Лечение бронхиальной астмы | ПолиКлиника Отрадное

Бронхиальная астма: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется приступами одышки, свистящего дыхания, кашля, а в тяжелых случаях – выраженным и даже жизнеугрожающим нарушением функции дыхания. Тактика ведения пациентов и способы лечения бронхиальной астмы достаточно давно исследуются врачами.

В последние годы частота встречаемости бронхиальной астмы неуклонно росла, что привело к успешной разработке новых эффективных препаратов, которые позволяют достичь контроля над клиническими проявлениями заболевания.

На данный момент правильно подобранная терапия в абсолютном большинстве случаев позволяет сохранить хорошее качество жизни пациента и минимизировать симптоматику болезни.

Причины появления бронхиальной астмы

Бронхиальная астма в типичном случае является заболеванием аллергической природы и связана с повышенной восприимчивостью организма конкретного человека к какому-либо веществу-аллергену. Именно поэтому бронхиальная астма часто сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Контакт с аллергеном активирует клетки иммунной системы особым образом. Это приводит к развитию череды характерных для астмы изменений в стенках бронхов: происходит скопление иммунных клеток, развивается воспалительный отек, наблюдается гиперреактивность гладкомышечных компонентов бронхиальной стенки, повышается выработка слизи (мокроты).

Эти четыре механизма приводят к сужению просвета бронхов, что, в свою очередь, затрудняет прохождение воздуха по дыхательным путям, вызывая характерные приступы одышки.

Измененные дыхательные пути при астме

Немаловажную роль в патологических процессах при бронхиальной астме играет функциональное состояние вегетативной нервной системы, наличие хронических заболеваний (особенно дыхательной системы) и вредных привычек. Установлена прямая связь между курением и тяжестью течения заболевания.

Доказано, что вдыхание табачного дыма беременной и младенцем повышает риск развития астмы у ребенка.

Пребывание в среде с повышенным загрязнением воздуха (например, на производстве) провоцирует более тяжелое течение бронхиальной астмы.

Классификация заболевания

При постановке диагноза «бронхиальная астма» врачи стараются максимально уточнить характеристики заболевания у конкретного пациента в соответствии с нижеприведенной классификацией. Это позволяет определять тактику ведения пациента, предположительный ответ на терапию и прогноз.

Бронхиальная астма подразделяется на аллергическую, для которой характерны общие механизмы развития и признаки атопических (аллергических) заболеваний, и неаллергическую. Дополнительно астма характеризуется природой аллергена, вызывающего приступ.

В зависимости от частоты развития приступов и возможности их контролировать с помощью проводимой терапии астма бывает интермиттирующей (преходящей) и персистирующей (постоянной). Последняя, в свою очередь, подразделяется по степени тяжести на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Симптомы бронхиальной астмы

Типичным проявлением астмы является синдром бронхиальной обструкции (сужение просвета бронхов). Приступы одышки поначалу развиваются в основном при контакте с причинно-значимым аллергеном.

У больного возникает сухой кашель, затруднение дыхания (преимущественно на выдохе), дыхание может сопровождаться свистящими хрипами.

Во время приступа человек, как правило, испытывает чувство страха и ощущает нехватку воздуха. Состояние немного облегчается, если принять вынужденное положение — сесть, несколько наклонив туловище вперед, с упором вытянутыми руками на колени или край стула. Визуально отмечается бочкообразное вздутие грудной клетки — она словно застывает в положении глубокого вдоха.

В тяжелых случаях из-за недостаточного обогащения крови кислородом кожа приобретает синеватый оттенок.

По мере прогрессирования заболевания и при отсутствии соответствующего лекарственного контроля приступы астмы начинают развиваться не только в ответ на специфический аллерген, но и при эмоциональной и физической нагрузке, резкой смене температуры окружающего воздуха, в ответ на резкие запахи и т.д.

Диагностика бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы основывается в первую очередь на жалобах пациента, истории болезни и результатах объективного обследования. Для врача крайне важно выяснить, в ответ на что развивается приступ, как долго продолжается, через какое время прекращается, как давно появились первые симптомы заболевания. Для подтверждения диагноза «аллергическая бронхиальная астма» важно выявить наличие у пациента и у его родственников симптомов других аллергических заболеваний.

После постановки предположительного диагноза проводятся специальные инструментальные и лабораторные исследования.

Среди инструментальных методов ведущую роль играют пикфлоуриметрия и спирометрия.

Пациент во время выполнения спирометрии

Данные методы позволяют оценить объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, скорость выдоха и рассчитать специфические индексы (например, индекс Тиффно), которые характеризуют степень нарушения прохождения воздуха через дыхательные пути. Для этого пациента просят сделать вдох и далее выдохнуть в специальный прибор для измерения вышеперечисленных параметров. Поскольку данные исследования требуют координированных действий врача и пациента, их редко проводят детям младше 5 лет.

Для постановки диагноза нужно сделать пробу с лекарственным препаратом (бронхолитиком), поэтому перед спирометрией пациенту проводят медикаментозную ингаляцию. Данная проба показывает ответ бронхов на препараты и позволяет дифференцировать бронхиальную астму от других заболеваний со схожими симптомами.

