и стабильности для таких больных, даже в случае экстренных ситуаций случившихся в домашних условиях. Важно понимать, что иногда и  пациенты сами должны знать, как себя правильно вести в сложившейся ситуации.Например с больным лихорадящим, он ставит градусник или термометр под мышку или в рот и определяет для себя температуру понимает, что с температурой 37.он ведет себя по одному, с температурой 38 по другому, 39 по третьему.

Вопрос: — А как вести себя правильно пациенту имеющему дыхательную недостаточность получающему длительную кислородотерапию?

Для этого существуют понятия пульсоксиметры, маленькое портативное устройство располагающееся на фаланге пальца, и позволяющее измерять насыщение  артериальной крови кислородом.Так вот, если пациент чувствует нарастающую одышку не получая кислород, ставит на фалангу пальца пульсоксиметр и видит, что пульс, показатели оксиметрии начинают снижаться ниже 90%. Это повод к тому, чтоб пересмотреть объем такой терапии, но в присутствии или после консультации со своим лечащим врачом, который назначал ему данный вид длительной кислородотерапии.

Если же он чувствует какие-то недомогания, какую-то слабость, утомляемость, но пульсоксиметрия поддерживается выше 90%, насыщения артериальной крови кислородом, то изменять объем такой терапии не нужно. Эти симптомы связаны с другим проявлением болезни, например, с недополучением бронхолитика, получения гормональной терапии или нарушения дренажа слизи в дыхательной системе, но никак не связаны с проведением длительной кислородотерапии.

Такой простой метод контроля мониторирования самочувствия и насыщения крови кислородом, заставляет пациента быть уверенным в регулярности и надежности проведения данного вида лечения.

Как длительно необходимо подавать кислород в дыхательные пути человека?  

Профессор Людо в начале 80-х годов, во Франции провел огромные исследование клиническое, на огромный выборке пациентов и было установлено. Что при длительной кислородотерапии необходимо двадцать часов в сутки, не менее двадцати часов в сутки, подавать кислород в дыхательные пути для того, чтобы дыхательная недостаточность подвергалась своей коррекции.

При этом, если мы уменьшаем количество часов проведения кислородотерапии до 15 и меньше, то это равносильно тому, как если бы мы вообще не проводили таких сеансов длительной кислородотерапии.

То есть границы поведения колеблется от 15 до 24 часов в сутки. А желательное время проведения, это двадцать часов который пациент дышит некоей концентрацией кислорода для купирования любой степени дыхательной недостаточности.

Бронхиальная астма

  • Global Initiative for Asthma. GINA 2022. [Электронный ресурс], 05.07.2022.URL: https://ginasthma.org.

  • Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases and risk
    factors in 12 regions of the Russian Federation // International Journal of COPD 2022:9 963–974

  • Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
    профилактика», IV издание. — М., 2022. — 182 с.

  • Krahn MD Berka C, Langlois P et al direct and indirect costs of asthma in Canada, 1990. Can Med Assoc J 1996; 154:821-831.

  • Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML et al A prospective multicenter study factors
    associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med 2002;
    113 :371-378

  • Braman SS, Kaermmerhen JT Intensive care of status asthmaticus: a 10-year
    experience. JAMA 1990; 264: 366-368.

  • Salmeron S, Liard R, Elkharrat D et al. Asthma severity adequacy of management in
    accident and emergency departments in France: a prospective study. Lancet 2001;
    358:629-635.

  • Krishnan V, Diette GB, Rand CS et al Mortality in patients hospitalized for asthma
    exacerbations in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2006 15;174(6):633-8.

  • Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы:
    диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2022, 319 p.

  • Moore W, Meyers D., Wenzel S., Teague G., Li H., et al. Identification of Asthma
    Phenotypes Using Cluster Analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J
    Respir Crit Care Med. 2022 Feb 15; 181(4): 315–323

  • Pearce N., Pekkanen J., Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy?
    Thorax 1999; 54: 268-272

  • O’Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, et al. Measuring asthma control: a comparison
    of three classification systems. Eur Respir J 2022; 36: 269-76.

  • Thomas M, Kay S, Pike J, et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of
    GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional
    survey. Prim Care Respir J 2009; 18: 41-9.

  • Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and
    interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir
    Med 2005; 99: 553-8.

  • Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir
    J 2005; 26: 319-38

  • Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function
    tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68.

  • Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Worldwide patterns of bronchodilator
    responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Thorax
    2022; 67: 718-26.

  • Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise
    challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-29.

  • Joos GF, O’Connor B, Anderson SD, et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J
    2003; 21: 1050-68.

  • Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. An official American Thoracic
    Society clinical practice guideline: exerciseinduced bronchoconstriction. Am J Respir
    Crit Care Med 2022; 187: 1016-27

  • Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic
    Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations:
    standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir
    Crit Care Med 2009;180:59-99.

  • Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to
    work. Paediatr Respir Rev 2008;9:193-9.

  • Schleich FN, Manise M, Sele J, Henket M, Seidel L, Louis R. Distribution of sputum
    cellular phenotype in a large asthma cohort: predicting factors for eosinophilic vs
    neutrophilic inflammation. BMC Pulm Med. 2022 Feb 26;13:11. doi: 10.1186/1471-
    2466-13-11.

  • American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS
    Recommendations for Standardized Procedures for the Online and Offline
    Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-30.

  • Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline:
    interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J
    Respir Crit Care Med 2022;184:602-15. 2

  • Ait-Khaled N, Enarson DA, Chiang C-Y, Marks G, Bissell K. Management of asthma:
    a guide to the essentials of good clinical practice. Paris, France: International Union
    Against Tuberculosis and Lung Disease; 2008. 4

  • Levy ML, Quanjer PH, Booker R, et al. Diagnostic spirometry in primary care:
    Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society
    and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways
    Group (GPIAG) document, in association with the Association for Respiratory
    Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J
    2009;18:130-47.

  • Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Group SS. Early patterns of wheezing in
    asthmatic and nonasthmatic children. Eur Respir J 2022;42:1020-8. 404.

  • Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, et al. Wheeze phenotypes in young children
    have different courses during the preschool period. Ann Allergy Asthma Immunol
    2022;111:256-61.e1.

  • Mellis C. Respiratory noises: how useful are they clinically? Pediatr Clin North Am
    2009;56:1-17, ix.

  • Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to
    work. Paediatr Respir Rev 2008;9:193-9.

  • Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG,
    et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2022; 67:
    18–24.

  • Ahlstedt S, Murray CS. In vitro diagnosis of allergy: how to interpret IgE antibody
    results in clinical practice. Prim Care Respir J 2006;15:228-36.

  • Doherty G, Bush A. Diagnosing respiratory problems in young children. Practitioner
    2007;251:20, 2-5.

  • Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Self-management education and regular
    practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev
    2003:CD001117.

  • Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of
    care: what does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what
    do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32:S21-33.

  • Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Multicenter study of clinical features of
    sudden-onset versus slower-onset asthma exacerbations requiring hospitalization.
    Respir Care 2007;52:1013-20.

  • Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic
    Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir
    Crit Care Med 2009;180:59-99.

  • Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluation of SaO2 as a predictor of outcome
    in 280 children presenting with acute asthma. Ann Emerg Med 1994;23:1236-41

  • Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, et al. Patient and physician evaluation of
    the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004;37:1321-30.

  • Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial blood
    gases and pulmonary function testing in acute bronchial asthma. Predicting patient
    outcomes. JAMA 1983;249:2043-6.

  • White CS, Cole RP, Lubetsky HW, Austin JH. Acute asthma. Admission chest
    radiography in hospitalized adult patients. Chest 1991;100:14-6.

  • Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma
    severity and control. Eur Respir J 2008;32:545-54. Anonymous. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull 1997;35:1-4.

  • O’Byrne PM, FitzGerald M, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonideformoterol as needed in mild asthma [article and supplementary appendix]. N Engl J
    Med. 2022;378:1865-1876. https://dx.doi.org/doi10.1056/NEJMoa1715274. Accessed
    May 16, 2022.

  • Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, et al. As-needed budesonide-formoterol
    versus maintenance budesonide in mild asthma [article and supplementary appendix].
    N Engl J Med. 2022;378:1877-1887.

  • Papi A., Canonica G.W., Maestrelli P., Paggiaro P., Olivieri D., Pozzi E., Crimi N.,
    Vignola A.M., Morelli P., Nicolini G., Fabbri L.M.; BEST Study Group. Rescue use
    of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med
    2007; 356(20): 2040–2052.

  • С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, А.С. Белевский, А.А. Визель,И.В.
    Демко, А.В. Емельянов, Н.И. Ильина, О.М. Курбачева, И.В. Лещенко, Н.М.
    Ненашева, С.И. Овчаренко, Р.С. Фассахов от лица экспертной группы.
    Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной астмой.
    Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая
    пульмонология.2022;1:44-54

  • Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in
    mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.

  • O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose inhaled budesonide and
    formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit
    Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7.

  • Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone
    versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.

  • Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms
    in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin
    2004;20:1549-58.

  • Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide
    and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy
    2001;31:616-24.

  • Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids
    versus sodium cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database
    Syst Rev 2006:CD003558.

  • Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M.L. et al. Montelukast reduces asthma
    exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma // Am. J. Respir.
    Crit. Care Med. 2005. Vol. 171. № 4. P. 315–322.

  • Matsuse H., Tsuchida T., Fukahori S. et al. Retrospective cohort study of leukotriene
    receptor antagonist therapy for preventing upper respiratory infection-induced acute
    asthma exacerbations // Allergy Rhinol. (Providence). 2022. Vol. 4. № 3. P. e127–131.

  • Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting
    beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for
    chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2022:CD005535.

  • Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and
    reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance),
    for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev
    2022;4:CD007313.

  • Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone–formoterol as
    maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind,
    randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2022;1:23-31.

  • Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever
    combination budesonide/formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe
    exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2022;1:32-42.

  • Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Overall asthma control achieved with
    budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different
    treatment steps. Respir Res 2022;12:38.

  • Ni Chroinin M, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Addition of long-acting
    beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane
    Database Syst Rev 2009:CD007949.

  • Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, et al. Combination therapy
    salmeterol/fluticasone versus doubling dose of fluticasone in children with asthma.
    Am J Respir Crit Care Med 2022;182:1221-7.

  • Peters S.P., Kunselman S.J., Icitovic N. et al. Tiotropium bromide step-up therapy for
    adults with uncontrolled asthma // N. Engl. J. Med. 2022. Vol. 363. № 18. P. 1715–1726.

  • Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. What is the role of tiotropium in asthma?; a
    systematic review with meta-analysis. Chest 2022;147:388-96.

  • Kerstjens HA, Disse B, Schröder-Babo W, et al. Tiotropium improves lung function in
    patients with severe uncontrolled asthma: A randomized controlled trial J Allergy Clin
    Immunol 2022;128:308–314.

  • Kerstjens HA, Engel M, Dahl R. et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with
    standard combination therapy. N Engl J Med 2022; 367:1198-1207.

  • FitzGerald M, Moroni-Zentgraf P, Engel M. et al. Once-daily tiotropium Respimat®
    add-on therapy improves symptom control across severtiies of symptomatic asthma,
    independent of allergic status. Poster 64426 presented at the ATS Conference, 2022, Denver, USA

  • O’Byrne PM, Naya IP, Kallen A, Postma DS, Barnes PJ. Increasing doses of inhaled
    corticosteroids compared to adding long-acting inhaled beta2-agonists in achieving
    asthma control. Chest 2008;134:1192-9. 1

  • Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast improves asthma
    control in patients receiving high-dose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care
    Med 2000;162:578-85.

  • Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based
    approach. Med J Aust 2003;178:223-5.

  • Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Efficacy of Uniphyl, salbutamol, and their
    combination in asthmatic patients on highdose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care
    Med 1995;151:325-32.

  • Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised controlled trial of montelukast
    plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with
    asthma. Thorax 2003;58:211-6.

  • Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukast added to inhaled
    budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10.

  • Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Leukotriene antagonist prevents exacerbation of
    asthma during reduction of high-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-Idai
    Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1235-40.

  • Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on
    Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2022;43:343-73.

  • Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous
    omalizumab vs placebo as addon therapy to corticosteroids for children and adults
    with asthma: a systematic review. Chest 2022;139:28-35.

  • Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab for asthma in
    adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2022;1:CD003559.

  • Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME et al. Reslizumab for inadequately
    controlledasthma with elevatedblood eosinophil counts: results from multicenter,
    parallel, double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir
    Med 2022;3:355-66.

  • Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Quadrupling the
    dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, doubleblind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med
    2009;180:598-602.

  • Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P., Lronaviciute-Klimantaviciene M, Sigmund R,
    Hamelmann E. et al. A randomized dose-ranging study of tiotropium Respimat in
    children with symptomatic asthma despite inhaled corticosteroids. Repir Res. 2022;
    16(1):20.

  • Guo J, Tsai K, Kelton C, Bian B, Wigle P Risk of serious asthma exacerbations
    associated with long-acting beta agonists among patients with asthma: A retrospective
    cohort study. Ann Allergy Asthma Immunol 106: 214-222.

  • Melani AS, Bonavia M, Cilenti V et al. Inhaler mishandling remains common in real
    life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2022;105:930-8.

  • Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and
    patient education. Respir Care 2005;50:1360-74; discussion 74-5.

  • Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ. Improved asthma
    outcomes with a simple inhaler technique intervention by community pharmacists. J
    Allergy Clin Immunol 2007;119:1537-8.

  • Honkoop PJ, Loymans R JB, Termeer EH, Snoeck-Stroband JB, Bakker MJ et al.
    Asthma control cost-utility randomized trial evaluation (ACCURATE): the goals of
    asthma treatment. BMC Pulm Med. 2022;11:53.

  • Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with
    valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or
    asthma in children under 5 years of age: a systematic review with metaanalysis. J
    Pediatr 2004;145:172-7.

  • Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma.
    Cochrane Database Syst Rev 2022: CD001186

  • Tao L, Shi B, Shi G, Wan H. Efficacy of sublingual immunotherapy for allergic
    asthma: retrospective meta-analysis of randomized, double-blind and placebocontrolled trials. Clin Respir J 2022;8:192-205.

  • Virchow JC, Backer V, Kuna P et al. Efficacy of a house dust mite sublingualallergen
    immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama
    2022;315:1715-25.

  • Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F et al. Standardized quality (SQ) house dust
    mite sublingualimmunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled cprticosteroid use while
    maintainingasthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J
    Allergy Clin Immunol 2022;134:568-75.

  • Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane database Syst
    Rev 2005(2):CD001002.

  • Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006 // www.ginasthma.com.

  • Cooper S, Oborne J, Newton S, Harrison V, Thompson C et al. Effect of two breathing
    exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomized controlled trial. Thorax.
    2003; 58 (8): 674-679.

  • Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA Anticholinergics in the treatment of children and
    adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis // Thorax. 2005. V.60. P.740-746.

  • Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists
    in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001115.

  • Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for
    beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2022.

  • Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest
    2004;125:1081-102.

  • Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the
    treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med 2000;39:794-7.

  • Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10
    days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med 2002;96:950-4.

  • Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Uncontrolled oxygen administration and
    respiratory failure in acute asthma. Chest 2000;117:728-33.

  • Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a
    randomized trial. Chest 2003;124:1312-7.

  • Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high
    concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2022;66:937-41

  • Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of
    inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma.
    Cochrane Database Syst Rev 2022;12:CD002308.

  • Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled
    beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev
    2022;12:CD002742.

  • Ayres JG Classification and management of brittle asthma. Br J Hosp Med 1997;57:387-9.

  • Kolbe J, Fergusson W, Garrett J Rapid onset asthma: a severe but uncommon
    manifestation. Thorax 1998;53:241-7.

  • Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department.
    Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

  • FitzGerald JM. Magnesium sulfate is effective for severe acute asthma treated in
    the emergency department. West J Med 2000;172:96.

  • Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of
    inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an
    emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2022;23:432-7.

  • Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven beta2-agonists nebulization for
    children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2022;112:29-34.

  • Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. Zafirlukast treatment for acute
    asthma: evaluation in a randomized, doubleblind, multicenter trial. Chest 2004;126:1480-9.

  • Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute
    asthma exacerbations: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Thorax
    2022;66:7-11.

  • Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Non-invasive positive pressure
    ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of
    asthma. Cochrane Database Syst Rev 2022;12:CD004360.

  • Soroksky, A. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel
    positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest. 2003; 123: 1018–1025

  • Gupta, D. A prospective randomized controlled trial on the efficacy of
    noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care. 2022; 55: 536–543

  • Georgopoulos D, Burchardi H. Ventilation strategies in adult patients with status
    asthmaticus. Eur Respir Mon 1998;3:45-83

  • Авдеев С.Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. Клинические рекоммендации. Бронхиальная астма у взрослых / Под ред.
    А.Г.Чучалина. М.:Атмосфера, 2002: 130-155.

  • Kuyper LM, Pare PD, Hogg JC, Lambert RK, Lonescu D et al. Characterization
    of airway plugging in fatal asthma. Am J Med. 2003;115(1):6-11.

  • National Asthma Education and Prevebtion Program. Expert Panel Report 3:
    Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Clinical practice Guidelines.2007. Report No.: 07-4051.

  • Grunfeld A, FitzGerald J. Discharge considerations for adult asthmatic patients
    treated in emergency departments. Can Respir J 1996;3:322-7.

  • McCarren M, Zalenski RJ, McDermott M, Kaur K. Predicting recovery from
    acute asthma in an emergency diagnostic and treatment unit. Acad Emerg Med.
    2000;7(1):28-35

  • Edmonds ML, Camargo CA Jr, Saunders LD, Brenner BE, Rowe BH. Inhaled
    steroids in acute asthma following emergency department discharge. Cochrane
    Database Syst Rev. 2000 (3):CD002316.

