Ларингофарингеальный рефлюкс: симптомы и лечение | Клиника Рассвет

Ларингофарингеальный рефлюкс: симптомы и лечение | Клиника Рассвет Кислород

Взгляд снаружи

Диапазон концентрации кислорода в воздухе, пригодный для жизни. Диапазон содержания кислорода в воздухе ( p_{text{O}_2}), при котором возможна жизнедеятельность человека в течение длительного времени, ограничен значениями

90–100 мм рт. ст. < ( p_{text{O}_2}) < 400–450 мм рт. ст.

Нижняя граница соответствует началу кислородного голодания, верхняя — началу кислородного отравления. В процентном отношении наступление кислородного голодания у здорового человека наступает уже при содержании O2 в воздухе ( p_{text{O}_2}) / pатм менее 14% (при pатм = 760 мм рт. ст.).

Эти данные соответствуют диапазону жизнедеятельности человека на уровне моря. По мере подъема в горы давление снижается, что наглядно отражают кривые атмосферного давления и парциального давления кислорода (рис. 1).

Видно, что начиная с высот 4,5–5 км давление кислорода становится ниже допустимой нижней границы давления в 90 мм рт. ст. При этом давление воздуха в альвеолах составляет 105–110 мм рт. ст., что также близко к нижней границе. По мере уменьшения давления кислорода до уровня 100 мм рт. ст. замедляются обменные процессы в организме, дыхание и сердцебиение учащаются, ухудшаются зрение и работа мозга…

Оценка времени развития кислородной недостаточности при нахождении в замкнутом объеме. В качестве примера рассмотрим несколько ситуаций с людьми, находящимися в замкнутом объеме: один человек, застрявший в лифте объемом V = 2 м3; два человека в комнате с V = 30 м3; сто человек, застрявшие в остановившемся вагоне метро с V = 250 м3.

В каждом случае найдем, за какое время Δt в замкнутом объеме V в процессе спокойного дыхания людей концентрация кислорода снижается от первоначального уровня 21% до начала кислородной недостаточности, т.е. до 14%. Подчеркнем — спокойного, поскольку при панике это время сильно снижается.

Спокойному дыханию соответствует потребление кислорода на уровне 0,25 литра в минуту. Поскольку 1 литр O2 соответствует 5 ккал энергии, то 0,25 л/мин сообщает организму за сутки 0,25 × 5 × 60 × 24 ккал = 1800 ккал энергии. Так как плотность человеческого организма около 1000 кг/м3, тело массой 70 кг занимает объем 0,07 м3, или 70 литров. Добавив одежду, получим оценку объема, вытесняемого из замкнутого помещения, в 100 литров, или 0,1 кубометра на человека.

Лифт. Свободный объем, занятый воздухом, составляет 1,9 м3. В этом объеме содержится 1,9 × 0,21 м3 = 0,4 м3 = 400 л кислорода. Признаки кислородной недостаточности развиваются, когда полезный объем кислорода уменьшится до 1,9 × 0,14 м3 = 0,27 м3 = 270 л.

Комната. Свободный объем около 30 м3. Начальный объем кислорода 6,3 м3. Минимально допустимый объем кислорода 4,2 м3. Потребление кислорода 0,5 л/мин. Время ( Δt_{text{O}_2}) = 2100 / 0,5 мин = 4200 мин, т.е. почти трое суток (!).

Вагон метро. Свободный объем около 240 м3. Начальный объем кислорода 50 м3. Минимально допустимый объем кислорода 34 м3. Потребление кислорода около 25 л/мин . Время ( Δt_{text{O}_2}) = 16000/25 мин = 640 мин, т.е. около 10 часов.

Во всех указанных случаях (если нет паники) время развития кислородной недостаточности очень велико. Однако, такой вывод находится в противоречии с житейским опытом: в метро и застрявшем лифте бывает душно и даже после сна в комнате с закрытой форточкой наутро ощущается духота.

По всей видимости, имеет место другой, более мощный механизм развития неблагоприятных ощущений в процессе дыхания при нахождении в замкнутом объеме, не связанный с потерей кислорода из воздуха. Оказывается, таким механизмом является накопление углекислого газа.

Концентрация углекислого газа в воздухе, пригодная для жизни. Диапазон допустимого содержания CO2 в воздухе составляет

( 0 < C_{text{CO}_2} = frac{p_{text{CO}_2}}{p_{атм}} < text{0,1%}. )

Отметим, что обычное содержание углекислого газа в воздухе ( C_{text{CO}_2} ) = 0,04%.

Величину принятого ограничения сверху на содержание углекислого газа (( C_{text{CO}_{2:text{max}}} ) = 0,1%) обсудим чуть позже, а сначала проведем оценки для замкнутых объемов лифта, комнаты, вагона метро и школьного класса применительно ко времени накопления концентрации углекислого газа до верхней границы. Примем, что взрослый человек обычно выдыхает углекислого газа в атмосферу ( q_{text{CO}_2}) = 0,25 л/мин.

Лифт. Свободный объем, занятый воздухом, равен 1,9 м3. Изменение уровня содержания CO2 в воздухе от 0,04% до 0,1% займет

( Δt_{text{CO}_2} = frac{(C_{text{CO}_{2:text{max}}}:-:C_{text{CO}_2}):·:V}{q_{text{CO}_2}} = frac{(1:·:10^{-3}:-:4:·:10^{-4}):·:text{1,9}:·:10^3 }{text{0,25}}:text{мин} = 5:text{мин}. )

Комната. Свободный объем около 30 м3. Изменение уровня содержания CO2 в воздухе от 0,04% до 0,1% займет ( Δt_{text{CO}_2} ) = 6 · 10−4 · 30 · 103 / (2 · 0,25) мин = 36 мин.

Вагон метро. Свободный объем около 240 м3. Изменение уровня содержания CO2 в воздухе от 0,04% до 0,1% займет ( Δt_{text{CO}_2} ) = 6 · 10−4 · 240 · 103 / (100 · 0,3) мин ≈ 6 мин.

