Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен

Основная причина смерти при COVID-19 - острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен Кислород

Определение болезни. причины заболевания

Коронавирусная инфекция — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых различными серотипами коронавирусов. Характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения респираторного тракта, в основном верхних и средних его отделов — носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. При некоторых вариантах вируса, таких как MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2, в 20 % случаев развивается тяжёлый острый респираторный синдром с высокой летальностью [3][4].

Краткое содержание статьи — в видео:

Этиология

Штаммы, патогенные для человека, относятся к роду Betacoronavirus. Их можно разделить на две группы:

  1. Штаммы, круглогодично приводящие к заболеваниям по типу нетяжёлого ОРВИ: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1. Они различаются на генетическом уровне по размеру генома и свойствам антигенов. Такие разновидности коронавируса вызывают недомогание, насморк, першение в горле, небольшое повышение температуры и редкий кашель.
  2. Штаммы, приводящие к тяжёлым поражениям нижних дыхательных путей:
  3. MERS-CoV (природный источник вируса — одногорбые верблюды);
  4. SARS-CoV (природный источник вируса — летучие мыши; промежуточный носитель вируса — верблюды, циветы гималайские);
  5. SARS-CoV-2 — новый вид коронавируса, вызвавший пандемию в 2022-2020 гг. (природный источник неизвестен).

Вирус COVID-19 подвержен мутациям и постоянно изменяется, вследствие чего регулярно появляются и исчезают его новые варианты. Сейчас выделяют не менее пяти основных:

  • B.1.1.7 (впервые выявлен в Великобритании);
  • B.1.351 (США);
  • P.1 (Бразилия);
  • B.1.427 и B.1.429 (США, Калифорния).
  • B.1.617, или «Дельта​» (Индия);
  • B.1.1.529, или «Омикрон​» (ЮАР, Ботсвана);
  • XE — мутация подвидов омикрон-штамма BA.1 и BA.2 (Великобритания).

Гипотетически какие-то из этих вариантов могут ускользать из-под действия вакцинных антител, но общепризнанных сведений об этом пока нет, исследования продолжаются. Известно, что некоторые из этих штаммов могут быть более заразными и распространяться быстрее, что увеличивает число новых случаев заболевания.

Индийский штамм коронавируса («Дельта​») — это лишь один из сотен разновидностей нового коронавируса. Кардинально он не отличается от китайского и сохраняет всё основные свойства коронавирусов, но, по недостаточно понятным пока причинам, является более заразным, поражает больше молодых людей, чаще приводит к госпитализации и развитию пневмонии. Существующие вакцины оказывают на него тормозящее влияние, но, возможно, чуть меньшей силы.

Новый штамм коронавируса «Омикрон​» впервые обнаружили в ЮАР и Ботсване в ноябре 2021 года. Он стремительно распространяется по всему миру. В омикрон-штамме присутствует более 30 мутаций в S-белке — шипе на оболочке вируса, с помощью которого он проникает в клетку. Благодаря этим мутациям снижается эффективность нейтрализующих антител, т. е. повышается риск заразиться для вакцинированных и переболевших [25].

Коронавирусы — это спирально-симметричные РНК-содержащие вирусы с одной цепью РНК. Они представляют собой сферические образования размером 80-220 нм. Внешне напоминают солнечную корону благодаря своей суперкапсид-липидной оболочке, окружённой белковыми шипами. Отсюда и происходит название этих вирусов.

Коронавирусы вырабатывают ряд ферментов (протеазу, хеликазу, репликазу) и неструктурные белки, которые расщепляют белковые связи в человеческих клетках. Также они подавляют выработку интерферона, который помогает бороться с вирусами, провоцируют воспаление и запускают апоптоз — запрограммированную гибель клеток.

Коронавирусная инфекция имеет достаточно изощрённый метод проникновения в клетки организма. Поверхностные белковые «шипики» на границе вирусной частицы имитируют полезные для клетки вещества. Их ошибочно распознают трансмембранные рецепторы клетки и дают «разрешение» на вход. Иммунная система при этом не реагирует на проникновение вируса, так как она не видит оснований атаковать неопасный для организма материал.

SARS-CoV-2 в этом отношении имеет более выгодные условия для входа в клетку. Хотя он более заразный, но зачастую не приводит к катастрофе на уровне клеток и органов — тяжёлое течение, как правило, связано с обострением и ухудшением имеющихся хронических заболеваний на фоне болезни.

После прикрепления к клетке вирус «продавливает» клеточную оболочку и вводит в её цитоплазму свой РНК. Далее запускается сборка белков и готовых вирусных образований. После формирования вирусного нуклеокапсида готовые вирусы покидают клетку, сливаясь с внешней мембраной, а сама клетка погибает.