  • Rowe BH, Bota GW, Fabris L, Therrien SA, Milner RA, JaconoJ. Inhaled
    budesonide in addition to oral steroids to prevent asthma relapse following discharge
    from the emergency department: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281(22):2219-26.

  • Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Follow-up after acute asthma episodes:
    what improves future outcomes? Proc Am Thorac Soc 2009;6:386-93.

  • Wilson NM, Silverman M. Treatment of acute, episodic asthma in preschool
    children using intermittent high dose inhaled steroids at home. Arch Dis Child 1990;65:407-10.

  • Su XM, Yu N, Kong LF, Kang J. Effectiveness of inhaled corticosteroids in the
    treatment of acute asthma in children in the emergency department: a meta-analysis.
    Ann Med. 2022;46:24-30

  • Beckhaus AA, Riutort MC, Castro-Rodriguez JA. Inhaled versus systemic
    corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr
    Pulmonol.2022;49:326-34.

  • Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency
    department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane
    Database Syst Rev 2001:CD002178.

  • Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute
    asthma. Arch Dis Child. 1998;79(5):405-10.

  • Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting
    beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database
    Syst Rev 2022;8:CD000060.

  • Deerojanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, Harnruthakorn C, Sritippayawan S, Samransamruajkit R. Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy viametered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Pediatr Pulmonol 2005;39:466-72.

  • Abramson MJ, Walters J, Walters EH Adverse effects of beta-agonists: are they
    clinically relevant? Am J Respir Med 2003;2(4):287-97

  • Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, Kocak M, Kuras Can Y. The additionof
    inhaled budesonide to standard therapy shortens the lenghth of stay in hospital for asthmatic preschool children: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Int Arch Allergy Immunol 2022;166:297-303.

  • Gamble J, Stevenson M, Heaney LG. A study of a multi-level intervention to
    improve non-adherence in difficult to control asthma. Respir Med 2022;105:1308-15.

  • Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:149-60.

  • Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. A systematic review and meta-analysis:
    tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum
    eosinophils). Thorax 2022;67:199-208.

  • Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med 2022;32:93-110,ix.

  • Zacharasiewicz A. Maternal smoking in pregnancy and its influence on childhood
    asthma. ERJ Open Res. 2022 Jul: 2(3): 00042-2022.

  • Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Systematic review of the safety of regular
    preventive asthma medications during pregnancy. Ann Pharmacother 2022;45:931-45.

  • NAEPP Expert Panel Report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment – 2004 update. // J Allergy Clin
    Immunol. – 2005 Vol. 115 N 1 P. 34 – 46.

  • Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C et al. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;175:150-4.

  • Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M et al. Asthma during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103. N 1 P. 5-12.

  • Giles W., Murphy V. Asthma in pregnancy: a review. Obstet Med. 2022 Jun; 6(2):58-63.

  • Michaud P-A, Suris JC, Viner R. The adolescent with a chronic condition : epidemiology, developmental issues and health care provision. Geneva: WHO; 2007.

  • Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of workrelated asthma. [Erratum appears in Eur Respir J. 2022 Jun;39(6):1553]. Eur Respir J 2022;39:529-45.

  • Malo JL, Cote J, Cartier A et al. How many times per day should peak expiratory
    flow rates be assessed when investigating occupational asthma? Thorax 1993;48:1211-17.

  • Baur X, Huber H, Degens PO et al. Relation between occupational asthma case history, bronchial methacholine challenge, and specific challenge test in patients with suspected occupational asthma. Am J Ind Med 1998;33:114-22.

  • Park JW, Kim CW, Kim KS et al. Role of skin prick test and serological
    measurement of specific IgE in the diagnosis of occupational asthma resulting from
    exposure to vinyl sulphone reactive dyes. Occup Environ Med 2001;58:411-16.

  • Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor Newman AJ, Burge PS, Boyle C Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma.
    Occup Environ Med 2005;62:290-299.

  • Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M et al. Standards of care for occupational asthma. Thorax 2008 Mar;63(3):240-50.

  • Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P, Fabbri L. Occupational asthma. Eur Respir
    Monograph / Ed. By Mapp CE Occupational Lung Disorders 1999 V 4. Monograph 11. P. 255.

  • Rohrer V, Schmidt-Trucksass A. Impact of exercise , sport and rehabilitation
    therapy in asthma and COPD Ther Umsch 2022 May;71(5):295-300.