Школьный класс. Приведем также оценки для школьного класса объемом около 200 м3, в котором находится 25 учеников. При уровне выдоха CO2 одним школьником 0,12 л/м (половина от взрослого) получим ( Δt_{text{CO}_2} ) = 6 · 10−4 · 200 · 103 / (25 · 0,12) мин ≈ 40 мин.

Это уже ближе к житейским ощущениям и оправдывает присутствие вентиляции на потолке лифтов, необходимость проветривания комнат в домах, в школьных классах после каждого урока, а также наличие системы вентиляции в метро.

Таким образом, именно накопление углекислого газа в замкнутых помещениях в первую очередь действует угнетающе на человека. В чем это проявляется?

В литературе отмечается два типа воздействия: кратковременное (часы) и длительное (регулярно, более нескольких часов в день). Симптомы при кратковременном воздействии при уровне вдыхаемого углекислого газа выше 0,1% — это усталость, головная боль, ухудшение концентрации внимания, плохой сон…

При длительном воздействии при уровне CO2 выше 0,1% появляются проблемы с дыхательной системой (сухой кашель, риниты…), снижение иммунитета, ухудшение работы сердечно-сосудистой системы… При уровне выше 0,2% еще больше ухудшается концентрация внимания, растет количество совершаемых ошибок и т.д. по нарастающей.

Еще одна проблема помещений без вентиляции — возможность расслоения воздуха на фракции. Поскольку углекислый газ в полтора раза тяжелее воздуха, он может опуститься ближе к полу и его концентрация там увеличится. Но процесс этот медленный, и любое движение воздуха перемешивает фракции.

Наконец, использование растений, казалось бы, должно помочь — ведь они выделяют кислород и поглощают углекислый газ. Однако, это происходит только днем, а вечером и ночью (когда свежий воздух особенно нужен) растения выделяют углекислый газ, усугубляя проблему с его накоплением.

Накопление угарного газа в замкнутом помещении. Казалось бы, откуда взяться угарному газу (СО) в замкнутом помещении, если нет рядом дровяной печки или камина с неидеальной вытяжкой? Но в литературе приводятся следующие данные: наряду с углекислым газом человек выдыхает также и угарный газ — в количестве примерно 1,6 мл/ч (при нормальных условиях); предельно допустимая для человека концентрация угарного газа составляет 1 мг/м3.

Этих данных достаточно, чтобы снова провести оценки времени накопления предельной концентрации угарного газа для людей в лифте, комнате, вагоне метро и школьном классе. Для этого перейдем от объема к массе образовывающегося угарного газа, воспользовавшись известным соотношением: один моль любого газа при нормальных условиях занимает объем 22,4 л.

В таблице 2 приведены значения времени накопления CO2 и СО до опасной концентрации, а также времени развития кислородной недостаточности в лифте, комнате, вагоне метро и школьном классе. Для детей принята половинная величина выдыхаемого СО и CO2.

Таблица 2. Сопоставление времени снижения концентрации O2, накопления СО и CO2

Видно, что накопление углекислого газа примерно на порядок опаснее накопления угарного газа и еще на порядок опаснее снижения концентрации кислорода.

Мощность систем вентиляции. Как оценить мощность систем вентиляции qвент, необходимую для поддержания нормального состава воздуха? Если отвлечься от переходных процессов установления и выравнивания потоков воздуха, то конечный результат выглядит очень просто:

( q_{text{вент}} = frac{q_{text{CO}_2}}{(C_{text{CO}_{2:text{max}}}:-:C_{text{CO}_2})}. )

Так, если ( q_{text{CO}_2} ) = 0,25 литра в минуту (в этом случае человек выдыхает 15 литров CO2 в час), то при ( C_{text{CO}_{2:text{max}}} ) = 1 · 10−3 и ( C_{text{CO}_{2}} ) = 4 · 10−4 получим требуемую мощность вентиляции в 420 литров воздуха в минуту или 25 м3 в час.

Если же выдыхается 20 литров CO2 в час, то мощность вентиляции увеличивается до 33 м3 воздуха в час. А если принять для максимально допустимого значения концентрации CO2 в воздухе несколько меньшее значение 0,8 · 10−3, то мощность вырастет уже до 38 м3 воздуха в час (при 15 л CO2 в час) и 50 м3 воздуха в час (при 20 л CO2 в час).

Много это или мало? Как обеспечить такой приток свежего воздуха? Например, если приоткрыть дверь, то через каждый квадратный сантиметр щели при перепаде давлений по обе стороны двери Δp = 10 Па проходит в час один кубометр воздуха. Это означает, что при указанном Δp через сантиметровую щель в двери высотой два метра проходит 200 м3 воздуха за час.

Отметим, что принятый уровень перепада давлений 10 Па довольно мал (это 10−4 от атмосферного) и вполне может быть достигнут. Еще более мощный эффект вентиляции оказывает проветривание при открытии окон и дверей в течение хотя бы нескольких минут.

В качестве примера рассмотрим ситуацию с кислородом и углекислым газом при спасении детей в пещере Таиланда, частично затопленной водой. В 2022 году весь мир следил за спасением футбольной команды из 12 школьников и их тренера, ушедших на экскурсию в пещеру Кхао Луанг и застрявших в ней на 18 дней (23 июня — 10 июля) из-за дождей, затопивших вход в пещеру.

Они укрылись в воздушном кармане, полностью перекрытом водой и удаленном от выхода из пещеры на 5 километров. Задача заключалась в высвобождении ослабевших детей и тренера из пещеры. Ситуация осложнялась наличием узкой щели — на рисунке 2 она обозначена как «опасная точка», через которую предстояло выбираться.

В этой ситуации оказались важны все отмеченные выше особенности поведения кислорода и углекислого газа в замкнутом объеме. Для борьбы с постепенным уменьшением количества кислорода в пещере была организована доставка кислорода с помощью специального трубопровода.

Было решено, что накопление углекислого газа в пещере представляет существенно большую опасность, чем нехватка кислорода. Закачкой кислорода по трубопроводу в верхнюю часть пещеры вытесняли углекислый газ. Учитывалось также расслоение воздуха на фракции — CO2 скапливался в нижней части пещеры. Вот почему дети и тренер скрылись в верхней ее части.

