Периодические потери сознания — симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ Кислород

Использование небулайзеров в клинической практике

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Ингаляционная терапия применяется для лечения заболеваний легких на протяжении многих веков. Известно, что ингаляции паров ментола, эвкалипта использовались античными цивилизациями Египта, Индии, Китая, Среднего Востока. Упоминания об ингаляциях ароматных дымов различных растений (красавки) встречаются в трудах Гиппократа и Галена [1].

При заболеваниях легких ингаляционная терапия является наиболее логичной, так как лекарственный препарат непосредственно направляется к тому месту, где он должен действовать — в дыхательные пути. Рассматривая другие пути введения лекарственных препаратов, используемых для терапии заболеваний легких, обращает на себя внимание “нерациональность” такого выбора [2]:

• для достижения легких препарат должен быть абсорбирован из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и попасть в системный кровоток;

• во время прохождения через печень препарат подвергается активному метаболизму;

• к месту своего действия препарат поступает через трахеобронхиальный кровоток, который составляет лишь около 1% от сердечного выброса.

Можно выделить следующие преимущества ингаляционного пути введения по сравнению с другими:

• более быстрое начало действия препарата;

• меньшая доза;

• меньший риск развития побочных эффектов.

Успешная ингаляционная терапия зависит не только от правильного выбора препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства в дыхательные пути. В настоящее время существует несколько типов систем доставки: дозированные ингаляторы, комбинация дозированных ингаляторов со спейсерами, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Самую длительную историю использования имеют небулайзеры — они применяются уже более 100 лет. Первый дозированный ингалятор появился лишь в 1956 г. [3], а первый порошковый ингалятор — в 1971 г. [4]. Слово “небулайзер” происходит от латинского “nebula” (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения “инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей” [5]. Один из первых портативных “аэрозольных аппаратов” был создан J.Sales-Girons в Париже в 1859 г. [6]. Первые небулайзеры (см. рис. на обложке) использовали в качестве источника энергии струю пара и применялись для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современные небулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полной мере отвечают старому определению — продукции аэрозоля из жидкого лекарственного препарата [7].

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:

• струйные или компрессорные, пневматические — использующие струю газа (воздух или кислород);

• ультразвуковые — использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Струйные небулайзеры получили большее распространение, чем ультразвуковые, поэтому большее внимание мы уделим именно этому классу ингаляторов.

Устройство и принцип действия

Небулизационная система представляет собой прибор, состоящий из емкости для жидкого лекарственного препарата (собственно небулайзера), загубника или маски, тонких пластиковых трубочек и источника “рабочего” газа — компрессора (машины, производящей поток воздуха) или стационарного источника кислорода или воздуха (в клиниках) (рис. 1).

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 1. Составные части небулизационной системы:
1) небулайзер, 2) загубник, 3) соединительная трубка, 4) источник «рабочего» газа — компрессор

Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли (1732 г.) и может быть представлен следующим образом [8]. Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие Вентури. На выходе из этого отверстия давление падает, и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается на мелкие частицы размерами 15-500 микрон (“первичный” аэрозоль). В дальнейшем эти частицы сталкиваются с “заслонкой” (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется “вторичный” аэрозоль — ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис. 2).

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 2. Схема струйного небулайзера (O’Callaghan & Barry).

Ультразвуковые небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотной вибрации пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где происходит формирование “стоячих” волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование “микрофонтана”, т.е. образование аэрозоля (рис. 3). Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала [9]. Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с “заслонкой”, более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие — ингалируются. Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными [10]. Однако их недостатками являются: неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; как правило, больший остаточный объем; повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата [11].

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 3. Схема ультразвукового небулайзера (O’Callaghan & Barry).

Показания для применения небулайзеров

Абсолютных показаний к применению небулайзеров относительно немного, они должны использоваться, когда [5]:

Абсолютных показаний

к применению небулайзеров относительно немного, они должны использоваться, когда [5]:

• лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к. существует достаточно много лекарственных препаратов, для которых не создано дозированных или порошковых ингаляторов: антибиотики, муколитики, препараты сурфактанта, анестетики и др.;

• необходима доставка препарата в альвеолы (например, пентамидин при профилактике или лечении пневмоцистной пневмонии, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких);

• состояние пациента не позволяет правильно использовать портативные ингаляторы.

Последнее показание является наиболее важным и значимым при выборе ингаляционной техники. Несмотря на известные достоинства дозированных ингаляторов (ДИ) (малые размеры устройств, более низкая стоимость, быстрота использования), их использование требует четкой координации между вдохом больного и высвобождением лекарственного препарата, а также форсированного маневра. Исследования показали, что лишь 25-60% стабильных больных с обструктивными заболеваниями легких способны правильно пользоваться ДИ [12,13]. Учитывая тяжесть состояния, выраженное диспное, частое поверхностное дыхание, становится ясным, что ингаляционная терапия с помощью ДИ практически неэффективна у тяжелых больных. Значительно улучшить проблему координации позволяет использование спейсеров и порошковых ингаляторов, однако, к сожалению, не всегда. Пожилой возраст больного часто служит препятствием для правильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера. Небулайзер является также единственно возможным средством доставки аэрозольных препаратов у детей до 3 лет.

Объективные критерии, требующие использования небулайзера для проведения ингаляций [14]:

• снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг (например, < 735 мл у больного массой 70 кг);

• инспираторный поток менее 30 л/мин;

• неспособность задержать дыхание более 4 секунд;

• двигательные расстройства, нарушения сознания.

Все остальные показания являются относительными (т.е., небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами).

Необходимость использования большой дозы препарата. Дозы лекарственных препаратов могут зависеть от функциональной тяжести заболевания. В некоторых ситуациях доступные рецепторы насыщаются препаратом при использовании относительно низких его доз: например, при легкой бронхиальной астме полная бронходилатация может быть достигнута в ответ на 100-200 мкг сальбутамола [15]. С другой стороны, максимального ответа при тяжелой бронхиальной обструкции можно добиться только при использовании высоких доз [16], причиной чего могут быть анатомические препятствия (слизь, спазм, отек слизистой) для доступа препарата к рецепторам и необходимость большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа.

Предпочтение пациента. При тяжелом обострении обструктивных заболеваний эффективность введения b2-агонистов при помощи комбинации спейсер-ДИ не ниже, чем при использовании небулайзера, и, возможно, имеет определенные преимущества: более быстрое развитие бронхорасширяющего эффекта, снижение использованной дозы препаратов и значительный экономический эффект [17-21]. Тем не менее, многие больные во время обострения заболевания предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома.

Практическое удобство. В табл. 1 сравниваются дозы бронходилататоров и кортикостероидов, применяемые через небулайзер и другие ингаляторы: при тяжелой бронхиальной обструкции, когда требуется большая доза препаратов, использование небулайзера является более практичным решением по сравнению с другими средствами доставки, когда требуется до 50 (!) доз препарата [15]. Несмотря на то, что эффективность использования ДИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинаковы во многих ситуациях, использование небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обучения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. Небулайзер помогает быть уверенным, что больной получает правильную дозу лекарственного препарата.

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Также следует напомнить другие достоинства небулайзера по сравнению с другими средствами доставки: при необходимости во время ингаляции можно использовать кислород; при небулизации нет высвобождения фреона, т.е. использование небулайзеров отвечает требованиям экологической безопасности [22].

Факторы, определяющие эффективность использования небулайзеров

Условно все факторы, оказывающие влияние на продукцию аэрозоля, его качество и депозицию в дыхательных путях пациента, т.е. определяющие эффективность небулайзерной техники, можно разделить на три большие группы [23]:

• факторы, связанные с ингаляционным устройством;

• факторы, связанные с пациентом;

• факторы, связанные с лекарственным препаратом.

Факторы, связанные с ингаляционным устройством

Задачей ингаляционной терапии при помощи небулайзера является продукция аэрозоля с высокой пропорцией (> 50 %) респирабельных частиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала (обычно 10-15 мин) [15]. Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставка в дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционных особенностей, объема наполнения и остаточного объема, величины потока рабочего газа, “старения” небулайзера, сочетания системы компрессор-небулайзер и др.

Несмотря на сходный дизайн и конструкцию, небулайзеры различных моделей могут иметь значительные различия. При сравнении 17 типов струйных небулайзеров было показано, что различия в выходе аэрозоля достигали 2 раз (0,98-1,86 мл), в величине респирабельной фракции аэрозоля — 3,5 раз (22-72%), а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов — 9 раз (0,03-0,29 мл/мин) [24]. В другом исследовании средняя депозиция препарата в легких различалась в 5 раз, а средняя орофарингеальная депозиция — в 17 раз [25].

Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом [26,27]:

• более 10 мкм — осаждение в ротоглотке;

• 5-10 мкм — осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;

• 2-5 мкм — осаждение в нижних дыхательных путях;

• 0,5-2 мкм — осаждение в альвеолах;

• менее 0,5 мкм — не осаждаются в легких.