Из лабораторных анализов наиболее диагностически значимым считается серологическое исследование с целью выявления специфических антител (специфические IgE) к возможным причинно-значимым аллергенам.

«Он домашний мальчик, сидит у компьютера, читает книжки и дважды за ночь задыхается», – почему нельзя отказываться от лечения бронхиальной астмы. «Мама, можно я еще немножко подышу?», – почему лечение нельзя останавливать. «Пять лет ребенок болеет каждый май, но это не интересует ни врачей в поликлинике, ни родителей», – о важности ранней диагностики астмы.

По разным данным в России от одного до пяти процентов людей болеют бронхиальной астмой. А у 10-15 процентов из них болезнь выражается в тяжелой форме. Кандидат медицинских наук, аллерголог и пульмонолог Надежда Княжеская на примерах рассказывает, почему от астмы необходимо лечиться, а не снимать ее симптомы, когда важно поставить честный диагноз, какие современные средства терапии позволяют астматикам жить без зависимости от болезни.

– В открытых источниках фигурируют разные данные относительно количества болеющих бронхиальной астмой в России. Достаточно сильный разброс и в информации о количестве людей, которые тяжело переносят болезнь. Почему эти данные так разнятся?

– Бронхиальная астма относится к одной из самых распространенных болезней. Сегодня в мире бронхиальной астмой болеют 300 миллионов человек, из них почти в семидесяти процентах случаев болезнь протекает достаточно легко, но в остальных тридцати принимает значимые формы. Среди этих значимых форм до десяти – семнадцати процентов относятся к тяжелой, плохо контролируемой астме. При такой форме достаточно сложно достичь хорошего контроля над  болезнью, даже назначая самые современные препараты и методы лечения.

Эти семнадцать процентов пациентов с астмой часто болеют и госпитализируются, вызывают скорую помощь, с ними связаны прямые расходы на большое количество медикаментов, а также  непрямые расходы – это больничные листы, в том числе по уходу за ребенком. Дети с тяжелой формой бронхиальной астмы пропускают школу и детский сад. То есть, вокруг болезни возникают социальные проблемы, и они достаточно серьезны из-за того, что значительная часть больных астмой – это дети и подростки. Очень часто бронхиальная  астма развивается и диагностируется в раннем возрасте. 

По официальной статистике, в России около полутора процентов населения болеет бронхиальной астмой. Это предельно низкая цифра. Но в ряде регионов, например Иркутске, Москве, Екатеринбурге и Новосибирске были проведены серьезные эпидемиологические исследования, которые выявили в этих городах порядка шести – восьми процентов людей с бронхиальной астмой.

– Если фактическое количество заболевших выше, то какой диагноз ставят людям, которые болеют астмой, но не учтены в статистике?

– Как правило, им диагностируют различные формы бронхита. Например, человеку ставят  диагноз «хронический обструктивный бронхит», «астматический бронхит», «бронхит с астматическим компонентом». Это неправильная постановка диагноза, скорее всего, это пациенты с бронхиальной астмой. Диагноз «хронический обструктивный бронхит» существует, но  у него свои специфические черты, и возникает он у взрослых из-за воздействия различных вредных веществ, но чаще всего, из-за курения. И еще, такого заболевания практически не бывает у детей. 

Бывает, что диагноз бронхиальной астмы ставят в тридцать – тридцать пять лет и старше. Считается, что это постановка диагноза в позднем возрасте, и иногда лечить такого пациента надо по-другому.  Но бывает и так, что диагноз астмы поставили в сорок лет, а пациент болел с детства, просто ставили неправильный диагноз. Следует спросить такого пациента: «Как вы ходили в школу?» – «Я часто пропускал» – «А почему пропускали?» – «Я кашлял. Температуры и мокроты не было. Лечили антибиотиками, но лучше помогали таблетки Эуфиллина».

Еще один хороший вопрос: «Как вы бегали?». Потому что детям в школе приходится бегать на уроках физкультуры. «Вы могли бегать длинные дистанции?» – «Когда были беговые кроссы, я старался этого избежать. Мне было тяжело, я не успевал за одноклассниками. Становилось плохо». То есть человек болен с детства, но на эти симптомы не обращали внимания, и поставили  диагноз в зрелом возрасте, когда появились приступы затрудненного дыхания и удушья.

Эти люди должны пройти аллергообследование, проверить функцию внешнего дыхания, чтобы исключить или подтвердить диагноз астмы. Особенно, если у человека есть аллергия. Практически 99 процентов случаев заболевания детей бронхиальной астмой связаны с внешними аллергенами – это кошки, собаки, пыльца и домашняя пыль. А если у ребенка кроме аллергии есть кашель и другие проявления обструкции (свистящие хрипы, одышка, затрудненность дыхания), то, скорее всего, это астматик. Ставят этот диагноз или нет? Очень часто не ставят.

Я говорила с терапевтами и педиатрами, спрашивала, почему они не ставят диагноз астмы, если это очевидно? Отвечают, что не хотят беспокоить человека и тревожить его этим диагнозом.