Поиски ребят и подготовительные работы заняли почти две недели. За это время известный изобретатель и организатор исследований Илон Маск (космические корабли, электрокары) успел из запчастей к ракете изготовить миниатюрную подводную лодку на одного человека и доставить ее в Таиланд. Но из-за узкой щели от ее использования отказались.

Ситуация с каждым днем становилась все более сложной. Необходимо было постоянное присутствие людей, занятых на откачке воды из пещеры (иначе пещера полностью заполнилась бы водой) и установке труб для подачи кислорода. Более десятка аквалангистов доставляли в пещеру воду, еду и кислородные баллоны.

Там постоянно присутствовали врачи и те, кто готовили спасательную операцию. При дыхании этих взрослых спасателей состав воздуха ухудшался еще стремительнее. Наступил момент, когда из-за накопления углекислого газа дальше ждать было нельзя. Множество кислородных баллонов было расставлено по всему маршруту из пещеры к выходу (каждый баллон рассчитан на работу только в течение часа).

Тысяча спасателей снаружи, включая сто дайверов, начали операцию. В первый день 13 дайверов спасли четырех подростков. Во второй день 18 дайверов (и 70 аквалангистов сопровождения) спасли еще четверых. Наконец, в третий день были спасены оставшиеся четверо детей и их тренер, а также 4 человека, остававшиеся в пещере. Молодцы!

Диагностика обморока

Когда нужно обратиться к врачу

Обратиться к доктору нужно при первом в жизни обмороке.

Вызывать ли скорую помощь при обмороке

Скорую помощь необходимо вызвать, если обморок сопровождается одним из следующих симптомов:

  • сильная головная боль;
  • необычные боли в груди, животе или спине;
  • кровь изо рта или анального отверстия;
  • чёрный или дёгтеобразный стул;
  • учащённое или неритмичное сердцебиение;
  • боли при дыхании;
  • несколько приступов потери сознания подряд;
  • судороги;
  • спутанность сознания;
  • сильная слабость;
  • нарушение зрения.

Эти симптомы могут указывать на тяжёлое состояние. В таких случаях скорую помощь нужно вызвать немедленно, не дожидаясь, когда станет легче. Самостоятельно ехать в больницу пациенту не следует.

Анамнез

Диагностика обморока включает в себя тщательный сбор анамнеза и осмотр больного [6]. Выяснение анамнеза заболевания, осмотр и проведение 12-канальной ЭКГ относятся к рекомендациям уровня А (самый высокий уровень доказательств) Американского общества врачей неотложной помощи (ACEP) 2007 года по обмороку [5].

При расспросе пациента врач выясняет:

  • Были ли провоцирующие факторы (страх, усталость, недосыпание, душное помещение, голодание, приём алкоголя).
  • Чем занимался пациент до обморока (находился в покое или была физическая нагрузка), что именно делал, когда почувствовал себя плохо. Если приступ случился во время бритья, сильного кашля, мочеиспускания или акта дефекации, это указывает на рефлекторную природу обморока.
  • В каком положении находился пациент до обморока (лежал, сидел или стоял). В состоянии покоя и лежа чаще возникают кардиогенные приступы. Обмороки, возникшие через пару минут после смены положения тела, указывают на ортостатическую гипотензию.
  • Какими были предобморочные симптомы (головокружение, нечёткость зрения, тошнота и др.) и как больной чувствовал себя после обморока.
  • Имеются ли какие-либо заболевания, принимает ли пациент какие-то лекарственные препараты.

Повышенную настороженность врача должны вызывать такие симптомы, как боли в области сердца, одышка, тахикардия, выраженная головная боль, очаговые неврологические симптомы: слабость, онемение в одной половине тела, шаткость, неустойчивость при ходьбе (атаксия), нарушение речи (дизартрия), двоение в глазах (диплопия).

Осмотр и физикальное обследование

Оцениваются жизненно-важные показатели:

Лабораторная диагностика

Из лабораторных исследований используют в первую очередь общий анализ крови и мочи, анализ электролитов и уровня глюкозы в сыворотке крови.

Диагностические тесты

У пациентов с обмороками используют ряд диагностических тестов:

1. Массаж каротидного синуса выполняется пациентам старше 40 лет с обмороками неясного происхождения, которые предположительно развиваются по рефлекторному типу. Массаж проводят в положении пациента лежа на спине, врач прижимает общую сонную артерию в течение 5-10 минут. Во время массажа обязательным условием является измерение АД и ЭКГ-мониторирование.

Критерии положительного результата теста: асистолия (остановка сердца) на протяжении 3 секунд и более и падение систолического АД на 50 мм рт. ст., что свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса.

Пробу нужно проводить с осторожностью у пациентов с транзиторной ишемической атакой и инсультом в анамнезе, а также со стенозом сонных артерий > 70 %.

2. Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга). В ходе этой пробы обследуемый самостоятельно переходит из положения лежа в положение сидя. Исследование включает в себя измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя в течение 3 минут.

Критерии положительной пробы:

  • систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более или диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходными показаниями;
  • систолическое АД становится менее 90 мм рт. ст.

3. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). Пациент ложится на механизированный стол, который может наклоняться под углами 30-60°. Стол резко переводят из горизонтального положения в вертикальное. При этом кровь пациента перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает падение давление в правых отделах сердца.

Критерии положительной пробы:

  • регистрируется значительное снижение АД и ЧСС, вплоть до продолжительной асистолии;
  • состояние больного ухудшается до обморока.

Тилт-тест противопоказан пациентам с заболеваниями сердца с низким сердечным выбросом.

4. Проба Вальсальвы используется для оценки вегетативной нервной системы. Суть пробы в попытке сделать сильный выдох при закрытом рте, зажатом носе и сомкнутых голосовых связках. То есть происходит натуживание во время максимального вдоха при задержке дыхания в течение 30-40 с.

Критерии положительной пробы:

  • отсутствие изменения АД и увеличения ЧСС (характерно для нейрогенных обмороков), выраженное снижение АД (характерно для ситуативных обмороков, например возникающих при кашле)
  • состояние больного ухудшается до обморока.

