Как восстановиться после коронавирусной пневмонии | Солнышко

Как восстановиться после коронавирусной пневмонии | Солнышко Кислород

Что включает программа реабилитации

При начале работы над восстановлением организма нужно учитывать тот факт, что программа реабилитации для каждого больного разрабатывается индивидуально с учетом степени тяжести перенесенного заболевания, характера пневмонии, обширности поражений легких, пола, возраста, веса, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других факторов.

В среднем программа восстановления после коронавирусной инфекции рассчитана на 2—12 недель, причем, чем тяжелее протекало заболевание, тем дольше потребуется восстанавливаться после него. В тяжелых случаях реабилитация может растянуться на 6 и даже 12 месяцев. При этом при перенесении пневмонии стоит проходить реабилитацию курсами по 10 дней с перерывами в 3—5 дней.

Чтобы максимально полно восстановить организм после коронавируса и в особенности пневмонии, больным рекомендуются:

  • дыхательная гимнастика;
  • ЛФК;
  • ингаляции;
  • лечебный массаж;
  • диета;
  • физиотерапия.

Важно обеспечить человеку, перенесшему пневмонию или даже просто переболевшему коронавирусом, полный покой и правильный питьевой режим с употреблением не менее 2 литров воды в сутки за исключением других напитков. Важно соблюдать режим дня, придерживаться графика занятий дыхательной гимнастикой, ЛФК и приема пищи, а также ложиться спать в одно и то же время.

В помещении, где проживает больной, необходимо ежедневно проводить влажную уборку и регулярное проветривание. До полного восстановления рекомендуется отказаться от посещения сауны, бани и принятия горячей ванны. Обязательно требуется бросить вредные привычки, в частности отказаться от курения и употребления алкоголя.

Таким образом, основными задачами реабилитации после пневмонии являются:

  • усиление кровотока и лимфотока в легких, что способствует рассасыванию воспалительного экссудата и является эффективной профилактикой развития осложнений, в частности фиброза легких;
  • обеспечение максимально полного выведения мокроты;
  • укрепление дыхательных мышц, восстановление нормальных параметров дыхания;
  • восстановление способности организма и органов дыхания адаптироваться к физическим нагрузкам, устранение синдрома хронической усталости;
  • восстановление работы сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма.

Поэтому разработка программы реабилитации должна осуществляться пульмонологом, а при наличии других сопутствующих заболеваний целой группой специалистов, в том числе кардиологом, неврологом, эндокринологом, офтальмологом. Качество восстановления организма проверяют путем проведения анализов на С-реактивный белок, lgE, антистрептолизин О, эозинофильный катионный белок, D-диаметр.

Covid-19 и повреждения легких

Теперь сконцентрируемся на лёгких. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, и даже при легком течении болезни у большинства пациентов на КТ видны инфильтративные изменения. Даже если пациенты малосимптомные и практически без жалоб, у 88% из них выявляются изменения на КТ, хотя бы маленькие.

Дыхательная недостаточность при COVID-19 чаще — первого типа (гипоксическая), но нас будет интересовать более редкая дыхательная недостаточность второго типа (гиперкапническая). Она реже встречается и еще реже диагностируется, ведь люди с лёгкой и средней степенью заболевания лечатся дома, где у них никто не берёт газ-анализ, а по пульсоксиметру они классифицируются чаще как гипоксические пациенты.

Особенности течения дыхательной недостаточности при COVID-19 таковы, что одышка возникает относительно поздно, в среднем через 6-6,5 дней после первых симптомов. Но если она уже возникла, до тяжёлого ОРДС проходит в среднем всего два с половиной дня. 

 Среди тех, кто находится в критическом состоянии, тяжёлая, острая гипоксическая дыхательная недостаточность является доминирующей находкой. Потребность в искусственной вентиляции лёгких у больных в критическом состоянии — от 30% до 100%. Такой большой разброс обусловлен тем, что в разных сообществах реаниматологов, в разных странах и клиниках — разный порог к интубации.

Факторы риска тяжелого течения COVID-19уже всем известны. Это пожилой возраст, курение, ожирение, хронические заболевания легких, заболевание сердца и сосудов, диабет. Я их перечисляю только для того, чтобы подчеркнуть, что одновременно это факторы риска вентиляторной недостаточности и нарушений дыхания во время сна.