В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их депозиция: при размере частиц 10 мкм отложение аэрозоля в ротоглотке равно 60 %, а при 1 мкм — приближается к нулю [28, 29]. Частицы размерами 6-7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях, в то время как оптимальные размеры для депозиции в периферических дыхательных путях — 2-3 мкм [10].

Типы струйных небулайзеров [30]:

• конвекционные с постоянным выходом аэрозоля;

• активируемые вдохом (Вентури);

• синхронизованные с дыханием (дозиметрические).

Конвекционный (обычный) небулайзер является наиболее распространенным. Такой небулайзер производит аэрозоль с постоянной скоростью, во время вдоха происходит вовлечение воздуха через Т-трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха происходит потеря большей его части (55-70%) (рис. 4) [31], что значительно повышает стоимость терапии и экспозицию лекарственного препарата у медицинского персонала. Обычные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин).

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 4. Схемы и выход аэрозоля у трех типов небулайзеров:
4 — конвекционный небулайзер

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 5. Схемы и выход аэрозоля у трех типов небулайзеров:
5 — небулайзер, активируемый вдохом

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 6. Схемы и выход аэрозоля у трех типов небулайзеров:
6 — дозиметрический небулайзер (объяснение в тексте) (Knoch et Sommer, 2000)

Небулайзеры, активируемые вдохом

(небулайзеры Вентури) также продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается путем поступления дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха клапан закрывается и выдох больного проходит по отдельному пути, минуя область продукции аэрозоля. Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и вдоха увеличивается (рис. 5), повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата (до 30 %), а время небулизации сокращается [10,31]. Небулайзеры Вентури не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). Их недостатками являются зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов [10]. У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9% [32].

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 5. Схемы и выход аэрозоля у трех типов небулайзеров:
5 — небулайзер, активируемый вдохом

Небулайзеры, синхронизованные с дыханием

(дозиметрические небулайзеры) производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает 100 : 0 (рис.6). Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха. В практике, однако, может происходить потеря препарата в атмосферу во время выдоха, т.к. не весь препарат откладывается в легких. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые достоинства при ингаляции дорогих препаратов, т.к. снижают их потерю до минимума. Некоторые дозиметрические небулайзеры были созданы специально для доставки дорогих препаратов, например, небулайзер VISAN-9 предназначен для ингаляции препаратов сурфактанта [33]. Недостатками таких систем являются более длительное время ингаляции и высокая стоимость [31].

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Рис. 6. Схемы и выход аэрозоля у трех типов небулайзеров:
6 — дозиметрический небулайзер (объяснение в тексте) (Knoch et Sommer, 2000)

Адаптивные устройства доставки

также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств [31,34]. Их принципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Примером небулайзера данного типа является Halolite. Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении 3 дыхательных циклов), и затем обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первой половины последующего вдоха. Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Достоинства устройства: быстрая ингаляция дозы препарата (4-5 мин), высокий комплайенс больных к проводимой терапии, высокая респирабельная фракция (80%) и очень высокая депозиция аэрозоля в дыхательных путях — до 60% [35,36].

Остаточный объем. Препарат нельзя использовать полностью, так как часть его остается в так называемом “мертвом” пространстве небулайзера, даже если камера почти полностью осушена. Остаточный объем зависит от конструкции небулайзера, и обычно находится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объем не зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объема даются рекомендации о количестве раствора, добавляемого в камеру небулайзера. Большинство современных небулайзеров имеют остаточный объем менее 1 мл, для них объем наполнения должен быть не менее 2 мл [37]. Остаточный объем может быть снижен путем легкого поколачивания камеры небулайзера к концу процедуры, при этом происходит возвращение крупных капель раствора со стенок камеры в рабочую зону, где они вновь подвергаются небулизации [38].

Объем наполнения также влияет на выход аэрозоля, например, при остаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано в аэрозоль не более 50% препарата (1 мл раствора останется в камере), а при том же остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено в дыхательные пути до 75% препарата [10]. Однако при остаточном объеме 0,5 мл повышение объема наполнения от 2,5 до 4 мл приводит к повышению выхода препарата лишь на 12%, а время ингаляции повышается на 70% [37]. Чем выше выбранный исходный объем раствора, тем большая доля препарата может быть ингалирована. Однако при этом время небулизации также увеличивается [39], что может значительно снизить комплайенс больных к терапии. Кроме того, большинство лекарственных препаратов для небулизации расфасовано по 2 и 2,5 мл, поэтому повышение объема наполнения до 3-4 мл может потребовать дополнительных расходных материалов (шприцы, растворы), что увеличит стоимость терапии.

Поток рабочего газа для большинства современных небулайзеров находится в пределах 4–8 л/мин [30]. Повышением потока приводит к линейному снижению размера частиц аэрозоля, а также к повышению выхода аэрозоля и снижению времени ингаляции [37]. Небулайзер обладает известным сопротивлением потоку, поэтому, чтобы адекватно сравнивать компрессоры между собой, поток должен измеряться на выходе небулайзера. Этот “динамический” поток и является истинным параметром, определяющим размер частиц и время небулизации [27].

Время небулизации. Выход препарата отличается от выхода раствора вследствие испарения — к концу ингаляции раствор препарата в небулайзере концентрируется. Поэтому раннее прекращение ингаляции (например, в момент “разбрызгивания” или раньше) может значительно снизить величину доставки препарата [40]. Существует несколько способов определения времени небулизации: “общее время небулизации” (время от начала ингаляции до полного осушения камеры небулайзера); “время разбрызгивания” (время до начала разбрызгивания, шипения небулайзера, т.е. точки, когда пузырьки воздуха начинают попадать в рабочую зону, и процесс образования аэрозоля становится прерывистым); “клиническое время небулизации” (время, среднее между “общим” и “временем разбрызгивания”, т.е. то время, в которое больной обычно прекращает ингаляцию) [23,38]. Слишком длительное время ингаляции (более 10 мин) может снизить комплайенс больного к терапии. Рационально рекомендовать пациенту проводить ингаляцию в течение фиксированного времени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и вида лекарственного препарата [15].

Соответствие небулайзера и компрессора. Каждый компрессор и каждый небулайзер имеют свои собственные характеристики, поэтому случайная комбинация любого компрессора с любым небулайзером не гарантирует оптимальных рабочих качеств небулайзерной системы и максимального эффекта. При комбинации одного и того же небулайзера (Cirrus) с 6 разными компрессорами при использовании 2 из них размеры частиц аэрозоля и “динамический” поток находились за пределами рекомендуемых границ [41]. Примеры некоторых оптимальных комбинаций небулайзер-компрессор:

• Pari LC Plus Pari Boy

• Intersurgical Cirrus Novair II

• Ventstream Medic-Aid CR60

• Hudson T Up-draft II DeVilbiss Pulmo-Aide.

Температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10°С и более [42], что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела (Paritherm).

“Старение” небулайзера. С течением времени свойства струйного небулайзера могут значительно меняться, в частности, возможно изнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит к уменьшению “рабочего” давления, снижению скорости воздушной струи и повышению диаметра частиц аэрозоля [43]. Мойка небулайзера также может вести к более быстрому “старению” небулайзера, а при редкой чистке камеры, выходное отверстие может блокироваться кристаллами препаратов, приводя к снижению выхода аэрозоля [10]. При отсутствии обработки небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается, в среднем, после 40 ингаляций [44]. Выделяют класс “прочных” (durable) небулайзеров, срок службы которых может достигать 12 месяцев при регулярном использовании (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядок выше небулайзеров кратковременного (disposable) использования.

Факторы, связанные с пациентом

На депозицию аэрозоля могут влиять такие факторы, как дыхательный паттерн, носовое дыхание, геометрия дыхательных путей, наличие заболевания дыхательных путей, позиция тела.

Дыхательный паттерн. Основными компонентами дыхательного паттерна (рисунка), влияющими на депозицию частиц аэрозоля, являются дыхательный объем, инспираторный поток и инспираторная фракция — соотношение времени вдоха к общей длительности дыхательного цикла [23]. Средняя инспираторная фракция у здорового человека составляет 0,4-0,41, у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — 0,34-0,36 [45]. При использовании обычного небулайзера генерация аэрозоля происходит на протяжении всего дыхательного цикла, а его доставка в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха, т.е. прямо пропорциональна инспираторной фракции.

Быстрый вдох и подача струи аэрозоля в струю воздушного потока в середине и конце вдоха повышает центральную депозицию [46]. В противоположность этому, медленный вдох, ингаляция аэрозоля в начале вдоха и задержка дыхания в конце вдоха повышает периферическую (легочную) депозицию [47]. Повышение минутной вентиляции также увеличивает отложение частиц аэрозоля в легких, однако оно может также и снизиться из-за повышения инспираторного потока.