5. Проба с глубоким дыханием (гипервентиляция). Заключается в более глубоком и частом (около 20 в минуту) дыхании в течение 2-3 минут. Количество времени может отличаться. Провоцируется рефлекторное сужение сосудов за счёт избыточного выведения углекислого газа и сдвига реакции крови в щелочную сторону. Таким образом оценивается способность организма выносить пониженное кровоснабжение мозга. Чаще всего данная проба используется при электроэнцефалографии.

Критерии положительной пробы:

  • характерная картина мозговой активности (медленных волн) при регистрации электроэнцефалограммы при отсутствии эпилептической активности;
  • состояние больного ухудшается до обморока.

Дифференциальная диагностика

  1. Кома. Потеря сознания длится намного дольше, чем при обмороке.
  2. Эпилепсия. При обмороке в отличие от эпилепсии нет очага постоянного патологического возбуждения в головном мозге, и нарушения деятельности мозга развиваются только при воздействии неблагоприятных факторов.
  3. Обмороки при цереброваскулярных заболеваниях.

Можно выделить несколько причин обмороков, которые связаны с цереброваскулярными заболеваниями:

1. Движения головы и шеи: при запрокидывании головы или повороте. В предобморочном периоде может быть кратковременное головокружение. При обмороке кожа пациента бледная, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, что указывает на возникновение нарушения мозгового кровообращения. Обычно симптоматика не нарастает до степени потери сознания, чаще ограничивается неврологическими проявлениями. Если потеря сознания наступает, то длится дольше чем при обычном обмороке [3].

После приступа выявляются симптомы вестибуло-атактического синдрома (шаткость при ходьбе, рвота, тошнота) а также очаговый неврологический дефицит (слабость, онемение в конечностях одной из половин тела, двоение в глазах и др.). При расспросе пациента выясняется наличие у него атеросклероза сосудов по данным УЗДГ, аномалии развития магистральных артерий головы или патологии в шейном отделе позвоночника: деформирующего спондилёза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.

2. Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть при разрыве аневризмы (патологического расширения сосуда) на фоне гипертонической болезни или при черепно-мозговой травме. Сильная головная боль после обморока указывает на причину. В отличие от классической клиники обморока, потеря сознания происходит не внезапно, а медленно прогрессируя [3].

3. Синдром подключичного обкрадывания. Синдром характеризуется обратным током крови по позвоночной артерии из-за стеноза (сужения) подключичной артерии. Соответственно, кровоснабжение головного мозга снижается, что приводит к развитию ишемии (недостатка кислорода) в вертебро-базилярном бассейне. В отличие от обычного обморока всегда дополнительно присутствует неврологическая симптоматика [3].

Синдром подключичного обкрадывания возникает при выполнении движений руками. Клинически проявляется головокружением, нарушением координации, нарушением зрения, речи, слабостью в конечностях и нарушением чувствительности. Причиной стеноза артерии может быть атеросклероз, неспецифический артериит, артериит Такаясу, аномалия рёбер (шейные рёбра), синдром передней лестничной мышцы.

Для дифференциальной диагностики разных типов потери сознания в том числе тех, которые не относятся к обморокам (ТЭЛА, эпилептический припадок и некоторые другие), выполняется определённый комплекс исследований:

  • При подозрении на кардиальный обморок ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ), мониторинг ЭКГ (холтеровское исследование, имплантируемые регистраторы ЭКГ для длительного мониторирования), оценка АД, велоэргометрия (нагрузочный тест на велосипеде, во время которого регистрируется ЭКГ и измеряется уровень АД), анализ на тропонин (белок сердечной мышцы, специфический маркёр повреждения сердца), биохимический анализ на аденозин.
  • При подозрении на ТЭЛА тест на D-димер (маркер тромбозов).
  • При нейрогенном синкопе — тилт-тест и массаж каротидного синуса.
  • При ортостатическом синкопе проба Шеллонга, проба с 30-минутным стоянием, тилт-тест, суточный мониторинг АД.
  • При потере сознания церебро-васкулярной природы МРТ и КТ головного мозга для исключения очагового поражения, УЗДГ магистральных артерий головы, при необходимости выполняется ангиография и рентгенография шейного отдела позвоночника.
  • При эпилептических приступах МРТ и КТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг, проба с гипервентиляцией при проведении ЭЭГ.
  • При психогенных припадках консультация психиатра.
  • При подозрении на ортостатическую гипотензию анализ на вазопрессин (гормон гипоталамуса), эндотелин-1 (сосудосуживающий пептид), натрийуретический пептид (в норме выделяется в кровь при растяжении сердечных стенок маркер сердечной недостаточности). Повышение данных маркеров также может наблюдаться при обмороках кардиального генеза [17].
  • При синдроме каротидного синуса или пароксизмальной предсердножелудочковой блокаде (замедлении или прекращении прохождения импульса между предсердиями и желудочками) — анализ крови на аденозин. Повышение уровня возможно, например при вазовагальном обмороке [17].

При всех типах обморока используются различные устройства видеорегистрации для отображения общей внешней клинической картины приступа.

Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). клинические рекомендации общероссийской общественной организации «федерация анестезиологов и реаниматологов»

ВДП — верхние дыхательные пути

ВПО — высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия

ДН — дыхательная недостаточность

ДО — дыхательный объем

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НП — нозокомиальная пневмония

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН — острая сердечная недостаточность

РП — респираторная поддержка

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД — частота дыхания

CPAP (continuous positive airway pressure) — непрерывное положительное давление в дыхательных путях

EPAP (expiratory positive airway pressure) — давление в дыхательных путях на выдохе

FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой газовойсмеси

IPAP (inspiratory positive airway pressure) — инспираторное давление

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaO2/FiO2 — индекс оксигенации

PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PEEP (positive end-expiratory pressure) — положительное давление конца выдоха (положительное конечное экспираторное давление)

PS (pressure support) — величина поддержки инспираторного давления

PSV (pressure support ventilation) — вентиляция с поддержкой инспираторного давления

SрO2 — насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Острая дыхательная недостаточность — это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимые для поддержания нормального функционирования организма.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы) с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности [1—5].

В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая острая дыхательная недостаточность (ОДН), требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100 000 населения, 31-дневная летальность составляет 31,4% [1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случая на 100 000 населения в год, для острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) эти цифры колеблются в пределах 12—28 случаев на 100 000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15 000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в отделении реанимации в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм (в среднем от 18 до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [5].

