Аспирационная пневмония: причины, симптомы и лечение в статье пульмонолога Яковлева М. Г.

У пациентов и врачей всех специальностей должна быть настороженность по отношению к спонтанному пневмотораксу. Появление внезапных болей в грудной клетке, кашля, одышки, учащённого сердцебиения — это повод обратиться к врачу.

Анамнез

Сведения о заболеваниях лёгких и дыхательной системы в прошлом, о наличии факторов риска, системных заболеваний, операций на плевральной полости и лёгких являются ценной информацией.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре врач оценивает общий вид пациента. Обращают на себя внимание высокий рост и худощавость молодых пациентов как факторы риска, бледность кожи и слизистых, повышенная влажность кожи, учащённое дыхание, вынужденное положение сидя, при котором руки могут быть расставлены в стороны, чтобы механически расширить грудную клетку, вовлечение вспомогательной мускулатуры в дыхании, активное дыхание «животом», отставание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса с расширенными межрёберными промежутками, набухание вен шеи ^[47].

При развитии подкожной эмфиземы будет сглаженность кожных контуров на грудной стенке, в области надключичных ямок или на шее.

Во время пальпации (ощупывания) при наличии подкожной эмфиземы определяется крепитация (ощущение «хруста снега»). Если попросить пациента что-то сказать, то возможно нарушение тембра голоса. Если при этом положить руку на грудную стенку на стороне пневмоторакса, можно определить феномен уменьшения «голосового дрожания» по сравнению с противоположной стороной. Это связано с тем, что звуковая волна прерывается из-за прослойки воздуха между лёгким и грудной стенкой ^[37][47][48].

При перкуссии (постукивании по грудной клетке) звук на стороне пневмоторакса, напротив, будет усилен и носить «коробочный оттенок».

Аускультация (выслушивание с помощью фонендоскопа) выявит ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. Учащение пульса также один из частых признаков болезни.

Инструментальная диагностика

Основной инструментальный метод исследования, который выполняется на первом этапе диагностики — это рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Делается два снимка на вдохе: один во фронтальной проекции («ансфас»), другой в боковой проекции («профиль») тем боком, на стороне которого предполагается пневмоторакс.

В сомнительных случаях, когда на снимках не видно воздуха, но вероятность пневмоторакса всё же есть (например, при ранее перенесённом пневмотораксе), возможно выполнение рентгенографии на выдохе. При этом лёгкое сжимается, и возможно увидеть полоску воздуха на снимке ^[48].

В последнее время широко обсуждается применение ультразвукового исследования для диагностики заболеваний плевральных полостей и лёгких, в том числе и при пневмотораксе. Однако у этого метода есть ограничения: его используют в особых условиях у небольшой группы пациентов, как правило, это лежачие больные, которым невозможно выполнить рентгенологическое исследование ^[16][20][29].

Наиболее точным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Это исследование помогает не только определить с достаточной точностью истинный объём пневмоторакса, но и в целом оценить органы грудной клетки, в первую очередь лёгкие ^[9]. Однако и здесь существует «подводный камень», о котором нельзя забывать. При пневмотораксе лёгкое как бы «сдувается», при этом его рентгенологическая картина может нарушиться, поэтому лучше выполнить КТ после расправления лёгкого.

Как правило, контрастирование при проведении КТ не используют, если того не требуют особые обстоятельства, например обнаружение новообразования в лёгких или средостении или подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).

Лабораторная диагностика

При развитии спонтанного неосложнённого пневмоторакса у практически здорового человека изменений в лабораторных анализах крови и мочи, как правило, не происходит. Однако всегда необходимо выполнять полный первичный лабораторный скрининг, который помогает выявить скрытые заболевания либо оценить степень компенсации сопутствующих болезней. Результаты лабораторных исследований являются «отправной точкой» для оценки динамики состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

Иногда заболевание может проходить практически бессимптомно. Этим же характеризуются другие болезни органов грудной клетки и смежных областей, которые могут иметь схожую симптоматику со спонтанным пневмотораксом ^[48].

В первую очередь это все острые нарушения дыхания, которые в короткий промежуток времени могут привести к смерти пациента, а также заболевания сердца, особенно инфаркт миокарда.

Первичные заболевания лёгких и плевры могут сопровождаться признаками спонтанного пневмоторакса: пневмония, плеврит и т. д.

По наличию провоцирующего фактора:

По этиологии: 

1. Первичный —  это пневмоторакс, который случается без очевидных причин у прежде здоровых людей.