– Это похоже на непрофессионализм…

– Да. А иногда родители выступают против постановки такого диагноза, и врач может пойти на поводу. 

Самое интересное, что астма очень хорошо лечится. Если ее вовремя выявить, то человек будет свободен от своей болезни.

– В запущенных случаях, когда астму обнаруживают в 30-35 лет, болезнь протекает тяжелее?

– Астма может начаться в любом возрасте, но это будут различные формы болезни. Она может протекать в виде симптомов, обострений, но иногда, крайне редко, может наступить стойкая и долгая ремиссия.

Например, в детстве чаще болеют мальчики. Когда наступает пубертат (половое созревание – процесс, когда молодой человек становится половозрелым, – прим. ред.), примерно в двенадцать – тринадцать лет, астма у ряда пациентов становится менее агрессивной, а иногда  симптоматика практически уходит. Большая же часть пациентов продолжает болеть. Некоторые коллеги, как правило, не специалисты-аллергологи и пульмонологи, почему-то считают, что нужно дождаться этого возраста и не ставить диагноз в раннем возрасте. Это неправильно, нужно ставить диагноз тогда, когда появились симптомы болезни. К сожалению, пока полностью излечиться от астмы невозможно, но есть способы сделать так, чтобы ее проявлений не было у наших пациентов.

Помню ситуацию, в которой оказался один человек, профессор МГУ. В детстве он страдал бронхиальной астмой, и у него была очень тяжелая реакция на котов. Настолько тяжелая аллергия, что он реагировал даже на детей в классе, у которых дома были кошки. В детстве ему поставили диагноз бронхиальной астмы, а в 13 лет наступила ремиссия, которая продолжалась до сорока лет. Про астму все забыли, а его жена решила взять кота, который прожил у них дома ровно две недели, а пациент поступил к нам в реанимацию с тяжелым проявлением астмы. Это пример того, что человек болеет с детства, затем очень долго был период ремиссии, а через десятки лет вновь появились симптомы заболевания.  

– Но ведь астма возникает не только из-за аллергии, какие еще возбудители бывают? Например, неаллергическая астма возникает у людей в более старшем возрасте…

– Это так, и причины этой астмы до конца неизвестны. И вообще неизвестно, почему же возникает астма: считается, что должна быть генетическая предрасположенность к  формированию астмы. То есть этиология астмы неизвестна, но есть гены, ответственные за формирование болезни. Каждый человек, видимо, генетически предрасположен к тому или иному заболеванию, и некоторые именно к бронхиальной астме. 

Астма – это болезнь цивилизации. Она возникла как проблема в середине ХХ века, когда  уменьшилось количество эпидемий инфекционных  болезней, в том числе, когда научились профилактировать и лечить туберкулез. Мы видим, что именно в это время начинают бурно возникать и развиваться хронические болезни, в том числе бронхиальная астма.

Хронические болезни сопровождают человека всю жизнь, но пациент может благополучно дожить до старости и умереть совершенно от других причин, не связанных с его основной болезнью. Чаще всего так и происходит – астма не является болезнью, которая приводит к летальному исходу, хотя умереть от нее тоже можно.

– Какой уровень летальности у заболевания?

– Этот вопрос очень хорошо изучают в ряде стран, в том числе и в Великобритании. Образ жизни англичан предусматривает наличие домашних животных. В России, Франции, Швеции и Америке тоже изучают эту болезнь, но мне кажется, что англичане очень трепетно относятся к астме, особенно из-за ее аллергических проявлений, которые нарушают привычный образ жизни в компании кошек, собак, лошадей и т.д.

В Великобритании в 2022 году от бронхиальной астмы умерло около ста пятидесяти человек. Когда их специалисты проанализировали летальность, то выяснили, что от астмы умерли люди не только с тяжелыми формами заболевания. Это заставило принять новые клинические рекомендации, в которых противовоспалительная терапия ингаляционными стероидами начинается сразу после постановки этого диагноза.

– Это связано с тем, что при легкой форме человек не чувствует беспокойства, недостаточно лечится и запускает болезнь?

– Может пациент и чувствует беспокойство, но не лечится в силу определенных причин. Или болезнь проявляется как острая аллергическая реакция.

Например, есть такое понятие, как грозовая астма. Это астма, которая возникает во время цветения злаковых трав и грозы. Во время сильного дождя пыльца сильно измельчается и порывом грозового ветра попадает в дыхательные пути сенсибилизированного (сенсибилизация – повышенная чувствительность организма к чужеродным веществам, – прим. ред.) человека.

Первый барьер человека перед аллергеном – это глаза и нос. Они первыми реагируют на попавшие частицы. Пыльца при сильном дожде и ветре становится настолько мелкой, что сразу попадает в бронхи.

В 2022 году в Мельбурне во время грозы заболели около двух тысяч человек. Система здравоохранения не справлялась с  возникшей ситуацией, шесть человек тогда погибли от астмы. Некоторые из тех, кто тогда испытал тяжелые приступы удушья, знали о своей аллергии, но не лечились, не думая, что болезнь может напасть так внезапно и проявиться в такой тяжелой форме.