Особая проблема у детей — нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспное, кашлем, плачем и т.д., что делает непредсказуемой доставку аэрозоля [48].

Дыхание через нос или рот. Вследствие узкого поперечного сечения, крутого изменения направлений воздушного потока, наличия волосков нос создает идеальные условия для инерционного столкновения частиц и является прекрасным фильтром для большинства частиц размерами более 10 мкм [49]. Носовая депозиция увеличивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полости осаждается около 13% аэрозоля, у детей 13 лет — 16%, а у взрослых (средний возраст 36 лет) — 22% [50].

Ингаляция при помощи небулайзера проводится через загубник или лицевую маску. Оба типа интерфейса считаются эффективными, однако носовое дыхание может существенно снизить депозицию аэрозоля при дыхании через маску. Маска приблизительно вдвое уменьшает доставку аэрозоля в легкие, кроме того, при расстоянии маски от лица 1 см депозиция аэрозоля падает более чем в 2 раза, а при отдалении на 2 см — на 85% [31,51]. Учитывая эти данные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маски играют основную роль у детей и при интенсивной терапии. Чтобы избежать попадания препарата в глаза при использовании маски, рекомендуется по возможности использовать загубники при ингаляциях кортикостероидов, антибиотиков, антихолинергических препаратов (описаны случаи обострения глаукомы) [52,53].

Нормальные индивидуумы имеют значительные различия в геометрии дыхательных путей. Центральная (трахеобронхиальная) депозиция выше у пациентов с более малыми размерами проводящих дыхательных путей [8]. Сужение просвета дыхательных путей вследствие любой причины может отражаться на распределении частиц в легких. При большинстве известных заболеваний отмечается повышение центральной и снижение периферической депозиции. Например, у больных муковисцидозом доставка к трахеобронхиальным отделам увеличивается на 200-300% [54], а легочная периферическая депозиция р-ДНазы обратно пропорциональна показателю ОФВ1 [55]. Подобный феномен наблюдается при ХОБЛ и бронхиальной астме [56]. У больных ХОБЛ периферическая депозиция аэрозоля была тем меньше, чем более выражена бронхиальная обструкция [57].

Ингаляция тербуталина с преимущественным распределением в центральных или периферических отделах дыхательных путей приводит к одинаковому бронхорасширяющему эффекту [58]. В противоположность этому, у больных с бронхиальной астмой центральное отложение метахолина по сравнению с периферическим приводит к большей бронхоконстрикции [59].

Позиция тела. У больных ВИЧ, получающих регулярные ингаляции пентамидина для профилактики инфекции Pneumocystis carini, пневмоцистные пневмонии все-таки могут развиваться в верхних зонах легких, так как при спокойном дыхании в положении сидя только небольшая часть аэрозоля достигает этих отделов [60,61].

Факторы, связанные с препаратом

Чаще всего в клинической практике для ингаляции при помощи небулайзеров используются растворы лекарственных веществ. Принцип генерации аэрозоля из суспензий имеет значительные отличия. Суспензия состоит из нерастворимых твердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации суспензии каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем для твердой частицы, поэтому очень важно, чтобы размер частиц суспензии не превышал размер частиц аэрозоля. Средний диаметр частиц суспензии будесонида составляет около 3 мкм [31]. Ультразвуковой небулайзер малоэффективен для доставки лекарственных суспензий [62,63].

Вязкость и поверхностное натяжение влияют на выход аэрозоля и его характеристики. Изменение данных параметров происходит при добавлении в лекарственные формы веществ, повышающих растворение основного вещества — ко-растворителей (например, пропиленгликоля). Повышение концентрации пропиленгликоля приводит к снижению поверхностного натяжения и увеличению выхода аэрозоля, но происходит и повышение вязкости, что оказывает противоположный эффект — снижение выхода аэрозоля. Улучшить свойства аэрозоля позволяет оптимальное содержание ко-растворителей [23]. При назначении ингаляционных антибиотиков больным с хроническими заболеваниями легких наилучшая депозиция достигается небулайзерами, производящими очень малые частицы. Растворы антибиотиков имеют очень высокую вязкость, поэтому надо использовать мощные компрессоры и небулайзеры, активируемые вдохом [64].

Осмолярностьаэрозоля влияет на его депозицию. При прохождении через увлажненные дыхательные пути может происходить увеличение размеров частиц гипертонического аэрозоля и уменьшение — гипотонического [65].

Эффективность доставки препарата может зависеть от его химической структуры. Под влиянием “срезывающих” сил, создающихся в струйном небулайзере, могут происходить конформационные изменения пептидных и белковых молекул с изменением их биологических свойств [23]. Некоторые факторы, влияющие на выход аэрозоля из небулайзеров, представлены в табл. 2.

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Области применения небулайзеров

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — наиболее частые показания к использованию небулайзеров (табл. 3). Небулайзеры находят широкое применение при тяжелом обострении БА (симпатомиметики, антихолинергические препараты), при тяжелой хронической и нестабильной БА и при стероидозависимой БА (ингаляционные глюкокортикостероиды), имеются данные об эффективности ингаляционных стероидов и препаратов магния при тяжелом обострении астмы [66,67,68]. При ХОБЛ небулайзеры используются во время обострения и при далекозашедших стадиях заболевания (бронходилататоры), действенность муколитиков и стероидов при данном пути введения не доказана [69].

Бронхиальная астма

(БА) и (ХОБЛ) — наиболее частые показания к использованию небулайзеров (табл. 3). Небулайзеры находят широкое применение при тяжелом обострении БА (симпатомиметики, антихолинергические препараты), при тяжелой хронической и нестабильной БА и при стероидозависимой БА (ингаляционные глюкокортикостероиды), имеются данные об эффективности ингаляционных стероидов и препаратов магния при тяжелом обострении астмы [66,67,68]. При ХОБЛ небулайзеры используются во время обострения и при далекозашедших стадиях заболевания (бронходилататоры), действенность муколитиков и стероидов при данном пути введения не доказана [69].

Периодические потери сознания - симптомы, причины, диагностика и лечение потери сознания в клинике ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

Небулайзеры очень широко используются

при муковисцидозе

. Кроме бронхолитиков и кортикостероидов, задачами которых является терапия бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности, большое значение при данной патологии имеют мукоактивные препараты (рекомбинантная ДНаза) и антибиотики, активные в отношении P.aeruginosa (колимицин, тобрамицин и др.). Их использование позволяет облегчить симптомы заболевания, улучшить функциональные легочные показатели и качество жизни больных, однако влияние на выживаемость пока не доказано [70].

Небулайзеры — единственный ингаляционный метод доставки антибиотиков в дыхательные пути. Кроме муковисцидоза, небулизированные антибиотики используются при бронхоэктазах с хронической колонизацией синегнойной палочки, у ВИЧ-инфицированных для профилактики пневмонии P.carinii (пентамидин) и при грибковых заболеваниях легких (амфотерицин В) [71,72].

В интенсивной терапии, кроме упомянутых выше БА и ХОБЛ, небулайзеры используются для терапии вирусного бронхиолита у детей (рибавирин), бронхолегочной дисплазии у новорожденных (кортикостероиды), респираторного дистресс-синдрома взрослых и детей (препараты сурфактанта), высокой легочной гипертензии у больных с дыхательной недостаточностью (простациклин) [33,73].

Ингаляционное введение илопроста (стабильного аналога простациклина) при помощи небулайзера от 6 до 12 раз в сутки является эффективным методом терапии первичной легочной гипертензии, приводя к улучшению гемодинамики, повышению физической работоспособности, и, возможно, улучшению прогноза [74].

При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики) [75].

Имеются данные об использовании небулайзеров у больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (глутатион, рибавирин) [76,77], с экзогенным аллергическим альвеолитом (будесонид) [78], посттрансплантационным облитерирующим бронхиолитом (циклоспорин) [79]. Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена — аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой) [27], терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты) [80], эндокринология (введение инсулина и гормона роста) [81,82].

Правила использования небулайзеров

1. Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально.

2. Перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата.

3. Использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор, для заправки ингаляционного раствора — стерильные иглы и шприцы.

4. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл; поток «рабочего» газа 6-8 литров в минуту (при использовании компрессоров данный параметр уже задан).

5. Во время ингаляции стараться дышать глубоко, медленно, через рот (особенно важно при использовании маски), стараться задерживать дыхание на 1-2 секунды перед каждым выдохом (это часто не осуществимо у тяжелых больных, им рекомендуют дышать спокойно).

6. Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции — слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.

9. После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот.

