Чурсин в.в. искусственная вентиляция легких (учебно-методическое пособие) > medelement
В современной интенсивной терапии используются два основных режима вентиляции – «по объёму» — с контролем ДО, и «по давлению» — с контролем заданного давления на вдохе, по достижении которого нагнетание газовой смеси в лёгкие прекращается. Множество различных режимов, обеспечиваемых современными аппаратами, являются разновидностями этих двух основных. К сожалению, отсутствует стандартизация в названиях и определении многих параметров современной ИВЛ. Поэтому в аппаратах разных фирм производителей одни и те же параметры имеют разные обозначения и единицы измерения. Поэтому врачу следует чётко определить главные параметры, определяемые им при настройке любого аппарата. Более детальные настройки, присущие определённой модели необходимо подбирать с помощью инструкции по эксплуатации, которая всегда должна быть рядом с аппаратом, а не в кабинете у старшей медсестры отделения. Рассмотрим основные параметры этих двух основных режимов.
Вентиляция с контролем по объёму
Синонимы – обозначения на разных вентиляторах: CMV (Controlled Mechanical Ventilation) – управляемая механическая вентиляция; IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) — вентиляция под перемежающимся положительным давлением; А/С (Assist/Control) — ассистируемая/контролируемая вентиляция; VCV (Volume Control Ventilation) — вентиляция с контролем по объему. Буква S, которая может стоять в скобках при аббревиатуре, обозначает возможность синхронизации с самостоятельным дыханием пациента.
Основные параметры
— Дыхательный объём – ДО – VT — Vi. Рассчитывается по должной массе тела (см.стр.38).
— Частота дыхания – ЧД – f. Нормальная величина 12-16 в минуту.
— Концентрация кислорода – FiO2. При вентиляции «здоровых» пациентов – 30-40%, у тяжёлых больных ИВЛ начинают с 100%, затем уменьшают до уровня, обеспечивающего достаточную оксигенацию артериальной крови.
— Соотношение длительности вдоха и выдоха – I:E. Нормальное соотношение 1:2. Устанавливается непосредственно в настройках или изменяется путём подбора времени вдоха – Ti и времени «плато на вдохе» — Tinsp. Если соотношение задаётся врачом, то аппарат рассчитывает время на вдох с учётом заданной частоты дыхания и необходимости в инспираторной паузе (плато). Соответственно автоматически рассчитывается или также устанавливается врачом скорость вдоха – инспираторный поток ∆ V в литрах в минуту (л/мин) или скорость нарастания давления в дыхательных путях в мбар/с (FlowAcc в аппаратах Дрегер). Нормальные величины – 40-50л/мин или 30 мбар/с.
На старых моделях РО-6 возможность создания РЕЕР не предусмотрена, но его можно осуществить, уменьшая просвет патрубка выхлопа. Другой вариант –
шланг, одетый на патрубок выхлопа, опускают в ведро с водой. Изменяя глубину погружения шланга, меняют величину РЕЕР. Контроль РЕЕР осуществляют по манометру – на выдохе стрелка не доходит до 0 отметки на величину РЕЕР.
Аппараты, способные осуществлять данный режим ИВЛ
Любой современный аппарат, аппараты РО-5 и РО-6. Можно считать, что и частотные аппараты «Фаза», «Спирон» также осуществляют вентиляцию с контролем по объёму.
Область применения вентиляции с контролем по объёму
Обычно этот режим используют при проведении ИВЛ во время наркоза и при пробуждении пациентов, т.е. у пациентов со здоровыми лёгкими. С успехом можно использовать этот режим и у больных с обструктивными состояниями, особенно в период тяжёлой обструкции. При рестриктивной патологии лёгких данный режим может быть показан только при генерализованном и однородном поражении легочной паренхимы.