В России в 2022 году была похожая ситуация, когда при массивной концентрации пыльцы березы в воздухе над Москвой проплыли зеленые облака, после чего прошел дождь с грозой. Вечером все улицы, тротуары и машины были покрыты желтой массой – пыльцой. А утром у нас была практически полностью заполнена больница: пациентами, у которых впервые возникли тяжелые приступы удушья. Многие пациенты, которые попали в больницу с астмой,  ранее имели  проявления сезонного насморка и конъюнктивита, болели легко с незначительными проявлениями реакции на пыльцу. Большинство из пациентов ранее не имело диагноза бронхиальной астмы. Слава богу, у нас не было смертей от астмы и тяжелых реанимационных случаев.

Важно подчеркнуть, что при этом  многие пациенты с более серьезными проявлениями сезонной аллергии перенесли эту высокую концентрацию пыльцы в воздухе хорошо. Дело в том, что они наблюдались у врача-аллерголога  и лечились, в том числе, и аллерген-специфической иммунотерапией. Мы призываем: если у вас есть какие-то проявления заболевания – обращайтесь к врачам. 

Еще один клинический пример. Ко мне на консультацию привели молодого человека: четырнадцать – пятнадцать лет. У него появилась аллергия на яблоки, которая обеспокоила его маму. Очень часто этот вид аллергии сопряжен с аллергией на пыльцу деревьев (береза, дуб, ольха, орешник).

Я спросила у мамы мальчика, как он себя чувствует в мае? Она рассказала: каждый май начинаются респираторно-вирусные инфекции, которые проявляются как слезотечение и течение из носа. Мальчик кашляет, ему становится трудно дышать, а в поликлинике назначают антибиотики. В течение пяти лет ребенок болеет каждый май, но ни врачей в поликлинике, ни маму, не интересует, почему именно в мае.

Мы провели аллергообследование и выявляли у юноши аллергию к пыльце деревьев. По-видимому, он уже давно страдал риноконъюнктивальной формой поллиноза, а лечился от ОРВИ. Возможно, кашель явился проявлением легкой формы астмы.  Но к профильному врачу обратились только когда появилась перекрестная аллергия на яблоки. В настоящее время юноша  наблюдается у аллерголога.

Вовремя поставленный диагноз – это принципиально-важный вопрос, особенно для молодого человека. Например, решается вопрос – подлежит или не подлежит молодой человек к призыву в армию.

– Разные виды астмы: аллергенная, неаллергенная, инфекционная: как их классифицируют и различаются ли они по тяжести?

– Болезнь известна с древних времен: астму описывал и великий врач древности Гиппократ, и Гомер в Иллиаде описал типичный приступ астмы у одного из героев. Известно, что во времена Древней Греции астматиков лечили в асклепионах (Асклепион — древнегреческий храм, посвящённый богу медицины Асклепию. Здания использовали не только в религиозных, но и лечебных целях, – прим. ред.).

Однако болезнь стала серьезной проблемой только в ХХ веке, когда пациентов стало очень и очень много (в настоящее время более 330 миллионов человек). Изучая бронхиальную астму, врачи поняли, что пациенты болеют по-разному, и в 30-х годах ХХ века выделили основные формы заболевания. Ту астму, которая зависит от внешних факторов – аллергенов – назвали экзогенной или аллергической. А связанную с какими-то внутренними причинами – эндогенной. А также выделили смешанные варианты при наличии аллергических (внешних) и неаллергических (внутренних) факторов.

В 1967 году произошла революция в исследованиях, связанных с аллергией: все понимали, что существуют вещества в крови, которые реагируют на аллергены, но их довольно долго не могли обнаружить. Уже были известны иммуноглобулины M и G.  Но искали иммуноглобулин, который был бы ответственен за аллергию в целом, и аллергическую астму в частности. В 1967 году японские супруги Кимишиге и Теруко Ишизака, которые работали в США, открыли иммуноглобулин класса Е. Независимо от них, в 1968 году этот же иммуноглобулин открыл Гуннар Йоханссон в Швеции. Это исследование было подано на Нобелевскую премию и стало толчком к формированию аллергологии как науки.

В Советском Союзе в 1968 году была сформирована группа ученых, которая занималась именно аллергологией. В первую очередь следует вспомнить Андрея Дмитриевича Адо – он был заведующим кафедрой патофизиологии 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (сейчас это РНИМУ им. Н.И. Пирогова, – прим. ред.) и стал автором учебников и монографий  по аллергологии. Именно в условиях кафедры патофизиологии и сформировалась первая аллергологическая группа, которая позже выросла в Институт иммунологии и первые кафедры аллергологии.

Академик РАН Александр Григорьевич Чучалин, долгие годы возглавлявший терапевтическую и пульмонологическую службы, и мой научный руководитель, считает, что мы выросли, в том числе, и на основе исследований А.Д. Адо. Надо также отметить, что огромный вклад в современное понимание бронхиальной астмы, внедрение самых современных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы, прежде всего, связаны с именем А.Г. Чучалина.