10. После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Фенотерол –

Беротек (торговое название)

Фенотерол ипратропиума бромид –

Беродуал (торговое название)

(Boehringer Ingelheim)

Литература:
1. Chapman K.R. History of anticholinergic treatment in airway disease. In: Anticholinergic therapy in obstructive airways disease. Gross N.J. (Ed). Franclin Scientific Publications, London. 1993: 9- 17.
2. Ind P.W. The value of inhaled therapy in asthma. Medicine (London) 1995; 23: 274- 276
3. Freedman T. Medihaler therapy for bronchial asthma: a new type of aerosol therapy. Postgrad.Med.J. 1956; 20: 667- 673.
4. Bell J., Hartley P., Cox J. Dry powder aerosol. I. A new powder inhalation device. J.Pharm.Sci. 1971; 60: 1559- 1564.
5. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment. Thorax 1997; 52 (Suppl.2): S25- S30.
6. Sales-Girons J. Traitement de la phtisie pulmonaire par l’inhalation des liquides pulverises et par les fumigation de gudron. Paris, F. Savy, 1859; p. 528.
7. Propositions de bonnes pratiques de l’aerosoltherapie par nebulization. Issues des Assises Nationales de la Nebulisation. Paris, 4- 5 avril, 1997. Rev.Mal.Respir. 1997; 14: 512- 516.
8. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respir. Med. 1996; 90: 69- 77.
9. Dessanges J.F. Nebuliseurs. La Lettre du Pneumologue 1999; ii: I- II.
10. O’Callaghan C., Barry P. The science of nebulized drug delivery. Thorax 1997; 52(Supl.2): S31- S44.
11. Nikander K. Drug delivery systems. J.Aerosol. Med. 1994; 7(Suppl 1): S19- 24.
12. Labrun S., Chinet T., Huchon G. Inhaled therapy in asthma: metered-dose inhaler experience. Monaldi Arch.Chest Dis. 1994; 49: 3, 254- 257.
13. Goodman D.E., Israel E., Rosenberg M., Johnston R., Weiss S.T., Drazen J.M. The influence of age, diagnosis, and gender on proper use of metered-dose inhalers. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1994; 155: 1256- 1261.
14. O’Donohue, and the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group. Guidelines for the use of nebulizers in the home and at domiciliary sites. Chest 1996; 109: S14- 20.
15. Muers M.F. The rational use of nebulizers in clinical practice. Eur. Respir. Rev. 1997; 7: 189- 197.
16. Douglas J.C., Rafferty P., Fergusson R.J., Prescott R.J., Crompton G.K., Grant I.W.B. Nebulised salbutamol without oxygen in acute severe asthma: how effective and how safe? Thorax 1985; 40: 180- 183.
17. Idris A.H., McDermott M.F., Raucci J.C., Morrabel A., McGorray S., Hendeles L. Emergency department treatment of severe asthma. Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer. Chest 1993; 103: 665- 672.
18. Rodrigo C., Rodrigo G. Salbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am.J.Emerg.Med. 1998; 16: 637- 642.
19. Maguire G.P., Newman T., DeLorenzo L.J., Brown R.B., Stone D. Comparison of a hand-held nebulizer with a metered dose inhaler-spacer combination in acute obstructive pulmonary disease. Chest 1991; 100: 1300- 1305.
20. Mandelberg A., Chen E., Noviski N., Priel I.E. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department- is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997; 112: 1501- 1505.
21. Cates C J, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
22. Matthys H. CFCs and their effect on the ozone layer: the Montreal Protocol and consequences for physicians. Eur.Respir.Rev. 1997; 7: 29- 31.
23. Nicander K. Some technical, physicochemical and physiological aspects of nebulization of drugs. Eur.Respir.Rev. 1997; 7: 168- 172.
24. Loffert D.T., Ikle D., Nelson H.S. A comparison of commercial jet nebulisers. Chest 1994; 106: 1788- 1793.
25. Thomas S.H., O’Doherty M..J., Page C.J., Nunan T.O., Bateman N.T. Which apparatus for inhaled pentamidine? A comparison of pulmonary deposition via eight nebulisers. Eur.Respir.J. 1991; 4: 616- 622.
26. Task Group on Lung Dynamics. Deposition and retention models for internal dosimetry of the human respiratory flow; tract. Health Physics 1966;12:173-208.
27. Barry P., O’Callaghan C. Therapeutic aerosols. Medicine (London) 1995; 23: 270- 273.
28. Smith L.J. Aerosols. In: Textbook of pulmonary diseases. Ed. by Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. New York, 1998: 313- 320.
29. Clark AR. The use of laser defraction for the evaluation of the aerosol clouds generated by medical nebulisers. Int.J.Pharm 1995; 115: 69- 78.
30. Knoch M., Sommer E. Jet nebulizer design and function. Eur.Respir.Rev. 2000; 10: 183- 186.
31. Jackson W.F., Nebulised Pulmocort therapy. A scientific and practical review. Clinical vision Ltd, Oxford 1998: pp. 83.
32. Devadason S.G., Everald M.L., Linto J.M., Le Souef P.N. Comparison of drug delivery from conventional versus “Venturi” nebulizers. Eur.Respir.J. 1997; 10: 2479- 2483.
33. Haas C.F., Weg J.G. Exogenous surfactant therapy: an update. Respir.Care 1996; 41: 397- 414.
34. Nicander K. Adaptive aerosol delivery: the principles. Eur.Respir.Rev. 1997; 7: 385- 387.
35. Denyer J. Adaptive aerosol delivery in practice. Eur.Respir.Rev. 1997; 7: 388- 389.
36. Dolovich M. New propellant-free technologies under investigation. J.Aerosol.Med. 1999; 12: S9- S17.
37. Kendrick AH, Smith EC, Denyer J. Nebulisers- fill volume, residual volume and matching of nebuliser to compressor. Respir. Med 1995; 89: 157- 159.
38. Kradjan WA, Lakshminarayan S. Efficiency of air compressor driven nebulisers. Chest 1985; 87: 12- 16.
39. O’Doherty M., Thomas S., Page C., Bradbeer C., Nunan T., Bateman N. Pulmonary deposition of nebulised pentamidine isethionate: effect of nebuliser type, dose, and volume of fill. Thorax 1990; 45: 460- 464.
40. Dennis J.H., Stenton S.C., Beach J.R., Avery A.J., Walters E.H., Hendrick D.J. Jet and ultrasonic nebuliser output: use of a new method for direct measurement of aerosol output. Thorax 1990; 45: 728- 733.
41. Smith EC, Denyer J, Kendrick AH. Comparison of 23 nebuliser/compressor combinations for domiciliary use. Eur.Respir.J. 1995; 8: 1214- 1221.
42. Cockroft DW, Hurst TS, Gore BP. Importance of evaporative losses during standardized nebulized inhalation provocation tests. Chest 1989; 96: 505- 508.
43. Mercus P.J., van Essen-ZandvLiet E.E., Parlevliet E., Borsboom G., Sterk P.J., Kerrebijn K.F. Changes of nebulizer output over years. Eur.Respir.J. 1992; 5: 488- 491.
44. Standaert T.A., Morlin G.L., Williams-Warren J., Joy P., Pepe M.S., Weber A., Ramsey B.W. Effects of repetitive and cleaning techniques of disposable jet nebulizers on aerosol generation. Chest 1998; 114: 577- 586.