При обструктивных состояниях следует устанавливать минимальную ЧД – 10-12 в мин. ДО устанавливают исходя из должного веса пациента, но главным критерием является давление на вдохе. ДО может быть выше или ниже расчётного и подбирается таким образом, чтобы давление на вдохе составляло 45-50 см вод.ст. при тяжёлой обструкции (статус, немое лёгкое), и 35-40 см вод.ст. при умеренной обструкции. Соотношение I:E подбирают таким образом, чтобы осуществлялся полноценный выдох и аутоРЕЕР был не более 3-4 см вод.ст. Первоначально это соотношение может быть 1:3-4, но необходимо стремиться к его нормализации или даже инверсии при уменьшении обструкции и сохраняющейся гипоксемии. По возможности обеспечивают и плато на вдохе. На аппаратах РО и Фаза, где нет возможности изменять I:E, для оптимизации вентиляции меняют ЧД, уменьшая её до 7-8 в минуту. Первоначальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 90-100%. Уменьшают при нормализации РаО2 (до 80 мм рт.ст.). Нормальный уровень РаСО2 для больных с хроническими обструктивными заболеваниями составляет 50-55 мм рт.ст.
При рестриктивной патологии режим с контролем по объёму не обеспечивает оптимальную вентиляционную поддержку. Особенно «нежелателен» при очаговом, негенерализованном поражении лёгких, так как при повышенной жесткости легких создается высокое давление в дыхательных путях, что чревато баротравмой. ЧД следует устанавливать минимальную – 10-12 в мин. ДО устанавливают исходя из должного веса пациента, но главным критерием является давление на вдохе. ДО может быть ниже расчётного и подбирается таким образом, чтобы давление на вдохе составляло не более 25-30 см вод.ст. Более высокое давление при локальных поражениях легочной паренхимы может привести к баротравме.
Соотношение I:E поддерживают нормальным. По возможности обеспечивают максимальное по длительности плато на вдохе. Для этого можно увеличить скорость вдоха, но опять же – следя за величиной максимального давления на вдохе.
Первоначальный РЕЕР – 7-8 см вод.ст. Увеличивают при сохраняющейся гипоксемии под контролем гемодинамики до 15 см вод.ст.
Первоначальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 90-100%. Уменьшают FiO2 при нормализации РаО2 (до 90 мм рт.ст.). Повышенный уровень РаСО2 до достижения нормальной оксигенации можно считать некритичным. Нормальные, а тем более сниженные показатели РаСО2 при сохраняющейся гипоксемии можно считать признаком неправильно подобранных параметров ИВЛ.
Вентиляция с контролем по давлению
Обозначение — PCV (Pressure Control Ventilation) — вентиляция с управляемым давлением; BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) -двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Другие названия: PCV , DuoPAP, SPAP, BiLevel.
— Инспираторное (пиковое) давление – Pinsp (Ppeak). В норме 12-15 см вод.ст. Подбирается так, чтобы величина ДО соответствовала расчётной по должной массе тела (см.стр.36).
— Частота дыхания – ЧД – f. Нормальная величина 12-16 в минуту.
— Концентрация кислорода – FiO2. При вентиляции «здоровых» пациентов – 30-40%, у тяжёлых больных ИВЛ начинают с 100%, затем уменьшают до уровня, обеспечивающего достаточную оксигенацию артериальной крови.
— Соотношение длительности вдоха и выдоха – I:E. Нормальное соотношение 1:2. Устанавливается непосредственно в настройках или изменяется путём подбора времени вдоха – Ti. При использовании режима PCV у больных с тяжёлой рестриктивной патологией лёгких иногда используют соотношение 1:1,5 – 1:1.
— Положительное давление в конце выдоха – ПДКВ – РЕЕР. Параметр вентиляции, который обычно используют у больных с рестриктивной диффузионной ОДН. «Физиологический» РЕЕР – 2-3 см вод.ст. не вредит всем больным и обычно создаётся самим аппаратом ИВЛ. Величина лечебного РЕЕР зависит от степени нарушения диффузионной способности и подбирается по газам крови – до нормализации напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно используют 5-10, максимум 15 см вод.ст.
