Что такое dn0 при пневмонии и постановка диагноза внутрибольничной пневмонии

Дыхательная недостаточность (ДН) — это патологический синдром, включающий в себя несколько заболеваний, в основе которых наблюдается нарушение газового обмена в легких.

Внешнее дыхание поддерживает постоянный газовый обмен в организме, т.е. поступление кислорода из атмосферы и удаление углекислого газа. Всякое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газового обмена между альвеолами воздуха в легких и газовому составу крови. В итоге данных нарушений в крови резко возрастает содержание углекислоты, а содержание кислорода при этом уменьшается, что приводит организм пациента к кислородному голоданию (гипоксии) жизненноважных органов, таких как сердце и головной мозг.

Причины и классификация при дыхательной недостаточности

Нарушение легочной вентиляции и развитие дыхательной недостаточности приводит к ряду острых и хронических заболеваний бронхо-легочной системы (пневмония, ателектаз, диссеминированные процессы в легком, абсцессы и пр.), поражения центральной нервной системы, анемии, гипертензии в малом круге кровообращения, сосудистых патология легких и сердца, опухоли легких и пр.

Дыхательная недостаточность классифицируют по следующим признакам:

1. По механизму возникновения (патогенезу):

• паренхиматозная (дыхательная или легочная недостаточность 1-го типа) Дыхательная недостаточность по паренхиматозному типу характеризуется понижением содержания кислорода, а так же парциального давления кислорода в артериальной крови (так называемая гипоксемия), при этом она трудно корректируется кислородной терапией. К наиболее частым причинам этого типа дыхательной недостаточности можно отнести следующие болезни: пневмония, респираторный дистресс (его еще называют синдромом «шокового легкого»), кардиогенный отек легких.

• вентиляционная (гиперкапническая или дыхательная недостаточность 2-го типа)   Проявляется в случае повышения содержания парциального давления углекислоты в артериальной крови (так называемая гиперкапния). В крови также наблюдается присутствие гипоксемии, однако она хорошо излечивается с помощью сеансов длительной кислородной терапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности возникает у пациентов с ослабленной дыхательной мускулатурой, в результате каких либо дефектов мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушение регуляторной функции дыхательного центра.

2. По причинам: • обструктивная • ограничительная или рестриктивная• смешанная или комбинированная• гемодинамическая • диффузная

3. По скорости нарастания признаков:• острая • хроническая

4. По показателям газового состава крови:• компенсированная (состав газовой крови в норме); • декомпенсированная (т.е. наличие гипоксемии и/или гиперкапнии артериальной крови).

5. По степени выраженности симптомов ДН (дыхательной недостаточности):• ДН 1-ой степени – в основном хар-тся одышкой при умеренных или сильных нагрузках; • ДН 2-ой степени – одышка может наблюдаться при незначительных нагрузках; • ДН 3-ей степени – проявляется одышкой и «синюшной» окраской кожи в покое, гипоксемией.

Симптомы дыхательной недостаточности (ДН)

Признаки дыхательной недостаточности напрямую могут зависеть от причин ее возникновения, типа и тяжести. К характерным признакам дыхательной недостаточности относят:

• обнаружение гипоксемии; • обнаружение гиперкапнии; • синдром слабости и/или утомление дыхательных мышц; • одышка• отеки

в основном проявляется в виде «синюшной» окраски кожи, степень которой выражает саму тяжесть ДН. Она наблюдается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови < 60 мм ртутного столба. При понижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 55 мм ртутного столба, у больного наблюдается нарушение памяти на происходящие события, ну а если парциальное давление снизилось до 30 мм ртутного столба , бальной просто теряет сознание. Если у человека хроническая гипоксемия, то она проявляется в виде легочной гипертензии.

При появляется увеличение частоты сердечного ритма (тахикардия), нарушения сна (апноэ), тошнота или спазм головного мозга. Стремительное нарастание в артериальной крови парциального давления оксида углерода (углекислоты) способно привести к состоянию так называемой гиперкапнической комы, которая может привести к развитию отека головного мозга.

При синдроме слабости и/или утомления дыхательных мышц происходит увеличение частоты дыхания (ЧД), что приводит к активному вовлечению в процесс вдыхания вспомогательной мускулатуры (задействуются мышцы верхних дыхательных путей, мышцы шеи и брюшные мышцы). Частота дыхания более 25 вдохов в минуту может послужить начальным признаком при котором происходит утомление дыхательной мускулатуры. Если частота дыхания < 12 вдохов в минуту, это может послужить полной остановки дыхания.

у пациента, в основном, ощущается в виде нехватки воздуха (кислорода) при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка у пациента, если у него дыхательная недостаточность, наблюдается как при физической нагрузке, так и в состоянии спокойствия организма.

у пациента появляются в поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с проявлением сердечной недостаточности.

Осложнения дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность — это неотложное состояние, угрожающее здоровью и жизни пациенту. В случае неоказания своевременного реанимационной помощи ДН способна привести к смерти человека.

Длительное течение, а так же прогрессирование хронической дыхательной недостаточности (ХДН), способно привести к развитию сердечной недостаточности. Это происходи в результате не полного, а частичного поступления кислорода в сердечную мышцы и при ее постоянных перегрузок.

Уменьшение парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе и ненормальная вентиляция легких пациента при дыхательной недостаточности, способна вызвать развитие легочной гипертензии. Чрезмерный рост правого желудочка сердца, а так же дальнейшее снижение его сокращений приводят к развитию легочного сердца, проявляющегося в увеличение давления в малом круге кровообращения.

Диагностика дыхательной недостаточности

В начале диагностики ДН, врачом специалистом основательно собирается информация, посвященная физическому, психическому и социальному развитию пациента и его сопутствующих заболеваний с целью обнаружения возможных причин развития дыхательной недостаточности. В результате осмотра пациента, врач наблюдает, есть ли наличие признаков «синюшной» окраски кожи (признаки цианоза), считает частоту дыхательной мускулатуры, проверяет задействованы ли в дыхании вспомогательные группы мышц.  окраски кожи (признаки цианоза), считает частоту дыхательной мускулатуры, проверяет задействованы ли в дыхании вспомогательные группы мышц.

