COVID-19 — инфекция непредсказуемая. У различных пациентов варьируется не только клиническая картина, но и симптомы. Хотя чаще всего вирус SARS-CoV-2 поражает легкие. Нарушается газообмен, возникает кислородная недостаточность. Особенно тяжело болеют взрослые — у них сатурация кислорода при коронавирусе снижается до 90%. Зная, что делать в подобной ситуации, можно сохранить ближнему здоровье, а иногда и жизнь.
Почему сатурация снижается до 90 при ковиде
Вирус SARS-CoV-2 сначала поражает слизистые верхних дыхательных путей — носоглотки, и, активируясь, внедряется в легкие, разрушая альвеолы — пузырьки, отвечающие за газообмен. Поверхность этой функциональной части состоит из сурфактанта — белковой структуры, одним из компонентов которой является фермент АПФ2. Чем старше человек, тем больше его вырабатывается.
АПФ2 — естественная питательная среда для размножения SARS-CoV-2. Вирус его разрушает, из-за чего в капиллярах, питающих легкие, образуются сгустки. Иммунная система вырабатывает макрофаги, которые уничтожает активные патогены. Но, вместе с ними, буквально убивает органические ткани. Места поражений заполняются воспалительным экссудатом. Газообмен нарушается, углекислый газ накапливается в крови.
Из-за альвеол, заполненных жидкостью, в паренхиме формируются пораженные участки. Если болезнь остановилась на этой стадии, то структура легких меняется незначительно. На рентгеновском снимке можно увидеть слегка затемненные зоны — так называемый «эффект матового стекла». В случае утяжеления количество нерабочих участков увеличивается, ткани вокруг них отекают — развивается атипичная пневмония.
Наиболее опасно то, что кислородная недостаточность может появиться внезапно. Если дома есть пульсоксиметр, то ухудшение состояния можно заметить по снижению сатурации, и вовремя обратиться за медицинской помощью.
Почему измеряют кислород при коронавирусе
Купить в аптеке пульсоксиметр — прибор для измерения насыщения крови кислородом, с распространением новой инфекции, стало практически невозможно. Раньше обыватели даже не подозревали, что такое устройство существует. Это случилось потому, что первый признак развития осложнений дыхательной системы при COVID-19 — снижение сатурации.
В группе риска все, у кого в анамнезе хронические заболевания — сахарный диабет любого типа, проблемы с сердцем и сосудами, почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма и другие патологии дыхательной системы, онкологические процессы. Так же под ударом и пожилые люди. У них снижение патологические нарушения вызваны естественным старением.
Связь между тяжестью состояния и сатурацией
Уровень насыщения кислородом крови — это один из основных маркеров, по которому можно судить о состоянии пациента. Поэтому, если уже заболели, его нужно постоянно контролировать. Когда инфекция еще не достигла уровня пандемии и в ВОЗ считали, что, изолировав очаги, ее можно остановить, сатурация при коронавирусе у взрослых ниже 90% считалась опасным состоянием и пациентов с подобным показателем рекомендовали госпитализировать. Сейчас врачи сами принимают решение — на основании клинической картины. Критических значений специалисты ВОЗ не озвучивают.
В домашних условиях уровень кислорода в крови измеряют при нарастании симптоматики — когда периодическая боль за грудиной сменяется постоянной, возникает одышка, держится высокая температура. Больным в стационаре при коронавирусе с сатурацией от 90% назначают терапию кислородом, если показатель снижается — переводят на ИВЛ.
Возможность получить недостоверные показатели
Контроль за газообменом при коронавирусе необходим заболевшим, независимо от возраста и сопутствующих патологий. Эта инфекция непредсказуема и может вызвать осложнения даже у молодых. Но заложенность в грудной клетке и одышка не всегда связаны с поражением дыхательной системы. Они могут быть вызваны мышечной болью — характерным симптомом COVID-19, и даже панической атакой.
Если дома есть пульсоксиметр, то получив показатели выше 92%, быстро успокоишься. Но нужно ориентироваться не только на измерения, а еще и на симптомы. Недостоверные данные могут возникнуть:
Показатели недостоверные, если кисть холодная. Но, само по себе, это может указывать на развитие тромбоза из-за коронавируса. Сгущение крови также опасно, как сатурация 90-92% и ниже.