45. Rochester D.F. Respiratory muscles and ventilatory failure. Am.J.Med.Sci. 1993; 305: 394- 402.
46. Dolovich M, Ryan G, Newhouse MT. Aerosol penetration into the lung: influence on airway responses. Chest 1981; 80: 834- 836.
47. Zainutdin B.M.Z., Tolfree S.E.J., Short M., Spiro S.G, Influence of breathing pattern and on lung deposition and bronchodilator response to nebulized salbutamol in patients with stable asthma. Thorax 1988; 43: 987- 991.
48. Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to children. Eur.Respir.Rev.1997; 7: 376- 377.
49. Everard ML, Hardy JG, Milner AD. Comparison of nebulised aerosol deposition in the lungs of healthy adults following oral and nasal inhalation. Thorax 1993; 48: 1045- 1046.
50. Becquemin M.H., Swift D.L., Bouchikhi A., Roy M., Teillac A. Particle deposition and resistance in the nose of adults and children. Eur.Respir.J. 1991; 4: 694- 702.
51. Everard ML, Clark AR, Milner AD. Drug delivery from jet nebulisers. Arch.Dis.Child. 1992; 67: 586- 591.
52. Mulpeter K.M., Walsh J.B., O’Connor M., O’Connell F., Burke C. Ocular hazards of nebulized bronchodilators. Postgrad.Med.J. 1992; 68: 132- 133.
53. Hall S.K. Acute angle-closure glaucoma as a complication of combined beta-agonist and ipratropium bromide therapy in the emergency department. Ann.Emerg.Med. 1994; 23: 884- 887.
54. Martonen T., Katz I., Cress W. Aerosol deposition as a functon of airway disease: cystic fibrosis. Pharm.Res. 1995; 12: 96- 102.
55. Diot P., Palmer L.B., Smaldone A., et al., RhDNase I aerosol deposition and related factors in cystic fibrosis. Am.Rev.Respir.Dis. 1997; 156: 1662- 1668.
56. Olseni L., Palmer J., Wollmer P. Quantitative evaluation of aerosol deposition pattern in the lung in patients with chronic bronchitis. Physiol.Meas. 1994; 15: 41- 48.
57. Itoh H., Ishii Y., Maeda H., Todo G., Torizuka K., Smaldone G.C. Clinical observations of aerosol deposition in patients with airway obstruction. Chest 1981; 80: 837- 839.
58. Hutquist C., Wollmer P.O., Eklundh G., Jonson B. Effect of inhaled terbutaline sulfate in relation to its deposition in the lung. Pulm.Pharmacol. 1992; 5: 127- 132.
59. Laube B.L., Norman P.S., Adams G.K. The effect of aerosol distribution on airway responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma. J.Allergy Clin.Immunol. 1992; 89: 510- 518.
60. Chaffey M.H., Klein J.S., Gamsu G., Blanc P., Golden J.A. Radiographic distribution of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS treated with prophylactic inhaled pentamidine. Radiology 1990; 175: 715- 719.
61. Edelstein H., McCabe R.E. Atypical presentations of Pneumocystis carinii pneumonia in patients receiving inhaled pentamidine prophylaxis. Chest 1990; 98: 1366- 1369.
62. Nikander K. Drug delivery systems. J.Aerosol. Med. 1994; 7(Suppl 1): S19- 24.
63. Edmond ED, Man P. Pharmaceutical formulations — suspensions and solutions. J.Aerosol. Med. 1994; 7: S3- 26.
64. Le Brun P.P., de Boer A.H., Gjaltema D., Hagedoorn P., Heijerman H.C., Frijlink H.W. Inhalation of tobramycin in cystic fibrosis. Part 1: the choice of a nebulizer. Int.J.Pharm. 1999; 189: 205- 214.
65. Phipps P.R., Gonda I., Andersen S.D., Bailey D., Bautovich G. Regional deposition of saline aerosols of different tonicities in normal and asthmatic subjects. Eur.Respir.J. 1994; 7: 1474- 1482.
66. Ward M.J. Nebulizers for asthma. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S45- S48.
67. Mitchell C.A., Alpers J.H., Morton S.M., Baggoley C.J., Croker W.D., Walsh A.J., Carroll P.A., Stewart D.E., Russell N.L., Cheeseman K.H. Comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of severe acute asthma. Eur.Respir.J. 1995; 8(Suppl.19): 490s.
68. Mangat H.S., D’Souza G.A., Jacob M.S. Nebulized magnesium sulphate versus nebulized salbutamol in acute bronchial asthma: A clinical trial. Eur.Respir.J. 1998; 12: 341- 344.
69. O’Driscoll B.R. Nebulisers for chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S49- S52.
70. Conway S.P., Watson A. Nebulisd broncodilators, corticosteroids, and rhDNase in adults patients with cystic fibrosis. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S64- S68.
71. Diot P., Dequin P.-F., Rivoire B., Gagnadoux F., Faurisson F., Diot E., Boissinot E., Lemaire E. Les anti-infectieux en aerosols. Rev.Mal.Respir. 1999; 16: 277- 285.
72. Miller R.F., O’Doherty M.J. Nebulisers for patients with HIV infection and AIDS. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S49- S52.
73. O’Doherty M., Thomas S. Nebulized therapy in the intensive care unit. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S56- S59.
74. Olschewski H., Ghofrani A.H., Schmehl T, Winkler J., Wilkens H., Hoper M., Behr J., Kleber F.-X., and Seege W., for the German PPH Study Group. Inhaled iloprost to treat severe pulmonary hypertension. An uncontrolled trial. Ann Intern Med. 2000; 132: 435- 443.
75. Ahmedzai S., Davis C. Nebulized drugs in palliative care. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S75- S77.
76. Borok Z., Buhl R., Grimes G.J., Bokser A.D., Hubbard R.C., Holroyd K.J., Roum J.H., Czerski D.B., Cantin A.M., Crystal R.G. Effect of glutathione aerosol on oxidant/antioxidant imbalance in idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 1991; 338: 215- 216.
77. Agusti C., Xaubet A., Ballester E., Alarcon A., Picado C. Aerosolised ribavirin in patients with advanced cryptogenic fibrosing alveolitis: a pilot study. Thorax 1993; 48: 68- 69.
78. Carlsen K.H., Leegaard J., Lund O.D., Skjaervik H. Allergic alveolitis in a 12-year-old boy: treatment with budesonide nebulizing solution. Pediatr.Pulmonol. 1992; 12: 257- 259.
79. Iacono A.T., Keenan R.J., Duncan S.R. et al. Aerosolized cyclosporine in lung recipients with refractory chronic rejection. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1996; 153: 1451- 1455.
80. Takao M., Higenbottam T.W., Audley T., Otulana B.A., Wallwork J. Effects of inhaled nebulized steroids (budesonide) on acute and chronic lung function in heart-lung transplant patients. Transplant Proc 1995; 27: 1284- 1285.
81. Laube B.L., Georgopoulos A., Adams G.K. 3d. Preliminary study of the efficacy of insulin aerosol delivered by oral inhalation in diabetic JAMA 1993; 269: 2106- 2109.
82. Wood R.E., Knowles M.R. Recent advances in aerosol therapy. J.Aerosol.Med. 1994; 7: 1- 11.