2. Вторичный — это пневмоторакс, возникающий на фоне имеющихся заболеваний, среди которых:

• Прогрессирующие заболевания лёгких: хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, муковисцидоз, интерстициальные заболевания лёгких (саркоидоз органов дыхания, идиопатический фиброзирующий альвеолит, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, пневмокониозы) ^[30].
• Инфекционные заболевания лёгких: пневмоцистная пневмония у больных СПИДом ^[38][44], паразитарные заболевания, грибковые инфекции ^[22][23].
• Болезни соединительной ткани — коллагенозы: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Mарфана, синдром Элерса — Данлоса ^[8][32][39].
• Особая форма экстрагенитального эндометриоза — грудной эндометриоз. Приводит к развитию катамениального (менструального) пневмоторакса ^{[1][17][19][35]}.

По механизму:

По кратности возникновения:

Имеет значение, когда возник рецидивный пневмоторакс (после консервативного лечения, дренирования или операции) и сколько эпизодов было до этого, потому что после каждого эпизода пневмоторакса в плевральной полости формируются всё новые и новые рубцовые изменения как плевры, так и лёгких, которые в дальнейшем в той или иной мере затрудняют лечение. Поэтому лечение пневмоторакса должно происходить своевременно и наиболее оптимальными методами.

Тяжесть пневмоторакса определяется как общеклиническими проявлениями (степенью развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности), так и степенью коллапса лёгкого, которую выявляют по данным рентгенографии либо компьютерной томографии органов грудной клетки. По степени коллапса лёгкого выделяют:

Как правило, при верхушечном и малом пневмотораксе общее состояние организма практически не страдает, и в этой ситуации возможно консервативное лечение.

В результате перенесённых воспалительных процессов, хирургического лечения или травм в плевральной полости образуется множество сращений между лёгким и окружающими тканями. В этом случае скопление воздуха может быть ограничено этими сращениями и не приводить к коллапсу лёгкого ^[28].

Классификация по стороне поражения. Всего в организме человека две плевральных полости, которые в норме не сообщаются между собой, поэтому в зависимости от того, где скопился воздух, различают:

По наличию осложнений:

В национальных клинических рекомендациях по лечению спонтанного пневмоторакса представлена такая классификация ^[48]:

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует четыре цели:

При вторичном пневмотораксе необходимо лечение основного заболевания у пульмонолога, ревматолога паразитолога или инфекциониста. Спонтанный пневмоторакс проявляется как осложнение, поэтому роль торакального хирурга здесь больше имеет вспомогательный характер.

Консервативное лечение

Консервативное лечение допустимо при наличии двух условий:

Если есть боль, то назначаются анальгетики. Помогает кислородотерапия: если в среднем воздух из плевральной полости всасывается плеврой со скоростью 2 % в сутки, то при ингаляции кислородной смесью этот процесс ускоряется в 4 раза.

Как правило, назначаются антибиотики с целью профилактики инфицирования и развития эмпиемы плевры, однако абсолютных доказательств необходимости антибиотикопрофилактики нет и в каждом случае вопрос решается индивидуально ^[24].

Плевральная пункция

С целью более быстрого расправления лёгкого допустима однократная пункция плевральной полости (прокол стенки грудной клетки для удаления воздуха) с последующим динамическим наблюдением и консервативным лечением ^[31]. Такая тактика может быть оправдана при пневмотораксе, который возник впервые у практически здоровых людей до 50 лет. Коллапс лёгкого при этом не более 15-30 % и нет выраженных нарушений дыхания. То есть это уже не малый пневмоторакс, но жизненно важные функции организма ещё компенсированы.

Считается, что самой безопасной точкой для прокола грудной стенки при пневмотораксе является промежуток между вторым и третьим ребром на уровне середины ключицы. Однако с хирургической и анатомической точки зрения более безопасные точки для плевральной пункции — это промежутки между третьим и четвёртым или четвёртым и пятым рёбрами по линии на середине подмышечной впадины. Там промежутки достаточно широкие, грудная стенка наиболее тонкая и отсутствуют крупные сосуды. К тому же в этом месте расстояние от лёгкого до грудной стенки при наличии пневмоторакса максимально. В любом случае, перед пункцией анализируются рентгеновские снимки и выбирается оптимальное для пункции место ^[48].

Плевральную пункцию выполняют под местной анестезией, выраженных болей во время процедуры не возникает. Пациенты обычно хорошо переносят эту процедуру.

