Поставьте, где нужно,запятые, тире, двоеточие. 16.Вскоре я понял _ что _ для того _ чтобы жить полной жизнью _ мало одних книжных знаний и житейского

Поставьте, где нужно,запятые, тире, двоеточие. 16.Вскоре я понял _ что _ для того _ чтобы жить полной жизнью _ мало одних книжных знаний и житейского Кислород
Содержание
  1. Грамота.ру – справочно-информационный интернет-портал «русский язык» | класс | репетитор онлайн | учебник грамоты: пунктуация
  2. Диагностика спонтанного пневмоторакса
  3. Анамнез
  4. Осмотр и физикальное обследование
  5. Инструментальная диагностика
  6. Лабораторная диагностика
  7. Дифференциальная диагностика
  8. Классификация и стадии развития спонтанного пневмоторакса
  9. Лечение спонтанного пневмоторакса
  10. Консервативное лечение
  11. Плевральная пункция
  12. Дренирование плевральной полости
  13. Хирургическое лечение
  14. Лечение катамениального (менструального) пневмоторакса
  15. Послеоперационный период
  16. Возможные послеоперационные осложнения
  17. Определение болезни. причины заболевания
  18. Факторы риска с понтанного пневмоторакса
  19. Катамениальн ый (менструальный)  пневмоторакс
  20. Осложнения спонтанного пневмоторакса
  21. Патогенез спонтанного пневмоторакса
  22. Патогенез катамениального пневмоторакса
  23. Прогноз. профилактика
  24. Спонтанный пневмоторакс и перелёты
  25. Спонтанный пневмоторакс и погружение под воду
  26. Пунктуация. двоеточие или тире? (творческая мастерская алкоры) / стихи.ру
  27. Хирургическое лечение

Грамота.ру – справочно-информационный интернет-портал «русский язык» | класс | репетитор онлайн | учебник грамоты: пунктуация

Выберите правильные варианты ответов. Для проверки выполненного задания нажмите кнопку «Проверить».

Знаки препинания между частями бессоюзного предложения

Сложные предложения в русском языке бывают двух видов: союзные и бессоюзные. В союзных сложных предложениях части связаны между собой интонацией и союзами или союзными словами. В бессоюзных сложных предложениях части связаны только интонацией.

Сравните три примера:

Белка прыгнула  с ветки на ветку, и на наши головы хлопьями посыпался снег;

Белка прыгнула  с ветки на ветку, поэтому  на наши головы хлопьями посыпался снег;

Белка прыгнула  с ветки на ветку – на  наши головы хлопьями посыпался снег.

Попробуем определить смысловые взаимоотношения между частями предложения в каждом примере. В первом предложении две части соединены, кроме интонации, сочинительным союзом И, основное значение которого  – указывать на последовательность событий. Во втором предложении две части соединены, кроме интонации, союзом (точнее, союзным аналогом) ПОЭТОМУ, главное назначение которого – указывать  на следствие тех событий, которые описаны в главной части сложного предложения.  А  в третьем примере союз отсутствует, определить суть отношений между частями предложения  точно мы не можем. Можно сказать, что там присутствуют и причинно-следственные отношения, и указание на последовательность событий одновременно.

Итак, сложные бессоюзные предложения отличаются от сложных союзных предложений тем, что в них менее четко выражены смысловые отношения между частями. Для того чтобы сделать смысловые взаимоотношения между частями сложного бессоюзного предложения более ясными, на письме используются разные знаки пунктуации: запятая, точка с запятой, двоеточие и тире.

Использование каждого знака пунктуации определяется специальным правилом.

Начнем с тех случаев, когда между частями  бессоюзного предложения ставится запятая или точка с запятой.

1. Между частями бессоюзного сложного предложения ставится запятая, если в нем просто перечисляются какие-то факты. В этом случае после запятой легко можно вставить союз И. Например:

Только что смеркалось, я  велел  казаку  нагреть  чайник по-походному (По Лермонтову).

2. Между частями бессоюзного сложного предложения, в котором перечисляются какие-то факты, может ставиться точка с запятой, если части предложения сильно распространены (содержат однородные члены, причастные или деепричастные обороты, уточнения и т.д.). Например:
Голова его болела; он  встал  было  на  ноги, повернулся в своей каморке и упал опять на диван (Достоевский).

3. Точка с запятой может быть поставлена также в таком бессоюзном предложении, где части совершенно не зависят друг от друга. Такое сложное предложение можно, не разрушая смысла, разбить на несколько простых. Например:

На нем был надет лейб-кампанский мундир; голова его была сильно перепачкана грязью и в нескольких местах побита (Салтыков-Щедрин).

Теперь обратимся к правилам постановки двоеточия и тире. Выбор этих двух пунктуационных знаков зависит от значения частей предложения.

Существуют три случая, когда между частями сложного бессоюзного предложения нужно поставить двоеточие:

1) если вторая часть указывает на причину того, что описано в первой части, например: В развитых странах средний класс решает исход выборов: он составляет большинство населения. В это предложение можно вставить союз ПОТОМУ ЧТО;

2) если после первой части следует пояснение того, о чем идет речь в первой части, например: Напишите план работы: что нужно закупить и подготовить, с чего требуется начать, в какие сроки возможно завершение проекта» или Как все московские ваш батюшка таков: желал бы зятя он с звездами да с чинами (Грибоедов). В эти предложения между частями можно вставить союз А ИМЕННО;

3) если вторая часть имеет значение дополнения, и перед ней можно вставить союз ЧТО, например: Да я хотел вчера доложить: бороны починить надо (Толстой). В некоторых случаях, кроме этого союза, в предложение можно добавить и пропущенное сказуемое И УВИДЕЛ или И УСЛЫШАЛ, например: Он заглянул в комнату: за столом сидел человек и что-то быстро писал.

Тире между частями сложного бессоюзного предложения ставится при одном из четырех условий:

1) если сложное предложение имеет значение противопоставления и между частями можно вставить союз А или НО, например: Несколько раз оглянулся – никого не было (Толстой);

2) если в первом предложении есть значение времени или условия и перед ним можно вставить союз КОГДА или ЕСЛИ, например: Начальство хочет – мы должны повиноваться (Гоголь);

3) если вторая часть предложения указывает следствие того, что описано в первой части и перед ней можно вставить союз ТАК ЧТО, например: Назвался груздем – полезай в кузов (Пословица);

4) в редких случаях тире используется также для обозначения быстрой смены событий, например: Сыр выпал – с ним была плутовка такова (Крылов).