Во внешней среде стандартные штаммы коронавирусов не отличаются устойчивостью: их большая часть погибает в течение нескольких часов. При благоприятных условиях эти вирусы могут прожить до 2 суток. Они высоко чувствительны к бытовым дезинфектантам (гибнут за 2 минуты), высушиванию, солнечной радиации, нагреванию свыше 56°С (инактивируются за 10-15 минут).

Более патогенными и жизнестойкими вирусами являются MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2:

  • при комнатной температуре они могут сохраняться до 7 дней в жидкой мокроте, до 3 суток на пластике и нержавеющей стали, до суток на картоне, до 4 часов на меди;
  • при оптимальных условиях они могут сохраняться до 3 часов в форме аэрозоля, до 4 суток в моче и фекалиях;
  • при замораживании вирусы сохраняются до 3 недель;
  • небольшое нагревание (свыше 56°С) уничтожает их не более чем за полчаса, 70 % спирт и 0,5 % раствор перекиси — за минуту;
  • солнечное ультрафиолетовое излучение сокращает жизненный цикл таких вирусов, но не приводит к их быстрой инактивации. Кварцевание уничтожат вирусы эффективнее естественного ультрафиолета, но его можно использовать при отсутствии людей в помещении, так как они рискуют получить ожоги. Кварцевые лампы применяются только в медицинских учреждениях, операционных, лабораториях. В домашних условиях для профилактики коронавируса и других вирусных респираторных болезней они малоэффективны, а при большой мощности могут быть опасны. Для профилактики рекомендована обработка поверхности антисептиком с содержанием спирта от 70 % и дезинфицирующими средствами [3][5].
  • в лабораторных условиях при заморозке до -70°С и лиофилизации при 4°С (мягком высушивании, замораживании и помещении в вакуум) вирусы сохраняются довольно долго [1][3][7][9].

Эпидемиология

Всего известно около 40 видов коронавирусов (как патогенных, так и непатогенных для человека). Большинство патогенных форм коронавируса постоянно курсируют среди людей по всему миру и вызывают нетяжёлые ОРВИ — фарингит, трахеит, бронхит и др. Они возникают в зимне-весенний период из-за ослабления защитных сил организма и обострения хронической ЛОР-патологии.

Впервые коронавирусы были обнаружены в 1965 году учёными Д. Тиреллом и М. Бино у пациента с ОРВИ. До 2002 года считалось, что коронавирусы могут вызвать у людей только нетяжёлые респираторные инфекции. Однако с этого времени в мире накопился опыт изучения тяжёлых острых респираторных синдромов, причиной которых стали коронавирусы. Ими были спровоцированы такие заболевания, как:

  • атипичная пневмония (вызвана штаммом SARS-CoV);
  • ближневосточный респираторный синдром — ОРЗ, плавно переходящее в тяжёлую вирусную пневмонию с дыхательной и иногда почечной недостаточностью (вызван штаммом MERS-CoV);
  • потенциально тяжёлое ОРЗ COVID-19 (вызвано штаммом SARS-CoV-2).

Коронавирус SARS-CoV-2 возник недавно: первые сообщения о болезни появились 8 декабря 2022 года. Предположительно данный штамм является рекомбинантом, т. е. вирусом, в котором генетический материал частично дополнен чужеродным геномом коронавируса летучей мыши и неизвестного коронавируса (возможно, змеи или панголина). Местом рождения вируса и появления заболевания является город Ухань, расположенный в провинция Хубэй Китайской Народной Республики. Первичный источник инфекции неизвестен. Предположительно заражение могло произойти на рынке морепродуктов и экзотической пищи (летучие мыши, змеи).

За короткий промежуток времени (около 2 месяцев) вирус достаточно быстро распространился и вызвал пандемию — об этом 11 марта 2020 года заявила Всемирная организация здравоохранения. Особенно пострадали жители Италии, Ирана, Южной Кореи и США. 

Коронавирус: статистика в россии и в мире

На 7 апреля 2022 года количество заболевших составило более 495 млн человек (лидеры — США: более 80 млн, Индия: более 43 млн, Бразилия: более 30 млн, Франция: более 25 млн, Россия: более 17 млн), из которых скончались более 6 млн человек (США: более 982 тыс., Бразилия: более 661 тыс., Индия: более 522 тыс., Россия: более 363 тыс.). Тяжело болеют преимущественно пожилые люди, для которых вирус особо опасен (до 80 % всех летальных случаев).