Дренирование плевральной полости

В настоящее время существуют специальные системы, сочетающие в себе небольшую иглу, в которую вставляется мягкий катетер. Благодаря этому при проколе грудной стенки сразу устанавливается катетер. После этого игла убирается и можно безопасно, без риска поранить иглой лёгкое откачать воздух из плевральной полости.

Если такой системы нет, то при откачивании воздуха с использованием иглы есть риск повредить лёгкое, так как оно будет расправляться и приблизится к грудной стенке и, соответственно, к игле. Кроме этого, после обычной пункции понять, есть ли рецидив пневмоторакса, можно только при выполнении контрольной рентгенограммы или по ухудшению состояния пациента. Другие методы осмотра носят вспомогательный характер, так как после пункции остатки воздуха в плевральной полости ещё сохраняются и можно обнаружить признаки пневмоторакса. Также известно, что при повторных пункциях успеха удаётся добиться лишь в одной трети случаев. Поэтому рекомендуется выполнять дренирование плевральной полости c помощью катетера.

Как уже было описано выше, через специальную иглу, которая служит стилетом-проводником, в плевральную полость устанавливается катетер диаметром менее 3 мм и фиксируется к коже. К катетеру присоединяется трубка, которая подключается к банке с водой. Конец трубки опускается под воду. Из банки выходит другая трубка, которая делает банку негерметичной, то есть сообщает полость банки с окружающей средой. Таким образом создаётся водный клапан, который выпускает воздух из плевральной полости и не даёт ему всосаться обратно. Чтобы ускорить процесс, банка присоединяется к активному аспиратору-отсосу, который откачивает воздух и создаёт отрицательное давление в плевральной полости, за счёт чего лёгкое расправляется.

Когда в банке перестают появляться пузырьки воздуха, значит дефект в плевре закрылся и воздух больше не поступает. То есть врач может непосредственно контролировать процесс лечения, что нельзя сделать при обычной пункции ^[40].

Если в течение 72 часов при контрольной рентгенограмме лёгкое полностью расправлено, признаков пневмоторакса нет, продувания воздуха в течение 24 часов в банке нет, то лечение на данном этапе можно считать завершённым. Дренаж удаляется. Через сутки выполняется контрольная рентгенография органов грудной клетки. При отсутствии рецидива пневмоторакса пациент выписывается ^[48].

Если же по прошествии трёх суток воздух поступает, то показано проведение хирургического лечения.

Хирургическое лечение

В редких случаях, если пациент ослаблен, имеет множество тяжёлых сопутствующих заболеваний, сами лёгкие сильно изменены (например, при хронической обструктивной болезни лёгких), решается вопрос о применении малоинвазивной помощи — установке бронхоблокатора.

Бронхоблокатор представляет собой клапан, который вставляется в бронх при бронхоскопии. Операция проводится под местной анестезией и достаточно хорошо переносится пациентами. Клапан обеспечивает выход воздуха из плевральной полости обратно через верхние дыхательные пути наружу и препятствует его проникновению внутрь ^[48].

Недостатком такого лечения является то, что клапан можно установить только на 10-14 дней, иногда он смещается, не всегда удаётся найти тот бронх, из которого происходит утечка воздуха.

Радикальным лечением спонтанного пневмоторакса считается атипичная резекция лёгкого и субтотальная плеврэктомия.

Атипичной резекцией называют отсечение небольшого участка лёгкого. Как правило, это верхушка лёгкого, потому что она часто содержит буллы. Резекцию проводят специальными степлерами с титановыми скрепками, которые аккуратно и герметично отсекают патологический участок бескровно и без утечки воздуха. Эта процедура в дальнейшем способствует фиксации лёгкого к грудной стенке, что препятствует смещению лёгкого при возможном рецидиве. Но, как уже было отмечено, причиной спонтанного пневмоторакса чаще всего служит поражение всего лёгкого, поэтому удаление только одного участка не может предостеречь от возникновения нового разрыва плевры в другом месте. Решением может стать операция — плевродез, в результате которой происходит сращение между листками плевры за счёт чего лёгкое фиксируется к грудной клетке ^[37][48].

Плевродез может быть механическим и химическим. При механическом плевродезе выполняется коагуляция плевры электрокоагулятором, который делает ожоги на плевре. Также возможно царапание её абразивным материалом ^[7].

При химическом плевродезе плевра фиксируется к грудной стенке за счёт распыления в плевральной полости склерозирующих агентов, таких как тальк, доксициклин, блеомицин и др. Эти вещества часто применяются за рубежом ^[53].