  • Hennenberger PK, Liang X, Lilienberg L, Dahlman-Hoglund A, Toren K et al.
    Occupational exposures associated with severe exacerbation of asthma. Int J Tuberc
    Lung Dis. 2022 Feb; 19(2): 244-250.

  • Oland AA, Booster GD, Bender BG Psychological and lifestyle risk factors for asthma exacerbations and morbidity in children. World Allergy Organ J. 2022;
    10(1):35.

  • Aarniala BS, Poussa T, Kvarnström J et al. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study BMJ
    2000;320, p.827–832

  • Hasegawa K, Tsugawa Y, Lopez BL, et al. Body mass index and risk of hospitalization among adults presenting with asthma exacerbation to the emergency
    department. Ann Am Thorac Soc. 2022;11(9), p.1439-1444.

  • Гриппозные вакцины: документ по позиции ВОЗ. Еженедельный
    эпидемиологический бюллетень. 2022, 87 (47): 461-476.

  • WHO position paper on pneumococcal vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2022; 14:129-144.

  • Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Осипова Г.Л., Курбатова Е.А., Егорова Н.Б, Костинов М.П. Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках
    первичной медико-санитарной помощи населению // Пульмонология 2022; 25(2).Приложение. С. 4-19.

  • Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among adults using the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23).
    Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). Morb. Mortal. Wkly Rep. 2022;59(34):1102-1106.

  • Pavord ID, Korn S, Howarth P, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma
    (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2022;380:651–9.

  • Ortega H.G., Liu M.C., Pavord I.D. et al. Mepolizumab treatment in patients with
    severe eosinophilic asthma // N. Engl. J. Med. 2022. Vol. 371. P. 1198–1207.

  • Bel E.H., Wenzel S.E., Thompson P.J. et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of
    mepoli- zumab in eosinophilic asthma // N. Engl. J. Med. 2022. Vol. 371. P. 1189–1197.

  • FitzGerald JM, Bleecker ER, Nair P et al. Benralizumab, an anti-interleukin-5
    receptor α monoclonal antibody, as add-on treatment for patients with severe,uncontrolled, eosinophilic asthma (CALIMA): a randomized, double-blind, placebocontrolled phase 3 trial. Lancet 2022; 388: 2128–41.

  • Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P et al. Efficacy and safety of benralizumab
    for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids
    and long-acting β2-agonists (SIROCCO): a randomized, multi-centre, placebocontrolled phase 3 trial. Lancet 2022; 388: 2115–27.

  • Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Dupilumab efficacy and safety in moderateto-severe uncontrolled asthma. N Engl J Med. 2022;378(26):2486-2496.

  • Rabe KF. et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent
    Severe Asthma. N Engl J Med 2022; 378:2475-2485

  • Zayed Y. et al. Dupilumab safety and efficacy in uncontrolled asthma: a
    systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Asthma. 2022 Oct 1:1-10.

  • Diagnosis and Management of Difficult-to-treat and Severe Asthma in adolescent
    and adult patients. A GINA pocket guide for health professionals. April 2022, v 2.0.
    Available on the www.ginasthma.org

  • Stanford RH, Shah MB, D’Souza AO, et al. Short-acting β-agonist use and its
    ability to predict future asthma-related outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2022;109:403-407.

  • Suissa S. Statistical treatment of exacerbations in therapeutic trials of chronic
    obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:842-846.

  • Пульсоксиметрия – цены, норма, расшифровка, подготовка, противопоказания

    1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    1.1. Настоящее Положение (далее – «Положение») принято в Обществе с ограниченной ответственностью «Медоблако» (далее – Оператор) и предназначено для определения основ деятельности Оператора по обеспечению сохранности и конфиденциальности персональных данных граждан в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, а также в целях регламентации порядка работы с персональными данными в Организации.

    1.2. Положение разработано в соответствии с Уставом Оператора, Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 21.11.2022 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», законодательными актами Российской Федерации.

    1.3. Положение обязательно для соблюдения всеми работниками Оператора.

    1.4. Положение вступает в действие с момента утверждения его приказом Генерального директора Оператора и действует до утверждения нового Положения.

    1.5. Все изменения и дополнения к Положению должны быть утверждены приказом Генерального директора Оператора.

    2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

    2.1. Персональные данные − любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

    2.2. Обработка персональных данных − любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

    2.3. Автоматизированная обработка персональных данных − обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники.

    2.4. Оператор персональных данных — лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующее и (или) осуществляющее обработку персональных данных, а также определяющее цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными.

    2.5. Представление персональных данных − действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц.

    2.6. Распространение персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц.