Основное содержание этого правила можно представить в виде таблицы, которую следует запомнить.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

У пациентов и врачей всех специальностей должна быть настороженность по отношению к спонтанному пневмотораксу. Появление внезапных болей в грудной клетке, кашля, одышки, учащённого сердцебиения — это повод обратиться к врачу.

Анамнез

Сведения о заболеваниях лёгких и дыхательной системы в прошлом, о наличии факторов риска, системных заболеваний, операций на плевральной полости и лёгких являются ценной информацией.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре врач оценивает общий вид пациента. Обращают на себя внимание высокий рост и худощавость молодых пациентов как факторы риска, бледность кожи и слизистых, повышенная влажность кожи, учащённое дыхание, вынужденное положение сидя, при котором руки могут быть расставлены в стороны, чтобы механически расширить грудную клетку, вовлечение вспомогательной мускулатуры в дыхании, активное дыхание «животом», отставание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса с расширенными межрёберными промежутками, набухание вен шеи [47].

При развитии подкожной эмфиземы будет сглаженность кожных контуров на грудной стенке, в области надключичных ямок или на шее.

Во время пальпации (ощупывания) при наличии подкожной эмфиземы определяется крепитация (ощущение «хруста снега»). Если попросить пациента что-то сказать, то возможно нарушение тембра голоса. Если при этом положить руку на грудную стенку на стороне пневмоторакса, можно определить феномен уменьшения «голосового дрожания» по сравнению с противоположной стороной. Это связано с тем, что звуковая волна прерывается из-за прослойки воздуха между лёгким и грудной стенкой [37][47][48].

При перкуссии (постукивании по грудной клетке) звук на стороне пневмоторакса, напротив, будет усилен и носить «коробочный оттенок».

Аускультация (выслушивание с помощью фонендоскопа) выявит ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. Учащение пульса также один из частых признаков болезни.

Инструментальная диагностика

Основной инструментальный метод исследования, который выполняется на первом этапе диагностики — это рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Делается два снимка на вдохе: один во фронтальной проекции («ансфас»), другой в боковой проекции («профиль») тем боком, на стороне которого предполагается пневмоторакс.

В сомнительных случаях, когда на снимках не видно воздуха, но вероятность пневмоторакса всё же есть (например, при ранее перенесённом пневмотораксе), возможно выполнение рентгенографии на выдохе. При этом лёгкое сжимается, и возможно увидеть полоску воздуха на снимке [48].

В последнее время широко обсуждается применение ультразвукового исследования для диагностики заболеваний плевральных полостей и лёгких, в том числе и при пневмотораксе. Однако у этого метода есть ограничения: его используют в особых условиях у небольшой группы пациентов, как правило, это лежачие больные, которым невозможно выполнить рентгенологическое исследование [16][20][29].

Наиболее точным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Это исследование помогает не только определить с достаточной точностью истинный объём пневмоторакса, но и в целом оценить органы грудной клетки, в первую очередь лёгкие [9]. Однако и здесь существует «подводный камень», о котором нельзя забывать. При пневмотораксе лёгкое как бы «сдувается», при этом его рентгенологическая картина может нарушиться, поэтому лучше выполнить КТ после расправления лёгкого.

Как правило, контрастирование при проведении КТ не используют, если того не требуют особые обстоятельства, например обнаружение новообразования в лёгких или средостении или подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).

Лабораторная диагностика

При развитии спонтанного неосложнённого пневмоторакса у практически здорового человека изменений в лабораторных анализах крови и мочи, как правило, не происходит. Однако всегда необходимо выполнять полный первичный лабораторный скрининг, который помогает выявить скрытые заболевания либо оценить степень компенсации сопутствующих болезней. Результаты лабораторных исследований являются «отправной точкой» для оценки динамики состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

Иногда заболевание может проходить практически бессимптомно. Этим же характеризуются другие болезни органов грудной клетки и смежных областей, которые могут иметь схожую симптоматику со спонтанным пневмотораксом [48].

В первую очередь это все острые нарушения дыхания, которые в короткий промежуток времени могут привести к смерти пациента, а также заболевания сердца, особенно инфаркт миокарда.

Первичные заболевания лёгких и плевры могут сопровождаться признаками спонтанного пневмоторакса: пневмония, плеврит и т. д.

Классификация и стадии развития спонтанного пневмоторакса

По наличию провоцирующего фактора:

По этиологии: 

1. Первичный —  это пневмоторакс, который случается без очевидных причин у прежде здоровых людей.

2. Вторичный — это пневмоторакс, возникающий на фоне имеющихся заболеваний, среди которых:

  • Прогрессирующие заболевания лёгких: хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, муковисцидоз, интерстициальные заболевания лёгких (саркоидоз органов дыхания, идиопатический фиброзирующий альвеолит, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, пневмокониозы) [30].
  • Инфекционные заболевания лёгких: пневмоцистная пневмония у больных СПИДом [38][44], паразитарные заболевания, грибковые инфекции [22][23].
  • Болезни соединительной ткани — коллагенозы: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Mарфана, синдром Элерса — Данлоса [8][32][39].
  • Особая форма экстрагенитального эндометриоза — грудной эндометриоз. Приводит к развитию катамениального (менструального) пневмоторакса [1][17][19][35].

По механизму:

По кратности возникновения:

Имеет значение, когда возник рецидивный пневмоторакс (после консервативного лечения, дренирования или операции) и сколько эпизодов было до этого, потому что после каждого эпизода пневмоторакса в плевральной полости формируются всё новые и новые рубцовые изменения как плевры, так и лёгких, которые в дальнейшем в той или иной мере затрудняют лечение. Поэтому лечение пневмоторакса должно происходить своевременно и наиболее оптимальными методами.

Тяжесть пневмоторакса определяется как общеклиническими проявлениями (степенью развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности), так и степенью коллапса лёгкого, которую выявляют по данным рентгенографии либо компьютерной томографии органов грудной клетки. По степени коллапса лёгкого выделяют:

Как правило, при верхушечном и малом пневмотораксе общее состояние организма практически не страдает, и в этой ситуации возможно консервативное лечение.