Я изучила рекомендации по НИВЛ общества интенсивной терапии, Китайского торакального общества, Австралийского и новозеландского общества интенсивной терапии, Всемирной организации здравоохранения, Центров США по контролю и профилактике заболеваний, национальных институтов, Немецкого общества пульмонологов.

Поговорим о госпитализированных пациентах.

Если нет показаний к инвазивной вентиляции, то рекомендуется прон-позиция столько времени, сколько пациент сможет ее переносить, и столько, сколько будет для него безопасно (без пролежней и так далее). Надо пациентов к этому мотивировать. 

Следующий этап – низкопоточный кислород (1-6 л/мин), который есть в любом стационаре. Далее – высокопоточный кислород (6-20 л/мин) и, наконец, неинвазивная вентиляция. 

Итак, низкопоточный кислород. Критерии для эффективности (по ВОЗ): титрация SpO2 более 94%, а для поддерживающей терапии можно 90% – в зависимости от преморбида: у пациентов с ХОБЛ, допустим, меньше, а при беременности будем стараться достичь максимально возможного. Максимально возможное использование FiO2 — до 90-96%.

Согласно немецким рекомендациям нужно опираться на газ-анализ, так как периферическая сатурация и оксигенация не всегда совпадают. У итальянцев описан случай, когда прибыл пациент с уровнем периферической сатурации 67%, но чувствовал себя относительно нормально – был в сознании, дышал, ухаживал за собой.

И обязательно следим за частотой дыхания – это один из главных критериев. К тому же подавляющее большинство авторов говорит, что нужно избегать гипероксии, чтобы не подавлять дыхательный драйв. 

При неэффективном достижении целей оксигенации переходим на неинвазивную вентиляцию или высокопоточный кислород. Признаки неэффективности низкопоточного кислорода (и на остальных ступенях тоже) – когда не снижается частота дыхания, показатели кислорода не растут до целевых цифр или снижаются, сохраняется работа вспомогательных мышц (обращаем внимание на шею!) или ухудшается гемодинамика. 

Если динамика хуже, чем ожидалось, стоит задуматься: только ли в том дело, что кислорода подается недостаточно, вентиляция плохая? Или есть какая-то другая проблема (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт и т. д.)? Поэтому на этапе оценки эффективности стратегии имеет смысл задуматься о дообследовании. 

Разные общества выбирали разные преимущественные стратегии при неэффективности обычной низкопоточной канюли. В Испании это высокопоточный кислород, в Италии – шлем CPAP, в США – высокопоточный кислород, в Португалии или то, или другое, в Соединенном Королевстве – CPAP, в Китае давали высокопоточный кислород, в Австралии и Новой Зеландии – тоже, а вот в Германии предпочитали шлем. 

Система подачи высокопоточного кислорода состоит из концентратора, датчика кислорода, увлажнителя. Давление может достигать 60 литров в минуту,  FiO2 можно увеличивать до 100%. В общих показаниях по высокопоточному кислороду – гипоксемия без гиперкапнии, ОРДС, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность любого генеза (особенно после экстубации, т.к. высокопоточный кислород, в отличие от обычного, уменьшает риск реинтубации). 

Как делается ивл

В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости.

После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.

Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.

Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути – желудочно-кишечный тракт.

Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.

Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот – для лучшего газообмена в легких.

Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно.

К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).

Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками.

Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.

Кислородный концентратор при лечении и реабилитации после covid-19. лекция для врачей

Для лечения и реабилитации новой коронавирусной инфекции (COVID-19), у пациентов с сатурацией ниже 93-94% рекомендовано начинать кислородотерапию с помощью кислородного концентратора.

Сатурация — показатель, определяющий уровень насыщения крови кислородом.

Для проведения кислородотерапии необходима консультация врача назначающего индивидуальный план лечения. 

Определение сатурации производят с помощью прибора пульсоксиметра. Пульсоксиметр — прибор для определения уровня содержания кислорода в крови, надеваемого на палец. С помощью специального диода свет проникает сквозь мягкие ткани в кровь и определяет уровень снабжение крови кислородом.

Определение сатурации производят с помощью прибора пульсоксиметра
Пульсоксиметр на пальце.

Как измерять сатурацию пульсоксиметром?

• Откройте зажим и вставьте палец в изделие, затем осторожно отпустите зажим

• Нажмите кнопку, чтобы включить пульсоксиметр и появится интерфейс измерения

• Примерно через 8 секунд результат измерения можно будет считать прямо с экрана дисплея

• Перед считыванием параметров убедитесь в том, что цифры не исчезают в течение более 4 секунд

PRbpm – показывает силу пульса, измеряемого в количестве ударов в одну минуту.