.

Обмороки

Обмороки — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Обморок (синкопе, синкопальное состояние) – это приступ внезапной кратковременной (обычно до 1-2 минут) потери сознания с резким снижением мышечного тонуса.

Зачастую обмороки сопровождаются падением и травмами. По статистике, синкопальные состояния хотя бы единожды случаются в жизни каждого третьего человека. Несмотря на распространенность обмороков, причина их далеко не всегда остается ясной: люди или не обращаются за медицинской помощью вовсе, или обращаются, но не проходят полный объем обследований. Почему? Возможно, это связано с тем, что мы недооцениваем значение обмороков, которые могут быть предвестниками различных заболеваний: неврологических, сердечно-сосудистых, эндокринных и т. д.

Разновидности обмороков

Причины развития обмороков многообразны и зачастую не очевидны. Но именно их понимание поможет врачу назначить пациенту правильное и эффективное лечение. В зависимости от механизма развития обмороки подразделяются на:

  • рефлекторные (нейрогенные), обусловленные изменением функционирования вегетативной нервной системы в ответ на определенные раздражители. К рефлекторным обморокам относятся, например, обмороки при испуге, боли, после переутомления, обмороки в душном помещении, возникающие при частом и глубоком дыхании (характерны для детского возраста), при натуживании, мочеиспускании;
  • ортостатические, возникающие при резкой смене положения тела из горизонтального в вертикальное. Ортостатические обмороки могут быть связаны с дисбалансом вегетативной нервной системы, приемом гипотензивных препаратов, острой кровопотерей и другими причинами;
  • кардиогенные, обусловленные нарушением работы сердца (аритмии, пороки сердечных клапанов, легочная гипертензия, кардиомиопатия и др.) и недостаточным выбросом крови в сосуды, в т. ч. сосуды головного мозга.

Возможные причины обмороков

В соответствии с современными научными взглядами,

термин «обморок» объединяет лишь те состояния кратковременной потери сознания, которые вызваны нарушением кровоснабжения головного мозга вследствие рефлекторного замедления работы сердца и снижения артериального давления (рефлекторные обмороки), изменения положения тела (ортостатические обмороки), собственно поражения сердца с нарушением его функционирования (кардиогенные обмороки).

Однако существуют и другие состояния, которые могут сопровождаться кратковременной потерей сознания. К ним относятся анемия, при которой снижение концентрации гемоглобина, часто сопровождаемое уменьшением количества эритроцитов в крови, обуславливает кислородное голодание мозга; гипогликемия (состояние, при котором понижается содержание в крови глюкозы – основного источника энергии для головного мозга). Специалисты выделяют так называемые сосудистые обмороки, возникающие при цереброваскулярной болезни – патологии сосудов головного мозга. Отдельно рассматриваются обмороки как проявления эпилептических приступов и психогенные псевдообмороки. В основе последних лежат, как правило, истерические припадки, при этом как такового нарушения кровоснабжения головного мозга нет.

При каких заболеваниях возникают обмороки?

Обмороки являются проявлением большого количества заболеваний и состояний, которые принято относить к конституциональным особенностям конкретного человека. Перечислим основные из них:

  • вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу (нарушение функционирования вегетативной нервной системы с тенденцией к пониженному артериальному давлению); 
  • синусовая брадикардия (низкая частота сердечных сокращений); 
  • синдром слабости синусового узла (сердечная аритмия, проявляющаяся резкими сменами частоты сердцебиения); 
  • фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия); 
  • предсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые и другие сердечные блокады (нарушение проведения сердечного импульса, вследствие чего в ряде случаев не происходит сокращения желудочков);
  • пороки сердца; 
  • сердечная недостаточность вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) или иных причин.