В результате перенесённых воспалительных процессов, хирургического лечения или травм в плевральной полости образуется множество сращений между лёгким и окружающими тканями. В этом случае скопление воздуха может быть ограничено этими сращениями и не приводить к коллапсу лёгкого [28].

Классификация по стороне поражения. Всего в организме человека две плевральных полости, которые в норме не сообщаются между собой, поэтому в зависимости от того, где скопился воздух, различают:

По наличию осложнений:

В национальных клинических рекомендациях по лечению спонтанного пневмоторакса представлена такая классификация [48]:

По этиологии Первичный — Вызванный первичной буллёзной эмфиземой лёгких
— Вызванный первичной диффузной эмфиземой лёгких
— Вызванный отрывом плевральной спайки
Вторичный — Вызванный болезнью дыхательных путей
— Вызванный интерстициальной болезнью лёгких
— Вызванный системным заболеванием
— Катамениальный (менструальный)
— При респираторном дистресс-синдроме у больных на ИВЛ
По кратности образования: — Первый эпизод
— Рецидив
По механизму: — Закрытый
— Клапанный
По степени коллапса лёгкого: — Верхушечный — воздух занимает до 1/6 объёма лёгкого
— Малый — воздух занимает до 1/3 объёма лёгкого
— Средний — воздух занимает до 1/2 объёма лёгкого
— Большой — свыше 1/2 объёма лёгкого заполнено воздухом
— Тотальный — лёгкое полностью сдавлено
— Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)
По стороне: — Односторонний: правосторонний, левосторонний
— Двусторонний
— Пневмоторакс единственного лёгкого
По осложнениям: — Неосложнённый
— Напряжённый
— Дыхательная недостаточность
— Эмфизема мягких тканей
— Пневмомедиастинум
— Гемопневмоторакс
— Гидропневмоторакс
— Пиопневмоторакс
— Ригидный

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует четыре цели:

При вторичном пневмотораксе необходимо лечение основного заболевания у пульмонолога, ревматолога паразитолога или инфекциониста. Спонтанный пневмоторакс проявляется как осложнение, поэтому роль торакального хирурга здесь больше имеет вспомогательный характер.

Консервативное лечение

Консервативное лечение допустимо при наличии двух условий:

Если есть боль, то назначаются анальгетики. Помогает кислородотерапия: если в среднем воздух из плевральной полости всасывается плеврой со скоростью 2 % в сутки, то при ингаляции кислородной смесью этот процесс ускоряется в 4 раза.

Как правило, назначаются антибиотики с целью профилактики инфицирования и развития эмпиемы плевры, однако абсолютных доказательств необходимости антибиотикопрофилактики нет и в каждом случае вопрос решается индивидуально [24].

Плевральная пункция

С целью более быстрого расправления лёгкого допустима однократная пункция плевральной полости (прокол стенки грудной клетки для удаления воздуха) с последующим динамическим наблюдением и консервативным лечением [31]. Такая тактика может быть оправдана при пневмотораксе, который возник впервые у практически здоровых людей до 50 лет. Коллапс лёгкого при этом не более 15-30 % и нет выраженных нарушений дыхания. То есть это уже не малый пневмоторакс, но жизненно важные функции организма ещё компенсированы.

Считается, что самой безопасной точкой для прокола грудной стенки при пневмотораксе является промежуток между вторым и третьим ребром на уровне середины ключицы. Однако с хирургической и анатомической точки зрения более безопасные точки для плевральной пункции — это промежутки между третьим и четвёртым или четвёртым и пятым рёбрами по линии на середине подмышечной впадины. Там промежутки достаточно широкие, грудная стенка наиболее тонкая и отсутствуют крупные сосуды. К тому же в этом месте расстояние от лёгкого до грудной стенки при наличии пневмоторакса максимально. В любом случае, перед пункцией анализируются рентгеновские снимки и выбирается оптимальное для пункции место [48].

Плевральную пункцию выполняют под местной анестезией, выраженных болей во время процедуры не возникает. Пациенты обычно хорошо переносят эту процедуру.

Дренирование плевральной полости

В настоящее время существуют специальные системы, сочетающие в себе небольшую иглу, в которую вставляется мягкий катетер. Благодаря этому при проколе грудной стенки сразу устанавливается катетер. После этого игла убирается и можно безопасно, без риска поранить иглой лёгкое откачать воздух из плевральной полости.

Если такой системы нет, то при откачивании воздуха с использованием иглы есть риск повредить лёгкое, так как оно будет расправляться и приблизится к грудной стенке и, соответственно, к игле. Кроме этого, после обычной пункции понять, есть ли рецидив пневмоторакса, можно только при выполнении контрольной рентгенограммы или по ухудшению состояния пациента. Другие методы осмотра носят вспомогательный характер, так как после пункции остатки воздуха в плевральной полости ещё сохраняются и можно обнаружить признаки пневмоторакса. Также известно, что при повторных пункциях успеха удаётся добиться лишь в одной трети случаев. Поэтому рекомендуется выполнять дренирование плевральной полости c помощью катетера.

Как уже было описано выше, через специальную иглу, которая служит стилетом-проводником, в плевральную полость устанавливается катетер диаметром менее 3 мм и фиксируется к коже. К катетеру присоединяется трубка, которая подключается к банке с водой. Конец трубки опускается под воду. Из банки выходит другая трубка, которая делает банку негерметичной, то есть сообщает полость банки с окружающей средой. Таким образом создаётся водный клапан, который выпускает воздух из плевральной полости и не даёт ему всосаться обратно. Чтобы ускорить процесс, банка присоединяется к активному аспиратору-отсосу, который откачивает воздух и создаёт отрицательное давление в плевральной полости, за счёт чего лёгкое расправляется.

Когда в банке перестают появляться пузырьки воздуха, значит дефект в плевре закрылся и воздух больше не поступает. То есть врач может непосредственно контролировать процесс лечения, что нельзя сделать при обычной пункции [40].

Если в течение 72 часов при контрольной рентгенограмме лёгкое полностью расправлено, признаков пневмоторакса нет, продувания воздуха в течение 24 часов в банке нет, то лечение на данном этапе можно считать завершённым. Дренаж удаляется. Через сутки выполняется контрольная рентгенография органов грудной клетки. При отсутствии рецидива пневмоторакса пациент выписывается [48].