В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации [2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступивших в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ по крайней мере на 12 ч. Показания к ИВЛ: ОДН (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейромышечные заболевания (2%) [2, 3]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Сводные данные о частоте применения НВЛ отсутствуют.

J12 — Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

J13 — Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

J17 — Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.

J18 — Пневмония без уточнения возбудителя.

J46 — Астматический статус [status asthmaticus].

J80 — Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого.

J81 — Легочный отек.

J96 — Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.

Кодирование по номенклатуре медицинских услуг согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2022 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями и дополнениями):

К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно НИВЛ (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли.

НИВЛ (по сравнению с инвазивной ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимущества НИВЛ перед инвазивной ИВЛ следующие:

1) отсутствие осложнений от интубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;

2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;

3) уменьшение потребности в медикаментозной седации;

4) неинвазивная природа процедуры и ее простота;

5) возможность более ранней мобилизации пациента;

6) экономическая эффективность.

Преимущества НИВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли следующие:

1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);

2) обеспечение инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях — IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;

3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

Недостатки НИВЛ:

1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;

2) невозможность применять высокий уровень инспираторного и экспираторного давления;

3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;

4) высокий риск аэрофагии;

5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;

6) мацерация и некрозы кожи в местах прилеганиямаски;

7) гипоксемия при смещении маски;

8) конъюнктивит;

9) высыхание рото- и носоглотки;

10) носовое кровотечение.

Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии ДН и технологии НИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:

1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным уровнем инспираторного давления для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А).

2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким уровнем РЕЕР/СРАР и низким уровнем инспираторного давления (IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР и умеренным уровнем инспираторного давления для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А).

5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальные хирургические вмешательства) — потребность пациента в умеренном уровне РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии​*​. НИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, которая часто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [4].

НИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторного давления, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный уровень (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [6].

НИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторного давления, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования.

НИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких.

Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — C).

Комментарии. При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении НИВЛ [6]. Для реализации преимуществ НИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [7].

Перед началом НИВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.

Кроме того, на эффективность НИВЛ влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей (ВДП).

Рекомендация 3. Применение НИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, ЗСН, кардиогенный отек легких.

Комментарии​*​​*​. Основная часть исследований по применению НИВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов группы высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств — А); кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств — А); внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств — В); синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств — С).

Получены доказательства уровня, А о снижении летальности и количества осложнений при раннем использовании НИВЛ у этих пациентов. Проведение НИВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля и на дому.

Рекомендация 4. Применение НИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях:

— обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A);

— внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);

— кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A);

— гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);

— предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);

— синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Рекомендация 5. Критерием для выбора НИВЛ при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: в отсутствие респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7,257,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20 как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A).

Комментарии. Рандомизированные контролируемые исследования [8—11] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ.

Наиболее клинически значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25—7,35 — увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [12, 13], которое возникает у респондеров через 1—4 ч после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений [14, 15].

В результатах рандомизированных исследований сравнительной оценки НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижались длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года без снижения летальности [16—18].

Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы НИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) — только инвазивная ИВЛ, НИВЛ противопоказана (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии. При жизнеугрожающем обострениибронхиальной астмы («near-fatal asthma»), для которого характерны возникновение зон «немого» легкого при аускультации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [19], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным использование не только НИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, при котором необходима госпитализация в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилататоров. Метаанализ неконтролируемых исследований не показал улучшения состояния у пациентов от применения НИВЛ по сравнению со стандартной терапией [20]. Тем не менее в ретроспективном исследовании выявлена группа пациентов, у которых отмечен положительный клинико-физиологический эффект от применения НИВЛ [21]. В этом исследовании описаны три типа обострения бронхиальной астмы: при тяжелом обострении астмы все пациенты интубированы; при легком обострении большинству пациентов было достаточно медикаментозной терапии; и только некоторые пациенты с компенсированной ДН, плохо отвечавшие на медикаментозную терапию, отметили клиническое улучшение в результате применения НИВЛ.

Рекомендация 7. При кардиогенном отеке легких следует применять НИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отека легких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A).

Комментарии. НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, снижая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [22—24]. С 80-х годов ХХ века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов. Продемонстрировано улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией [25]. В нескольких исследованиях отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентровых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (n=1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP Pressure support (PS) по сравнению с оксигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [26]. В рандомизированном исследовании при сравнении стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP PS отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [27]. В мультицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP PS по сравнению с CPAP, но без различий по исходам [28]. Исследователи на основании метаанализов и систематических обзоров всех проведенных исследований [29—37] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи. 2. НИВЛ уменьшает работу дыхания и ускоряет купирование отека легких. 3. НИВЛ и СРАР вызывают сходные физиологические эффекты, однако НИВЛ с заданным уровнем IPAP имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией. 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.

Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН НИВЛ показана пациентам в случаях сочетания низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы легких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни РЕЕР и инспираторного давления (Pinsp, IPAP или PS) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов. К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A), ушиб легких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции легкого (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А).

Комментарии. В когортных исследованиях и метаанализе исследований продемонстрирован положительный эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом оксигенации (PaO2/FiO2) более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при иммуносупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [38—43].

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более чем у 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [44].

В 3 рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии (НП) при применении НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при ушибе легких [45—47].

В рандомизированном контролируемом исследовании при сравнении НИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе НИВЛ [48].

Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при ОРДС легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А); задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности.

Комментарии. Метод позволяет избежать интубации трахеи у некоторых пациентов с легким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты НП и летальности [49—51]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 ч: при снижении показателя PaO2/FiO2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании частоты дыхания (ЧД) выше 25—30 дыхательных движений в минуту, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показаны интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [49].

Рекомендация 10. НИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, состояние после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, НП и летальность (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A).

Комментарии. По данным 5-летнего мультицентрового обсервационного исследования применения НИВЛ в онкогематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [52]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛ через шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [53].