Еще очень важно было понять, что же такое аллергены. Клещей домашней пыли увидели только в  электронный микроскоп. Так как аллергены обладают очень маленькими размерами, они проникают в кожу, верхние и нижние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, вызывая у сенсибилизированных людей выброс иммуноглобулинов класса Е. Существуют различные классы аллергенов: домашняя пыль, шерсть, перхоть и пот животных, пыльца, плесневые грибы и т.д. А вот почему у одного человека появляется аллергия, а у другого нет, это  уже вопросы генетики.

Аллергологи любят повторять, что в отношении аллергиков нет зверя страшнее кошки. Дело в том, что милые котики тоже формируют пул иммуноглобулинов Е, при этом неважно, пушистый  котик или лысый, так как пот и слюна тоже вызывают аллергическую реакцию. Сфинксы также аллергенны, как пушистые их собратья.

Есть и неаллергическая форма бронхиальной астмы, которая не связана с выработкой  специфического (к одному или нескольким видам аллергенов) иммуноглобулина Е – эндогенная. Как правило, эта форма возникает в позднем возрасте, и может быть связана с перенесенными инфекциями, стрессами, приемом ряда препаратов  или другими, еще неизвестными нам факторами.

Современная классификация бронхиальной астмы также подразумевает несколько форм заболевания. В 2022 году в ее определении говорится, что бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, выделяя аллергическую и неаллергическую формы заболевания. А вот среди неаллергической формы выделяют эозинофильный вариант, сопряженный с определенным типом клеток (эозинофилов) в крови и респираторных органов, которые являются основными «игроками» воспалительного процесса. Аллергическая и неаллергическая астмы относится ко второму типу клеточных реакций, ее еще называют Т-2 астмой. Но есть и не Т-2 астма, о ней пока мало известно. Но ее сейчас тоже изучают, а мы, врачи, ждем результатов этих исследований.

В целом, сейчас классификация сильно упрощена. Врач должен ответить на простой вопрос: это аллергическая форма, которая требует определенного подхода к лечению, или неаллергическая, которая тоже требует специфического подхода. Если неаллергическая, то она эозинофильная или неэозинофильная. Прежде всего, это важно для выбора лечения. Но есть и общие подходы к лечению пациентов, связанные с назначением противоастматических противовоспалительных препаратов, к которым относятся ингаляционные глюкокортикостероиды.  Почему их использование так важно в лечении астмы?

Итак, бронхиальная астма — это хроническое воспаление, а значит, оно присутствует всегда, независимо, болеет человек легко или тяжело. Астма выражается такими симптомами, как дистанционные хрипы – те, которые человек слышит сам. К симптомам астмы относится также кашель, одышка и стеснение в грудной клетке. У больных с астмой также наблюдается гиперреактивность бронхов, то есть определенные вещества могут вызывать их сужение, а лекарственные препараты снижают обструкцию дыхательных путей. Чем более выражено воспаление, тем выраженнее и симптомы болезни. Приступы удушья характерны для более тяжелых форм заболевания. У большинства пациентов с астмой обструкция дыхательных путей является обратимой, поэтому очень важно как можно раньше диагностировать болезнь и начать ее лечить.

– Легкая форма бронхиальной астмы может перейти в тяжелую?

– Может перейти, а может и не перейти: никто не может дать точного ответа. Это зависит от многих факторов (мультифокальная проблема). Но если не лечить бронхиальную астму, то вероятность возникновения более тяжелых форм очень даже реальна.

Есть люди, у которых десятилетиями болезнь протекает легко. Но они могут куда-то поехать, там столкнуться со своим аллергеном или вирусом и болезнь перейдет в тяжелую форму. Никто не даст гарантии, что если у пациента легкие симптомы, то они такими и останутся всю жизнь. Никто не может и сказать, что нужно делать, чтобы не допустить появление тяжелой формы. Но правильное отношение к астме и соблюдение рекомендаций с большой долей вероятности не даст развиться тяжелому течению этой болезни. Сегодня в фокусе внимания легкая и тяжелая астма. Нам понятно, что делать с  большинством пациентов со значимыми формами заболевания: как правило, это сознательные люди, которые обращаются к врачам, проходят лечение и понимают, что если продолжат лечиться, то будут жить, учиться и работать нормально.

Желательно, чтобы симптомов астмы не было вообще. В лечении мы стремимся, чтобы обострения исчезли, не было потребности в препаратах по требованию, нормализовалась функция внешнего дыхания.

Следует отметить, что группы легких и тяжелых пациентов очень полярные. В то же время, как и все полярное, они имеют некие сходства.

В глобальной стратегии по борьбе с астмой огромную роль уделяют именно легкой форме. Ее основная проблема – это сложная диагностика. Надо вовремя поставить диагноз и понять, как лечить пациента. Сложности могут возникнуть из-за того, что пациент считает, что болеет легко. Конечно, болезнь приносит определенные неудобства, и пациенты тяготеют к препаратам, которые облегчают эти симптомы. Это симпатомиметики или бронхолитики быстрого действия – человек вдохнул и свободен. Часто этот человек не обращается к врачам, а советуется с фармацевтом в аптеке, родственниками и друзьями. Последствия таких консультаций бывают плачевными, пациент вынужден в связи с удушьем вызывать скорую помощь.  Печально, что именно врач скорой является первым врачом, поставившим диагноз бронхиальной астмы.  