Аппараты, способные осуществлять данный режим ИВЛ
Любой современный аппарат.
Область применения вентиляции с контролем по давлению
Этот режим может использоваться при проведении ИВЛ во время наркоза и при пробуждении пациентов, т.е. у пациентов со здоровыми лёгкими. При рестриктивной патологии лёгких данный режим является основным и наиболее эффективным.
ЧД устанавливают нормальное – 14-16 в мин. Инспираторное давление устанавливают таким образом, чтобы обеспечить расчетный ДО (исходя из должного веса пациента), при этом инспираторное давление может быть гораздо выше нормальной величины (>20 см вод.ст.).
Соотношение I:E – 1:1,5. Первоначальный РЕЕР – 7-8 см вод.ст.
При сохраняющейся гипоксемии можно попробовать уменьшить ЧД до 10 в минуту или изменить I:E до 1:1, или же применить приём «рекрутмент», а при тяжёлом повреждении лёгких — концепцию «открытых лёгких».
При достижении приемлемой оксигенации, в первую очередь уменьшают FiO2 до 35-40%. При сохраняющейся стабильности уменьшают РЕЕР до 6-8 см вод.ст. и инспираторное давление до той величины, при которой обеспечивается нормальный ДО.
При обструктивных состояниях этот режим применять не следует.
Рекрутмент
Приём рекрутмента применяют у больных с признаками микроателектазирования, развившимся после гиповентиляции или на фоне интерстициального отёка лёгких. Так как этот приём считается достаточно жёстким и может привести к баротравме, необходимо быть уверенным в том, что паренхима лёгких не подвержена тяжёлой деструкции. Диагностическим критерием может служить рентгенография лёгких – наличие выраженных очаговых изменений будет противопоказанием для данного метода лечения.
При любом варианте рекрутмента, после его проведения, инспираторное давление устанавливают такое, при котором обеспечивается нормальный для этого больного ДО. Следует помнить, что при вентиляции с контролем по давлению необходимо постоянно следить за величиной ДО, которая может постоянно меняться – увеличиваться при «раскрытии» альвеол или уменьшаться при ателектазировании.
При положительной динамике, когда начинает прирастать ДО, необходимо уменьшать и инспираторное давление, вентилируя больного его нормальным-расчетным ДО. При отрицательной динамике, когда ДО уменьшается, необходимо увеличивать инспираторное давление, опять же – стремясь обеспечить расчетный ДО. В течении суток требуется постоянная, чуть ли не ежечасная коррекция инспираторного давления для постоянного поддержания нормального-расчетного ДО.
Концепция открытых лёгких
Этот приём считается более щадящим и применятся при тяжёлом или очаговом паренхиматозном поражении лёгких.
Тактика его проведения аналогична рекрутменту, но повышение инспираторного давления и РЕЕР осуществляют с интервалом 20-30 минут на величину 2-3 см вод.ст. Проводится постоянный контроль сатурации и гемодинамики. В какой-то момент альвеолы раскрываются и сатурация увеличивается. В этот момент прекращают приращивание давления и начинают его снижать до исходных величин таким же темпом и с той же дискретной величиной.
Если во время прироста давления возникают или усугубляются гемодинамические расстройства, то проведение приёма прекращают. После стабилизации состояния на фоне кардиотонической поддержки и инфузионной терапии, приём проводят повторно.
Санация трахеобронхиального дерева (ТБД)
Своевременная и правильная санация ТБД является непременным условием поддержания проходимости дыхательных путей. Значение данной процедуры трудно переоценить. Без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей невозможно говорить об обеспечении приемлемой внешней вентиляции, оксигенации и вообще об эффективности ИВЛ. Процедура аспирации секрета и мокроты из трахеи и бронхов на первый взгляд кажется очень простой, но к ней надо подходить ответственно и выполнять по определенным общепринятым правилам и протоколам.