В мультицентровом рандомизированном исследовании при сравнении оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов онкогематологии не получено значимых различий по частоте интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии использована высокопоточная оксигенация [54]. Post hoc-анализ этого исследования продемонстрировал преимущества высокопоточной оксигенации перед стандартной оксигенотерапией и, возможно, НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности [55].

В исследовании типа случай—контроль у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [56].

Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ [57].

Рекомендация 11. НИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, ЗСН); применение НИВЛ у пациентов этих групп при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А).

Комментарии. Мультицентровое рандомизированное исследование сравнительной оценки эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 ч и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ [58]. В другом рандомизированном исследовании сравнительной оценки эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности [59]. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ЗСН, ожирение с гиперкапнией) [60—63].

Рекомендация 12. Противопоказания к применению НИВЛ (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В).

Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

4) избыточная бронхиальная секреция;

5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;

7) выраженное ожирение;

8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

10) обструкция ВДП;

11) дискомфорт от маски;

12) операции на ВДП.

Рекомендация 13. Рекомендуется при проведении НИВЛ использовать специализированные аппараты для НИВЛ или аппараты ИВЛ в режиме НИВЛ, в которых компенсируются утечки и применяются специализированные лицевые/носовые маски или шлемы (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. Для проведения НИВЛ предпочтительнее использовать специализированные аппараты ИВЛ, приспособленные для компенсации утечек из-под маски, но НИВЛ можно успешно проводить любым из существующих современных вентиляторов, которые могут работать в режиме НИВЛ. Наилучшим образом себя показали системы (вентиляторы), использующие для доставки воздушной смеси нереверсивный контур, так как это значительно уменьшает «мертвое» пространство и облегчает выдох пациента, который осуществляется в окружающую среду, а не обратно в дыхательный контур. Для работы с нереверсивным контуром требования к аппарату ИВЛ еще более ужесточаются, и здесь на первый план выходят аппараты, оснащенные турбокомпрессором с высокой производительностью (порядка 200 л/мин и более) для компенсации очень больших утечек (до 80 л/мин).

Очень важен правильный подбор режима НИВЛ для каждого пациента, а также вида маски (лицевая или носовая) и ее размера, так как пациенты с высоким назальным сопротивлением (в том числе при инфекциях ВДП) могут быть менее чувствительны к назальной вентиляции.

Для неинвазивной респираторной поддержки могут использоваться назальные маски, оральные («загубники») или лицевые (ороназальные) маски, а также шлемы. Выбор типа маски очень важен. При некоторых видах ДН тип маски влияет на результаты применения НИВЛ даже больше, чем режим вентиляции. По сравнению с носовой маской лицевую маску легче подобрать по размеру, и ее использование связано с меньшими утечками воздуха. Однако клаустрофобия, кашель или рвота могут усложнять использование лицевой маски. Носовая маска в отличие от лицевой не нарушает речь и глотание, лучше переносится, имеет меньшее «мертвое» пространство (100 мл) по сравнению с лицевой маской (около 200 мл). Кроме того, при ее использовании снижается риск раздувания желудка, так как при назальной вентиляции губы исполняют роль предохранительного клапана во время повышения давления в дыхательном контуре. Поскольку больные с тяжелым диспноэ, как правило, дышат через рот, на начальном этапе рекомендуется использовать лицевую маску. Назальная же вентиляция может быть методом резерва для тех пациентов, у которых ОДН менее выражена. Возможно использование комбинации лицевой и носовой масок в следующем сочетании: носовая — в дневное время суток, лицевая — ночью.

Маска должна прилегать комфортно и без чрезмерных утечек. Очень важен правильный подбор размера маски. Иногда для фиксации подбородка дополнительно используются специальные ремни. В контур может включаться увлажнитель, но нагреватель следует выключить, так как функция ВДП при неинвазивной вентиляции сохраняется.

Маска, как правило, позволяет поддерживать довольно высокий уровень СРАР — до 15 см вод.ст., но более высокие уровни давления (>18 см вод.ст.) при неинвазивной технике СРАР генерировать трудно из-за утечек из-под маски.

Важную роль играют также тип и свойства триггера, используемого для обеспечения вспомогательной вентиляции, а именно — время задержки аппаратного вдоха. Чем меньше время задержки, тем быстрее обеспечивается поддержка усилия дыхательных мышц на вдохе и тем лучше синхронизация больного и респиратора. Желательно, чтобы «отклик» респиратора на инспираторную попытку больного начинался не позже чем через 0,05—0,1 с, иначе пациенту придется совершать дополнительную работу во время вдоха по преодолению сопротивления контура аппарата.

Имеются данные о лучшей переносимости пациентами, большей эффективности НИВЛ и меньшем количестве осложнений при использовании специальных шлемов для НИВЛ по сравнению с масочной вентиляцией легких [64, 65].

Рекомендация 14. При проведении НИВЛ рекомендуется начинать со стандартной методики (см. Приложение Б) (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — С).

Для неинвазивной респираторной поддержки традиционно использовали режим РЕЕР (CPAP, EPAP) с уровнем давления от 5 до 10—12 см вод.ст. либо его сочетание с поддержкой инспираторного давления (PSV) — (IPAP). В настоящее время режимы НИВЛ практически ничем не отличаются от режимов инвазивной ИВЛ (CPAP, CPAP PS, вентиляция с управляемым давлением и гарантированным дыхательным объемом (ДО) (Pressure-controlled ventilation volume guaranteed — PCV-VG), пропорциональная вспомогательная вентиляция (Proportional Assist Ventilation — PAV и Proportional Pressure Support Ventilation — PPS), адаптивная поддерживающая вентиляция (Adaptive Support Ventilation — ASV). В настройках аппарата существует настройка резервного режима вентиляции, а также возможна настройка как инспираторного, так и экспираторного триггеров. Рандомизированные исследования не показали преимуществ какого-либо режима при НИВЛ. У пациентов с сонным апноэ используют НИВЛ в режиме CPAP.

Стандартная методика проведения НИВЛ:

— Установить величину РЕЕР 5 см вод.ст.

— Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5—8 см вод.ст. до достижения ДО, равного 6—8 мл на 1 кг должной массы тела (ДМТ) (расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 0,91 × (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 0,91 × (рост, см – 152,4). Как правило, это достигается при величине PS 10—16 см вод.ст.

— Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования, — (–)1,5—(–)2,0 см вод.ст. для триггера давления, 2—3 л/мин для триггера потока.

— Установить инспираторную фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) 88—95%.

— Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40—50%),

— Увеличить РЕЕР до 8—10 см вод.ст. у пациентов с SpO2 менее 88% на фоне FiO2 0,3 при переносимости повышения РЕЕР.

Высокие уровни PEEP/CPAP (>12 см вод.ст.) и/или PS (>20 см вод.ст.), несмотря на временное улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.

Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может занимать нескольких часов.

В первые часы вспомогательная неинвазивная вентиляция легких должна проводиться в постоянном режиме. Далее, после постепенного снижения респираторной поддержки, возможен переход на НИВЛ сеансами по 3—6 ч в день вплоть до полной ее отмены.

Рекомендация 15. Рекомендуется в процессе проведения НИВЛ осуществлять мониторинг и оценку эффективности неинвазивной вентиляции легких. При неэффективности масочной вентиляции следует незамедлительно интубировать трахею и начать инвазивную ИВЛ (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии. В процессе НИВЛ необходимо проводить мониторинг следующих параметров:

— комфорт пациента;

— степень утечки из контура;

— синхронизация с вентилятором;

— дыхательный объем;

— частота дыхания;

— уровень артериального давления и частота сердечных сокращений;

— участие в дыхании вспомогательных дыхательныхмышц;

— пульсоксиметрия;

— PaCO2;

— PaO2/FiO2.

Через час от начала НИВЛ следует оценить ЧД, ДО (в литрах), PaO2/FiO2, PaCO2. При нарастании ЧД, увеличении соотношения ЧД/ДО выше 100, снижении PaO2/FiO2 ниже 175 мм рт.ст., нарастании уровня PaCO2 НИВЛ следует признать неэффективной.

В большинстве случаев первые сутки являются решающим периодом в определении успешности НИВЛ. В этот период пациент должен находиться под особо тщательным контролем. При улучшении физиологических показателей в течение суток высока вероятность эффективности НИВЛ.

При наличии критериев неэффективности НИВЛ следует прекратить проведение НИВЛ, интубировать трахею и продолжить ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Задержка времени интубации трахеи в этом случае приводит к ухудшению прогноза.

Критерии неэффективности НИВЛ:

1) неспособность больного переносить маску вследствие дискомфорта или боли;

2) неспособность масочной вентиляции улучшить газообмен или уменьшить диспноэ;

3) необходимость эндотрахеальной интубации для санации секрета трахеобронхиального дерева или защиты дыхательных путей;

4) нестабильность гемодинамики;

5) ишемия миокарда или жизнеугрожающие аритмии;

6) угнетение сознания или делирий;

7) увеличение ЧД;

8) увеличение соотношения ЧД/ДО выше 100;

9) PaO2/FiO2 ниже 175 через час от начала НИВЛ;

10) нарастание PaCO2.

Высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия (ВПО) является разновидностью кислородотерапии, однако в большинстве исследований ее сравнивают с НИВЛ ввиду некоторой схожести физиологического и клинического эффектов. В отличие от НИВЛ при использовании ВПО невозможно создать управляемое конечное экспираторное давление, контролировать объем вдоха и минутную вентиляцию легких. В то же время ВПО имеет несомненные преимущества перед традиционной оксигенотерапией, более комфортна, лишена многих недостатков НИВЛ.

ВПО реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 л/мин и более). ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси. Принципиальным является наличие возможности пошаговой регуляции скорости потока и температуры, точной установки фракции кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями.

В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:

— высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода [66];

— высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН, в результате чего уменьшается ЧД, увеличивается ДО, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН;

— высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН [67];

— высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и ВДП (СРАР-подобный эффект) [68—70];

— высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента [71];

— положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

Рекомендация 16. В целом показания к началу ВПО соответствуют показаниям к НИВЛ. Преимущества ВПО перед НИВЛ продемонстрированы у пациентов с внебольничной пневмонией (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), гипоксемической ОДН при иммуносупрессии (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), при кардиогенном отеке легких (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — С), при обострении ХОБЛ и в профилактике постэкстубационной ОДН (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии. В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60% пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [44]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [55, 72].

У пациентов с кардиогенным отеком легких легкой и средней степени тяжести в рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты дыхания при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией [73].

У пациентов с ХОБЛ, получающих оксигенотерапию на дому, продемонстрировано уменьшение частоты обострений ХОБЛ при 6-часовом ежедневном использовании ВПО [74—76].

В рандомизированном исследовании у пациентов плановой хирургии с низкой степенью риска развития послеоперационной ДН в послеоперационном периоде продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией [77]. У пациентов в плановой кардиохирургии с развившейся после оперативного вмешательства гипоксемией продемонстрирована эквивалентность ВПО иНИВЛ в частоте интубации трахеи и летальности [78—80].

Рекомендация 17. Рекомендуется использовать ВПО при ожидаемой трудной интубации трахеи и в паллиативной медицине (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. В клинических исследованиях продемонстрировано обеспечение адекватной артериальной оксигенации у пациентов с прогнозируемой трудной интубацией трахеи (Mallampati score, 2—4-я степень) в течение 5—6 мин [81, 82].

У пациентов, получающих паллиативную помощь, ВПО позволяет уменьшить степень диспноэ и избежать применения НИВЛ [83].

Рекомендация 18. При настройке ВПО следует использовать определенный алгоритм (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. В настоящее время нет однозначного мнения относительно наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с ДН различного генеза.

Основными критериями использования ВПО являются:

— Развитие Д.Н. различного генеза в отсутствие показаний для немедленной интубации и начала ИВЛ.

— Начинать ВПО следует только после достижения температуры газовой смеси не менее 37 °C и постоянно контролировать этот показатель.

— При манифестации паренхиматозной ОДН целесообразно начинать ВПО с фракцией кислорода 0,3—0,4.

— При манифестации паренхиматозной ОДН целесообразно начинать ВПО с невысокой скоростью потока газа — 20—30 л/мин, при необходимости с последующим увеличением скорости потока.