Сегодня мир уходит от такого варианта лечения, когда пациент принимает только облегчающие дыхание препараты. Даже если человек болеет легко, у него уже началась морфологическая перестройка, требующая назначения противовоспалительных  ингаляционных гормонов. Внутри бронхиального дерева уже есть воспаление и нужно принимать противовоспалительные средства.  Еще раз повторюсь, что основными противовоспалительными препаратами при астме являются ингаляционные глюкокортикостероиды или ингаляционные гормоны. Когда человечество их изобрело, жизнь людей с астмой изменилась кардинально.

Часто пациенты заявляют, что не хотят принимать гормоны и иногда очень сложно убедить человека лечиться. У меня в практике есть просто возмутительный случай.

Приходит мама с десятилетним ребенком. Мальчик просыпается по два раза за ночь, но она ему категорически не дает ингаляционные стероиды. Ребенок не ходит в школу, не может играть со сверстниками, не способен к любой физической нагрузке: он домашний ребенок, который сидит перед компьютером, читает книжки, никуда не ходит, и периодически задыхается. Когда ему совсем плохо – дают ингаляторы, которые облегчают дыхание.

Я говорю, что необходимо давать ингаляционные гормоны вместе с длительно действующими бета 2 агонистами – это современное лечение. Мама говорит, что не даст ребенку так лечиться, она считает, что это вредно. Я спрашиваю: «У вас есть какие-то специальные знания, раз вы берете такую ответственность?» – «Да, я почитала литературу и считаю, что так лечить не нужно». Вероятно, что «литература» – это фейки в интернете.

Я поняла, что должна помочь ребенку: он целиком и полностью зависит от чужой воли, не может выбрать самостоятельно, задыхаться ему или нет. За него решили, что он будет задыхаться каждую ночь. Мама говорит: «Я тоже не сплю». Но это ее выбор. А может быть альтернатива – и ребенок и мама могут спать спокойно. Он может пойти в школу и общаться со сверстниками, но ему ограничивают возможность жить по-другому. В итоге женщину удалось убедить. Мальчик начал принимать лечение и через 2 месяца пошел в школу.

Другая ситуация: подростковый врач прислал 16-летнего ребенка. Мы подобрали ему лечение: сначала мама тоже была против, но случай был слишком тяжелый, и она согласилась. Через 2 месяца приходят на консультацию, у юноши исчезли симптомы, возросла функция внешнего дыхания, началась другая жизнь. Мама говорит: «Может уже можно снять лечение?», а сын поворачивается к ней и говорит: «Мама, можно я еще немного подышу?».

Современная терапия дает большие возможности лечения бронхиальной астмы. Для больных с легкой формой существует следующий вариант: больному дают ингалятор, который содержит ингаляционный гормон и быстро и длительно действующий  симпатомиметик. Человек принимает препарат ситуационно, когда появляются проблемы с дыханием: при этом и облегчается дыхание, и вдыхается стероид, который подавляет воспаление. Выходит то же действие, как если бы ему назначили постоянные гормоны в невысоких дозах, только нет необходимости утром и вечером принимать препарат. Есть разница: два раза в день или один – три раза в неделю.

Если человек нуждается в этих ингаляциях чаще, например, каждый день, то это уже не легкая форма астмы, и нужно переводить пациента на другую терапию. Но всегда требуются невысокие дозы ингаляционных гормонов.

Еще несколько фраз о глюкокортикостероидах. Их изобрели в 30-х годах. В 40-х их уже использовали в практике, в основном преднизолон использовали для пациентов ревматоидным артритом. И эти же гормоны начали использовать для лечения больных астмой. Возникло мнение, особенно у пациентов, что преднизолон используют только при крайних степенях тяжести бронхиальной астмы, а уж если начали принимать препарат, отменить его будет сложно. Так на самом деле и было, поэтому, я думаю, что настороженное отношение пациентов  к этой группе препаратов осталось еще с 50-х и 60-х годов. Но все радикально изменилось.

В 1972 году были изобретены первые ингаляционные  и топические формы – это гормоны, которые или наносят на кожу, или вдыхают в бронхи, или инстиллируют в нос. Парадоксально: люди не боятся мазать кожу гормонами, но очень боятся их вдохнуть, хотя площадь всасывания через кожу выше, чем дозы, которые используют при вдыхании.

Итак, человечество получило препараты, которые в микродозах, практически не оказывая побочных эффектов, подавляют воспаление в бронхиальных путях. То есть это исключительно местное лечение, и если начать его вовремя, то дозы не вызовут негативных последствий. Но если человек откажется от лечения и станет снимать симптомы облегчающими препаратами, появляется возможность попасть в стационар и даже реанимацию, где применяется более тяжелая гормональная терапия таблетированными и внутривенными формами этих препаратов.

Есть препараты, которые действуют на другие звенья воспаления при астме – это антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Их тоже используют при лечении и детской, и взрослой астмы, но они обладают меньшими противовоспалительными свойствами, чем ингаляционные гормоны. Доктор может их добавлять при определенных формах астмы для улучшения контроля заболевания.