Если же по прошествии трёх суток воздух поступает, то показано проведение хирургического лечения.

Хирургическое лечение

В редких случаях, если пациент ослаблен, имеет множество тяжёлых сопутствующих заболеваний, сами лёгкие сильно изменены (например, при хронической обструктивной болезни лёгких), решается вопрос о применении малоинвазивной помощи — установке бронхоблокатора.

Бронхоблокатор представляет собой клапан, который вставляется в бронх при бронхоскопии. Операция проводится под местной анестезией и достаточно хорошо переносится пациентами. Клапан обеспечивает выход воздуха из плевральной полости обратно через верхние дыхательные пути наружу и препятствует его проникновению внутрь [48].

Недостатком такого лечения является то, что клапан можно установить только на 10-14 дней, иногда он смещается, не всегда удаётся найти тот бронх, из которого происходит утечка воздуха.

Радикальным лечением спонтанного пневмоторакса считается атипичная резекция лёгкого и субтотальная плеврэктомия.

Атипичной резекцией называют отсечение небольшого участка лёгкого. Как правило, это верхушка лёгкого, потому что она часто содержит буллы. Резекцию проводят специальными степлерами с титановыми скрепками, которые аккуратно и герметично отсекают патологический участок бескровно и без утечки воздуха. Эта процедура в дальнейшем способствует фиксации лёгкого к грудной стенке, что препятствует смещению лёгкого при возможном рецидиве. Но, как уже было отмечено, причиной спонтанного пневмоторакса чаще всего служит поражение всего лёгкого, поэтому удаление только одного участка не может предостеречь от возникновения нового разрыва плевры в другом месте. Решением может стать операция — плевродез, в результате которой происходит сращение между листками плевры за счёт чего лёгкое фиксируется к грудной клетке [37][48].

Плевродез может быть механическим и химическим. При механическом плевродезе выполняется коагуляция плевры электрокоагулятором, который делает ожоги на плевре. Также возможно царапание её абразивным материалом [7].

При химическом плевродезе плевра фиксируется к грудной стенке за счёт распыления в плевральной полости склерозирующих агентов, таких как тальк, доксициклин, блеомицин и др. Эти вещества часто применяются за рубежом [53].

Всё больше клинических данных показывают, что химический плевродез — это простой и безопасный метод лечения спонтанного пневмоторакса. Тальк иногда вызывает системное воспаление и дыхательную недостаточность, однако такие побочные эффекты, как правило, связаны с высокими дозами склерозанта и мелким размером частиц.

При лечении пациентов, которые страдают интерстициальной пневмонией и принимают кортикостероиды, тальк следует применять с осторожностью во избежание осложнений [54].

Как уже было отмечено, оптимальным и всемирно признанным методом хирургического плевродеза является субтотальная плеврэктомия [13]. Операция заключается в удалении той части плевры, которая располагается на рёбрах. В этом месте в дальнейшем лёгкое фиксируется к грудной стенке. Даже если на каком-либо участке, не фиксированном к грудной стенке, возникает новый разрыв плевры, то лёгкое достаточно фиксировано, чтобы предупредить его коллапс.

Три основных метода, обеспечивающих выполнение атипичной резекции лёгкого и плеврэктомии:

Лечение катамениального (менструального) пневмоторакса

Особую категорию составляют пациентки с катамениальным пневмотораксом. Они должны проходить лечение у гинеколога. Считается, что радикальное лечение катамениального пневмоторакса возможно только при подавлении менструальной функции. Если женщина в дальнейшем не планирует беременность, то решается вопрос о перевязке маточных труб.

При наличии дефектов в диафрагме существует несколько методов хирургического вмешательства.

Больших исследований, подтверждающих преимущество того или иного метода лечения катамениального пневмоторакса, не существует, поэтому решение в каждом конкретном случае принимается индивидуально [25].

Все операции выполняются под общей анестезией с использованием раздельной интубации, которая позволяет отключить лёгкое на той стороне, где проводится вмешательство.

По завершении операции в плевральную полость устанавливается один или два дренажа, которые подключаются к активной аспирационной системе. В зависимости от ситуации дренажи оставляются на период до 5-7 суток, что обеспечивает полное расправление лёгкого, эвакуацию жидкости, возникшей в ответ на операционную травму, а также надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке [46].

Если на контрольной рентгенограмме отсутствуют признаки пневмоторакса и наличия жидкости в плевральной полости, дренажи удаляются и пациент выписывается домой.

Послеоперационный период

Швы снимаются на 5 сутки после удаления последнего дренажа. Минимум на месяц после операции необходимо ограничить физическую нагрузку. На этот же период рекомендован особый охранительный режим. Нельзя переохлаждаться и простужаться.

Через три месяца рекомендуется проведение контрольной КТ органов грудной клетки с последующей консультацией торакального хирурга и определением дальнейшей тактики лечения.

Возможные послеоперационные осложнения

Как правило, операция протекает без ранних и поздних осложнений. В единичных случаях наблюдается подкожная эмфизема в области хирургических доступов, что не требует дополнительного лечения, так как эмфиземы проходят самостоятельно [37][48].

При использовании современных технологий хирургические доступы имеют минимальные размеры. У пациентов с нарушением свёртываемости крови иногда встречаются гематомы, которые, как правило, рассасываются самостоятельно и не требуют хирургических вмешательств.

Нагноения со стороны операционных ран также случаются редко, как правило, у ослабленных пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом. Это особая категория больных, требующая другого подхода в лечении.

У пациентов, перенёсших множество рецидивов пневмоторакса и имеющих выраженные спаечные сращения и рубцовые изменения со стороны плевры, возможна повышенная кровоточивость во время операции. После операции иногда количество раневого отделяемого больше, чем у пациентов с непродолжительной историей заболевания. Чтобы предупредить скопление раневого отделяемого и формирования сгустков крови в плевральной полости, у данных пациентов длительно (до недели) проводится активная аспирация, обеспечивающая санацию плевральной полости и надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке.

Как правило, инфекционные осложнения со стороны плевральной полости при первичном спонтанном пневмотораксе не возникают. Исключения составляют также пациенты с сахарным диабетом и тяжёлым иммунодефицитом.