Перед тем, как устанавливать пульсоксиметр, нужно максимально успокоиться и расслабиться. Показатели на табло меняются при стрессе, после физических нагрузок и приступа кашля — характерного симптома болезни.
Несмотря на то, что легкие считаются относительно «чистыми и свободными» от бактерий, в них существует определенный баланс микробиоты, который может нарушаться при проведении оксигенотерапи
Ключевые слова / keywords:
COVID-19, Антибиотики, Интенсивная терапия, Коронавирусная инфекция, Оксигенотерапия, Системная антибиотикотерапия, COVID-19, Antibiotics, emergency treatment, Coronavirus infection, Oxygen therapy
Одним из ключевых признаков Covid-19 является одышка, которая вызывается значительным снижением уровня кислорода в крови. Во время госпитализации такие пациенты получают оксигенотерапию для нормализации уровня кислорода.
Несмотря на то, что легкие считаются достаточно «чистыми и свободными» от бактерий, в них существует определенный баланс микробиоты. Новое исследование указывает на то, что оксигенотерапия может негативным образом воздействовать на этот баланс.
«Кислород в избыточном виде является токсином. Если поместить лабораторное животное в среду с 100% кислородом, то оно погибнет в течение 5 дней, при этом будут развиваться повреждения легких, схожих с таковыми при Covid-19 или легочной недостаточности другой этиологии», – рассуждают авторы исследования.
Пациенты в интенсивной терапии получают высокие дозы кислорода на протяжении длительного времени. Ученые решили исследовать, как при этом меняется состав и жизнедеятельность микроорганизмов легких. Различные бактерии достаточно слабо различаются в том, как они реагируют на высокие дозы кислорода.
Была проведена серия экспериментов на здоровых лабораторных мышах. Изменения оказались ровно такими, как предполагали ученые: кислород-толератные бактерии, такие как стафилококки, распространялись в этой среде куда активнее остальных.
Следующий вопрос заключался в том, какое из изменений происходит первым – повреждение легочной ткани или изменения микробиомных взаимоотношений? Оказалось, что микробиом реагировал на оксигенотерапию уже в течение первого дня, в то время как повреждения легких развивались только после 3 дня.
В последнем эксперименте ученые сравнили 2 группы генетически идентичных мышей, получавших оксигенотерапию: со стерильными легкими и с обычным легочным микробиомом. Первая группа не демонстрировала легочных повреждений, характерных для второй группы с естественной микрофлорой в легких.
Это исследование указывает на то, что в патогенезе легочных повреждений при Covid-19 у пациентов, получающих оксигенотерапию, по-видимому, определенную роль играет легочный микробиом.
Тем не менее, результаты использования антибиотиков оказались неожиданными: применение ванкомицина, обладающего эффективностью против грамположительных стафилококков, не повлияло на возникновение легочных повреждений, в отличие от цефтриаксона, направленного на грамотрицательные бактерии.
Авторы работы настаивают на том, чтобы на основании их данных не проводилось никаких изменений актуальных протоколов лечения, в особенности оксигенотерапии. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для получения уверенных клинических рекомендаций.
12 октября 2021
Добрый день! Мама, 70 лет, заболела коронавирусом. 21 сентября взяли мазок. Кашель, температура небольшая была. Самочувствие было нормальное. 24 сентября сообщили, что мазок — положительный. При повторном вызове врача измерили сатурацию — 93%. Госпитализировали в больницу. По КТ — было 20% поражения. Температура в больнице прошла (была 37,5 — 38). Но за 5-6 дней в больнице состояние ухудшилось. Наросла пневмония. С 30 сентября началась дыхательная недостаточность — подключили кислородотерапию — 12 л./мин. 2 октября по новому КТ — уже 55% поражения легких. Мама уже 12 дней на кислороде. Сатурация на кислороде 97-98%. На 7 день кислорода произошло, как говорит врач, улучшение. Снизился СРБ с 37 до 15. Анализы улучшились. Сатурация стабильная 97-98 %. Но меня беспокоит, что уже 12 дней мама постоянно на кислороде. И пока, как говорит врач, без кислорода нельзя. Это вообще нормально? И есть ли действительно улучшения в таком случае? Какая практика — какова может быть длительность постоянной кислородотерапии? У меня возникают сомнения. На что обратить внимание в разговоре с врачом? Какие уточняющие вопросы задать?
