Определение показаний для проведения инвазивной вентиляции легких при коронавирусной инфекции имеет ряд особенностей по сравнению с другой патологией. На ранней стадии течения заболевания, в случае его легких и среднетяжелых форм потребность в ИВЛ обычно отсутствует и достаточный уровень оксигенации достигается при помощи оксигенотерапии, высокопоточной назнальной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции легких. Однако, в случае прогрессирования заболевания и развития дыхательной недостаточности, потребность в инвазивной вентиляции легких может стать очевидной.
Для осуществления инвазивной вентиляции легких, как правило, проводят интубацию трахеи, а в дальнейшем выполняют трахеостомию, если планируется длительная ИВЛ.
Показания к интубации у пациентов с СОVID-19 следующие:
- Гипоксемия (SpO2 менее 92%), несмотря на проводимую высокопоточную оксигенотерапию или неинвазивная вентиляция в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
- Истощение сил пациента на фоне высокопоточной назальной оксигенации или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
- Нарастание движений грудной клетки или участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, несмотря на оксигенотерапию или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
ИВЛ служит для обеспечения адекватного газообмена, расправление и стабилизацию коллабированных альвеол, а также обеспечивает минимизацию потенциального повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 в целом основана на клинических рекомендациях, посвященных лечению острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС), при этом имеются определенные особенности, связанные со специфическим воздействием коронавирусной инфекции на легочную ткань. В частности, выделяют две возможные ситуации: малорекрутабельные легкие и рекрутабельные легкие.
При наличии малорекрутабельных легких у пациента имеются очаги повреждения альвеол или очаги консолидации на при компьютерной томографии. При проведении ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше. В этой ситуации ориентировочные значения РЕЕР — 10–12 см вод.ст.
Если у пациента рекрутабельные легкие (как при ОРДС), то имеют место специфические сливные повреждения альвеол типа матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, а также картина «мокрой губки» на КТ. При респираторном мониторинге во время ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость более 40 мл/см вод.ст. Ориентировочные значения PEEP для этой ситуации — 12–20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. В целом, чем выше рекрутабельность альвеол и индекс массы тела, тем выше РЕЕР.
У части пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных дыхательных попыток после реверсии миоплегии рекомендовано перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве вентиляторов он называется PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы. Здесь необходимо внимательно учитывать поведение пациента, ритм дыхания, отсутствие одышки и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, которое может свидетельствовать о том, что пациенту недостаточно уровня поддержки, которую предоставляет данный режим вентиляции.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении механической вентиляции легких иногда целесообразно применять неинверсию соотношения вдоха к выдоху. Это нужно для более равномерного распределения дыхательной смеси в легких, а также снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка. При этом нужно иметь в виду, что рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху не рекомендовано и необходимо избегать неполного выдоха. При помощи регулировки частоты вентиляции обеспечивают достижение нормокапнии.
Высокопоточная назальная канюля (HFNC) обычно используется при лечении гипоксической дыхательной недостаточности и связано с бóльшим количеством дней без подключения к аппарату ИВЛ и более низкой смертностью по сравнению со стандартной оксигенотерапией или неинвазивной вентиляцией.
Тем не менее, использование высокопоточной назальной канюли для терапии пациентов с коронавирусным заболеванием- 2019 (COVID-19) затруднительно в связи с повышенным риском распространения микрочастиц (особенно во время приступов кашля), возможным истощением запаса кислорода и обеспокоенностью по поводу того, что она вряд ли изменит естественный ход развития вирусной пневмонии.
Эти факторы привели к призывам отказаться от использования HFNC в пользу ранней интубации. Хотя эти сомнения и являются обоснованными, они могут иметь определенные последствия при нынешней пандемии, что связано с ростом пациентов, которым требуется интенсивная терапия и возможным развитием ситуации, когда аппаратов для проведения ИВЛ не будет хватать для всех. Выполнение больничных правил, предписывающих проведение ранней интубации пациентов с COVID-19, ускорит истощение и других ресурсов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая седативные препараты и человеческие ресурсы. И, наконец, снижение порога возможности проведения интубации и приема в ОРИТ скрывает истинную степень тяжести заболевания и искажает модель пандемии.