Состояния, подобные обморокам и зачастую трудноотличимые от них, возникают при:

  • атеросклерозе сосудов шеи и головного мозга (отложение холестериновых бляшек на внутренней поверхности сосудов); 
  • анемии вследствие недостаточного количества железа, витамина В12, фолиевой кислоты вследствие хронической кровопотери (например, при язвенной болезни, геморрое) и по другим причинам;
  • гипогликемии при заболеваниях печени, при неправильно подобранной инсулинотерапии сахарного диабета; 
  • эпилепсии и других неврологических заболеваниях.

К каким врачам обращаться?

Для эффективного лечения необходим дифференцированный подход и адекватная диагностика. Именно поэтому при первичном обращении с жалобами на обмороки необходимо посетить терапевта (N89) или врача общей практики. После выяснения обстоятельств, при которых возникают обмороки, установления в процессе беседы сопутствующих острых и хронических заболеваний, после осмотра, в т. ч. измерения артериального давления (в положении стоя, лежа), проведения минимального лабораторно-инструментального обследования, о котором будет сказано ниже, терапевт направит к врачам-специалистам:

Диагностика и обследования

На этапе первичного обращения к врачу с целью выяснения причины обмороков пациенту могут быть назначены следующие исследования:

  • электрокардиограмма для исключения аритмий, блокад и прочих изменений работы сердца;

Лечение

В зависимости от выявленной причины развития обмороков назначается соответствующая терапия.

В основе лечения и профилактики развития рефлекторных обмороков лежат немедикаментозные средства нормализации функционирования нервной системы: изменение образа жизни, исключение ситуаций, провоцирующих обморок, тилт-тренинг (функциональная тренировка). Так, не рекомендуется носить рубашки с жестким воротником, которые раздражают каротидный синус (рефлексогенную зону, расположенную на шее) и провоцируют обморок.

В случае ортостатической гипотонии (снижение артериального давления в вертикальном положении) пациенту могут быть назначены препараты, нормализующие давление, а также даны рекомендации по коррекции питьевого режима, ношению компрессионного трикотажа (гольфов или чулок, оказывающих дозированное давление на вены нижних конечностей и препятствующих задержке крови в них).

Лечение кардиогенных обмороков заключается в терапии заболеваний сердца: при аритмии назначают лекарственные препараты, восстанавливающие ритм сердца, в отдельных случаях (блокады, брадикардии) может потребоваться имплантация кардиостимулятора.

Имплантация кардиостимулятора.jpg

Для лечения сопутствующей сердечной недостаточности назначают препараты, уменьшающие нагрузку на сердце.

Что следует делать при развитии обморока?

Зачастую обмороку предшествует предобморочное состояние в виде слабости, «обмякания» тела, головокружения, тошноты, потемнения в глазах.

Человеку в состоянии обморока следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

Таким образом искусственно увеличивается приток крови к головному мозгу. Необходимо обеспечить поступление свежего воздуха: проветрить помещение, расстегнуть стесняющую одежду, особенно воротник, пояс. Нельзя давать человеку, находящемуся без сознания, питье или лекарственные средства: при попадании жидкости и медикаментов в дыхательные пути возможно удушье.

После обморока у человека, как правило, наблюдается слабость, повышенное потоотделение, замедленный пульс.

Если после потери сознания появляются неврологические нарушения (утрата ориентации в пространстве и времени, затруднение или отсутствие движения в конечностях, нарушение речи, мимики, утрата чувствительности, зрения и т. д.), необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Источники:

  1. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Разраб.: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. – 2021.
  2. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Разраб.: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Ассоциация нейрохирургов России. – 2020.

Постковидный синдром: опыт терапевта и психотерапевта. лекция для врачей

Лекция для врачей № 1 «Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта» профессор Обрезан Андрей Григорьевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Понятие «пост-ковидного» синдрома
    • Официальное определение термина — отсутствует 
    • Границы «пост-ковидных» проявлений — неотчетливы 
    • Основные пост-ковидные проявления ассоциированы с поражением нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в порядке значимости) 
    • Ведущие угрозы ассоциированы с декомпенсацией ранее компрометированных функций 
    • Особое внимание — к категориям пациентов из групп риска
  • Группы риска осложненного течения COVID-19
    • Пациенты, страдающие гипертонической болезнью 
    • Больные сахарным диабетом 
    • Пациенты с сердечной недостаточностью 
    • Больные с ожирением 
    • Пожилые 
      • мужской пол 
      • иммунодефицитные состояния 
      • хронические болезни легких (?) 
      • позднее обращение за медицинской помощью
  • Факторы неосложненного течения COVID-19
    • Наличие антител к CОVID-19
    • Применение антикоагулянтов… 
    • Ранее обращение к врачу
    • Ранее применение фавипиравира 
    • Тщательное мониторирование клинических параметров 
    • Своевременное применение иммунных препаратов
  • Актуальность проблемы для кардиологии 
Актуальность проблемы для кардиологии
  • Поражение легких при COVID-19
    • У подавляющего большинства пациентов на фоне COVID-19 обнаружены повреждения в легких 
    • Вовлечение легких варьируется от симптома «матового стекла» до инфильтрации, консолидации, фиброза, тромбозов легочных сосудов, накопления жидкости в полости плевры
    • По информации от FICM, пациенты с тяжелой формой COVID-19 могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится до 15 лет 
    • У многих пациентов, поступивших в ОАРиТ, развивался ОРДС
  • Поражение почек при COVID-19
    • Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция вовлекает и почки
    • Согласно проведенным в Китае выборочным исследованиям, у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские больницы с коронавирусом, были отмечены проблемы с почками
    • По результатам другого исследования, у 59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче наблюдался белок, а у 44% присутствовала и кровь 
    • У пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода был в 5 раз выше 
    • NB! — Ятрогении!
  • Поражение ЖКТ при COVID-19
    • У некоторых пациентов первые признаки ковида проявляется не болью в горле и кашлем, а желудочно-кишечными расстройствами
    • Симптомы похожи на ротавирусную инфекцию
    • Попадая в организм через ЖКТ, инфекция вызывает гастрит, энтерит; могут обостриться хронические заболевания — холецистит, панкреатит 
    • Помимо самого коронавируса, на ЖКТ серьезно влияет и лечение ковида (антибиотики, противовоспалительные, противовирусные и гормональные препараты)
  • Поражение нервной системы при COVID-19
    • Из 214 исследованных пациентов с COVID-19 до 1/3 продемонстрировала неврологические симптомы (головокружение, головную боль и когнитивные расстройства)
    • Упоминается и потеря вкуса и запаха (поражение ольфакторного тракта) 
    • Существующие теории сфокусированы на том, как вирус воздействует на нейроны — нервные клетки гипоксия гипоциркуляция васкулит 
    • Когнитивные расстройства могут быть связаны с пребыванием пациентов в реанимации, это еще называют временным помутнением рассудка, или делирием
  • Поражение нервной системы при COVID-19
Поражение нервной системы при COVID-19
  • Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при COVID-19
    • 1. Непосредственное воздействие коронавируса на кардиомиоциты, благодаря его возможности связываться с АСЕ-2 рецепторами клеток сердечной мышцы (Интересно, что в ряде случаев у пациентов, инфицированных COVID-19 не отмечалось гриппоподобных симптомов, но определялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы (в то время как у других клиника была представлена в том числе и респираторным дистресс-синдромом)
    • 2. Токсическое и иммуно-опосредованное повреждение сердечной мышцы в условиях генерализованного воспаления (Основными патогенетическими фигурантами повреждения миокарда рассматриваются токсическое и иммуно-опосредованное («цитокиновый шторм») поражение. Подтверждением данной гипотезы может служить позитивный эффект глюкокортикостероидной терапии, проводимой на этом этапе)
    • 3. Гипоксия миокарда в условиях системного воспаления недостаточной оксигенации крови.
      В более значительной степени гипоксия способствует нарушению метаболических процессов в сердечной мышце, что провоцирует ее механическую и электрическую нестабильность. В то же время гипоксемия усугубляет у больных с ИБС предсуществующую коронарную недостаточность.
    • 4. Электролитный дисбаланс. (Особое внимание — гипокалиемии, обусловленной как нарушениями всасывания и выведения калия, так и непосредственным модифицирующим воздействием SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему)
    • 5. Нарушения коронарного кровотока. (Симпатикотония, дисбаланс РААС, эндотелиальная дисфункция, тромбогенное влияние. Дестабилизация АД, повышенная потребность миокарда в кислороде, дыхательная гипоксия….)
    • 6. Ятрогенные повреждения сердечно-сосудистой системы. (НПВС, гормоны, Отдельные группы антибиотиков, Препараты гидроксихинолинового ряда, удлиняющие интервал QT….) 
    • 7. Системный васкулит
    • 8. Кислород?
  • Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией
Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
    • Венозный тромбоэмболизм (31 — 79%)
    • Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных сосудов
    • Патофизиологической основой гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией является целый комплекс факторов: эндоваскулярное повреждение, повышение уровня тромбина, фибрина, провоспалительных интерлейкинов, тканевых факторов и D-димера
    • Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболий, у 31% данных больных развились тромбоэмболические осложнения
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
    • Острое миокардиальное повреждение (8-19,7%)
    • непосредственное поражение ткани сердечной мышцы вирусом и иммунными комплексами
    • микроваскулярный тромбоз в условиях гиперкоагуляции и повреждения эндотелия коронарных сосудов, стрессовая кардиопатия
    • ишемия миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек
    • повышение системного АД вследствие действия коронавируса на РААС
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
    • Аритмии (16,7%)
      • В основе — множественные патофизиологические процессы: гипоксия кардиомиоцитов, метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, воспалительные процессы в миокарде, нарушения нейрогуморальной регуляции
      • Чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией наблюдаются: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокады проводящей системы сердца, желудочковая тахикардия
      • Необходимо учитывать данные возможные осложнения при назначена пациентам с COVID-инфекцией препаратов, обладающих проаритмогенным действием, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, преднизолон
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
    • лимфоцитоз — 45,65% (лимфопения?)
    • повышение СРБ — 31,37%
    • лейкопения — 20,08%
    • повышение ЛДГ 20%
    • тромбоцитопения 16,68%
    • повышение АЛТ — 9,54%
    • прирост вч тропонинов I и Т — 7,2% 
    • повышение ACT — 4,75% 
    • лейкоцитоз — 6,54 %
  • Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (2)
    • Лимфопения! (до 80%)
    • Повышение СРВ (до 90%)
    • Лейкопения — (70 %)
    • Прирост тропонинов I и Т — (до 10%)
    • Повышение Интерлейкина-6 (ни)
    • Увеличение Д-димера (ни)
    • Прирост Фибриногена (ни)
  • Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
  • Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
    • снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) — до 60%
    • билатеральная инфильтрация легких — 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ — 55,56%
    • перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ — 44,44%; > повышенный захват гадолиния — 44,44%
    • инверсия зубца Т на ЭКГ — 33,33%
  • Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
  • Чтобы не допустить осложненного течения:
    • Контроль ЧСС (фактор тревоги — ЧСС более 100 в покое вне температуры) 
    • Контроль ЧДД (фактор тревоги — ЧДД более 24 в покое) 
    • Контроль Сатурации (фактор тревоги — падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН) 
    • Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней) 
    • Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!) 
    • Исследование легких (КТ!)
  • Поражающие эффекты вируса — понимание тактики ведения
Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения
  • Титр вируса и иммунный ответ — важные компоненты прогноза течения COVID-19
    • Адекватный иммунный ответ
      • Своевременный, адаптивный
      • Быстрая реакция системы ИФН 
      • Активация эффективного противовирусного ответа (элиминация макрофагами) 
      • Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител
Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
  • Остаточные явления CoViD-19 & SARS-CoV
    • Астения 
    • Одышка как непосредственное последствие 
    • Аритмия 
    • Угроза тромбозов и эмболий 
    • Прогрессирование СН и ДН
  • Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению
Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению
  • Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
  • КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам
 Гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана
  • Лечение новой коронавирусной инфекции
    • Патогенетическое лечение
      • Глюкокортикоиды («точка входа»!!!)
      • Антикоагулянты («точка входа»!!!) 
      • Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа»!!!) 
      • Ингибиторы янус-киназ 
      • Инфузионная терапия (баланс!!!)
      • Энтеросорбенты и зондовое питание 
      • Мукоактивные препараты (выбор!!!)
      • Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
      • Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)  
    • Этиотропное лечение
      • Фавипиравир
      • Ремдесивир 
      • Умифеновир 
      • Гидроксихлорохин
      • Интерферон-альфа
    • Купирование лихорадки (при t тела > 38,0 или 37,0 °C)
    • Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
    • Комплексная терапия бронхита
Лечение новой коронавирусной инфекции
  • Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
    • Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ: 
      • Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
      • Эссенциальные фосфолипиды
      • «Энергодонаторы» (Мельдоний = Милдронат)
      • Калий (Панангин-форте)
      • Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мгсутки,…)
      • Витамины группы В
  • Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде
Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде
  • Двойной механизм действия мельдониямилдроната
Двойной механизм действия мельдониямилдроната
  • Комплексное действие препарата Милдронат
Комплексное действие препарата Милдронат
  • Заключение
    • «Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
    • Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
    • Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний

Лекция для врачей № 2 «Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)» профессор Решетова Татьяна Владимировна 

На лекции рассмотрены следующие вопросы

  • В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
    • несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
    • подходы к диагностике и терапии четко не определены
    • отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
  • Весенняя астения три года (до пандемии) заканчивалась к июлю, она сопровождалась агрессией, конфликтностью, когнитивной дисфункцией
  • Постковидный синдром
    • Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в
      мышцах, суставные боли
    • сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
    • расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
    • потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
    • продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
  • Причины постковидного синдрома
    • Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
    • Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
    • Наличие сопутствующих болезней
  • От чего зависит длительность нарушений? 
    • У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
    • Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
    • Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
  • Тяжесть COVID-19, астения, настроение, когнитивный дефицит
    • Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
    • Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
    • Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений 
    • Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии 
    • Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
  • Терапия стероидами почти всегда ведёт к астенизации или усиливает её. Лечение кортикостероидами ассоциировано с развитием психотических симптомов
  • Постковидные симптомы и возраст
    • Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
    • Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.
Постковидные симптомы и возраст
  • Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
    • Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
    • Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
  • Временные методические рекомендации «Объём и кратность диспансерного наблюдения зависит от тяжести пневмонии и наличия осложнений»
    • При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.
      Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
  • Классификация NICE
    • Острый COVID-19 до 4 недель
    • Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель 
    • Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель 
    • «Дальнобойщики» — более 6 месяцев
  • Пост-ковидная тревога: что изменилось?
    • COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
    •  COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
    • COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
    • COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
  • Клиника
    • Респираторная дисфункция
    • Аносмия, агевзия, бессонница 
    • Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога) 
    • Когнитивная дисфункция. Ухудшение имевшихся нейродегенеративных заболеваний
  • Предварительные результаты исследования когнитивных процессов у 218 пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней степени демонстрируют, что значительная часть пациентов испытывала стойкие симптомы нарушений когнитивных функций через 8-36 недель после начала заболевания разной степени выраженности
    • В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах — таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
    • Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
  • Долгосрочные неврологические осложнения описанные у пациентов с COVID-19
    •  Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
    • Дисгеузия / аносмия 
    • Головная боль 
    • Когнитивная дисфункция / делирий 
    • Афазия 
    • Утомляемость
    • Бессонница
    • Головокружение
    • Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм) 
    • Онемение / слабость /миалгии /парестезии конечностей
    • Периферическая нейропатия
    • Вегетативная дисфункция (синкопе сердцебиение) 
      • Ортостатические синдромы ортостатическая гипотензия, вазовагальный обморок, синдром постуральной ортостатической тахикардии (СЛОТ) 
      • Зрачковые нарушения 
    • Аутоиммунный энцефалит
    •  Психиатрические (тревога, депрессия, ПТСР)
  • В медицинском сообществе обсуждается и уже делается пост-ковидная реабилитация (физическая и когнитивная с применением нейропротективных препаратов.
    • Особенная астения, которую НЕ вылечить только отдыхом и психогигиеническими мерами
  • При пост-ковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении 
  • Дифдиагностика MFI20
    • Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикациям, лекарств: адеметионин)
    • Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, ±сахар крови: L-карнитин) 
    • Астения в психике (бессонница аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант ноотропный препарат
  • У перенесших острый гепатит, астения может сохраняться очень долго
    • Адеметионин: антихолестатический, противоастенический, антидепрессивный эффекты
    • Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
    • Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м — №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
  • 2 основных пути получения АТФ: бета-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
  • Левокарнитин — эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардиопротективным, анаболическим эффектами
Левокарнитин - эффективное метаболическое средство
  • L-Карнитин (Элькар)
    • Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
      • Улучшает память, концентрацию внимания, обучаемость
      • Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
      • Снижает астенические симптомы
      • Улучшает детоксикацию
      • Повышает либидо
      • Улучшает белковый и жировой обмен
      • Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
      • Повышает устойчивость к нагрузкам
      • Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
      • Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
      • L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10 
      • Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
      • или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
  • При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода
    • Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
  • Мельдоний (Милдронат)
    • Антигипоксант — улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
    •  Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
    • Энергокорректор — увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки 
    • Вазокорректор — стимулирует выработку оксида азота, снижает дисфункции эндотелия
  • Мельдоний (Милдронат)
    • 500мг вм №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели
Мельдоний (Милдронат)
  • Прямое действие на ЦНС
    • Коронавирусы могут вызывать повреждение нервов через прямые пути инфицирования (пути кровообращения и нейронные пути), гипоксию, иммунное повреждение, АСЕ2 и другое механизмы, что привалят к неврологическим расстройствам
    • SARS-CoV-2 может проникнуть в ЦНС через нос вызвать реактивный иммунный ответ в головном мозге, который может изменить передачу сигналов нейронов
    • Воздействие SARS-CoV-2 на органоиды головного мозга человека выявило прямую инфекцию нейронов с последующим изменениями внутриклеточной передачи сигналов и гибелью клеток, нарушению нейронных связей, нейровоспалением, демиелинизацией и нейродегенерацией
    • Гибель нейронов длительно продолжается после цитокинового шторма от резкого усиления ПОЛ: тиоктовая к-та (тиолепта: печены-), L-карнитин, цитофлавин или ЭМГПС
  • Главный внутренний антиоксидант в организме — мелатонин (Соннован) осуществляет контроль «свой — чужой». В США он с 2020 входит в схемы лечения ковида. Мелатонин стимулирует интерлейкины, интерферон. 
    • При длительном недосыпании сила иммунного ответа снижается втрое и повышается риск развития заболеваний
    • Принимать 3 мг за 30 минут до сна
  • Нейрохимическая характеристика астенического синдрома включает изменение уровня катехоламинов крови повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, прогрессирующее со временем повышение уровня ацетилхолина, обусловленное снижением холинэстеразной активности, -т.е. холинергическая медиация в организме сначала перевозбуждена, а затем истощается:
    холина альфосцерат и цитиколин
  • Венозные тромбозы. Гипоксическая ишемия мозга. Похоже на тромбоэнцефалит (локус — в основном, в гиппокампе — память, ориентация в пространстве, КД, депрессия) и на с-м мелких сосудов. У 59% подтверждённые на МРТ микро- и макро- изменения. Клиника: рост КД, обмороки, нарушения равновесия)
  • Активация системного воспаления в ЦНС — длинный отставленный нейро-воспалительный процесс. Как после испанки мб хвост нейродегенеративной патологии. В системном воспалении очень значима активация вагуса (память, холиновая медиация и её коррекция)
    Холина альфосцерат и цитиколин
  • Цитиколин (Цересил Канон)
    • Входит в список ЖВНЛС Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов. По 500-1000 мг/д в/в-кап, в/м по 200-300 мг 2-3р/д внутрь. Пожилым не требуется коррекция доз. Курс 2 нед. -1 мес.
  • Цитиколин предшественник фосфолипидных компонентов клеточной мембраны: способствует её восстановлению, улучшает холинергическую передачу, препятствует образованию свободных радикалов, предотвращает гибель нейронов, воздействует на механизмы апоптоза
    • Цитиколин улучшает память и самообслуживание, уменьшает астению, эмоциональную лабильность, когнитивные, чувствительные и двигательные неврологические нарушения
  • Патология эндотелия: ухудшение в молчаливых ранее бляшках (ОИМ, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов)
    • Одышка: миокардит, пневмония, повреждения в дыхательном центре. В этих ситуациях нужно разное лечение
    • Энергетический голод, гипоксия и в ЦНС, и периферической НС (полинейропатии)
    • Спинной мозг: недержание мочи, поперечные стягивающие боли
    • Резкое ускорение старения мозга, особенно глии
    • ЭМГПС Холина альфосцерат
  • Препараты янтарной кислоты
    • Антиоксидантная активность -уменьшение свободных радикалов, профилактика преждевременного старения НС
    • Антигипоксическое действие, постнаркозная реабилитация
    • Энергокоррекция — синтез АТФ 
    • Лечение астении (нейроковид)
  • ЭМГПС пиридоксин (Мекси В6) 125мг 10мг
    • Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
    • Максимальная суточная доза 6 таб./сутки 
    • Курс лечения — 2-8 недель
  • Холина альфосцерат (Холитилин) Капс. 400мг №56, амп. 250 мг/мл-4мл №3
    улучшает обмен веществ, особенно, холиновую медиацию в головном мозге
    • При острых состояниях: по 1 г в сутки вв-кап, вм 
    • При хронических — назначают по 400 мг 3 раза в день, 1-3 мес.
    • Включен в ФС, Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС
  • ЭМГПС таблетки 125 мг 100-500 мг в сутки по дуге вв-кап, вм №10, затем по 2т. 2 рд 1 -2 мес.
  • Цитофлавин табл.: янтарная кислота — 0,3 г, инозин (рибоксин) — 0,050 г, никотинамид — 0,025 г, рибофлавина фосфат натрия — 0,005 г;
    • 10мл (=1000мг як) 1-2р вв-кап №10
    • затем по 2 табл. 2 рд 1 мес.
  • Клинику астении очень легко перепутать с депрессией
Клинику астении очень легко перепутать с депрессией
  • Реальность: значительный рост назначенийРеальность: значительный рост назначений
  • Если у пациента уже наступила депрессия в пост-ковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
  • 2 препарата на фоне или после которых это возможно:
    • Янтарная к-та и Церебролизин
    • Мембранопротективное действие, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию
    • Церебролизин снижает риск развития депрессии. Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности
    • Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
    • Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 или 10 мл внутривенно № 15-20 , позволяет усилить эффект антидепрессантов
    • Поданным проф. Чукановой Е. И. эффект последействия Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4х-6ти месяцев
    • Церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 вм инъекций (№5 5  или 10 мл в/в №10-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с синдромом эмоционального выгорания
    • Возможны повторные курсы через 5-6 месяцев
    • Церебролизин — единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
  • Церебролизин — единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
  • Нервная система — под множественными ударами:
    • Прямое инфицирование с репликацией вируса и Ag в нейронах 
    • Нарушения эндотелия сосудов свёртываемости (тромбоваскулит) 
    • Воспаление с последующим развитием нейродегенеративных нарушений 
    • Тревожно-депрессивные расстройства — как реакция на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим кризисом
Нервная система - под множественными ударами
  • Гопантеновая кислота (Пантогам Актив)
    • 1. Фенаминовая тревога
    • 2. Ноотропный эффект
    • 3. Курение и фаббинг
    • 4. ГАМП 5. Безопасная когнитивно-сберегающая терапия 
    • Внутрь, капсулы 300мг, по 1-2 капс. 2-3 р. в день. 
    • Макс, суточная доза 2,4 г/сутки. Курс: 1-4 месяца, до 6-12мес.
  • Когнитивно сберегающая терапия. Когда?
Когнитивно сберегающая терапия. Когда?
  • Дыхательная техника Майндфулнесс
    • Как повысить свои жизненные ресурсы? «Главная валюта личной эффективности — наша работоспособность, наша энергия»
  • Что влияет на мое состояние?
Что влияет на мое состояние?
  • Стресс-тревога-астения-депрессия
    • 1. Острая стрессовая реакция — до 3-5 дней
    • 2. Острое стрессовое расстройство — до месяца (бывают отсроченные реакции) 
    • 3. ПТСР — Посттравматическое стрессовое расстройство — от 3 до 6 месяцев
    • 4. Посттравматическое расстройство личности на всю последующую жизнь. 
    • Человек может ничего этого не иметь или справиться сам? Это зависит от его жизненного опыта
  • ПТСР: 15-30% (особенно после госпитализации Covid 19). 
    • Цена вопроса: в постковидном периоде — астения, одиночество, тревожность, депрессия, зависимости, бессонница
    • В флэшбэк часто вплетаются ковидные делириозные переживания (в снах, при ale)
    • Вовремя не оказали кризисную психологическую помощь
  • Первая психологическая помощь:
    • 1. Представьтесь, «Я здесь для того, чтобы Вам помочь» 
    • 2. Конфиденциальность 
    • 3. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (сказать: помощь может быть получена в любое время)
    • 4. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом, наблюдать
    • 5. «Вы уже вне опасности» Ощущение безопасности дают: еда, кошки-собаки, секс, друзья, объятия, привычная обстановка, массаж
  • Говорите с человеком спокойно, постепенно снижая темп и громкость речи. Помните: агрессия направлена не на вас и не на окружающих, а на обстоятельства. Обращайтесь к человеку по имени, задавайте очень простые вопросы, которые помогли бы ему понять ситуацию
  • Методики стабилизации
    • 1. Техника «Здесь и сейчас» — что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
    • 2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
    • 3. Билатеральная стимуляция -десенсибилизация и переработка движениями глаз, техника «Объятие бабочки: медленно поочередно 5 минут постукивать по плечам, рассказывая про стресс. NICE и Стэнфордский Консенсус рекомендуют активный мониторинг подпороговых симптомов и предлагает КПТ или ДПДГ при наличии соответствующих симптомов
  • Пациент с постковидной астенией придёт к кардиологу с подозрением на миокардит, к гастроэнтерологу -с диареей или гепатитом, к неврологу — с болевым синдромом, к нефрологу — с нефропатией и т.д. И отнюдь не все пациенты расскажут об астении: мы терпеливы. Но астения накладывает мощный отпечаток на клинику любого коморбидного заболевания
  • Ответы на вопросы
Оцените статью
Кислород
Добавить комментарий