Норма пульса в зависимости от возраста
0 — 1 месяц 110-170
1-12 месяцев 100-160
1 — 3 года 95-155
4-6 лет 85-125
6-8 лет 80-120
8-10 лет 70-110
10-12 лет 60-100
12-15 лет 55-95
15 — 50 лет 60-80
50 — 60 лет 65-85
60 — 80 лет 70-90

Индекс перфузии (PI, ПИ) зависит от интенсивности кровотока в месте измерения, заполнения сосудов кровью,  количества работающих капилляров. Этот параметр свидетельствует от отношения окружающей среды и организма к готовности к корректному измерению сатурации.

Индекс перфузии (PI, ПИ) зависит от интенсивности кровотока в месте измерения

Индекс перфузии (импульсной модуляции) может иметь значения от 0,3 % до 20 %. Данный показатель индивидуален у каждого человека и колеблется в зависимости от места проведения измерения и физического состояния пользователя. Очень низкое значение этого параметра (меньше 4%) может искажать результаты измерения сатурации и свидетельствует, например, о переохлаждении пальца, о наличии болезней сосудов, о шоковых состояниях. Показатель более 7% говорит о избыточной перфузии.

Пульсоксиметр индикация данных

Состояние пациента

Показатели

Нормальная сатурация кислорода у взрослого

Более 95 %

Дыхательная недостаточность 1-й степени

90-94 %

Дыхательная недостаточность 2-й степени

75-89 %

Дыхательная недостаточность 3-й степени

Менее 75 %

Гипоксемическая кома

Менее 60 %

Основной метод кислородотерапии при коронавирусной инфекции — введение кислорода через дыхательные пути. Данный метод осуществляется с помощью специальной кислородно-дыхательной аппаратуры кислородного концентратора.

Кислородный концентратор (аппарат) —  электрический аппарат, позволяющий получать кислород высокой концентрации 87- 96% при помощи молекулярной фильтрации окружающего воздуха физическим путем, не нарушая нормального объема содержания кислорода в окружающем воздухе.

Кислородный концентратор предназначен для проведения кислородной (кислородно-воздушной) терапии или аэрозольной ингаляции жидкими лекарствами пострадавшему (больному) с лечебной целью. 

Схема кислородного концентратора

Схема кислородного концентратора

При лечении и реабилитации COVID-19 используют кислородные концентраторы, которые производят кислород с концентрацией 90-95% со скоростью около 5-6 литров в минуту. Они используются для длительной кислородной терапии при тяжелой и среднетяжелой формах коронавирусной инфекции. Кислородные концентраторы эффективны и при этом просты в использовании. 

Кислород из кислородного концентратора поступает через кислородную маску или назальную канюлю

Изображение. Назальная канюля

Назальная канюля

Назальная канюля в носу у пациента

Назальная канюля в носу у пациента

Как восстановиться после коронавирусной пневмонии | Солнышко

Кислородная маска

Кислородная маска надета

Кислородная маска надета 

Как оценивают работу легких после COVID-19?

Понять, что после ковида нужна кислородная терапия или другие методы поддержки организма, можно по следующим признакам:

  • сохранение общей слабости организма, упадок сил
  • ощущение тяжести в груди при глубоких вдохах
  • плохие анализы крови (показывающие воспалительные процессы в организме)
  • хрипы при дыхании

Для оценки дыхательных функций лечащий врач может использовать следующие виды диагностики:

  • Исследование газового состава крови
  • Пульсоксиметрия (ее важно делать в динамике, чтобы проследить за изменением уровня кислорода в крови утром, днем, вечером, ночью)
  • Измерение жизненной емкости легких. Большинство пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, жалуются на одышку продолжительностью несколько месяцев. 
  • Депрессивные состояния 

Какой кислородный концентратор покупать для реабилитации?

Производительность должна быть до 5л/мин. Все остальные параметры это дополнительные функции, которые повышают комфорт: пульт дистанционного управления, уровень шума компрессора, габариты, вес, встроенный выход для ингаляции. 