Показания к аспирационной санации устанавливаются персоналом на основании признаков скопления мокроты у больного во время ИВЛ:
— хаотичные кашлевые движения пациента;
— видимая мокрота через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки;
— увеличение пикового давления при объемной вентиляции;
— появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью трахеи;
Оборудование и принадлежности для аспирации:
— вакуумный отсос с регулятором отрицательного давления и емкостью для отсасываемой жидкости;
— одноразовый стерильный аспирационный катетер с мягким эластичным наконечником, дополнительным боковым дистальным отверстием и Т-образной вставкой в основании катетера с отверстием вакуум-контроля; наружный диаметр аспирационного катетера не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки;
— стерильные медицинские перчатки;
— стерильный физиологический раствор (для промывания катетера и/или возможных трахеальных инстилляций);
— мешок Амбу, подключенный к источнику кислорода.
Минимальный обязательный мониторинг во время санации включает пульсоксиметрию. По возможности также мониторируют ЭКГ и ЧСС.
Подготовка больного к санации:
1. Если планируется аспирация мокроты только из трахеи, положение больного — на спине; если планируется также санация из главных бронхов, голову больного поворачивают в сторону, противоположную санируемому бронху. Возможна также санация в положении больного на боку, особенно сразу после вибромассажа одной из половин грудной клетки.
2. За 2-3 минуты до санации увеличивают подаваемый дыхательный объем на 10-15 % (при объемной ИВЛ).
3. Проводят преоксигенацию 100 % кислородом в течение, по крайней мере, 1 минуты перед санацией.
Последовательность действий при санации:
1. Аспирационный катетер подсоединяют к шлангу вакуумного отсоса. Дистальную часть катетера извлекают из упаковки или антисептического раствора (р-р фурацилина или диоксидина) только непосредственно перед введением в трахею.
2. Устанавливают отрицательное давление (не более 70-100 см вод.ст.).
3. Коннектор эндотрахеальной (трахеостомической) трубки отсоединяют с дыхательного контура либо открывают крышку дополнительного прямоугольного адаптера.
4. Катетер осторожно вводят в эндотрахеальную (трахеостомическую) трубку на необходимую глубину, при этом отверстие в основании катетер оставляют открытым. Почувствовав препятствие, катетер далее насильно не продвигают, а наоборот, вытягивают обратно на 1-2 см.
5. Закрывают пальцем отверстие вакумконтроля в основании катетера. При этом, собственно, и происходит удаление секрета и мокроты через катетер. Длительность такой процедуры не должна превышать 10-15 секунд.
6. После извлечения катетера его промывают стерильным физиологическим раствором и вновь, при необходимости, аспирацию повторяют.
7. В процессе санации длительность отсоединения больного от респиратора не должна превышать 1 минуту.
8. При ухудшении состояния больного (резкое снижение SaО2, цианоз, бради- или тахикардия, аритмии, судороги, нарушение сознания и т. д.) санацию немедленно прекращают и возобновляют ИВЛ.
9. Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь и/или мокрота, то рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5-8 мл физиологического раствора с последующей его аспирацией.
По окончании процедуры санации продолжают ИВЛ 100 % кислородом в течение 2-3 минут, после чего возвращаются к предыдущей концентрации кислорода.
В процессе длительной ИВЛ показано орошение трахеи для предотвращения скопления и загустевания мокроты. Не следует для этого применять ферментативные препараты типа хемотрипсина, т.к. они обладают определённой агрессивностью по отношению к слизистой трахеи и бронхов. Их назначение – разжижение вязкой мокроты при тяжёлой обтурации бронхов и бронхиол. Для орошения оптимально использовать раствор аминокапроновой
кислоты с добавлением антисептика или антибиотика (при гнойном эндобронхите) и гормонов.