Следующий этап диагностики — это проведение функциональных проб для исследования функций внешнего дыхания. Проведение спирометрии и пикфлоуметрии, которые позволяют провести оценку способности легких к вентиляции. При этом измеряется:

• максимальное количество воздуха, которое может быть забрано в легкие после максимального выдоха, • объем дыхания за минуту, • скорость движения воздуха по разным отделам дыхательных путей при глубоком выдохе «через силу» с большой скоростью и пр.

Лабораторный анализ газового состава крови, является необходимым диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности.

Прогноз и профилактика дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность способна привести к серьезным осложнениям различных заболеваний, а так же нередко приводит к смертельному исходу. Дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Неблагоприятный прогноз у пациентов с дыхательной недостаточностью, у которых прогрессирует нейромышечные заболевания (боковой амиотрофический склероз, миотония и пр.). Если не придерживаться рекомендуемой терапии врача, летальный исход может наступить в течение 1 года.

При других патологиях, вызывающих развитие ДН, прогноз врачей разный, хотя нельзя отрицать, что дыхательная недостаточность является фактором, которая сокращает продолжительность жизни пациентов, если они не придерживаются рекомендации лечащего врача по ее терапии.

Предупреждение развития ДН предусматривает исключение механизма зарождения, развития болезни и отдельных её проявлений, а так же причины ее возникновения.

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение больных с ДН предусматривает: • восстановление и поддержание в оптимальном состоянии вентиляцию легких для жизнеобеспечения организма и процедура аппаратного насыщения крови кислородом; • лечение ряда заболеваний, которые явились первопричиной к развитию дыхательной недостаточности (пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, хронический воспалительный процесс в бронхах и тканях легких и т.п.).

При обнаружении признаков:

• гипоксемии; • слабости и/или утомление дыхательных мышц; • одышке;• начальных отеках организма

опытные врачи рекомендуют проводить сеансы кислородотерапии, с использованием кислородных баллончиков или

Ингаляции кислорода должны подаваться в концентрациях, которые обеспечивают поддержание давления кислорода в артериальной крови от 55 до 60 мм ртутного столба, при тщательном наблюдении рН и парциальном давлении углекислого газа в артериальной крови (PаСО2), пациента. Если пациент способен дышать самостоятельно, то кислород подается ему через маску, либо через назальные канюли, при коматозном состоянии подача кислорода происходит вместе с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Вместе с проведением сеансов кислородной терапии (оксигенотерапией), должны проводиться следующие процедуры:

• массаж грудной клетки;• ингаляционная терапия  (потребуется • лечебная физкультура;• производится «засасывание» секрета бронхов через эндобронхоскоп; • процедуры способные улучшить дренажную функцию бронхов (необходимо назначение антибактериальных препаратов, бронхолитиков, муколитиков;

Процесс дальнейшего лечения дыхательной недостаточности направлен на устранение причин вызвавших эту дыхательную недостаточность.

Что лучше выбрать для кислородной терапии при дыхательной недостаточности?

Кислородные баллончики являются бюджетным и удобным средством лечения дыхательной недостаточности. Они не требуют настройки, особых навыков обращения, обслуживания, их удобно брать с собой. Ниже представлена подборка наиболее популярных моделей кислородных баллончиков:

Однако, стоит учитывать, что у кислородных баллончиков есть некоторые недостати. Во-первых, баллончики имеют свойство заканчиваться — в среднем, девяти литрового баллончика хватает на 70 — 100 вдохов и если необходимо продолжительное лечения, то нужен будет их большой запас. Во-вторых, если ДН является сопутствующим эффектом к другому заболеванию, баллончики, скорее всего, окажутся бесполезны.

В таких случаях, неоспоримым преимуществом обладают кислородные концентраторы. Это аппараты, которые вырабатывают из окружающего воздуха обогащенную кислородом смесь для дыхания. Такая кислородотерапия компенсирует ДН, что приводит к уменьшению одышки и интоксикации:

Статью подготовил Гершевич Вадим Михайлович(врач торакальный хирург, кандидат медицинских наук).

Остались вопросы? Позвоните нам сейчас телефону бесплатной линии 8 (800) 100-75-76 и мы с радостью квалифицированно проконсультируем и ответим на все интересующие Вас вопросы.

Причины, симптомы, лечение воспаления легких

Пневмония представляет собой воспалительный процесс в легких, имеющий различную этиологию.

Клинические проявления характеризуются наличием недомогания, повышенным потоотделением, лихорадкой, кашлем с мокротой или без, появлением одышки, болевыми ощущениями в груди.

Заболевание диагностируется на основании данных объективного осмотра (аускультации и перкуссии легких) и рентгенологического исследования легких (в ряде случаев рекомендовано проведение компьютерной томографии).

Среди причин, способных вызывать пневмонию, основное место занимает бактериальная инфекция.

К наиболее частым возбудителям, способствующим развитию заболевания, относят:

• грамположительные бактерии: пневмококки, стафилококковую и стрептококковую инфекции;
• грамотрицательные: энтеробактерии, гемофильную палочку, легионеллу;
• микоплазму, хламидии;
• вирусы – грипп, парагрипп, герпес;
• грибковую микрофлору.

Пути передачи вирусных и бактериальных инфекций, вызывающих воспалительный процесс в легких, – воздушно-капельный и контактно-бытовой. При вдыхании микроскопических частиц грибка происходит заражение грибковой инфекцией.

Вызвать заболевание может любой из вышеперечисленных микроорганизмов. Однако не у каждого человека при попадании патогенной микрофлоры в организм будет развиваться воспалительный процесс в легких.

Заболевание также может развиваться под влиянием факторов неинфекционной природы: в результате травмирования грудной клетки, при действии аллергических компонентов, токсических веществ, ионизирующего излучения.