Всё больше клинических данных показывают, что химический плевродез — это простой и безопасный метод лечения спонтанного пневмоторакса. Тальк иногда вызывает системное воспаление и дыхательную недостаточность, однако такие побочные эффекты, как правило, связаны с высокими дозами склерозанта и мелким размером частиц.

При лечении пациентов, которые страдают интерстициальной пневмонией и принимают кортикостероиды, тальк следует применять с осторожностью во избежание осложнений ^[54].

Как уже было отмечено, оптимальным и всемирно признанным методом хирургического плевродеза является субтотальная плеврэктомия ^[13]. Операция заключается в удалении той части плевры, которая располагается на рёбрах. В этом месте в дальнейшем лёгкое фиксируется к грудной стенке. Даже если на каком-либо участке, не фиксированном к грудной стенке, возникает новый разрыв плевры, то лёгкое достаточно фиксировано, чтобы предупредить его коллапс.

Три основных метода, обеспечивающих выполнение атипичной резекции лёгкого и плеврэктомии:

Лечение катамениального (менструального) пневмоторакса

Особую категорию составляют пациентки с катамениальным пневмотораксом. Они должны проходить лечение у гинеколога. Считается, что радикальное лечение катамениального пневмоторакса возможно только при подавлении менструальной функции. Если женщина в дальнейшем не планирует беременность, то решается вопрос о перевязке маточных труб.

При наличии дефектов в диафрагме существует несколько методов хирургического вмешательства.

Больших исследований, подтверждающих преимущество того или иного метода лечения катамениального пневмоторакса, не существует, поэтому решение в каждом конкретном случае принимается индивидуально ^[25].

Все операции выполняются под общей анестезией с использованием раздельной интубации, которая позволяет отключить лёгкое на той стороне, где проводится вмешательство.

По завершении операции в плевральную полость устанавливается один или два дренажа, которые подключаются к активной аспирационной системе. В зависимости от ситуации дренажи оставляются на период до 5-7 суток, что обеспечивает полное расправление лёгкого, эвакуацию жидкости, возникшей в ответ на операционную травму, а также надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке ^[46].

Если на контрольной рентгенограмме отсутствуют признаки пневмоторакса и наличия жидкости в плевральной полости, дренажи удаляются и пациент выписывается домой.

Послеоперационный период

Швы снимаются на 5 сутки после удаления последнего дренажа. Минимум на месяц после операции необходимо ограничить физическую нагрузку. На этот же период рекомендован особый охранительный режим. Нельзя переохлаждаться и простужаться.

Через три месяца рекомендуется проведение контрольной КТ органов грудной клетки с последующей консультацией торакального хирурга и определением дальнейшей тактики лечения.

Возможные послеоперационные осложнения

Как правило, операция протекает без ранних и поздних осложнений. В единичных случаях наблюдается подкожная эмфизема в области хирургических доступов, что не требует дополнительного лечения, так как эмфиземы проходят самостоятельно ^[37][48].

При использовании современных технологий хирургические доступы имеют минимальные размеры. У пациентов с нарушением свёртываемости крови иногда встречаются гематомы, которые, как правило, рассасываются самостоятельно и не требуют хирургических вмешательств.

Нагноения со стороны операционных ран также случаются редко, как правило, у ослабленных пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом. Это особая категория больных, требующая другого подхода в лечении.

У пациентов, перенёсших множество рецидивов пневмоторакса и имеющих выраженные спаечные сращения и рубцовые изменения со стороны плевры, возможна повышенная кровоточивость во время операции. После операции иногда количество раневого отделяемого больше, чем у пациентов с непродолжительной историей заболевания. Чтобы предупредить скопление раневого отделяемого и формирования сгустков крови в плевральной полости, у данных пациентов длительно (до недели) проводится активная аспирация, обеспечивающая санацию плевральной полости и надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке.

Как правило, инфекционные осложнения со стороны плевральной полости при первичном спонтанном пневмотораксе не возникают. Исключения составляют также пациенты с сахарным диабетом и тяжёлым иммунодефицитом.

Осложнения, связанные с плевральной пункцией, такие же, как и при проведении радикальной операции. Нагноение и эмпиема плевры возникают в 1-3 % случаев, ранение лёгкого — в 0,2-0,6 %, ранение диафрагмы — в 0,4 % ^[37].

Спонтанный пневмоторакс — это скопление воздуха между лёгкими и грудной стенкой, не связанное с травмой, хирургическим вмешательством или иным воздействием на грудную клетку или лёгкое (например, баротравмой).