— В отсутствие эффекта целесообразно постепенно увеличивать скорость потока газа, ориентируясь на показатели газообмена и состояние больного.

— В отсутствие эффекта можно увеличивать фракцию кислорода.

— При развитии гиперкапнической ОДН можно начинать ВПО с высокой скоростью потока газа — 50—60 л/мин.

— На этапе прекращения ИВЛ в раннем постэкстубационном периоде можно начинать ВПО с высокой скоростью потока газа — 50—60 л/мин.

— В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по прекращению ВПО. Общие алгоритмы отлучения от ВПО аналогичны основным принципам снижения РП:

— Постепенное снижение скорости потока газа — на5 л/мин каждые 6—8 часов.

— Переход на традиционную оксигенотерапию или спонтанное дыхание при скорости потока газа ≤20 л/мин и FiO2<0,5 при адекватных показателях газообмена и в отсутствие признаков нарастания ДН.

— По показаниям периодическое возобновление ВПО (сеансы) на этапе прекращения РП.

Рекомендация 19. В настоящее время не описано каких-либо существенных неблагоприятных эффектов и осложнений во время проведения ВПО (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. Простота использования метода и «дружелюбный» интерфейс приборов минимизируют потенциальную возможность ошибок в результате «человеческого фактора». Эффективное увлажнение и согревание газовой смеси обеспечивают защиту ВДП и легких. У пациентов с ХОБЛ при использовании ВПО с высокой фракцией кислорода возможно развитие респираторного ацидоза вследствие снижения ЧД и гиповентиляции.

Рекомендация 20. Рекомендуется проводить реабилитацию пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. Основные реабилитационные мероприятия направлены на регресс проявлений ДН и базируются на общих принципах ведения пациентов с острой или обострением хронической ДН.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 1.

Ларингофарингеальный рефлюкс: симптомы и лечение | Клиника Рассвет
Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач анестезиолог-реаниматолог.

2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2, 3).

Ларингофарингеальный рефлюкс: симптомы и лечение | Клиника Рассвет
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Ларингофарингеальный рефлюкс: симптомы и лечение | Клиника Рассвет
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые3 года.

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (с изменениями и дополнениями).

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2022 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2022 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Алгоритм ведения пациента представлен в Приложении Б.

Власенко А.В. — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Грицан А.И. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием», президент Красноярской краевой ассоциации анестезиологов и реаниматологов, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Красноярского края, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Сибирского федерального округа, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Киров М.Ю. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России.

Колесниченко А.П. — д.м.н., проф., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Лебединский К.М. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Николаенко Э.М. — д.м.н., проф., руководитель Центра анестезиологии и реанимации НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

Проценко Д.Н. — главный врач ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 40» Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н., доц., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Ярошецкий А.И. — д.м.н., заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Заболевания органов дыхания встречаются очень часто. Существуют убедительные доказательства в поддержку использования неинвазивной вентиляции легких у пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения хронических обструктивных заболеваний легких, острого кардиогенного отека легких или иммуносупрессии. Кроме этого, применение неинвазивной вентиляции легких сокращает частоту неудачных экстубаций у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Неинвазивная вентиляция сокращает риск развития нозокомиальной пневмонии в 3—5 раз по сравнению с инвазивной вентиляцией легких, особенно у пациентов с иммуносупрессией.

Однако следует помнить о следующих осложнениях неинвазивной вентиляции легких:

1. Нарушение выведения углекислого газа может быть связано с рециркуляцией газа в дыхательном контуре. Для предотвращения повторного вдыхания углекислого газа необходимо обеспечить адекватный дыхательный объем, увеличить время выдоха, использовать достаточный уровень положительного давления в конце выдоха.

2. Клаустрофобия может проявляться дискомфортом, страхом, чувством стеснения и удушья. Это может быть одной из причин, по которой придется отказаться от проведения неинвазивной вентиляции легких. Для купирования данного состояния необходимо правильно подобрать маску, аккуратно приложить ее к лицу и зафиксировать. Начинать вентиляцию нужно с осторожностью, например с режима СРАР 5 см вод.ст. и затем постепенно добавлять поддержку давлением до улучшения состояния пациента. Можно попытаться успокоить пациента или рассмотреть использование легкой седации, сменить аппарат для проведения неинвазивной вентиляции легких.

3. Повреждение кожи лица (эритема, язвы) в области прилегания маски происходит в 5—30% случаев после нескольких часов вентиляции и в 100% случаев после двух суток процедуры. Это состояние является одним из основных факторов, который может ограничить толерантность и сроки проведения неинвазивной вентиляции легких. Необходим корректный подбор маски, важно использовать интерфейс с меньшей зоной маски и большей областью упругой прокладки в области лба.

4. Аэрофагия и растяжение желудка встречаются у 5—40% пациентов. Во время неинвазивной вентиляции легких объем вентиляции распределяется между легкими и желудком. То, насколько это будет существенно, влияет на сопротивление дыхательных путей, состояние пищеводного сфинктера, скорость потока, величину дыхательного объема, время вдоха. При необходимости следует рассмотреть вопрос об установке желудочного зонда и использовании прокинетиков. Раздувание желудка может спровоцировать рвоту и аспирацию желудочного содержимого с развитием серьезных осложнений.

Выбор респиратора, адекватные параметры вентиляционной поддержки, навыки персонала, детальный клинический и инструментальный мониторинг имеют решающее значение для минимизации риска осложнений во время проведения неинвазивной вентиляции легких.

После проведенного курса лечения в стационаре при выписке больному рекомендуют продолжить лечение. Необходимо наблюдать за своим состоянием и регулярно посещать врача.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Ярошецкий А.И. — д.м.н., зав. отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; е-mail: dr.intensivist@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1484-092X

Власенко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3116-318X

Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887

Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374

Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812

Николаенко Э.М. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574

Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., Колесниченко А.П. , Лебединский К.М., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Анестезиология и реаниматология. 2022;6:5-19. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220615

Автор, ответственный за переписку: Ярошецкий А.И. —
е-mail: dr.intensivist@gmail.com

Оцените статью
Кислород
Добавить комментарий