Факторы риска

Заболеванию пневмонией в большей степени подвержены дети в возрасте до 2 лет, а также взрослые – старше 65 лет.

К группе риска относят людей с наличием:

• хронической сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, стенокардия);
• хронических болезней органов дыхания (ХОБЛ, астма, заболевания носоглотки);
• ослабленного иммунитета (ВИЧ-инфицированные, люди, которые проходят химиотерапию, после трансплантации органов, принимающие стероиды на протяжении длительного времени);
• врожденных легочных аномалий;
• а также ослабленных больных, которые находятся на постельном режиме в течение длительного времени, и лиц преклонного возраста.

В особую группу входят люди, которые курят и злоупотребляют алкогольными напитками. Никотин и алкоголь оказывают повреждающее действие на слизистый слой бронхов, а также угнетают защитную функцию дыхательной системы. В результате создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в легкие и последующего размножения в них.

По разновидности патогенной микрофлоры пневмония может быть:

• бактериальной;
• вирусной;
• вызванной микоплазмами;
• грибковой;
• смешанного типа.

По форме различают:

• внебольничную;
• госпитальную;
• атипичную;
• пневмонию у больных с иммунодефицитами.

По механизму развития заболевание может быть:

• первичным;
• вторичным (возникающим на фоне сопутствующей патологии или как осложнение);
• посттравматическим (после травмы);
• аспирационным (в результате проникновения инородного тела в бронхи – при употреблении пищи, рвоте);
• после оперативного вмешательства;
• вследствие тромбоэмболии мелких разветвлений легочной артерии.

По площади поражения пневмонии могут быть:

• двусторонние – при поражении правого и левого легкого;
• односторонние – если поражено легкое с одной стороны;
• прикорневые;
• сегментарные;
• долевые.

По характеру процесса различают:

• острое течение заболевания;
• острое затяжное.

Воспалительные процессы в легких могут:

• сопровождаться функциональными нарушениями;
• быть без изменения функций.

С возможностью вовлечения в процесс других органов и систем:

• неосложненные;
• с осложненным течением.

По клинико-морфологическому критерию воспаление легких может быть:

• долевым или крупозным (паренхиматозным);
• очаговым;
• интерстициальным.

По тяжести течения заболевание может проявляться:

• в легкой степени;
• средней степенью тяжести;
• тяжелой степенью.

В развитии заболевания выделяют 4 стадии:

• Прилива. Продолжительность стадии составляет до 72 часов. Характерно быстрое кровенаполнение легочных сосудов с альвеолярной экссудацией.
• Красного опеченения. Ткань легкого уплотняется, и ее структура становится, как у печени. В составе альвеолярного экссудата в огромном количестве наблюдаются эритроциты. Стадия продолжается от 24 до 72 часов.
• Серого опеченения. В этот период происходит распад эритроцитов, в альвеолах обнаруживаются лейкоциты в избыточном количестве. Длительность этапа составляет – от 2 до 6 суток.
• Разрешающий этап. Для данной стадии пневмонии характерно восстановление физиологической структуры ткани легких.

Крупозная пневмония

Характерные признаки заболевания:

• острое начало: слабость, озноб, высокая температура, которая поднимается выше 39°C, боль в грудной клетке, одышка;
• наличие кашля, сначала сухого. К 3-4 дню появляется «ржавая» мокрота.

Все эти симптомы, в том числе температура при крупозной пневмонии, сохраняются до 10 дней.

В случае тяжелого течения заболевания отмечаются:

• покраснение кожи и цианоз в области носогубного треугольника;
• герпетические высыпания на лице;
• наличие поверхностного частого дыхания, сопровождающегося раздуванием крыльев носа;
• при проведении аускультации прослушиваются крепитация, а также характерные хрипы, как правило, влажные мелкопузырчатые;
• со стороны сердца и сосудов: гипотония, тахикардия, аритмия, приглушенность тонов сердца.

Очаговое поражение

Начало заболевания – постепенное, не всегда заметное. Обычно развивается как следствие острого трахеобронхита или как осложнение респираторной вирусной инфекции.

Наличие следующих симптомов указывает на наличие у больного воспаления легких:

• повышение температуры тела до 38,5 °C, которая может в течение суток понижаться, а затем вновь подниматься;
• появление кашля с отделением мокроты слизисто-гнойного характера;
• сильное потоотделение;
• появление боли в грудной клетке во время вдоха и кашля;
• слабость;
• акроцианоз.

В случае появления сливной формы пневмонии легких состояние пациента становится хуже:

• одышка усиливается;
• при прослушивании отмечается жесткое дыхание;
• увеличивается продолжительность выдоха;
• наличие крепитации в зоне воспаления;
• появление сухих мелко- и среднепузырчатых хрипов;
• цианоз.

Своевременная диагностика пневмонии позволяет решить врачу одновременно несколько задач:

• проведение дифференциации с другими легочными патологиями;
• определение причины заболевания;
• уточнение степени тяжести воспалительного процесса.

Заболевание легких можно заподозрить при наличии быстрого повышения температуры до высоких показателей, кашля, симптомов интоксикации.

Диагноз «пневмония» ставится на основании данных, полученных по результатам различных исследований. Физикальное включает аускультацию (при прослушивании хрипов или крепитации) и перкуссию.

Вторая группа исследований – лабораторные, в них определяют:

• наличие лейкоцитоза в крови, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону палочкоядерных форм;
• наличие в моче белка или клеток крови;
• бактериологический посев мокроты – помогает обнаружить патогенную микрофлору и уточнить ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Рентген легких проводится при подозрении на наличие пневмонии и после завершения курса терапии с целью контроля эффективности лечения, а также, если необходимо исключить наличие другой патологии.

При наличии воспалительного процесса в легких рентгеновские снимки могут показывать наличие определенных отклонений:

• паренхиматозных (проявляются затемнениями);
• интерстициальных (усиление легочного рисунка, вызванного инфильтрацией).

УЗ-исследование плевральной полости может указывать на наличие плеврального выпота.

