Степени тяжести и симптомы, причины, диагностика, лечение, возможные осложнения и прогнозы
Определение формы, степени и причин дыхательной недостаточности остается основным содержанием функциональной диагностики в пульмонологической клинике. Количественные и качественные изменения этих процессов, а также их взаимоотношение представляют основной субстрат дыхательной недостаточности, в частности недостаточности функции внешнего дыхания.
Под недостаточностью внешнего дыхания понимают либо неспособность поддерживать на соответствующем уровне оксигенацию крови, либо осуществление ее за счет неадекватного внешним усилиям напряжения функции сохранившихся частей системы дыхания (И. И. Лихницкая, 1962).
Среди множества классификаций дыхательной недостаточности представляется наиболее важным для практических целей выделение расстройств, связанных непосредственно с аппаратом внешнего дыхания, то есть легкими, дыхательными путями, плеврой, средостением, а также функционально принадлежащими к этому аппарату грудной клеткой и дыхательной мускулатурой. Подобные нарушения А. Г. Дембо (1957) называет дыхательной недостаточностью в результате легочной недостаточности.
В качественном отношении наиболее целесообразно выделение двух типов дыхательной недостаточности легочного происхождения: рестриктивного, или ограничивающего, обусловленного ограничением вентиляции и газообмена вследствие уменьшения объема функционирующей легочной паренхимы, ограничения подвижности легких и т. п., и обструктивного, связанного с нарушением проходимости дыхательных путей или недостаточностью эластических структур легкого (de Baldwin, Cournand, Richards, 1948; Л. П. Левен, 1963; Kuczborski, Macie-jewski, 1963; Б. Е. Вотчал и Н. А. Магазаник, 1965; Vogel, 1965, и др.).
Необходимо помнить, что в большинстве случаев при хирургической патологии легких приходится встречаться с сочетанием факторов, обуславливающих наличие как рестриктивных, так и обструктивных нарушений. Поэтому правильнее говорить о преобладании той или иной формы дыхательной недостаточности.
Среди известных классификаций дыхательной недостаточности по количественным признакам в клинической практике наиболее пригодно предложенное А. Г. Дембо (1957) подразделение дыхательной недостаточности на три степени. В этой классификации А. Г. Дембо руководствуется тем, что дыхательная недостаточность проявляется прежде всего изменениями вентиляции и, следовательно, вопрос о степени недостаточности решается в зависимости от характера и степени одышки:
1-я степень. Одышка только при физическом напряжении. Все показатели вентиляции и газообмена в пределах должных, гипоксемии — нет.
2-я степень. Одышка при незначительном физическом напряжении. Компенсаторные механизмы включены в состоянии покоя. Функциональные показатели обнаруживают различные отклонения от должных величин. Гипоксемии, как правило, нет.
3-я степень. Одышка в покое. Имеются значительные отклонения показателей вентиляции и газообмена. Артериальная гипоксемия.
Эта классификация представляется наиболее обоснованной, но в практике легочной хирургии возникает необходимость большей детализации и, особенно, определения степени участия каждого легкого в процессах компенсации.
Для современного уровня клинической физиологии внешнего дыхания характерно продолжающееся увеличение числа различных методик исследования и функциональных проб. Проведение и детальный анализ их требует специально оборудованной физиологической лаборатории. Поэтому чрезвычайно важно выявить те методики и тесты, которые необходимы в торакальной хирургической клинике и технически осуществимы в этих условиях.
При изучении-внешнего дыхания в клинике следует руководствоваться правилом, что окончательное заключение выносится на основании комплексного анализа клинических, рентгенологических и функциональных показателей.
Чеснокова Н.П.
Брилль Г.Е.
Моррисон В.В.
Полутова Н.В.
ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»
5.1. Дыхательная недостаточность: виды и механизмы развития
Дыхательная недостаточность – патологическое состояние, характеризующееся истощением функциональных систем по поддержанию нормального газового состава крови. В соответствии с этим определением различают гипоксемическую и гиперкапническую формы дыхательной недостаточности.
Как известно, дыхание — многоэтапный процесс, включающий следующие системы: систему легочного (внешнего) дыхания, систему кровообращения, кровь, обеспечивающую транспорт газов к тканям, систему внутреннего (тканевого) дыхания и нейрогуморальный аппарат регуляции процесса дыхания. В клинической практике понятие дыхательной недостаточности отождествляется с недостаточностью внешнего дыхания, т.е. c нарушением газообмена между внешней средой, альвеолярным воздухом и притекающей к легким крови.
По темпу развития различают острую (развивающуюся в течение нескольких минут или часов) и хроническую (развивающуюся в течение нескольких дней или недель) формы дыхательной недостаточности (ДН).