Состав следующий:
— кислота аминокапроновая 5% — 100 мл
— физиологический раствор NaCl – 100 мл
— диоксидин 0,5% — 10 мл
— преднизолон 60 мг (дексаметазон 8 мг)
Этот раствор можно вводить с помощью ингалятора аппарата ИВЛ, инфузоматом или капельно со скоростью 2-3 капли в минуту в интубационную трубку через тонкую иголку. Можно заливать шприцом каждые полчаса по 2-3 мл. При этом хорошо разжижается мокрота и облегчается санация, предотвращается образование корочек и развитие гнойно-геморрагического эндобронхита.
Возможные осложнения процедуры санации трахеи:
— гипоксемия;
— брадикардия, остановка сердечной деятельности;
— тахикардия, аритмии сердца (в основном, экстрасистолия);
— травмирование слизистой оболочки трахеи;
— бронхоспазм;
— артериальная гипертензия, повышение ВЧД (при сопутствующих активных кашлевых толчках).
Метод аспирационной санации с отсоединением или разгерметизацией дыхательного контура широко применяется в практике ИВЛ, но имеет определенные недостатки. Во-первых, увеличивается риск инфекционных осложнений со стороны легких, трахеобронхиального дерева, так как добиться абсолютной стерильности во время процедуры невозможно.
Во-вторых, при разгерметизации контура полностью теряется уровень PEEP, что для ряда пациентов имеет принципиальное значение (особенно при PEEP > 7—8 см вод.ст.). Утрата PEEP при тяжелой рестриктивной патологии (РДСВ) способствуют экспираторному альвеолярному коллапсу и ухудшению оксигенации. После каждой процедуры санации у таких больных приходится повторять прием рекрутмента или «открытия легких». Вот почему в последние годы предпочтение отдается «закрытой» системе санации, когда стерильный катетер заключен в герметичную пластиковую оболочку и постоянно присоединен через специальный адаптер к эндотрахеальной трубке. При необходимости аспирации врач или медицинская сестра вводят катетер в трахею через оболочку, не прикасаясь к нему, и так же его извлекают. При этом контур остается герметичным, PEEP не теряется, снижается риск инфекционных осложнений со стороны больного и персонала.
После аспирационной санации трахеи проводят очистку и обработку полости рта: другим, более широким катетером аспирируют скопившуюся во рту слизь, слюну, затем дважды в сутки полость рта обрабатывают слабым раствором фурацилина или перекиси водорода.
При массивной антибактериальной терапии показано орошение слизистой оболочки рта водным раствором нистатина 2—3 раза в сутки.
При необходимости более полной и тщательной санации ТБД применяют современные гибкие фибробронхоскопы с регулируемым изгибом дистальной части.
Основными показаниями для санационной бронхоскопии являются:
— избыточная слизе- или секретопродукция в дыхательных путях;
— очень вязкая и густая мокрота;
— необходимость лаважа ТБД во время астматического статуса («немые легкие»);
— аспирационный синдром;
— аускультативное ослабление дыхания с одной из сторон легких после исключения неправильного стояния эндотрахеальной трубки и пневмо- и гидроторакса;
— необходимость удаления слизистых (гнойных) «пробок» или инородных тел из отдельных участков бронхиального дерева.
Процедуру бронхоскопии выполняют после преоксигенации 100% кислородом в течение 2—3 минут; некоторые больные требуют дополнительной седативной терапии во время бронхоскопии. При ухудшении состояния больного (гипоксемия, падение SaО2, аритмии, гемодинамические нарушения и т. д.) манипуляцию немедленно прекращают. В целом своевременно проведенная бронхоскопия является очень действенным средством поддержания проходимости дыхательных путей. В большинстве случаев после бронхоскопической санации существенно улучшаются аускультативная картина в легких, объективные показатели оксигенации и легочной механики.
Первоначально для проведения механической ИВЛ в подавляющем большинстве случаев используют интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой. Следует только напомнить, что при наличии времени и возможности дистальную часть трубки следует смазать кортикостероидной мазью, с целью уменьшения реакции слизистой оболочки при контакте с трубкой.