В случае невозможности проведения рентгенологического исследования легких диагноз «пневмония» считается неуточненным. Но врач может его обосновать наличием характерной симптоматики.

Важным моментом в проведении диагностики пневмонии (особенно при коронавирусе) является необходимость измерения сатурации.

После того как определена степень тяжести заболевания, врач решает, как лечить больного: в амбулаторных условиях или в стационаре.

При появлении высокой температуры, боли в грудной клетке, затрудненного дыхания, а также кашля, следует незамедлительно обратиться к врачу-терапевту или пульмонологу!

В основе терапии воспаления легких лежат следующие принципы:

• применение противомикробных средств;
• проведение адекватной респираторной поддержки, если в ней возникает необходимость;
• при наличии показаний – назначение препаратов неантибактериального действия;
• профилактика возможных последствий пневмонии.

Особое значение придается своевременному выявлению у больного хронических патологий, которые могут усугублять течение заболевания.

В ряде случаев лечение больных пневмонией проводится в условиях стационара. При наличии высокой температуры и симптомах интоксикации пациенту необходимо соблюдать постельный режим, употреблять много жидкости. Рацион больного должен быть высококалорийным и витаминизированным.

В случае появления дыхательной недостаточности назначаются кислородные ингаляции.

Больным с патологией легких назначают комплексное лечение, которое включает:
1. Назначение антибиотиков. Они назначаются сразу же, как только обнаружены признаки воспаления, даже если еще не выявлен возбудитель. Назначать препараты должен только врач-терапевт или пульмонолог. В данной ситуации самолечение недопустимо.

Если пневмония внегоспитальная, назначаются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды и цефалоспорины. Какой из препаратов назначит врач, и каким способом его необходимо будет вводить в организм, зависит от тяжести течения воспалительного процесса.

При терапии внутрибольничных патологий используют антибиотики групп пенициллина, цефалоспоринового ряда, фторхинолонов, а также аминогликозиды и карбапенемы.

До тех пор, пока возбудитель пневмонии не будет выявлен, проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Длительность курса терапии – от одной до двух недель. После лечения одним препаратом врач может назначить новый.
2. Симптоматическое лечение. Включает назначение дезинтоксикационных препаратов, иммуностимуляторов, антигистаминов, жаропонижающих, муколитиков и отхаркивающих средств.
3. Физиотерапия – после снижения температуры и исчезновения симптомов интоксикации.
4. С целью ускорения разрешения патологического очага в легком назначают ЛФК. Во время лечения и после перенесенной пневмонии рекомендуют делать дыхательную гимнастику.

Лечение заболевания проводится до тех пор, пока не будет подтверждено, что пациент полностью выздоровел.

Услуги

• Название
• Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
• Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога повторный
• Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
• Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный

Статьи о здоровье

может осложнять течение большинства острых и хронических заболеваний органов дыхания и служит одной из основных причин повторных госпитализаций, снижения трудоспособности, физической активности в быту и преждевременной смерти больных. В то же время следует иметь в виду, что дыхательная недостаточность нередко встречается в практике работы анестезиологов, реаниматологов, невропатологов, травматологов, хирургов и врачей других специальностей, что объясняется многообразием ее причин, не всегда связанных с патологией органов дыхания.

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо это достигается ненормальной работой аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Нормальная функция дыхания обеспечивается:

• центральной регуляцией центром дыхания (раздражитель углекислота);
• состоянием проводниковой системы импульсов по передним корешкам спинного мозга;
• состоянием проводимости на уровне нервно-мышечного синапса и мышечных медиаторов;
• состоянием и функцией реберного каркаса;
• изменениями функционального состояния плевральной полости, диафрагмы, легких, проходимости воздухоносных путей;
• состоянием вдыхаемой газовой смеси.

Большое значение в развитии дыхательной недостаточности принадлежит состоянию сердечной деятельности и кровотока в малом круге кровообращения.

При патологических состояниях на этих уровнях нормальный газовый состав крови может длительное время поддерживаться напряжением компенсаторных механизмов:

• увеличение частоты и глубины дыхания,
• учащение сердечных сокращений и скорости кровотока,
• усиление работы почек по выведению кислых продуктов обмена,
• увеличение — кислородной емкости крови другие с формированием скрытой дыхательной недостаточности.

При декомпенсации развивается выраженная картина дыхательной недостаточности с развитием гипоксического синдрома.

Классификация дыхательной недостаточности

С практической точки зрения наиболее приемлема классификация Б.Е. Вотчала (1972).

По генезу различается:

• центрогенная дыхательная недостаточность (при поражении центра дыхания);
• нервно-мышечная (при поражении проводниковых путей, и мышц);
• торакодиафрагмальная (при поражении реберного каркаса или нарушении, функции диафрагмы);
• бронхолегочная – обструктивная дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением проходимости воздухоносных путей (бронхоспазм, воспаления, инородные тела, опухоли, асфиксия и др.);
• рестриктивная, вызванная патологией альвеол (воспаление, альвеолярный отек или опухоль и др.) или сдавленний легкого, плевральным выпотом;
• диффузионная , развивающееся при патологии микроциркуляции в легких или разрушении сурфактанта.

По течению дыхательная недостаточность может быть острой (ОДН) и хронической (ХДН).

По тяжести дыхательная недостаточность классифицируется:

• компенсированная дыхательная недостаточность, со снижением парциального давления кислорода в артериальной крови до 80 мм рт. ст.;
• субкомпенсированная дыхательная недостаточность — до 60 мм рт. ст.;
• декомпенсированной дыхательная недостаточность — со снижением РаО2 ниже 60 мм рт. ст. и развитием гипоксического синдрома.

Диагностика хронической дыхательной недостаточности

Диагноз устанавливаетсяврачом-терапевтами. Если причиной является хирургическая торакальная патология, то обычно это доброкачественные или злокачественные опухоли. В этом случае диагностику проводит врач-хирург.

Степени дыхательной недостаточности

По Б.Е:. Вотчала различают 4 степени:

• I — одышка при беге и быстром подъеме по лестнице;
• II -одышка при обычных нагрузках в повседневной жизни (умеренная ходьба, уборка и др.);
• III — одышка при малых нагрузках (одевание, умывание);
• IV — одышка в покое.