Появляющиеся данные свидетельствуют, что у пациентов с COVID-19 развивается атипичный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с относительно хорошо сохраненной механикой и комплайнсом легких, несмотря на тяжелую гипоксемию по причине фракции шунта. Также дополнительно известно, что пронпозиция может улучшить насыщение кислородом и уменьшить фракцию шунта. Поэтому рядом авторов сейчас предполагается, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию (положение на животе). Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также использование помещений с отрицательным давлением.
В недавно полученном отчете из Италии описаны два фенотипических проявления пневмонии, вызванной COVID-19. Изначально у многих пациентов проявляется тяжелая гипоксемия при отсутствии одышки и сохранении комплаенса легких, с малой массой легких, низким соотношением вентиляции / перфузии (V/Q) и низкой рекрутируемостью легких (определяемая как L-фенотип). Со временем у некоторых из этих пациентов развивается более классический фенотип ОРДС, характеризующийся низким комплаенсом легких, высокой массой легких, значительным шунтом справа налево и высокой рекрутируемостью легких (определяемый как H-фенотип). Предполагаемая причина появления гипоксемии в случае L-фенотипа заключается в дисрегуляции легочной перфузии и утрате гипоксической вазоконстрикции. Как известно, дорсальные отделы легких характеризуются большим количеством легочной ткани и более развитой сосудистой сетью, что приводит к более низкому местному легочному сопротивлению и более слабой гипоксической легочной вазоконстрикции ввиду повышенной эндотелиальной экспрессии оксида азота. Пронпозиция позволяет достичь более равномерного распределения легочной ткани между дорсальной и вентральной осями, что приводит к более однородной альвеолярной архитектуре. Более того, она также способствует более равномерному распределению легочной перфузии.
Улучшение насыщения кислородом также может восстановить гипоксическую легочную вазоконстрикцию, которая нарушается при более низких уровнях насыщения кислородом, далее улучшая соотношение V/Q. И, наконец, улучшенное насыщение кислородом, возможно, предотвратит ухудшение одышки, а перераспределение легочной ткани при самостоятельном принятии пронпозиции изменит взаимоотношение между напряжением и деформацией в легком и интраторакальными силами, замедляя формирование отека легких и прогрессирования заболевания от L к H-фенотипу.
Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, описываемый метод респираторной терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.
Как известно, оксигенотерапия является одним из способов лечения коронавирусной инфекции. Наиболее распространенные способы подачи кислорода включают в себя кислородные баллоны, концентраторы кислорода и централизованные трубопроводные кислородные системы. Выбор метода подачи кислорода будет зависеть от местных ресурсов и поддерживающей инфраструктуры. При организации оксигенотерапии необходимо иметь в виду тот факт, что в условиях пандемии учреждения здравоохранения будут перегружены. В данной статье мы рассмотрим подходы к проведению оксигенотерапии в условиях пандемии COVID-19.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предоставила полезные рекомендации по различным источникам кислорода. Кислородные баллоны обеспечивают подачу кислорода под давлением и требуют регуляторов давления (редукторов) и расходомеров для безопасной подачи кислорода пациенту. Несмотря на простоту их применения, общая проблема использования кислородных баллонов заключается в утечке кислорода из-за неподходящих адаптеров, что может приводить к потере до 70% от объема кислорода в баллоне. Кислородные баллоны в условиях пандемии будет необходимо часто менять, особенно когда потребуется большой поток кислорода.
Применение кислородных концентраторов, которые получают кислород из окружающего воздуха через азотопоглощающие цеолитовые мембраны, не является технической проблемой. Тем не менее, кислородные концентраторы нужно постоянно обеспечивать электропитанием, они требуют технического обслуживания и регулярных замен фильтров. Не все модели подходят для применения в тропических странах, жаркой и влажной среде, так как техническое обслуживание таких аппаратов может оказаться серьезной проблемой. Большинство кислородных концентраторов подают кислород со скоростью до 6 л/мин, что достаточно для проведения оксигенотерапии не очень тяжелым пациентам, зараженным COVID-19, но недостаточно для лечения более тяжелой гипоксии. Тем не менее, кислородные концентраторы с производительностью до 10 л/минуту становятся все более доступными.