Достичь контроля – это главное в лечении астмы. В идеале контроль – это ситуация, когда больной человек с астмой не зависит от нее. Нет симптоматики и обострений, нормальная функция внешнего дыхания – тогда мы говорим, что человек достиг полного контроля, но его достижение это,  прежде всего, медикаментозная терапия. 

– Большая часть астматиков контролируют заболевание?

– Нет. Контролировать процесс получается только приблизительно у 30 процентов больных. В какой-то степени это зависит от сознательности пациента. Потому что мы с пациентом должны вступить в контакт, как и при лечении любого хронического заболевания.

Когда мы выписываем препараты для лечения астмы, некоторые пациенты спрашивают: «Сколько мне его принимать?». Может быть всю жизнь. А может, помечтаем, найдутся способы лечения, которые позволят нам сказать: «Мы излечили пациента».

– Сейчас такого сказать нельзя?

– Пока болезнь считается неизлечимой, но уже есть, пусть и небольшие, но первые наметки. Мы недавно закончили статью о возможности болезнь-модифицирующей терапии астмы. Как известно, в результате бронхиальной астмы перестраиваются бронхи человека. Они становятся более ригидными: жесткими, на них нарастает мышечная масса и уменьшается степень эффективного эпителия. Широкий просвет в бронхах становится узким.

В этих суженных бронхах и образуется мокрота, которую трудно откашлять. В более лёгких случаях, в отсутствии выраженных приступов удушья, астму расценивают как бронхиолит и назначают отхаркивающий препарат. А человек не может отплюнуть эту мокроту: бронхи выглядят как песочные часы и она не может легко отделиться. Задача не отплюнуть мокроту, а назначить лечение, которое сняло бы воспаление, и расширилопросвет бронхов. Об этом мы уже говорили раньше.

Бронхи расширяются бронхолитиками, а воспаление подавляется ингаляционными гормонами. На более поздних этапах добавляются холинолитики.

О возможности изменить морфологию болезни стали задумываться после появления генно-инженерных препаратов для лечения бронхиальной астмы. Эти иммунобиологические препараты уже есть на рынке, и мы лечим ими тяжелых больных.

– Пока нельзя сказать, что у определенного человека вылечили астму?

– Пока нельзя, но иногда такие вопросы мы задаем сами себе, в том числе и педиатры. Например, ребенка с тяжелой астмой начинают лечить генно-инженерными препаратами. 

Когда пациенту исполняется 18 лет он приходит к нам, интернистам. Мы проверяем функцию внешнего дыхания и видим, что она абсолютно нормальна, симптомов заболевания нет. Возникает вопрос: болен ли такой пациент, или, может, его вылечили? Он принимает невысокие дозы базисных препаратов, и у него нет симптомов. Спрашивается: «Он болен?» – «Болен. Но его лечили, болезнь больше не мешает ему жить, а поддерживающая терапия осуществляется в минимальных дозах». Будет ли этот эффект сохраняться после прекращения этой биологической терапии, пока достоверно ответить не можем.

Есть мировая статистика и по беременным, которые, лечась определенным препаратом, рожали детей. Сейчас наблюдают за детьми, которые родились у таких пациенток, чтобы понять, как у них будет протекать жизнь, возникнет ли у них астма в том же проценте, что и у пациентов с астмой, но без этого вида терапии.

– Пока каких-либо побочных эффектов не выявлено?

– Побочные эффекты есть у каждого препарата и даже пищевого продукта, но на репродуктивную функцию этот препарат не влияет. Если женщина не хочет лечиться этим препаратом во время беременности, мы не заставляем ее. Но если она согласна, то мы продолжаем лечение, потому что оно обеспечивает высокий уровень безопасности.

За годы сформировалось большое количество пациенток, родивших при лечении этим препаратом, и пока нет никаких  данных о побочных эффектах и у самих женщин, и у родившихся у них детей.

– Сколько лет используется этот препарат?

– Я знакома с этим препаратом больше 20 лет. Благодаря Александру Григорьевичу Чучалину мы участвовали в международных клинических исследованиях, в рамках которого  пациенты с тяжелой аллергической астмой получали этот препарат. Это была очень большая международная работа, в которой участвовало много стран. Наша работа признана одной из самых лучших, и А.Г. Чучалин выступает вторым автором в публикации по этому исследованию. Первый – Стивен Холгейт, который организовал эту работу. То, что А.Г. Чучалин выступает вторым автором, – это признание того, что Россия была одной из лидирующих стран в проведении этого клинического исследования.

С 1998 года пациенты  получали этот препарат в рамках международных исследований, а в 2007 году его зарегистрировали в России. Сегодня он зарегистрирован с шестилетнего возраста для больных с тяжелым течением аллергической астмы и достаточно  широко применяется. Хотелось бы шире, но это связано с его высокой стоимостью. В США, например, им лечатся больше 60 тысяч человек.

– Какие должны быть показания для применения этого препарата?  

– Аллергическая астма тяжелого течения. Когда в качестве альтернативы могут помочь или очень высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, либо нужно системно принимать гормоны – преднизолон: его применение сопряжено с осложнениями гормональной терапии, но при этом сложно достигнуть контроля над астмой.