Многие врачи-пульмонологи и врачи-терапевты используют так называемую «бытовую» классификацию тяжести хронической дыхательной недостаточности — появление одышки при умеренном подъеме по лестнице:

• I степень — одышка на уровне третьего этажа;
• II степень — на уровне второго этажа;
• III степень – на уровне первого этажа.

Острая дыхательная недостаточность

различного генеза может встретиться в практике любого хирурга.

• Центрогенная острая дыхательная недостаточность отмечается при черепно-мозговой травме, синдроме компрессии мозга, воспалениях, отравлениях.
• Нервно-мышечная форма дыхательной недостаточности чаще бывает при травмах шейного отдела позвоночника и повреждениях спинного мозга, редко при миастении, сирингомиелии, ботулизме, столбняке.
• Торакодиафрагмальная (париетальная) острая дыхательная недостаточность характерна для переломов ребер, особенно с нарушением каркасности грудной клетки, диафрагмальных грыж, релаксации диафрагмы, сдавления диафрагмы раздутыми петлями кишечника.

Бронхолегочная острая дыхательная недостаточность

наиболее частая в практике хирургов. Рестриктивная форма чаще всего отмечается при пневмотораксе, плевритах, гемотораксе, альвеолярном раке, пневмониях, абсцессах и гангрене легких и других заболеваниях паренхиматозной части легочного плаща. Кроме клинической картины острой дыхательной недостаточности для выявления причины выполняют рентгенографию легких. Другие исследования проводятся по показаниям уже торакальными хирургами.

Обструктивная дыхательная недостаточность

может встречаться при бронхоспазме, западении языка, пороках развития бронхиального дерева (дивертикулы, пролапс трахеи), опухолях бронхов, фибринозно-язвенных и адгезивных бронхитах.

Редко, но встречается асфиксия. Наружная асфиксия развивается при удушении.

В хирургической практике может иметь место регургитация (синдром Менделъсона) из-за поступления в воздухоносные пути рвотных касс, крови (гемоаспирация) или обильное выделение бронхиального секрета, закрывающего просвет бронхов (ателектаз). Могут иметь место инородные тела и ожоги, но это отмечается очень редко, так как легкие защищаются рефлекторным спазмом голосовых связок.

Острая обструкция развивается внезапно: дыхание резко затруднено, поверхностное, часто аритмичное, аускультативно не проводится или выслушивается какофония с бронхиальным компонентом.

Экстренная рентгенография и бронхоскопия позволяют поставить топический диагноз. Рентгенологически обструкция проявляется ателектазом легкого (гомогенное интенсивное затемнение со смещением средостения в сторону затемнения).

Асфиксия от утопления

Различают три вида утопления:

• Истинное утопление с попаданием воды в воздухоносные пути встречается в 75-95% случаев, когда после непродолжительной остановки дыхания снимается рефлекторный спазм с голосовых связок и при непроизвольном вдохе большое количество воды поступает в бронхи и альвеолы. Сопровождается резко выраженным цианозом фиолетового цвета, набуханием вен шеи и конечностей, выделением изо рта пенистой розовой жидкости.
• Асфиксическое утопление, которое встречается в 5-20% случаев, когда отмечается резкий рефлекторный ларингоспазм при малом, но внезапном поступлении воды в глотку или нос. При этом вода в легкие не поступает, а идет в желудок, переполняя его. Иногда может быть рвота с регургитацией, тогда этот вид утопления переходит в истинный. При асфиксическом утоплении цианоз синего цвета, изо рта и носа поступает белая или слаборозовая «пушистая» пена.
• «Синкопальное» утопление, наблюдается в 5-10% случаев. Возникает при рефлекторной остановке сердца и дыхания при внезапном погружении в холодную воду. Это же может быть и при эмоциональном шоке, введении в вену холодного раствора, введении холодного раствора в ухо; нос или глотку («ларингофарингеальный шок»).

Дыхательная недостаточность — это жизнеугрожающее нарушение потребления О2 и выделения СО2.

Она может включать нарушение газового обмена, уменьшение вентиляции или оба состояния. Общими проявлениями могут быть одышка, участие в дыхании дополнительных мышц, тахикардия, повышенное потоотделение, цианоз и нарушение сознания. Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных, исследования газов в артериальной крови и рентгенологического исследование. Лечение осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии, включает коррекцию причин дыхательной недостаточности, ингаляцию О2, удаление мокроты, при необходимости осуществляется респираторная поддержка.

При дыхании происходит оксигенация артериальной крови и элиминация СО2 из венозной крови. Поэтому разделяют дыхательную недостаточность в результате неадекватной оксигенации или неадекватной вентиляции, хотя часто присутствуют оба нарушения.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может быть неинвазивной и инвазивной. Выбор метода лечения основан на знании механизмов дыхания.

Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором легкие не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, в результате чего развиваются гиперкапния и/или гипоксемия. Согласно другому часто употребляемому определению, предложенному Е. Campbell, дыхательная недостаточность — это состояние, при котором в условиях покоя в артериальной крови парциальное давление кислорода (РаО2) ниже 60 мм рт. ст. и/или парциальное давление углекислого газа (РаСО2) выше 49 мм рт. ст.

Оба определения, по сути, относятся к наиболее тяжелым случаям декомпенсированной дыхательной недостаточности, проявляющейся в покое. Однако с клинической точки зрения дыхательную недостаточность важно определять на возможно более ранних стадиях развития, когда диагностически значимые изменения газового состава артериальной крови выявляются не в покое, а только при увеличении активности дыхательной системы, например, при физической нагрузке.

В этом отношении наиболее подходящим является определение дыхательной недостаточности, предложенное более полувека назад (1947) на XV Всесоюзном съезде терапевтов: «Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей». Согласно этому определению, можно выделить две стадии развития синдрома дыхательной недостаточности: компенсированную и декомпенсированную.