Осложнения, связанные с плевральной пункцией, такие же, как и при проведении радикальной операции. Нагноение и эмпиема плевры возникают в 1-3 % случаев, ранение лёгкого — в 0,2-0,6 %, ранение диафрагмы — в 0,4 % [37].

Определение болезни. причины заболевания

Спонтанный пневмоторакс — это скопление воздуха между лёгкими и грудной стенкой, не связанное с травмой, хирургическим вмешательством или иным воздействием на грудную клетку или лёгкое (например, баротравмой).

Щель между лёгкими и грудной стенкой называется плевральной полостью. Она покрыта плеврой — серозной оболочкой, которая состоит из двух листков: висцерального и париетального (пристеночного). Висцеральный листок покрывает лёгкие, а париетальный — внутреннюю стенку грудной клетки.

Можно представить, что плевра — это своего рода мешок, в который вдавлено лёгкое. Такая картина напоминает человека, сидящего в пуф-мешке. В норме этот мешок-плевра герметичный, давление в нём всегда ниже атмосферного, то есть отрицательное (в норме воздух там отсутствует). За счёт этого лёгкие всё время находятся в расправленном состоянии, полноценно наполняются вдыхаемым воздухом и кислородом и выделяют углекислый газ. При спонтанном пневмотораксе воздух из лёгких проникает в плевральную полость из-за нарушения целостности висцеральной плевры.

При этом у человека внезапно возникает боль в грудной клетке, ему становится трудно дышать, появляется сухой кашель, учащается сердцебиение. С прогрессированием пневмоторакса могут возникнуть другие симптомы, а стремительное его развитие приводит к смерти [47][48].

Чаще всего спонтанный пневмоторакс возникает у худощавых высоких мужчин молодого и среднего возраста, точные причины этого неизвестны. Частота встречаемости среди мужчин — 18-28 случаев на 100 000 человек в год. У женщин этот показатель ниже — 1,2-6 случаев на 100 000 человек в год [42][49].

Факторы риска спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс возникает без очевидной причины, но существуют некоторые факторы риска:

  • Заболевания лёгких, например хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), при которой лёгочная ткань изменяется в виде эмфиземы, т. е. повсеместно истончается и разрушается. В некоторых местах ткань исчезает и формируются воздушные пузырьки: блебы (менее 1 см) или буллы (более 1 см) [45].
  • Воздушные пузырьки между висцеральной плеврой и лёгким, не связанные с болезнью лёгких. Пузырьки обычно располагаются в области верхушки лёгких [50].
  • Спайки (сращения) между лёгкими и окружающими тканями, которые могут образоваться в результате воспаления при травме, хирургическом вмешательстве, пневмонии и т. д. При наличии спаек лёгкое как бы подвешено на них, поэтому при резком смещении лёгкого может произойти отрыв такой спайки и надрыв плевры с формированием пневмоторакса [48].
  • Генетические факторы. Есть основания предполагать генетическую предрасположенность к развитию пневмотораксов (семейный анамнез), в том числе в рамках ряда генетических синдромов и заболеваний, например синдрома Бёрта — Хога — Дьюба, синдрома Марфана, или альфа-1-антитрипсиновой недостаточности [51].
  • Перепады атмосферного давления могут провоцировать возникновение пневмоторакса. Это касается музыкантов, играющих на духовых инструментах, и тех, кто часто совершает перелёты или погружается под воду (дайверы, подводники и т. д.).
  • Физическая нагрузка, как правило, не приводит к спонтанному пневмотораксу, однако «натуживание», например при подъёме большого веса, повышает давление в плевральной полости и в лёгких, а это может спровоцировать надрыв плевры и возникновение пневмоторакса [48].
  • Курение табака, марихуаны или других курительных смесей, в том числе электронных сигарет. У курильщиков спонтанный пневмоторакс возникает в 20 раз чаще [48].

Впервые возникший спонтанный пневмоторакс сам по себе является фактором риска повторного возникновения пневмоторакса (рецидива): после первого эпизода риск рецидива через полгода составляет 25-50 %, и с каждым последующим случаем этот риск возрастает [47][48].

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс

Особое значение при рассмотрении спонтанного пневмоторакса имеет так называемый катамениальный пневмоторакс. Это рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, который связан с менструациями, он возникает в течение суток до их начала или в последующие 72 часа. По некоторым данным, его регистрируют у 7,3-36,7 % женщин, оперированных по поводу спонтанного пневмоторакса. Частота рецидивов достигает 71 % [11][33]. Катамениальный пневмоторакс возникает у женщин молодого и среднего возраста с наличием очагов эндометриоза в грудной полости. Иногда это состояние называют грудным эндометриозом [12]. Очаги могут быть как в плевре, так и в лёгких.

Иногда симптомами грудного эндометриоза служат боли в груди во время менструаций и в предменструальном периоде. Если очаги располагаются в бронхах, то синхронно с менструальными кровотечениями из половых путей может наблюдаться также кровохарканье. В тот же период (за сутки до начала менструации и в течение 72 часов после) возможно появление воздуха в плевральной полости — развитие пневмоторакса.

Осложнения спонтанного пневмоторакса

Напряжённый пневмоторакс — самое грозное осложнение спонтанного пневмоторакса [22]. Частота его возникновения относительно невелика: около 1-2 %. Однако именно это осложнение может стать причиной непоправимых последствий, так как у большинства врачей отсутствует настороженность по выявлению данного осложнения и нет отработанных навыков по оказанию экстренной помощи в сложившейся ситуации [47].

Напряжённый пневмоторакс требует экстренного хирургического вмешательства — пункции плевральной полости. Пункция позволяет как можно скорее вывести воздух из плевральной полости и снизить давление, иначе такое состояние может в считанные минуты привести к смерти.

Если пневмоторакс не лечить, то на фоне нерасправленного лёгкого может прогрессировать воспаление плевры, в плевральной полости скапливается жидкость (гидропневмоторакс), возникает экссудативный плеврит, т. е. воспаление плевры с выделением жидкости. Появление жидкости на фоне воспаления плевры можно расценивать как начальную стадию эмпиемы плевры — появления гноя в плевральной полости.