Коронавирус в москве

По данным на 7 апреля 2022 года, в Москве выявлено 2 746 033 случая, 2 551 635 выздоровели, 42 837 скончались.

Причины коронавирусной инфекции

Источник инфекции — больные люди (с конца инкубационного периода, включая лёгкие и бессимптомные формы болезни) и собаки, однако риск передачи вируса от животных человеку очень низкий. Штамм SARS-CoV-2 потенциально может передаваться от человека домашним животным, после чего, мутировав, возвращаться к обратно к человеку. Сейчас подтверждена лишь возможность передачи вируса от человека к кошкам, собакам и хорькам [12]. Исследователи из Великобритании описали случаи заражения домашних кошек и собак штаммом B.1.1.7. За несколько недель до болезни COVID-19 был выявлен у их владельцев. У некоторых заражённых питомцев появились респираторные симптомы и развился миокардит[24].

Механизмы передачи:

  1. Аэрозольный:
  2. воздушно-капельный путь — при разговоре, чихании и кашле на расстоянии менее 2 м;
  3. воздушно-пылевой путь — при попадании пылевых частиц с частицами вируса;
  4. Контактный — при переносе частиц вируса с заражённых участков тела или предметов в глаза, рот или нос после рукопожатий, прикосновений к дверным ручкам и пр.
  5. Фекально-оральный — при анально-оральных контактах, приготовлении пищи, несоблюдении правил гигиены после уборных.

Факторы передачи — воздух, пыль, предметы быта, пищевые продукты, загрязнённые вирусом. Чем ближе и теснее контакт здорового и больного, тем выше вероятность передачи инфекции. Повышенный риск заражения имеют медицинские работники, люди, связанные с тесным прямым общением с людьми, а также организованные коллективы.

В виду своей нестойкости во внешней среде любой коронавирус не может передаться через посылки из Китая ни при каких условиях. Они идут гораздо дольше возможного периода сохранения жизни вируса на любых материалах.

Пока у людей нет врождённого или приобретенного иммунитета к новому типу коронавируса SARS-CoV-2, поэтому восприимчивы к заболеванию все люди на планете. После перенесённого заболевания формируется стойкий гуморальный иммунитет, но только к тому серотипу, которым переболел человек. Поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другими типами коронавирусов. Ребёнок после рождения унаследует от матери непродолжительный пассивный иммунитет примерно на полтора месяца (иногда немного дольше при грудном вскармливании).

Как и при любом ОРВИ возможны редкие повторные случаи заражения тем же типом вируса (у ослабленных больных или при дефектном варианте антителообразования, однако это бывает редко).

Сегодня средний уровень смертности от COVID-19 составляет примерно 5 %. Спрогнозировать динамику этого заболевания пока довольно сложно. Тот факт, что часть вирусных изолятов уже стала менее патогенной, не говорит о спаде заболеваемости, так как масштабное тестирование на новый штамм коронавируса доступно не во всех странах. По приблизительным оценкам, COVID-19 будет активно распространяться примерно 1,5-2 года до того момента, пока у подавляющего числа людей не появятся защитные антитела [1][2][6][8].