Способы механической вентиляции легких

Аппараты ИВЛ контролируют давление или объем вдоха или то и другое. Имеется определенная взаимосвязь между давлением и объемом: определенному давлению соответствует определенный объем и наоборот. Выставляемые на аппарате параметры отличаются при разных режимах, однако в их основе лежат частота дыхания, общий объем вентиляции, скорость потока, форма волны и отношение продолжительности вдоха и выдоха (вд/выд).

Вентиляция по объему (volume-controlled ventilation). При данном режиме вентиляции пациенту подается заданный объем воздуха, давление в дыхательных путях при этом может быть разным. Этот вид ИВЛ применяется при вспомогательной вентиляции (assist-control — А/С) и синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (synchronized intermittent mandatory ventilation — SIMV).

А/С — это самый простой и наиболее эффективный способ механической вентиляции. Каждая попытка вдоха улавливается триггером, и аппарат подает заданный объем воздуха. При отсутствии самостоятельных попыток вдоха аппарат осуществляет принудительную вентиляцию с заданной частотой вдохов.

SIMV обеспечивает заданное количество и объем вдохов, синхронизированных с пациентом. В отличие от А/С самостоятельные попытки вдоха не поддерживаются, но открывается клапан вдоха и позволяет произвести самостоятельный вдох. Этот режим остается популярным, хотя он не осуществляет поддержки дыхания и не является эффективным при отлучении пациента от механической вентиляции.

Вентиляция по давлению (pressure-cycled ventilation). Этот режим включает вентиляцию под контролем давления (pressure control ventilation — PCV), вентиляцию с поддержкой давлением (pressure support ventilation — PSV) и несколько неинвазивных вариантов с использованием плотно прилегающей лицевой маски. Во всех случаях вентилятор подает определенное давление на вдохе, в то время как объем может варьировать. Изменения механики дыхательной системы могут привести к нераспознанным изменениям минутной вентиляции.Так как при данном режиме ограничивается давление, под которым растягиваются легкие, то он теоретически может быть полезным при РД-СВ; хотя клинически не доказаны его преимущества по сравнению с А/С.

PCV напоминает А/С; каждая попытка вдоха, которая превышает установленную границу чувствительности триггера, поддерживается давлением в течение определенного времени, кроме того поддерживается минимальная частота дыхания.

При PSV минимальная частота вдохов не задается; все вдохи инициируются пациентом. Подаваемое давление обычно отключается, когда попытка вдоха завершается. Таким образом, чем продолжительнее или сильнее попытка вдоха, тем в итоге больше будет объем вдоха. Этот режим обычно используется при отлучении пациента от механической вентиляции. Похожим режимом является вентиляция с постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure — СРАР), при котором постоянное давление поддерживается на протяжении всего дыхательного цикла. В отличие от PSV, при котором возможны разные давления на вдохе и выдохе, СРАР поддерживает одинаковое давление.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (noninvasive positive pressure ventilation — NIPPV) заключается в подаче положительного давления во время вентиляции через плотно прилегающую маску к носу или носу и рту. Она используется как вариант PSV у пациентов со спонтанным дыханием. Врач устанавливает положительное давление вдоха (inspiratory positive airway pressure — IPAP) и положительное давление выдоха (expiratory airway pressure — EPAP). Так как дыхательные пути не защищены, то проводить такую вентиляцию можно у больных с сохраненными защитными рефлексами и в полном сознании, чтобы избежать аспирации. NIPPV необходимо избегать у больных с нестабильной гемодинамикой и при застое в желудке. Кроме того, IPAP должно быть установлено ниже давления открытия пищевода (20 см вод. ст.), чтобы избежать попадания воздуха в желудок.

Установки вентилятора. Параметры вентилятора устанавливаются в зависимости от ситуации. Дыхательный объем и частота дыхания определяют минутную вентиляцию. Обычно дыхательный объем составляет 8-9 мл/кг идеальной массы тела, хотя у некоторых пациентов, особенно с нейромышечными заболеваниями, лучше использовать больший дыхательный объем, чтобы предотвратить ателектазирование. Определенные расстройства (например, РДСВ) требуют снижения дыхательного объема.

Чувствительность триггера устанавливается так, чтобы он мог улавливать самостоятельные попытки вдоха. Обычно чувствительность устанавливается на уровне -2 см вод. ст. Если установить очень высокую границу, то ослабленные больные не смогут инициировать вдох. Если установить слишком низкую чувствительность — это приведет к гипервентиляции.

Соотношение вдох/выдох при нормальной механике дыхания устанавливается 1:3. У пациентов с астмой или ХОБЛ в стадии обострения соотношение должно быть 1:4 и выше.

Скорость потока обычно устанавливается около 60 л/мин, но она может быть увеличена до 120 л/мин у пациентов с препятствиями потоку воздуха.

Осложнения искусственной вентиляции легких

Осложнения могут быть связаны с интубацией трахеи или проведением ИВЛ. В первом случае может возникать синусит, вентилятор-ассоциированная пневмония, стеноз трахеи, повреждение голосовых связок, образование трахеально-пищеводных или трахеально-сосудистых фистул. Осложнениями ИВЛ являются пневмоторакс, гипотензия и вентилятор-ассоциированное повреждение легких (ВАПЛ), последние связаны с поражением дыхательных путей или паренхимы легких в результате циклического закрытия и открытия воздушного пространства, избыточного растяжения легких или обеих причин одновременно.

При возникновении острой гипотензии у пациента с ИВЛ в первую очередь необходимо исключить напряженный пневмоторакс. Гипотензия чаще всего является результатом уменьшения венозного возврата при повышенном внутригрудном давлении, когда используется высокое ПДКВ или у больного применяется высокое внутреннее ПДКВ при астме/ХОБЛ; особенно часто это возникает при гиповолемии. Гипотензия также может быть результатом симпатолитического действия седативных препаратов, используемых при интубации и вентиляции. После исключения напряженного пневмоторакса и причин гипотензии, связанных с вентилятором, необходимо отсоединить пациента от аппарата и осуществлять ручную вентиляцию легких мешком по 2-3 вдоха в минуту 100 % кислородом на фоне коррекции гиповолемии (500-1000 мл солевого раствора у взрослых, 20 мл/кг у детей). При быстром улучшении состояния предполагается наличие связи клинической проблемы с ИВЛ и требуется коррекция параметров вентиляции.