Примеры кислородных концентраторов имеющих производительность до 5 литров/мин

Концентратор кислорода Армед 8F-5

Общие характеристики

Тип: медицинское оборудование
Вид оборудования: концентратор кислорода
Область медицины: хирургия, терапия, пульмонология
Длина: 39 см
Ширина: 34 см
Высота: 59 см
Вес: 23.4 кг

Дополнительная информация воздушный поток (производительность) на выходе КВС 0-5 л/мин; концентрация КВС на выходе при максимальной производительности ≥ 93 %; время выхода концентратора на рабочий режим 3-5 мин; средняя потребляемая мощность 600 Вт; частота сети 50 Гц; питание сети 220 ± 22 В; уровень шума (не более) 55 дБ; объем увлажнителя (не более) 250 мл; срок службы 10 лет; материал корпуса: ударопрочный пластик; колесные опоры.

Срок службы 120 мес. 

Концентратор кислорода Армед 8F-5

Концентратор кислорода Армед 8F-5AW с пультом ДУ

Общие характеристики

Тип: медицинское оборудование
Вид оборудования: концентратор кислорода
Область медицины: хирургия, терапия, пульмонология
Длина: 39 см
Ширина: 34 см
Высота: 59 см
Вес: 23.4 кг

Дополнительная информация
воздушный поток (производительность) на выходе КВС 0-5 л/мин; концентрация КВС на выходе при максимальной производительности ≥ 93 %; время выхода концентратора на рабочий режим 3-5 мин; средняя потребляемая мощность 600 Вт; частота сети 50 Гц; питание сети 220 ± 22 В; уровень шума (не более) 55 дБ; объем увлажнителя (не более) 250 мл; срок службы 10 лет; материал корпуса: ударопрочный пластик; колесные опоры.

Срок службы 120 мес.

Концентратор кислорода Армед 8F-5AW с пультом ДУ

Кислородный концентратор BITMOS OXY 6000. Компактный, тихий, но более дорогой

Кислородный концентратор BITMOS OXY 6000. Компактный, тихий, но более дорогой

Поток: 0.1-6 литров в минуту
Электронный расходомер!
Эргономичный
Удобный в переноске
Бесшумный: (<35 Дб)
Вес: 20.0
Гарантия: 5 лет
Страна Германия
Режим работы: постоянный поток
Поток кислорода 6л/мин
Концентрация кислорода 95%
Уровень шума: 35Дб
Вес: 20.0 кг
Габариты: 50 х 60 х 30 см
Мощность: 300 Вт

Приведены примеры оборудования, чтобы понять что вам необходимо. Не обязательно выбирать именно такие модели.

Схема терапии кислородным концентратором

Для насыщения крови необходимо использовать кислородные концентраторы мощностью 5 литров в минуту. Длительность кислородной терапии при среднетяжелых формах дыхательной недостаточности составляет 8-10 часов в сутки. Во время терапии кислородным концентратором пациенту необходимо измерить сатурацию пульсоксиметром. Если сатурация поднялась до нормальных пределов 95%, то в этом случае не следует  прекращать процедуру, а продолжить ее в течении 1,5 часов. Во время проведения терапии состояния пациента будет постепенно улучшаться. Будут увеличение промежутков времени с нормальной сатурацией без использования кислородного концентратора, что в конечном итого должно привести к полному отказу от кислородотерапии и переходу пациента в обычный ритм жизни.

Клинический пример успешного применения неинвазивной вентиляции легких у пациента с тяжелым течением новой коронавирусной инфекцией

Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.

В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).

Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.

Учитывая нарастающую тяжесть состояния, с недостаточной эффективностью респираторной поддержки (ЧДД до 40/мин, SpO2 — 90% на 13 л/мин кислорода через назальную канюлю), пациенту была проведена эскалация респираторной поддержки с применением неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), с помощью аппарата для лечения нарушений дыхания во время сна, путем создания положительного давления в дыхательных путях с вентилируемой ротоносовой маской. Аппарат был настроен в режиме CPAP (continuous positive airway pressure): постоянное положительное давление на уровне 10-12 cmH2O с подключением 5-10 л/мин кислорода в контур. Для снижения риска аэрозолизации аппарат использовался без увлажнителя, с отключенной функцией автостарта, с этой же целью была впервые применена оригинальная изоляция клапана выдоха рото-носовой маски двойным обертыванием медицинской хирургической маской.

На фоне НИВЛ с кислородной поддержкой (до 12 л/мин): отмечалось улучшение состояния, уменьшение одышки, ощущения заложенности в грудной клетке, постепенное снижение ЧДД до 24-28/мин, стабилизация SpO2 — 94-96%. Пациент субъективно переносил данный вид терапии хорошо, дыхание было синхронизировано с аппаратом, дополнительных препаратов для снижения ажитации не требовалось.

Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.

При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).

Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.

Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.

После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».

Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.

Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.

Параметры нивл при пневмонии covid-19

Рекомендовано начинать с низких параметров:

 ВРАР:

  • стартовать с IPAP от  8 до 10 см H2O, ЕPAP 6-8 Н2О,  FiO2 100%
  • среднее IPAP от  8 до 14 см H2O, ЕPAP 6-10 Н2О.

В общем, это неагрессивные, маленькие цифры, которые даже во время бодрствования вполне себе переносимы. 

  • СPAP: 5-8 см H2O
  • PSV 6 мл/кг   PEEP (при очаговом поражении начинать с низких цифр, при диффузном – с более высокого РЕЕР). 

У немецких авторов в рекомендациях говорится, что если есть очаговое поражение,  консолидированное, то можно начинать вообще с минимальных цифр — 5-6, а если поражения диффузные, то с более высокого PEEP, но не выше 14.

Лучшие кандидаты для применения ранней неинвазивной стратегии — это пациенты с ХОБЛ, с гиперкапнической дыхательной недостаточностью любого генеза (нейромышечной, паллиативной, кардиогенным отеком легких, обострением астмы, после операций на грудной клетке и брюшной полости, пациенты с ожирением, иммуносупрессией).

В исследованиях я нашла несколько интересных моментов. Пишут, что при развитии у этих пациентов дыхательной недостаточности (ДН) второго типа, гиперкапния, скорее всего, объясняется увеличением мертвого пространства. Также пишут, что если тяжелую гиперкапнию невозможно контролировать, несмотря на увеличение частоты дыхания до 35/ мин, то нужно увеличивать объем вентиляции (начинаем с 6 и можно увеличивать дальше, но не превышать PEEP более 15 и PРlat более 30 см Н2О, то есть вентиляция не должна быть слишком агрессивной). 

Оценка эффективности НИВЛ должна проводиться каждые 1-2 часа. С одной стороны, оценивать часто и подробно — сложно. С другой стороны, если благодаря этому все больше пациентов постепенно уйдет от инвазивной вентиляции, эти трудозатраты оправданы. 

Итак, мы смотрим за падением сатурации, всегда имея в виду, что она падает не только из-за неэффективности вентиляции, но и из-за того, что пациент снимал маску, из-за того, что в этот момент произошла аспирация, и по другим причинам. То есть не обязательно сразу грешить на неэффективность инвазивной вентиляции.

Если PaO2/FiO2 значительно улучшаются, частота дыхания снижается при относительно низком используемом объеме, тогда принимаем решение продолжать НИВЛ, откладывая ИВЛ. Если сатурация сохраняется на уровне 90% или снижается и сохраняется тахипноэ при использовании максимального дыхательного объема, тогда рассматривается вопрос об интубации.

Остальные общие показания к интубации: развитие гиперкапнии или наличие стойкого кашля. При стойком кашле НИВЛ проводить очень сложно и малоэффективно. Также настораживающим фактором будет увеличение работы дыхательных мышц.

Почти все авторы практикуют комбинацию неинвазивной вентиляции с кислородотерапией. Во-первых, можно давать кислород вместо неинвазивной вентиляции, когда плохо переносится маска. В этом случае можно периодически ее снимать и предлагать пациенту канюлю или высокопоточный кислород.

Во-вторых, в перерывах, когда нужно поговорить с пациентом, или покормить его и т.д.  В-третьих, вместе с неинвазивной вентиляцией, когда нужно корректировать и то, и другое одновременно. Причем можно под маску поставить канюлю, а можно присоединить кислород к контуру.

Также неинвазивная вентиляция широко применяется для вининга. Это спорный момент. Может быть, в ближайшее время на эту тему появятся новые исследования, но пока авторы (например, из Германии) выступают за то, чтобы как можно раньше переводить пациента на методы с поддержкой самостоятельного дыхания, то есть экстубация тоже должна быть ранней.

Уже доказано, что среднее время на ИВЛ при COVID-19 значительно больше, чем при классическом ОРДС. И это отличает его от других описанных ранее ОРДС. При этом у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается высокий респираторный драйв, т.е. одышка.