Со временем в прозрачной жидкости в плевральной полости скапливается воспалительный белок — фибрин. Если инфекция не присоединяется, то фибрин замещается соединительной тканью, формируются спайки.

Отрыв спайки в дальнейшем может привести к разрыву плевры и возникновению рецидива пневмоторакса. Если разрыв большой, то велика вероятность кровотечения в плевральную полость и формирования гемоторакса. Сочетание в плевральной полости крови и воздуха называют гемопневмотораксом [6]. В ряде случаев это состояние требует хирургического лечения через большой разрез на грудной стенке — торакотомии.

Сами по себе спайки фиксируют спавшееся лёгкое и не дают ему свободно расправиться. В лёгком возникают воспалительные процессы с последующим замещением нормальной ткани лёгкого соединительной тканью, которая не участвует в газообмене. Как следствие, дыхательная функция лёгкого снижается. Формируется ригидный пневмоторакс [34].

Если к жидкости присоединяется инфекция, которая может попасть из верхних дыхательных путей, то фибрин нагнаивается и формируется эмпиема плевры. Сочетание воздуха с гноем в плевральной полости называется пиопневмотораксом. Это тяжёлое заболевание, при котором образующиеся в результате гнойного воспаления токсины всасываются в кровь и разносятся по всему организму. Возникает общая интоксикация и сепсис, при котором страдают все органы и ткани.

Лечение эмпиемы плевры может быть разным, однако ткани лёгкого всё равно замещаются соединительной тканью, даже в большей степени, чем при воспалении без нагноения, и функция лёгких страдает. У ослабленных пациентов эмпиема плевры может прогрессировать и привести к смерти.

Развитие дыхательной недостаточности также расценивается как осложнение спонтанного пневмоторакса. Основной показатель дыхательной недостаточности — это степень насыщения крови кислородом, то есть возможность организма обеспечивать полноценное «дыхание» в органах и тканях. Для определения данного показателя требуется анализ артериальной крови и, как правило, его выполняют у пациентов в тяжёлом состоянии в условиях реанимации либо во время больших операций. При невыраженной дыхательной недостаточности ориентируются на частоту дыхательных движений в минуту (выраженность одышки), частоту сердечных сокращений (выраженность тахикардии), артериальное давление (повышение давления), уровень сознания, состояние кожи (бледность, синюшность, повышенная потливость) [37].

Подкожная эмфизема — проникновение воздуха под кожу — в большинстве случаев не приводит к каким-либо последствиям. Если эмфизема нарастает, то в качестве варианта лечения делают прокол кожи множеством обычных инъекционных игл, чтобы вывести воздух из тканей [36].

Пневмомедиастинум — проникновение воздуха в область вокруг сердца и магистральных сосудов — обычно тоже разрешается без последствий, однако иногда возможно развитие состояния, напоминающего напряжённый пневмоторакс: напряжённый пневмомедиастинум. При этом воздух под большим давлением скапливается в средостении, сдавливая сердце и сосуды, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

Патогенез спонтанного пневмоторакса

Многие исследователи считают, что разделение спонтанного пневмоторакса на первичный и вторичный условно, так как если найдена причина пневмоторакса (какая-то болезнь лёгкого), то он может быть реклассифицирован из «первичного» во «вторичный» [52]. Однако с точки зрения патогенеза всё-таки имеет смысл их разделять, так как механизмы развития различны:

  • Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов без основного лёгочного заболевания. Он связан с формированием между висцеральной плеврой и тканью лёгкого небольших воздушных пузырьков, возникающих во время диспропорционального роста организма и лёгких у человека.
  • Вторичный спонтанный пневмоторакс связан с разрушением лёгочной ткани из-за болезни лёгкого, например у пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких, муковисцидозом или любым сопутствующим заболеванием ткани лёгких.

Несмотря на разные причины возникновения пневмоторакса, организм реагирует одинаково. При проникновении воздуха из лёгких в плевральную полость дыхательная функция лёгких нарушается, человеку трудно дышать, у него возникает одышка. Сердце старается пропустить через лёгкие больше крови, чтобы получить больше кислорода и вывести углекислый газ, как следствие возникает учащённое сердцебиение [45].

С увеличением количества воздуха в плевральной полости повышается и давление, лёгкое сжимается, в результате чего оно может перестать выполнять свою функцию. Лёгкое уже не может полноценно вентилироваться вдыхаемым воздухом и обеспечивать газообмен. Сдавливаются сердце и сосуды. Возникает порочный круг:

  1. Вены сдавливаются, крови в них становится меньше, поэтому в сердце поступает недостаточное её количество.
  2. Сердце сжато и не может выбросить в лёгкие необходимый объём крови, из-за чего они не получают достаточное количество кислорода и не могут вывести лишний углекислый газ.
  3. Само лёгкое уменьшается в размерах из-за пневмоторакса и не может вместить в себя необходимый объём воздуха, чтобы обеспечить газообмен.

Единственный выход для организма — это стараться глубоко и часто дышать и увеличить частоту сокращения сердца. Так возникает одышка и тахикардия [47].

В последующем в спавшемся лёгком возникают воспалительные процессы, которые в ряде случаев могут носить необратимый характер.

Иногда место, где произошёл разрыв плевры, работает как клапан, то есть воздух из лёгкого поступает в плевральную полость, а обратно не идёт. Такое состояние называется клапанный пневмоторакс, оно приводит к напряжённому пневмотораксу.

Патогенез катамениального пневмоторакса

Пути проникновения клеток эндометрия в грудную полость до конца не известны. Описаны случаи эндометриоза головного мозга, поэтому возможно метастатическое распространение с кровью.

Другой путь — это циркуляция клеток эндометрия через маточные трубы в малый таз, затем из малого таза с жидкостью в брюшной полости по ходу ободочной кишки под правый купол диафрагмы и дальше через диафрагму в грудную полость [18]. В некоторых случаях диафрагма содержит отверстия, похожие на дырки в швейцарском сыре (порозная диафрагма), через которые также возможно проникновение этих клеток [10].

Прогноз. профилактика

В течение первого года после первичного спонтанного пневмоторакса частота рецидивов при консервативном лечении может превышать 20-30 %. После установки плеврального дренажа частота рецидивов варьирует в пределах 11-17 %. После атипичной резекции лёгкого и субтотальной плеврэктомиии — 0,5-1,5 % [5].