Как и у всех пациентов в критическом состоянии, необходимо проводить профилактику тромбоза глубоких вен и желудочно-кишечных кровотечений. В первом случае профилактика проводится гепарином в дозе 5000 единиц подкожно дважды в день или используются компрессионные устройства (бинты, чулки и др.). Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений назначают Н2-блокаторы (например, фамотидин 20 мг внутрь или внутривенно 2 раза в день) или сукральфат (1 г внутрь 4 раза вдень). Ингибиторы протонной помпы должны применяться у пациентов с активным кровотечением или в том случае, если ранее они уже были назначены.

Наиболее эффективный способ снижения вероятности осложнений — сокращение продолжительности ИВЛ.

Механизм дыхания

В норме во время вдоха в плевральной полости создается отрицательное давление, градиент давления между атмосферным воздухом и легкими создает поток воздуха. При ИВЛ градиент давления создается аппаратом.

Пиковое давление измеряется при открытии дыхательных путей (РаО2) и создается аппаратом ИВЛ. Оно представляет собой общее давление, необходимое для преодоления сопротивления вдыхаемого потока (давление сопротивления), эластичной тяги легких и грудной клетки (эластичное давление) и давление в альвеолах в начале вдоха (положительное давление в конце выдоха ПДКВ). Таким образом:

Давление сопротивления — это производное сопротивления проводящих путей и воздушного потока. При механической вентиляции воздушный поток должен преодолеть сопротивление дыхательного контура, эндотрахеальной трубки и, самое важное, дыхательных путей пациента. Даже когда эти факторы постоянны, увеличение потока воздуха увеличивает давление сопротивления.

Эластичное давление — производное эластичности легочной ткани, стенки грудной клетки и объема инсуфлированного газа. При постоянном объеме эластичное давление увеличивается при снижении растяжимости легких (как при фиброзе) или ограничении экскурсии грудной клетки или диафрагмы (как при напряженном асците).

Давление в конце выдоха в альвеолах в норме равно атмосферному. Однако если воздух полностью не выходит из альвеол при обструкции дыхательных путей, при сопротивлении потоку воздуха или укорочении времени выдоха, давление в конце выдоха будет превышать атмосферное. Такое давление называется внутренним или автоПДКВ, чтобы отличать его от наружного (лечебного) ПДКВ, создаваемого аппаратом ИВЛ.

При любом повышении пикового давления (например, выше 25 см вод. ст.) необходимо оценить относительный вклад давления сопротивления и эластичного давления путем измерения давления плато. Для этого клапан выдоха оставляется закрытым на дополнительные 0,3-0,5 с после вдоха, задерживая выдох. В течение этого периода давление в дыхательных путях снижается, так как поток воздуха прекращается. В результате такого приема давление в конце вдоха представляет собой эластичное давление (предполагая, что пациент не делает попыток самостоятельного вдоха или выдоха). Разница между пиковым и давлением плато есть давление сопротивления.

Повышенное давление сопротивления (например, выше 10 см вод. ст.) свидетельствует о нарушении проходимости эндотрахеальной трубки за счет повышенной секреции, образования сгустков или бронхоспазма. Повышенное эластическое давление (более 10 см вод. ст.) указывает на снижение растяжимости легких из-за отека, фиброза или ателектаза доли легкого; экссудативного плеврита большого объема или фиброторакса, а также на экстрапульмональные причины: опоясывающий ожог или деформацию грудной клетки, асцит, беременность или сильное ожирение.

Внутреннее ПДКВ может быть измерено у пациента без спонтанной вентиляции с задержкой конца выдоха. Сразу же перед вдохом закрывается клапан выдоха на 2 с. Поток уменьшается, исключается давление сопротивления; результирующее давление отражает давление в альвеолах в конце выдоха (внутреннее ПДКВ). Неколичественный метод оценки внутреннего ПДКВ основан на определении следов экспираторного потока. Если экспираторный поток продолжается до начала следующего вдоха или грудная клетка пациента не принимает исходную позицию, то это значит, что есть внутреннее ПДКВ. Последствиями повышенного внутреннего ПДКВ являются увеличение инспираторной работы системы дыхания и уменьшение венозного возврата.

Выявление внутреннего ПДКВ должно подтолкнуть на поиск причины обструкции дыхательных путей, хотя высокая минутная вентиляция (более 20 л/мин) сама по себе может быть причиной появления внутреннего ПДКВ при отсутствии препятствий потоку воздуха. Если причина в ограничении потока, то можно уменьшить время вдоха или частоту дыхания, увеличивая таким образом фракцию выдоха в дыхательном цикле.

Причины, симптомы, степени, лечение

Дыхательная недостаточность (ДН) – синдром, который диагностируется при разных болезнях. Он представляет собой нарушение жизненно важных процессов газообмена, происходящих в легких. В основе развития ДН лежит альвеолярная гиповентиляция.

Из-за низкого уровня кислорода в крови и появившейся на этом фоне гипоксии включаются реакции компенсации, среди которых обычно происходит увеличение числа эритроцитов и повышение уровня гемоглобина в кровеносном русле, а также увеличивается минутный объем кровообращения.

На начальной стадии развития синдрома это помогает компенсировать его негативное влияние на организм. В дальнейшем без получения адекватной и быстрой терапии организму все сложнее компенсировать гипоксию, из-за чего развивается легочное сердце.

Причины и провоцирующие факторы

Дыхательная недостаточность может развиваться по самым разным причинам, но это происходит всегда на фоне других заболеваний. Это могут быть воспалительные болезни, повреждения органов дыхания, развитие опухолевых процессов – злокачественных или доброкачественных. Сюда же можно включить болезни дыхательной мускулатуры, низкую подвижность грудной клетки, сердечные и сосудистые болезни.