    2.7. Уничтожение персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным восстановить содержание персональных данных в информационной системе персональных данных, и (или) в результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.

    2.8. Обезличивание персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту персональных данных.

    2.9. Субъекты персональных данных − работники Оператора, сотрудники и представители действующих и потенциальных контрагентов Оператора, действующие и потенциальные клиенты Оператора, представители (в силу закона и по доверенности) действующих и потенциальных клиентов Оператора.

    3. ПРИНЦИПЫ, ЦЕЛИ И СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    3.1. Оператор в своей деятельности обеспечивает соблюдение принципов обработки персональных данных, указанных в ст. 5 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

    3.2. Оператор осуществляет сбор и дальнейшую обработку персональных данных в следующих целях:

    — ведение кадрового, бухгалтерского и налогового учета;

    — фактическое осуществление предусмотренных учредительным документом Оператора видов деятельности, внешний и внутренний контроль бизнес-процессов;

    — взаимодействие с контрагентами, ведение договорной работы в рамках возникновения, изменения и прекращения правоотношений между Оператором и третьими лицами, а также оформление доверенностей на представление интересов Оператора;

    — рассмотрение и учет поступающих обращений любого характера, осуществление информационного обслуживания клиентов;       

    — осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами в рамках сервисно-информационного и иного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты;

    — организация и осуществление комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья клиентов и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

    — организация и осуществление Оператором внутреннего контроля качества медицинской помощи;

    — осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами посредством сайта Оператора в сети «Интернет».

    3.3. Обработка персональных данных Оператором включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

    3.4. Оператором осуществляется обработка персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.

    3.5. Оператором установлены следующие условия прекращения обработки персональных данных:

    — достижение целей обработки персональных данных и максимальных сроков хранения персональных данных, установленных законодательством Российской Федерации;

    — утрата необходимости в достижении целей обработки персональных данных;

    — представление субъектом персональных данных или его законным представителем (представителем по доверенности) документально подтвержденных сведений о том, что персональные данные являются незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки;

    — невозможность обеспечения правомерности обработки персональных данных;

    — отзыв субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных;

    — истечение сроков исковой давности для правоотношений, в рамках которых осуществляется либо осуществлялась обработка персональных данных.

    3.6. Оператором осуществляется обработка биометрических персональных данных с согласия субъектов персональных данных.

    3.7. Оператором осуществляется обработка специальных категорий персональных данных о состоянии здоровья в соответствии с требованиями законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации.

    3.8. С письменного согласия сотрудников Оператора, сотрудников партнеров Оператора и клиентов их персональные данные могут быть размещены на сайте Оператора.

    3.9. Меры по надлежащей организации обработки и обеспечению безопасности персональных данных:

    3.9.1. Обеспечение безопасности персональных данных у Оператора достигается, в частности, следующими способами:

    — назначением ответственного лица за организацию обработки персональных данных, права и обязанности которого определяются локальными актами Оператора;

    — осуществлением внутреннего контроля и/или аудита соответствия обработки персональных данных Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, требованиями к защите персональных данных, локальными актами Оператора;

    — ознакомлением сотрудников Оператора, непосредственно осуществляющих обработку персональных данных, с положениями законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе с требованиями к защите персональных данных, локальными актами в отношении обработки персональных данных и/или обучением указанных сотрудников;

    — определением угроз безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных;

    — применением организационных и технических мер по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, необходимых для выполнения требований к защите персональных данных;

    — оценкой эффективности принимаемых мер по обеспечению безопасности персональных данных до ввода в эксплуатацию информационной системы персональных данных;

    — учетом машинных (материальных) носителей персональных данных;

    — выявлением фактов несанкционированного доступа к персональным данным и принятием соответствующих мер;

    — восстановлением персональных данных, модифицированных или уничтоженных вследствие несанкционированного доступа к ним;

    — контролем над соблюдением требований в сфере обеспечения безопасности персональных данных и к уровням защищенности информационных систем персональных данных.

    3.10. В случаях, когда для достижения целей обработки персональных данных Оператор передает персональные данные третьим лицам, такая передача осуществляется на основании заключенного договора, содержащего положения о соблюдении конфиденциальности и обеспечении безопасности персональных данных либо договора поручения обработки персональных данных.