Таким образом, своевременное хирургическое лечение позволяет достигнуть хорошего результата и предотвратить неожиданные проблемы в дальнейшем.

Чтобы предотвратить развитие спонтанного пневмоторакса, необходимо избегать факторов риска, которые способствуют его возникновению. В первую очередь это касается курения.

Для людей, которые часто совершают перелёты или погружаются под воду, существуют особые указания.

Спонтанный пневмоторакс и перелёты

Если пневмоторакс возник в полёте, то своевременно оказать необходимую медицинскую помощь, как правило, невозможно. Единственный выход для пациента — постараться успокоиться, принять полусидячее положение, спокойно дышать, обеспечить доступ к кислороду.

Если всё-таки воздушные поездки неизбежны, то пациентам, у которых ранее был пневмоторакс либо имеется буллёзная эмфизема лёгких, необходимо обсудить с торакальным хирургом плановое хирургическое лечение, чтобы обезопасить себя в дальнейшем.

Спонтанный пневмоторакс и погружение под воду

Наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе является абсолютным противопоказанием для погружений под воду. Уже на глубине 1,5 м лёгкие начинают испытывать повышенную нагрузку, а при погружении на 10 м объём лёгких сокращается вдвое. Возникновение пневмоторакса в таких условиях с большой вероятностью может привести к смерти.

Погружения разрешены только пациентам, у которых был травматический пневмоторакс и нет проблем с лёгкими и плеврой, что может стать причиной рецидива пневмоторакса. В этом случает перед планируемыми погружениями всё-таки следует проконсультироваться у торакального хирурга и выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить остаточный пневмоторакс.

Если же пациент всё-таки хочет совершать погружения при наличии риска развития спонтанного пневмоторакса, то необходимо также рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.

Плановое хирургическое лечение стоит рассмотреть и тем людям, чья деятельность связана с условиями и местами, в которых они не смогут получить своевременную медицинскую помощь: полярники, альпинисты, мореплаватели, шахтёры и др. К этой же категории можно отнести женщин, которые планируют беременность. Известны случаи лечения пневмоторакса у беременных женщин, однако любые вмешательства могут негативно сказаться на плоде, поэтому при риске возникновения пневмоторакса решение вопроса о плановом хирургическом лечении до наступления беременности весьма актуален [2][3].

Пунктуация. двоеточие или тире? (творческая мастерская алкоры) / стихи.ру

Не все знаки препинания применимы однозначно: некоторые из них могут заменять друг друга, использоваться параллельно или ВАРИАТИВНО (быть представленными несколькими допустимыми вариантами).

Самые многочисленные случаи вариативности знаков препинания — параллельное употребление ДВОЕТОЧИЯ И ТИРЕ. Рассмотрим некоторые случаи их использования.

1. ПОСЛЕ ОБОБЩАЮЩЕГО СЛОВА ПЕРЕД ПЕРЕЧИСЛЕНИЕМ ОДНОРОДНЫХ ЧЛЕНОВ ПРЕДЛОЖЕНИЯ встречается наряду с обычным двоеточием также тире:

«Там всё иное — язык, уклад жизни, круг людей»;

«Всё в них выражало неприязнь  — их крикливость, самоуверенность, бесцеремонность»;

«Возможны другие вспомогательные персонажи — хозяин мебельного магазина, перемазанный известью маляр, зеленщик из соседней лавки»;

«Что её больше волнует — уход мужа или то, что в глазах окружающих перестала существовать «образцовая семья»?»;

«И отовсюду — из каждого дома, двора, из каждой руины и переулка — бежало навстречу нам эхо».

Сравним  возможность выбора между двоеточием и тире в следующих примерах:

«Его ничто не берёт (: — ) ни время, ни невзгоды, ни болезни»;

«Конечно, он изменился (: — ) сгорбился, поседел, с морщинками в уголках рта;»
«Трудно объяснить, чем он привлекал к себе (: — ) интеллигентностью? свободными манерами? искренностью? добротой?»;

«Но почему он так властвовал над умами и сердцами (: — ) радовал и печалил, наказывал и прощал?»;

«Мы оба художники (: — ) и ты и я».

2. В БЕССОЮЗНОМ СЛОЖНОМ ПРЕДЛОЖЕНИИ С ИЗЪЯСНИТЕЛЬНЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ встречается наряду с двоеточием также тире. Сравните:

«Я понял: важно, кто рисует».
«Я понял — случилось горе, и молча хотел помочь» ;

«Ефрему казалось: не будет конца пути».
«И казалось — вот-вот немного, и Фёдор поймёт»;

«И судьи решили: если будет дождь, соревнования отменят».
«Заметил первый камень, решил — здесь клад, стал ковыряться».

3. Вариативным стало употребление двоеточия и тире В ЭЛЛИПТИЧЕСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЯХ С ОТСУТСТВУЮЩИМ ГЛАГОЛОМ ВОСПРИЯТИЯ (и увидел, и услышал, и почувствовал);

«Прислушался: в горах было тихо».
«Прислушался — вековечная лесная тишина»;

«Кузьма прислушался: кто-то погонял лошадь».
«Якоб прислушался — невесёлая песня».

Сравните  также:

«Вхожу (: — ) всё тихо;»

«Он всё время озирается (: — ) не подкрадывается ли кто-нибудь»;

«Рассчитал, прикинул (: — ) невыгодно»;

«Он с удивлением смотрел на пятна (: — ) это откуда?»

Интересно  посмотреть и на постановку тире (вместо ожидаемого двоеточия) в предложениях следующего  типа:

«Он искоса посмотрел на неё — она очень молода и красива»;

«Она оглянулась — на неё летела Васька в солдатской гимнастёрке, с угольно-чёрными бровями от переносья до висков» ;

«Он выглянул из комнаты — ни одного огонька в окнах»;

«Посмотрел на прорубь — вода дремала» .

Иногда в этих случаях вместо двоеточия употребляются запятая и тире как единый знак:

«Я заглянул в гнёздышко, — там всего два птенчика»;

«Я обернулся, — всадник уже рядом»;

«Пoднял глаза, — стул подле стола был пустой».