В современной медицине принято выделять несколько типов провоцирующих факторов, способных вызвать симптомы ДН. Это:

• Обструктивные нарушения, когда воздух просто не может свободно проходить через воздухоносные пути. Происходит это в результате бронхоспазма, бронхита, наличия инородного тела, сужения трахеи и бронхов, злокачественных или доброкачественных новообразований.
• Рестриктивные нарушения, когда к развитию этого синдрома приводят плеврит, пневмоторакс, пневмосклероз, спаечный процесс в плевральной полости, кифосколиоз.
• Гемодинамические нарушения, среди которых можно выделить тромбоэмболию, пороки развития сердца, аортокоронарное шунтирование, наличие открытого овального окна.

Определить, каковы причины развития дыхательной недостаточности, может только врач после проведения тщательной многоступенчатой диагностики.

Симптомы дыхательной недостаточности всегда проявляются ярко, но полноценная клиническая картина зависит от того, что вызвало развитие патологии, а также от тяжести процесса. В классическом варианте у пациента будут жалобы на цианоз, тахикардию, одышку.

Для гипоксемии характерен цианоз (синюшность), который наступает при низком содержании кислорода в крови. Сюда же следует отнести тахикардию и снижение давления. При дальнейшем развитии ДН человек может потерять сознание и впасть в кому.

Для гиперкапнии типичными проявлениями будут сонливость, тошнота, головная боль, повышенное внутричерепное давление, учащенное дыхание. В крови отмечается высокий уровень углекислого газа, но кислорода мало. Если при таком состоянии человеку не будет оказана неотложная помощь, есть большой риск отека головного мозга и развития гиперкапнической комы.

Признаком дыхательной недостаточности служит одышка, но даже очень частое дыхание не позволяет насытить организм кислородом. Одышка при таком синдроме бывает не только при физической активности, но и в покое. В дальнейшем, если присоединяется сердечная недостаточность, начинают развиваться отеки.

Дыхательная недостаточность в современной медицине имеет классификацию, которая зависит не только от причин, но и от имеющихся симптомов.

Различают 4 степени дыхательной недостаточности. При первой одышка появляется при быстром беге или подъеме по лестнице. При второй она возникает в повседневной жизни: например, при уборке или неторопливой ходьбе. При третьей одышка появляется даже при незначительных нагрузках, например, при одевании или умывании. При четвертой одышка есть даже в полном покое.

Дыхательная недостаточность делится на типы, которые зависят от причин, вызвавших этот синдром. Она может быть:

• обструктивной;
• ограничительной;
• комбинированной;
• гемодинамической;
• диффузной.

Дыхательная недостаточность у детей обычно встречается при наличии порока сердца. Такое состояние определяется еще по результатам УЗИ плода. Иногда она бывает результатом патологий бронхолегочной системы, которые также могут иметь врожденный характер.

Стадии дыхательной недостаточности выделяются только при ее острой форме. При первой пациент ощущает заметное беспокойство, отмечается легкий цианоз, частота дыхания повышается до 30, артериальное давление остается в норме. При второй стадии появляются возбуждение, бред и галлюцинации. У человека отмечаются потливость, заметный цианоз, частота дыхания увеличивается до 40, повышается давление. Третья стадия самая тяжелая, при ней пациент может впасть в кому, частота дыхания сокращается до 6-8 в минуту, давление снижается.

Острая дыхательная недостаточность отличается своей внезапностью, обычно появляется на фоне болезней дыхательной системы, и для нее характерна сильная нехватка кислорода. Это состояние без оказания помощи может угрожать жизни. Хроническая дыхательная недостаточность – вторичный синдром, который развивается несколько лет, причем начальный период протекает незаметно для пациента, поэтому к доктору он обращается, когда уже начинают появляться осложнения.

Диагностикой и терапией дыхательной недостаточности занимаются реаниматологи, пульмонологи, кардиологи. Собирается полный анамнез, измеряются артериальное давление, частота дыхания, определяется степень участия в дыхательном процессе различных мышц.

Для изучения дыхательной функции проводится спирометрия или пикфлоуметрия, измерение ЖЕЛ и других важных параметров легких. Проводится анализ крови на газовый состав. К вспомогательным методам следует отнести ЭКГ, рентген грудной клетки, КТ или МРТ.

Помощь при дыхательной недостаточности должна оказываться немедленно, на месте происшествия. Необходимо максимально запрокинуть голову назад, обеспечить приток свежего воздуха, освободить всю стесняющую дыхание одежду, открыть окно или вынести человека на улицу, успокоить и придать телу положение полусидя. После этого нужно сразу вызвать скорую.

Лечение дыхательной недостаточности проводится в условиях реанимации. Здесь проводятся вентиляция легких и оксигенотерапия, лечатся болезни, ставшие причиной развития ДН.

Клинические рекомендации при дыхательной недостаточности: использовать кислородную маску, если человек способен дышать самостоятельно, или подключать аппарат ИВЛ после интубации трахеи, если дыхание затруднено или вовсе отсутствует.

Вместе с оксигенотерапией используются антибиотики, бронхолитики, муколитики, проводится массаж грудной клетки, лечебная физкультура. Некоторые препараты могут вводиться в виде ингаляций. Если есть осложнение в виде легочного сердца, применяются мочегонные средства.

После проведения реанимационных мероприятий и стабилизации состояния пациента переводят в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения заболевания, которое привело к развитию ДН.

Дыхательная недостаточность – очень опасное осложнение различных болезней. Часто оно становится причиной летального исхода, особенно у пожилых. 30% всех людей, имеющих хронические обструктивные заболевания легких, получают такой синдром в качестве главного осложнения.

Особенно опасно такое состояние у людей с миотониями, миопатиями и боковым амиотрофическим склерозом. У таких пациентов смерть от ДН наступает в течение года, если не будут предприняты никакие попытки лечения. К тому же этот синдром – основной фактор, который значительно сокращает продолжительность жизни.