    3.11. Субъект персональных данных имеет право на получение сведений об обработке его персональных данных Оператором, в том числе содержащих:

    — сведения об ООО «Медоблако» как операторе, обрабатывающем персональные данные (наименование и место нахождения);

    — подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, указание правовых оснований и установленных целей обработки персональных данных;

    — способы обработки персональных данных, применяемые у Оператора;

    — перечень обрабатываемых персональных данных, относящихся к конкретному субъекту персональных данных и источник их получения;

    — сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;

    — порядок реализации прав субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;

    — иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», к которым могут относиться соблюдение условий и принципов обработки персональных данных, сведения о выполнении требований по обеспечению безопасности персональных данных, возможные ограничения на доступ субъектов к своим персональным данным.

    3.12. Субъект персональных данных вправе требовать уточнения этих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не могут быть признаны необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав.

    3.13. Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным может быть ограничено в соответствии с федеральными законами, в том числе, если доступ субъекта персональных данных к его персональным данным нарушает права и законные интересы третьих лиц.

    4. СБОР ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ САЙТА ОПЕРАТОРА

    4.1. Сайт Оператора использует фрагменты данных, отправленных веб-сервером и хранимых на компьютере пользователя — «cookie» и собирает следующие сведения о посетителях в целях улучшения работы сайта: IP-адрес посетителя, дата и время посещения сайта, типы браузера и операционной системы, тип и модель мобильного устройства.

    4.2. При использовании электронных сервисов и предоставлении персональных данных через сайт Оператора информация пользователя не будет использована Оператором для каких-либо иных целей, кроме как в целях улучшения работы сайта и оказания услуг субъектам персональных данных.

    4.3. Используя сайт Оператора и/или предоставляя Оператору свои персональные данные, пользователь сайта выражает согласие на обработку своих персональных данных на условиях, предусмотренных Положением.

    В случае несогласия с Положением пользователь сайта Оператора не должен использовать данный сайт в полном объеме, для чего пользователю необходимо установить соответствующие настройки приватности в своём браузере, препятствующие сбору персональных данных.

    5. ЛИЦО, ОТВЕТСТВЕННОЕ ЗА ОРГАНИЗАЦИЮ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    5.1. Права, обязанности и ответственность лица, ответственного за обработку персональных данных, установлены Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением «О персональных данных в ООО «Медоблако» и иными локальными актами Оператора в сфере обработки и защиты персональных данных.

    5.2. Назначение лица, ответственного за организацию обработки персональных данных и освобождение от указанных обязанностей осуществляется Генеральным директором Оператора. При назначении лица, ответственного за организацию обработки персональных данных, учитываются полномочия, компетенции и личные качества должностного лица, призванные позволить ему надлежащим образом и в полном объеме реализовать свои права и выполнять обязанности.

    5.3. Лицо, ответственное за организацию обработки персональных данных:

    — организует осуществление внутреннего контроля над соблюдением Оператором и его работниками законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе требований к защите персональных данных;

    — доводит до сведения работников Оператора положения законодательства Российской Федерации о персональных данных, требований к защите персональных данных;

    — осуществляет контроль над приемом и обработкой обращений и запросов субъектов персональных данных или их представителей.

    6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

    6.1. Лица, виновные в нарушении норм, регулирующих обработку и защиту персональных данных, несут дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в порядке, установленном федеральными, региональными и муниципальными законами, локальными актами Оператора и договорами, регламентирующими правоотношения с третьими лицами.

    1.1. Настоящим Клиент свободно, своей волей и в своем интересе дает Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917), а также организациям, привлеченным Обществом с ограниченной ответственностью «Медоблако» в целях оказания услуг в соответствии с положениями Договора, согласие на обработку своих персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».

    1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.

    1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.

    1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.

    1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными необходимые для выполнения условий Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

    1.6. Для целей исполнения Договора Клиент дает согласие на передачу Организации, оказывающей услуги в соответствии с Офертой и Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако», (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917) информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Клиента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).

    1.7. Настоящее согласие действует до дня его отзыва в письменной форме.

    1.1. Настоящим законный представитель Клиента свободно, своей волей и в своем интересе, действуя в интересах несовершеннолетнего лица, дает Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917),  а также организациям, привлеченным Обществом с ограниченной ответственностью «Медоблако» в целях оказания услуг в соответствии с положениями Договора, согласие на обработку персональных данных Клиента, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».

    1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.

    1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.

    1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.

    1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными необходимые для выполнения условий Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

    1.6. Для целей исполнения Договора законный представитель Клиента дает согласие на передачу Организации, оказывающей услуги в соответствии с Офертой и Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако», (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917) информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Клиента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).

    1.7. Настоящее согласие действует до дня его отзыва в письменной форме.

    Оцените статью
    Кислород
    Добавить комментарий