Она выражена иногда даже неадекватно гипоксемии: бывает, что одышка сильная, хотя сатурация неплохая. Это происходит в том числе из-за цитокинового шторма и прямых нейротропных эффектов этого вируса на дыхательный центр, вызывающих нейропатию. НИВЛ рекомендуется в том числе для того, чтобы после экстубации предотвратить повреждение легких.

Следующее – это защита диафрагмы. НИВЛ позволяет уменьшить слишком интенсивную работу мышц после экстубации, т.е. неконтролируемую одышку. Ведь если чрезмерная работа какое-то время сохраняется, возникает отек диафрагмы со снижением в последующем ее сократительной способности, из-за прямого разрушения саркомера.

Применять НИВЛ следует с осторожностью, учитывая опасность аэрозолизации. Основные меры предосторожности: отбор пациентов:

  • НИВЛ не подойдет кашляющим, некомплаэнтным пациентам и так далее;
  • подбор опытного персонала, обученного мерам предосторожности; палаты с негативным давлением;
  • спецодежда и защитные маски, экраны для врачей и медсестер;
  • носоротовая или полнолицевая маска (или шлем) с закрытым контуром (чтобы пациент не выдыхал на вас);
  • кислородная канюля внутрь маски или хирургическая маска поверх канюли во время проведения процедур и манипуляций;
  • бактериальные фильтры (лучше — два), на выходе из аппарата и выходе из маски. Рассеивание частиц при обычном открытом контуре CPAP — 1,5-2 метра, потому что там активные выдохи, но применение бактериального фильтра уменьшает его до нескольких сантиметров.

Рекомендации по НИВЛ при COVID-19 в домашних условиях заключаются в том, что дома НИВЛ можно продолжать с соблюдением дистанцирования, с использованием бактериальных фильтров. Возможно потребуется коррекция режима: если у пациента исходно был ХОБЛ или тяжелое апноэ, вероятно, придется сделать терапию менее агрессивной.

Реабилитация при фиброзе легких

Бытует мнение, что фиброзные изменения в легких, однажды появившись, уже не исчезают. Но в действительности наличие признаков фиброза на КТ не всегда указывает на необратимость произошедших изменений, поскольку для формирования стойких участков пневмофиброза требуется около 2—3 месяцев.

Отрицательный прогноз имеют только наиболее тяжелые случаи перенесения пневмонии при коронавирусе, когда для сохранения жизни требовалось подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Для предотвращения развития пневмофиброза пациентам назначаются:

  • бронхолитики;
  • кортикостероиды;
  • цитостатики;
  • лонгидаза;
  • препараты урсодезоксихолиевой кислоты;
  • витамины Е, В6, D;
  • дыхательная гимнастика;
  • ЛФК.

Занятия дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой начинают еще в стационаре больнице и обязательно продолжают в домашних условиях. В рамках дыхательной гимнастики выполняют упражнения на форсированный выдох, но также показано диафрагмальное дыхание.

Для выполнения диафрагмального дыхания ладонь кладут на живот, чтобы контролировать качество выполнения. Затем осуществляют вдох через нос, следя, чтобы живот поднимался и толкал ладонь, а грудная клетка оставалась неподвижной. Выдох выполняют спокойно через нос, одновременно надавливая ладонью на живот в направлении позвоночника.

Повторяют несколько раз. Диафрагмальное дыхание можно практиковать и с дыхательными тренажерами или той же бутылкой воды и пластиковой трубочкой. Первоначально длительность занятий не должна превышать 1 минуту, но постепенно, добавляя по 1 минуте в 3—4 дня, их продолжительность следует увеличивать до 20 минут.

В качестве ЛФК используются приведенные выше упражнения, а по мере восстановления переходят к ходьбе, скандинавской ходьбе, занятиям на велотренажере. Положительно на состоянии организма и работе легких сказывается мануальная терапия, которая активизирует кровообращение, улучшает течение обменных процессов и способствует быстрейшему восстановлению всего организма.

Таким образом, перенесение коронавирусной инфекции и даже воспаления легких, приведших к появлению признаков фиброза, не стоит рассматривать в качестве приговора. Но чтобы избежать отрицательных последствий, инвалидизации и сохранить нормальное качество жизни важно не пренебрегать необходимостью реабилитации и проходить ее под контролем специалистов, способных при необходимости внести необходимые изменения в программу и довести пациента до полного восстановления нормального функционирования легких и всего организма.

Оцените статью
Кислород
Добавить комментарий