4. Вариативны ДВОЕТОЧИЕ И ТИРЕ В БЕССОЮЗНЫХ СЛОЖНЫХ ПРЕДЛОЖЕНИЯХ С ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ:

«Последние дни флажки на карте не двигались: положение оставалось без перемен».
«А углубляться мы не могли — земля промёрзла».
«Кажется, Приморью и без того есть чем подивить мир (:— ) одни тигры да женьшень чего стоят»;

«Эти слова при нём не произносите (: — ) может обидеться»;

«С таким напарником можно хоть на Марс лететь (: — ) надёжный товарищ».

5. Вариативны ДВОЕТОЧИЕ И ТИРЕ В БЕССОЮЗНЫХ СЛОЖНЫХ ПРЕДЛОЖЕНИЯХ С ПОЯСНИТЕЛЬНЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ:

«Авторов этих писем волновали разные проблемы, но объединяло одно (: — ) все они ждали от газеты конкретной и действенной помощи»;

«Всех интересовал только один вопрос (: — ) как поскорее выпутаться из создавшегося положения»;

«Я помню пушок на его щеках (: — ) он только начал бриться»;

«На голове её цветной платок (: — ) по алому полю зелёные розы»;

«У меня правило (: — ) никакого кофепития перед сном».

Или  постановка тире вместо ожидаемого двоеточия:

«В небе выскакивают беленькие точки — рвутся шрапнели»;

«С берёз крупными слезами сыплются капли — идут весенние соки».
6. Параллельное употребление двоеточия и тире встречается ПРИ ОБОСОБЛЕНИИ ПОЯСНИТЕЛЬНЫХ И УТОЧНЯЮЩИХ ЧЛЕНОВ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

«Это означало одно (: — ) нужно расстаться»;

«Как долго продолжалось это молчание (: — ) минуту, три, десять?»;

«Потом началось главное (: —) поиски, нащупывание новых путей исследования»;

«Кончался их разговор всегда одним и тем же (: — ) ссорой»;

«Сколько мне тогда было (: — ) девятнадцать или двадцать?»;

«Не знаю, когда уехать (: — ) в среду или в четверг».

Ср. пунктуационное оформление близких по структуре предложений заголовков:

«Знакомьтесь: Балуев».

«Внимание — ребёнок».

В заключение можно указать, что в «конкурентной борьбе» двоеточия с тире «победителем» нередко выходит тире. Это явление отмечается многими исследователями. Так, А. Г. Лапотько и 3. Д. Попова считают, что «в целом тире — знак более свободный, заходящий и во владения двоеточия»[. Н. С. Волгина также приходит к выводу, что выявляется тенденция к вытеснению в ряде случаев двоеточия знаком тире». Объяснить это можно особым статусом тире среди других знаков препинания: «В настоящее время тире очень употребительный и многофункциональный знак препинания. Он выполняет как грамматические (чисто синтаксические), так и эмоционально-экспрессивные функции; особенно широко используется он в последнем качестве в художественной литературе»[.

Наблюдения над современной периодической печатью подтверждают вывод об агрессивности тире:

«За годы, прошедшие со времени подписания Заключительного акта в Хельсинки, миллионы людей, прежде всего в Европе, лично сумели оценить всё то доброе, что дала им разрядка, — преимущества мирной спокойной жизни, экономического, научно-технического и культурного сотрудничества» (из газеты);

«Выборы позади — Путину можно отдохнуть» (из газеты).

Надо ли следовать этой модной тенденции? Не уверена. Все-таки, гораздо лучше использовать двоеточие и тире именно там и тогда, когда это действительно требуется, не делая себе «возможных послаблений». Грамотная запись только прибавит и вашим стихам, и вам, как их автору…

Хирургическое лечение

В редких случаях, если пациент ослаблен, имеет множество тяжёлых сопутствующих заболеваний, сами лёгкие сильно изменены (например, при хронической обструктивной болезни лёгких), решается вопрос о применении малоинвазивной помощи — установке бронхоблокатора.

Бронхоблокатор представляет собой клапан, который вставляется в бронх при бронхоскопии. Операция проводится под местной анестезией и достаточно хорошо переносится пациентами. Клапан обеспечивает выход воздуха из плевральной полости обратно через верхние дыхательные пути наружу и препятствует его проникновению внутрь [48].

Недостатком такого лечения является то, что клапан можно установить только на 10-14 дней, иногда он смещается, не всегда удаётся найти тот бронх, из которого происходит утечка воздуха.

Радикальным лечением спонтанного пневмоторакса считается атипичная резекция лёгкого и субтотальная плеврэктомия.

Атипичной резекцией называют отсечение небольшого участка лёгкого. Как правило, это верхушка лёгкого, потому что она часто содержит буллы. Резекцию проводят специальными степлерами с титановыми скрепками, которые аккуратно и герметично отсекают патологический участок бескровно и без утечки воздуха.

Эта процедура в дальнейшем способствует фиксации лёгкого к грудной стенке, что препятствует смещению лёгкого при возможном рецидиве. Но, как уже было отмечено, причиной спонтанного пневмоторакса чаще всего служит поражение всего лёгкого, поэтому удаление только одного участка не может предостеречь от возникновения нового разрыва плевры в другом месте.

Плевродез может быть механическим и химическим. При механическом плевродезе выполняется коагуляция плевры электрокоагулятором, который делает ожоги на плевре. Также возможно царапание её абразивным материалом [7].

При химическом плевродезе плевра фиксируется к грудной стенке за счёт распыления в плевральной полости склерозирующих агентов, таких как тальк, доксициклин, блеомицин и др. Эти вещества часто применяются за рубежом [53].

Всё больше клинических данных показывают, что химический плевродез — это простой и безопасный метод лечения спонтанного пневмоторакса. Тальк иногда вызывает системное воспаление и дыхательную недостаточность, однако такие побочные эффекты, как правило, связаны с высокими дозами склерозанта и мелким размером частиц.

При лечении пациентов, которые страдают интерстициальной пневмонией и принимают кортикостероиды, тальк следует применять с осторожностью во избежание осложнений [54].

Как уже было отмечено, оптимальным и всемирно признанным методом хирургического плевродеза является субтотальная плеврэктомия [13]. Операция заключается в удалении той части плевры, которая располагается на рёбрах.

Три основных метода, обеспечивающих выполнение атипичной резекции лёгкого и плеврэктомии:

Оцените статью
Кислород
Добавить комментарий