Реабилитация у больных, перенесших ковидную пневмонию. лекция для врачей

Лекция для врачей «Легочная реабилитация для пациентов с новой коронавирусной инфекцией C0VID-19, внебольничной двусторонней пневмонией». Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории Мещерякова Наталья Николаевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Начальным этапом заражения является проникновения SARS-CoV-2 в клетки- мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
  • Рецепторы АСЕ2 находятся на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС
  • Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АСЕ2) легких, что определяет развитие пневмонии
  • Гистологический срез альвеол
    • Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных миогогранников, средний размер 260-290 мкм.
    • Разделены между собой межальвеолярными перегородками (собственно стенки альвеол) 
    •  Альвеолярная стенка состоит из надклеточного слоя сурфактантного альвеолярного комплекса (САК), альвеолярного эпителия и его базальной мембраны, сети кровеносных капилляров, интерстиций, содержащие коллагеновые и эластические волокна, фибробласты фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, макрофаги, дендритические клетки и клетки Лангерганса
    • Альвеолы Iтипа (приходится 8% всех клеточных элементов) являются структурообразующими клетками, создающие конфигурацию альвеол 
    •  Альвеолы II(приходится 16% клеточных элементов: интерстициальных клеток, эндотелий кровеносных сосудов, альвеолярных макрофагов) – являются секретирующими сурфактант клетками
Гистологический срез альвеол
  • Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы. Местная воспалительная реакция на микробы приводит к симптомам, таким как кашель, одышка, хрипы и низкому кислороду в крови. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к симптомам пневмонии, которые включают лихорадку, усталость, тахикардию и лейкоцитоз
Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы
  • Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19
Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19
Основные мышцы, обеспечивающие дыхание
  • Пример 1
    • Пациент К., 39 лет, заболел остро 28.02.2020, после возвращения из Италии (20.02.2020)
    •  У пациента поднялась температура до 37,4-38 °С, которая снижалась на прием парацетамола. На 4 день заболевания температура поднялась до 39 °С. С 03.03.2020, по назначению терапевта начал принимать амоксициллин
    • 04.03, в связи с резким ухудшением состояния (сохранялась температура до 39°С, сухой надсадный кашель, затрудненное дыхания, слабость) обратился в частную клинику, где провели КТ легких и диагностировала двустороннюю полисегментарную пневмонию 
    • Анализы на РНК 2022-n Covot 04.03. 2020 результат положительный
    • Пациент был госпитализирован 04.03.20. После курса терапии, с положительной динамикой по клиническому состоянию, 2-мя отрицательными результатами на РНК SARS-CoV-2 ( последний тест от 13.03.20), пациент был выписан с рекомендациями проведения реабилитационных мероприятий. По анализам крови у пациента наблюдалось резкое снижение лейкоцитов и лимфоцитов. Пациент был выписан 24.03.2020
    • Поданным КТ легких от 08.03.2020-картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусного генеза. Поражение легких на 65%
    • УЗИ плевральных полостей от 09.03.2020-минимальный гидроторакс слева, на фоне локального снижения воздушности нижней доле левого легкого
    • В анамнезе пациент активно занимается спортом — большой теннис 5 раз в неделю. Не курит. Аллергическая реакция в виде отека Квинка на фенобарбитал, другой аллергии не отмечает
    • После выписки назначена терапия флуимуцилом 1200 мг в сутки
    • С 01.04.2020 начались реабилитационные мероприятия
  • Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020
Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020
  • Пример 1 продолжение. Проблемы пациента
    • Сильная слабость 
    • Одышка при привычной физической нагрузке 
    • Ощущение нехватки воздуха,  боли, мигрирующего характера в груди и спине 
    • Сухой кашель 
    • Мышечная слабость
  • Тренировка легких 
    • Дыхательный тренажер Threshold IMT для реабилитации после COVID-19
    • Упражнения для верхней и нижней групп мышц. Будут рассмотрены в течении лекции
    • Вибрационно — компрессионная терапия при помощи виброжилета. Компрессия 10 Бар., частота 13 Гц, 20 мин.
Вибрационно - компрессионная терапия при помощи виброжилета
  • Тренировка инспираторных мышц с помощью дыхательных тренажеров которые имеют ступенчатую возрастающую нагрузку
    • тренажер имеет пружинный клапан, который открывается только тогда когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины
    • выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан
  • Экспираторные тренажеры
    • Threshold PEP, флаттеры, шекеры (shaker), flow-ball, Акапелла
Экспираторные тренажеры
Перкутторы - создает волну, которая проходит по бронхам
  • Пример 1, продолжение
    • Кашель был купирован, ощущение стеснения в грудной клетки, одышки, нехватки воздуха и болевые ощущения купированы
    • Улучшилась работы скелетной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке 
    • По данным спирометрии от 16.04.2020. ОФВ1-103%, ФЖЕЛ-98%, ОФВ1ФЖЕЛ- 85%, МОС 25-111%, МОС 50-101%, МОС 75-92%, МОС 2575-107%
    •  Клинический анализ крови от 23.04.2020 полная нормализация всех показателей, в том числе лейкоцитарной формулы
  • Пример 2
    • Пациент М, 52х лет, врач, работал в красной зоне
    • Заболел остро 27.04.20, когда у пациента поднялась температура до 38°С, появилась выраженная слабость, недомогание и легкий сухой кашель
    • Температура 38°С 4 дня, затем еще 3 дня субфебрилитет 
    • Все время сильная слабость, ощущение нехватки воздуха 
    • Терапия: плаквенил, сумамед, флуимуцил 1800 мг
  • Пример 2, КТ легких от 07.05.2020.
Пример 2, КТ легких от 07.05.2020
Пример 2, КТ легких от 06.06.20
  • Что нельзя делать при реабилитации после COVID-19! 
    • Надувать шарики 
    • Дуть в трубочку через воду 
    • Задувать свечки
    • Проводить методы искусственной физиотерапии, такие как — электро- магнитотерапией, ультразвуковые методы лечения

Книга автора лекции 

Оцените статью
Кислород
Добавить комментарий