Герметичность дыхательных путей достигается за счет раздувания манжеты воздухом через шприц. Давление в манжете не должно превышать 15—16 мм рт.ст., в противном случае увеличивается риск пролежней слизистой оболочки трахеи. С другой стороны, надо следить за достаточно полным раздуванием манжеты, иначе возможна утечка подаваемой дыхательной смеси, а также увеличивается риск затекания содержимого полости рта и/или пищевода в нижние дыхательные пути.
В процессе ИВЛ необходимо следить, чтобы эндотрахеальная трубка была прочно закреплена у входа в полость рта. Способы фиксации могут быть различными: с помощью медицинского пластыря, специальных креплений и т.д.
Во время ИВЛ обязательно следят за тем, чтобы эндотрахеальная трубка не перегибалась, а также не сжималась зубами больного. Для профилактики «перекусывания» трубки применяют специальные эластичные загубники, а при их отсутствии — свернутый бинт между зубами рядом с трубкой.
Имеет значение и прочность контакта коннектора эндотрахеальной трубки с ее стенкой. Если коннектор относительно свободно вращается или скользит в трубке, его необходимо срочно заменить на более широкий. Место соединения эндотрахеальной трубки с ее коннектором — одно из наиболее опасных в плане разгерметизации контура!
С целью профилактики пролежней слизистой оболочки трахеи через каждые 3-4 часа манжету частично сдувают, трубку смещают на 1-1,5 см вверх или вниз и вновь раздувают манжету. Таким образом, зона наибольшего давления манжеты на слизистую периодически меняется, что снижает риск трофических изменений.
Переинтубацию трахеи обычно проводят через каждые двое (максимум трое) суток ИВЛ. Это позволяет предотвратить интенсивную бактериальную контаминацию трубки и быть уверенным в ее проходимости.
Трахеостомия применяется при длительной ИВЛ, а также изначально в случаях, когда интубация трахеи значительно затруднена или невозможна.
Необходимо отметить, что единого мнения о сроках перехода с эндотрахеальной интубации на трахеостомию во время длительной ИВЛ до сих пор нет. При адекватном уходе и своевременной переинтубации эндотрахеальная трубка может оставаться в трахее без серьезных осложнений до 2 недель и более. Но это скорее исключение, чем правило. К явным недостаткам длительного нахождения эндотрахеальной трубки, безусловно, относятся:
— раздражающее действие на ротоглотку, гортань, постоянно открытый рот, что особенно плохо переносят больные в сознании;
— худшие условия для обработки полости рта;
— далеко не всегда адекватная аспирационная санация ТБД, особенно при большом количестве мокроты;
— невозможность глотания, что исключает энтеральное питание через рот без гастрального зонда;
— при интубации через нос — частое развитие синуситов, в том числе гнойных.
В тоже время больные (особенно в сознании) значительно лучше переносят наличие трахеостомической трубки, чем эндотрахеальной. Она позволяет им закрывать рот, самостоятельно глотать слюну, воду, пищу. Через трахеостому легче и лучше проводить санацию ТБД, при отсоединении от контура больные самостоятельно и относительно легко откашливают мокроту, что затруднительно при эндотрахеальной интубации. Сопротивление трахеостомической трубки значительно меньше, чем эндотрахеальной, так как она короче и, как правило, шире — это обстоятельство облегчает спонтанное дыхание больного при его отключении от аппарата в процессе «отучения» от ИВЛ.
Можно считать, что вопрос о трахеостоме нужно радикально решать не позже чем на 5-6-й день ИВЛ. Если врач считает, что ИВЛ продлится еще в течение не более 2—3 суток, большого смысла выполнять трахеостомию нет и целесообразно заканчивать ИВЛ на эндотрахеальной трубке. Если же явно предполагается более длительная ИВЛ, то рекомендуется безотлагательная трахеостомия.
Таким образом, предпочтительным способом доступа к дыхательным путям при длительной ИВЛ является трахеостомия, а при ИВЛ до 6-7 дней — эндотрахеальная трубка.