В последние 3 года у нас появилась другие группы иммуно-биологических препаратов: они подходят как для аллергической астмы, так и для неаллергической эозинофильной. Это три препарата, которые влияют на интерлейкин-5. Этот интерлейкин индуцирует воспаление эозинофилами, а внедрение анти-интерлейкин-пятых препаратов обрывает эозинофильное воспаление.

Есть препарат анти-интерлейкин 4-13. Это тоже биологический препарат, который подходит для лечения аллергической и неаллергической бронхиальной астмы. Интерлейкин-4 индуцирует аллергические реакции, а интерлейкин-13 перестраивает бронхи. На это звено воспаления и влияет препарат.

– Его используете около трех лет?

– Да, таких пациентов мы лечим уже около трех лет. И, в целом, мы довольны всеми пятью препаратами. И показания для их применения расширяются.

Анти-интерлейкин 4-13 кроме астмы зарегистрирован и для лечения такого тяжелейшего недуга, как атопический дерматит. Я не знаю, что приносит человеку больше страданий: астма или атопический дерматит. При этом заболевании появляются высыпания, в том числе и на лице, человек постоянно чешется, вне зависимости от того, что он съест. Иногда болезнь принимает генерализованные формы. А после приема препарата человек очищается буквально на глазах. Это чудо.

У меня есть пациентка с умеренно-протекающей астмой и очень тяжелой формой атопического дерматита. Из-за болезни она не могла работать, от зуда не спала ночами. С таким человеком очень сложно беседовать: очень нервная, агрессивно настроенная женщина.

Мы лечили эту пациентку год, и я не узнала ее, когда она пришла продлять лечение: пришел человек с абсолютно здоровой кожей. Она рассказала, что ест устриц. Конечно, это не первая необходимость, но для нее важно, что она может их попробовать. Более того, она настолько хорошо стала себя чувствовать, перестала страдать из-за болезни, что вышла замуж. А раньше вся ее жизнь была сопряжена с болезнью.

– То есть сейчас можно говорить, что люди с астмой, пройдя соответствующее лечение, могут жить полноценно?

– На сегодняшний день все препараты  дают возможность достижения контроля. Для этого необязательно использовать иммунобиологические препараты. Главное, чтобы пациент при любой степени тяжести получал адекватное лечение. В определенных случаях нужно добавлять и дорогое лечение биологическими препаратами: благодаря организаторам здравоохранения оно стало более возможным. С 1985 года благодаря академику РАН А.Г. Чучалину все пациенты с астмой получают бесплатное лечение

– После ваших историй из врачебной практики сложилось впечатление, что в немалой части проблема астмы в России исходит из неготовности пациентов принять диагноз и лечение…

– Проблема не только в этом. Многие готовы лечиться и принимать препараты. Проблема разносторонняя.

Прежде всего, это подготовка врачей первичного звена – терапевтов. И это вопрос подготовки студентов в университетах, ведь астме уделяется не слишком много внимания, хотя это очень распространенная болезнь. Я думаю, что специалистов по астме не хватает.

Вдобавок, существуют и сдерживающие рамки, например ограничение в 10-15 минут на пациента. Для первичного пациента это очень мало, иногда мы должны поговорить с больным. В процессе разговора можно выяснить то, что мешает пациентам с астмой жить нормально. Необходимо проверить технику ингаляций. Все это будет способствовать правильному лечению.

Бронхиальная астма – это  не только проблема пациента. Это проблема школ, университетов, общества в целом. Общество должно быть готово к тому, что есть больные астмой. К сахарному диабету, например, относятся более «душевно». Мы говорим пациентам: «Если вам стало плохо в метро, нужно взять ингалятор и вдохнуть лекарство». Они рассказывают, что когда достают ингаляторы, то вокруг образуется пустота. В ковидное время от пациентов, которые раскашлялись в кафе или театре все шарахаются. В итоге астматики стесняются своей болезни.

– Какие рекомендации дадите людям с астмой или тем, кто подозревает у себя заболевание?

– Нужно обязательно обратиться к специалисту. В первую очередь – к аллергологам и пульмонологам. Сейчас обратиться к ним не так просто, сначала надо пройти через врача общей практики. Пациенты должны подробно рассказать, что их волнует, и попросить дать направление в специализированный центр, где им поставят точный диагноз. В зависимости от результатов обследования мы назначим максимально эффективное лечение: от небольших доз препарата до иммунобиологической терапии. А ведь пациенты могут жить свободными от болезни, принимая необременительное лечение.

Для примера нормальной жизни: среди олимпийских спортсменов, например, очень много астматиков. Они получают сертификаты, которые разрешают им принимать препараты, лечатся и участвуют в соревнованиях. Их много еще и потому, что прогрессивные родители считают, что если ребенок болен, его нужно отдать в спорт, чтобы он стал здоровее. Это не всегда так, но иногда помогает. Я всегда за то, чтобы наши пациенты ходили в фитнес-клубы, делали пробежки и прогулки. Но можно и нужно применять соответствующее лечение.