Щель между лёгкими и грудной стенкой называется плевральной полостью. Она покрыта плеврой — серозной оболочкой, которая состоит из двух листков: висцерального и париетального (пристеночного). Висцеральный листок покрывает лёгкие, а париетальный — внутреннюю стенку грудной клетки.

Можно представить, что плевра — это своего рода мешок, в который вдавлено лёгкое. Такая картина напоминает человека, сидящего в пуф-мешке. В норме этот мешок-плевра герметичный, давление в нём всегда ниже атмосферного, то есть отрицательное (в норме воздух там отсутствует). За счёт этого лёгкие всё время находятся в расправленном состоянии, полноценно наполняются вдыхаемым воздухом и кислородом и выделяют углекислый газ. При спонтанном пневмотораксе воздух из лёгких проникает в плевральную полость из-за нарушения целостности висцеральной плевры.

При этом у человека внезапно возникает боль в грудной клетке, ему становится трудно дышать, появляется сухой кашель, учащается сердцебиение. С прогрессированием пневмоторакса могут возникнуть другие симптомы, а стремительное его развитие приводит к смерти ^[47][48].

Чаще всего спонтанный пневмоторакс возникает у худощавых высоких мужчин молодого и среднего возраста, точные причины этого неизвестны. Частота встречаемости среди мужчин — 18-28 случаев на 100 000 человек в год. У женщин этот показатель ниже — 1,2-6 случаев на 100 000 человек в год ^[42][49].

Факторы риска спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс возникает без очевидной причины, но существуют некоторые факторы риска:

• Заболевания лёгких, например хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), при которой лёгочная ткань изменяется в виде эмфиземы, т. е. повсеместно истончается и разрушается. В некоторых местах ткань исчезает и формируются воздушные пузырьки: блебы (менее 1 см) или буллы (более 1 см) ^[45].
• Воздушные пузырьки между висцеральной плеврой и лёгким, не связанные с болезнью лёгких. Пузырьки обычно располагаются в области верхушки лёгких ^[50].
• Спайки (сращения) между лёгкими и окружающими тканями, которые могут образоваться в результате воспаления при травме, хирургическом вмешательстве, пневмонии и т. д. При наличии спаек лёгкое как бы подвешено на них, поэтому при резком смещении лёгкого может произойти отрыв такой спайки и надрыв плевры с формированием пневмоторакса ^[48].
• Генетические факторы. Есть основания предполагать генетическую предрасположенность к развитию пневмотораксов (семейный анамнез), в том числе в рамках ряда генетических синдромов и заболеваний, например синдрома Бёрта — Хога — Дьюба, синдрома Марфана, или альфа-1-антитрипсиновой недостаточности ^[51].
• Перепады атмосферного давления могут провоцировать возникновение пневмоторакса. Это касается музыкантов, играющих на духовых инструментах, и тех, кто часто совершает перелёты или погружается под воду (дайверы, подводники и т. д.).
• Физическая нагрузка, как правило, не приводит к спонтанному пневмотораксу, однако «натуживание», например при подъёме большого веса, повышает давление в плевральной полости и в лёгких, а это может спровоцировать надрыв плевры и возникновение пневмоторакса ^[48].
• Курение табака, марихуаны или других курительных смесей, в том числе электронных сигарет. У курильщиков спонтанный пневмоторакс возникает в 20 раз чаще ^[48].

Впервые возникший спонтанный пневмоторакс сам по себе является фактором риска повторного возникновения пневмоторакса (рецидива): после первого эпизода риск рецидива через полгода составляет 25-50 %, и с каждым последующим случаем этот риск возрастает ^[47][48].

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс

Особое значение при рассмотрении спонтанного пневмоторакса имеет так называемый катамениальный пневмоторакс. Это рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, который связан с менструациями, он возникает в течение суток до их начала или в последующие 72 часа. По некоторым данным, его регистрируют у 7,3-36,7 % женщин, оперированных по поводу спонтанного пневмоторакса. Частота рецидивов достигает 71 % ^[11][33]. Катамениальный пневмоторакс возникает у женщин молодого и среднего возраста с наличием очагов эндометриоза в грудной полости. Иногда это состояние называют грудным эндометриозом ^[12]. Очаги могут быть как в плевре, так и в лёгких.

Иногда симптомами грудного эндометриоза служат боли в груди во время менструаций и в предменструальном периоде. Если очаги располагаются в бронхах, то синхронно с менструальными кровотечениями из половых путей может наблюдаться также кровохарканье. В тот же период (за сутки до начала менструации и в течение 72 часов после) возможно появление воздуха в плевральной полости — развитие пневмоторакса.