По степени компенсации:
1) компенсированную форму дыхательной недостаточности, когда нет изменений газового состава крови при обычной физической нагрузке, но это достигается в результате напряжения регуляторных механизмов и дыхательная недостаточность выявляется при проведении нагрузочной пробы;
2) декомпенсированную дыхательную недостаточность, при которой возникает изменение газового состава крови уже в состоянии относительного покоя. Декомпенсированная форма дыхательной недостаточности подразделяется на следующие виды в зависимости от степени нарушений газового состава крови:
а) гипоксемическая дыхательная недостаточность — состояние при котором раО2 ниже 70 мм рт. ст. (норма =100 мм рт.ст.). Этот тип дыхательной недостаточности возникает при дисфункции альвеол, легочных капилляров, альвеолярно-капиллярной мембраны;
б) гиперкапническая дыхательная недостаточность — состояние при котором раСО2 больше 45 мм рт.ст. (норма = 35-45 мм рт.ст.). Этот тип дыхательной недостаточности развивается при патологии ЦНС, воздухоносных путей, дыхательных мышц;
в) комбинированный вариант – гипоксемически-гиперкапническая.
По патогенезу выделяют следующие формы дыхательной недостаточности:
внелегочную форму дыхательной недостаточности, в основе которой лежат следующие патогенетические факторы: 1) нарушение нервной регуляции дыхательной мускулатуры; 2) патология дыхательной мускулатуры, костно-суставного каркаса, грудной клетки; 3) нарушение кровотока в малом круге кровообращения (например, при левожелудочковой сердечной недостаточности, гиповолемии);
дыхательную недостаточность с преимущественным нарушением бронхо-легочных механизмов: соответственно, различают обструктивную, рестриктивную, смешанную формы дыхательной недостаточности.
5.2. Патогенез внелегочной формы дыхательной недостаточности
В основе развития внелегочной формы дыхательной недостаточности лежит или нарушение нервной регуляции дыхания, или изменение структуры и функциональной активности костно-мышечного аппарата грудной клетки, не обеспечивающего достаточной глубины дыхательных движений. Внелегочная форма дыхательной недостаточности может быть обусловлена следующими факторами:
снижением возбудимости бульбарного дыхательного центра при воздействии различных патогенных факторов: бактерий, токсинов, вирусов, снотворных веществ, наркотических препаратов, транквилизаторов, ксенобиотиков и других;
развитием локальной патологии в структурах продолговатого мозга (воспаление, травма, ишемия, опухоль, отек, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения);
дефицитом возбуждающей афферентации (например, при синдроме асфиксии новорожденного, возникающем вследствие незрелости хеморецепторного аппарата ребенка, чаще недоношенного). Для активации дыхательного центра в условиях указанной патологии обычно используют дополнительные стимулирующие воздействия на кожные экстерорецепторы (похлопывание, обрызгивание), ликвидируя тем самым дефицит возбуждающей афферентации через неспецифическую активацию ретикулярной формации;
избытком тормозной афферентации, когда угнетается ритмическая активность дыхательного центра. Это наблюдается при раздражении рецепторов слизистой оболочки верхних дыхательных путей при ОРЗ воспалительного характера, при интенсивном раздражении слизистой полости носа и носоглотки газообразными химическими и механическими агентами, что может вызывать рефлекторную остановку дыхания на выдохе;
патологией эфферентных структур на различных уровнях, когда нарушается связь дыхательного центра с дыхательными мышцами. Так, повреждение кортико-спинальных путей (например, при травме) приводит к тому, что утрачивается способность к произвольному контролю дыхания, оно становится неестественно регулярным, “машинообразным”, с периодически повторяющимися усиленными вставочными вдохами. При прерывании проводящих путей, связывающих дыхательный центр с диафрагмальными мотонейронами (например, при рассеянном склерозе, полиомиелите, нарушении кровообращения спинного мозга, травме), дыхание утрачивает свой автоматизм. Больной дышит только произвольно, дыхание неравномерно, а при засыпании прекращается;
подавлением активности спинальных фазических мотонейронов шейного и грудного отделов, ответственных за иннервацию дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц);
развитием воспалительно-деструктивных процессов в межреберных и диафрагмальном нервах под влиянием бактерий, токсинов, факторов иммуноаллергической природы;
миогенными расстройствами дыхания, которые возникают при нарушении функции дыхательной мускулатуры. Патология может быть связана с блокадой нервно-мышечных синапсов (при использовании миорелаксантов, при воздействии ботулинического токсина, яда кураре, отравлении ФОС). Альвеолярная гиповентиляция миогенного происхождения наблюдается при миалгиях, миодистрофиях, травмах дыхательных мышц, тугоподвижности ребер, пневмотораксе, а также у практически здоровых людей с недостаточно развитой дыхательной мускулатурой при выполнении ими значительной физической нагрузки. Пороки развития, опухоли и кисты диафрагмальной мышцы способствуют развитию дыхательной недостаточности. При тотальном параличе диафрагмы возникает парадоксальное дыхание: при вдохе эпигастральная область западает, а на выдохе выбухает (симптом Черни).
Библиографическая ссылка
Чеснокова Н.П., Брилль Г.Е., Моррисон В.В., Полутова Н.В. ЛЕКЦИЯ 5 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 2.
– С. 42-43;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=974 (дата обращения: 05.05.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)