Централизованные трубопроводные кислородные системы используются в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ). Они подают кислород под давлением через выводы на стене или потолочную консоль, расположенные близко к кровати. К таким системам подача кислорода обычно идет из большого бака для жидкого кислорода или больших кислородных баллонов. Инженерно-технический опыт и качественное техобслуживание необходимы для правильного функционирования таких централизованных кислородных систем. Большинство современных аппаратов вентиляции легких используют как кислород, так и сжатый воздух. Для этой цели могут применяться кислородные баллоны, но они потребуют частой замены. Таким образом, централизованные системы подачи кислорода и воздуха являются лучшим вариантом для обеспечения работы аппаратов ИВЛ. Для работы некоторых аппаратов не требуется сжатого воздуха, так как они создают свое собственное рабочее давление с помощью внутренних воздушных компрессоров. Кислородные концентраторы могут использоваться для обеспечения кислородом работающих от компрессоров аппаратов, но недостаток такого подхода заключается в том, что затрудняется точное определение концентрации кислорода на вдохе.
У пациентов с умеренно тяжелой формой COVID-19 кислород можно подавать с помощью простых назальных канюлей или лицевых масок с потоком кислорода до 5–6 л/мин. Скорость потока можно титровать с помощью пульсоксиметрического мониторинга, показывающего содержание кислорода в артериальной крови (SpO2). Если у пациента в течение длительного времени наблюдается снижение сатурации менее 88-90%, то подачу кислорода можно увеличить с помощью нереверсивной маски. Эти маски содержат дополнительный дыхательный мешок, куда поступает кислород. Это помогает обеспечить фракцию вдыхаемого кислорода до 60-80%, но потребуется поток кислорода с минимальной скоростью 10–15 л/мин. Использование нереверсивных масок может оказаться важным дополнительным способом для увеличения подачи кислорода пациенту с тяжелым течением COVID-19.
Кроме того, пациентам можно подавать кислород в положении лежа на животе (прон-позиция), что может значительно улучшить оксигенацию. Позиционирование на животе облегчает вентиляцию задних отделов легких, улучшая вентиляционно-перфузионные отношения, и, следовательно, насыщение крови кислородом.
Высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) также может быть применена для значительного увеличения концентрации кислорода на вдохе. HFNO для взрослых пациентов может осуществляться как при помощи вентиляторов с соответствующей опцией, так и автономными системами, для которых требуется постоянный источник питания.
Нужен ли кислородный баллон при коронавирусе
Помогает ли кислородный баллончик при коронавирусе
Отметим сразу: в случае тяжелой формы болезни и значительного поражения легких баллончик не способен обеспечить снабжение организма кислородом. В условиях стационара проводится искусственная вентиляция легких, скорость подачи кислородной смеси составляет 4 литра в минуту.
Однако если болезнь протекает в средней или легкой форме, кислородный баллончик будет полезным. Вдыхание смеси с высоким содержанием кислорода компенсирует гипоксию, которая развивается при дыхательной недостаточности. В результате у больного:
Неслучайно процедуру кислородной терапии рекомендуют всем людям, страдающим от болезней дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Судя по отзывам использования кислородных баллончиков при коронавирусе, они также оказываются полезными на этапе восстановления после болезни. Вдыхание концентрированной кислородной смеси помогает избавиться от усталости, повысить концентрацию внимания, улучшить сон. Несколько процедур в день заменят длительные прогулки на свежем воздухе, которые прописывают выздоравливающим после ковида врачи.
Кислородные баллоны при COVID-19 могут использоваться и для приготовления кислородных коктейлей. Такой вкусный и питательный десерт особенно полезен будет для детей — малыши с удовольствием едят ложками пенку на основе сока и насыщают внутренние органы кислородом.
Почему кислородные баллоны KISLOROD Prana — отличный выбор
Компания Prana производит кислородные баллоны с 2005 года. В 2019-м мы получили регистрационное удостоверение Росздравнадзора, а впоследствии заключили крупный контракт с правительством Москвы на поставку кислородных баллончиков в лечебные учреждения для поддержания пациентов с коронавирусом.
Почему наши кислородные баллоны оптимально подходят пациентам с ковидом?
На нашем сайте вы можете купить кислородные баллоны с доставкой до склада в любой регион России. Наши клиенты — аптечные сети, медицинские центры, розничные магазины. С учетом пандемии и того, как помогает кислородный баллончик при коронавирусе, продукция широко востребована и никогда не залеживается на полках. Расширьте ассортимент за счет актуальных товаров от нашей компании!
Вам может быть интересно
Сейчас эта страница обновится, если этого не произошло — нажмите
сюда