Уважаемые посетители! На сайте СпросиВрача доступна консультация врача онлайн. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте! Это абсолютно нормальная практика, при ковиде улучшение наступает очень медленно. Некоторые пациенты даже вынуждены приобрести концентраторы кислорода домой, потому как процесс идёт очень медленно Динамика уже положительная,это очень важно
, 11 октября 2021
Анна, спасибо за ответ! Беспокоит, что мазок до сих пор положительный. Уже 21 день болезни.
Ничего страшного в этом нет, просто дождаться когда будет отрицательный и все. Тест системы могут воспринимать за положительный результат даже обломки уже разрушенного вируса, за это не надо переживать
Здравствуйте, да, это нормально. Объем поражения большой, поэтому восстановление лёгкого займёт некоторое время, остаётся только ждать. Если срб снизился, то улучшения есть. Надо наблюдать за анализами, они покажут стадию воспалительного процесса.
Хуршидбек, спасибо! Ещё беспокоит то, что по истечении 21 дня болезни до сих пор мазок положительный. То есть коронавирус не убит и продолжает присутствовать. Не приведет ли это к ещё одному возможному ухудшению?
Нет, такое часто встречается, что у некоторых людей тест остаётся положительным немного дольше, даже после выздоровления. Это никак не повлияет на здоровье, если воспаление уже остановился
Здравствуйте, то, что ей постоянно дают кислород это правильно, так как для организма опасна низкая сатуоация, ткани не дополучабт кислород. Из практики нет веских срок пребывания на кислороде, всё зависит от самого организма, осложнений, степени поражения легких.
Здравствуйте. Вы описываете положительную динамику. Кислородотерапия — основа лечения обширного поражения легких. Необходимо довериться врачам и набраться терпения.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 25 человек,
средняя оценка 4.2
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
28 июня 2021
Врач УЗД, Терапевт, Пульмонолог
Добрый день! 10 литров в минуту
А почему он не в стационаре?
, 28 июня 2021
Анастасия, потому что он не выживет там. В стационар не возьмут нас для ухода. У него спастика ног и рук. Врачи скорой, которые приезжали согласны все как один, что там будет конец.
Анализы никакие не делали!
Здравствуйте!У него пневмония сатурация низкаяРекомендую стац лечение
Тогда Оставляйте концентратор на 10 лПодключайте дексометазон 16 мг в сут 3 дня, затем ежедневно убавляйте на 4 мг в сут до полной отмены и следите за температурой
Анна, дексаметазон прокололи уже 8 дней по схеме:4 ампулы / день — 3 дня3 ампулы / день — 2 дня2 ампулы / день — 2 дня1 ампула / день -3 дня
Все равно добавлять?
Добавляйте, но 8 мг в сут, ещё на неделю, затем смотрите самочувствие Антикоагулянты он принимает?
Анна, эликвис да, принимаем. Спасибо
Здравствуйте, в данном случае конечно плеашано лечение в условиях стационара. Кислород давать постоянно при такой сатурации. Добавить дексаметазон 8 мг в/м
Екатерина, можно ли давать 15 л кислород? На 10л сатурация 90
А вообще, лучше в стационар
Здравствуйте!В таком состоянии одного концентратора уже мало, 10 литров допустимая подача,но старайтесь чаще переводить на 5 литров. Дышать 24 в сутки,не снимаяВызвать лабораторию на дом — общую кровь,срб, Д димер .На животе лежать 12-16 часов.Дексаметазон начали?
Анна, 5 литров будет слишком низкая сатурация, в районе 83-85 наверное
Значит пока держите на 10 литрах, нужно достижение сатурации более 93%. Заторможенности, спутанности сознания нет?
Если в ближайшие сутки не будет изменений в лучшую сторону — надо настраиваться на поездку в стационар. Папе может понадобиться не концентратор, а ИВЛ. А дома вы никак не организуете такую помощь. Плюс банальная дезинтоксикационная терапия, хотя бы раствор Рингера капать.Сейчас риск от того,что он остается дома, гораздо выше,чем его увезут в больницу.
Анна, ок спасибо, есть, у него и до болезни оно было, он не разговаривает.
Анна, 93 процента только на 15 литрах, на 10 литрах только 90
здравствуйте,кислород подавайте так, как подаёте.на животе обязательно лежать, лёгкие так лучше раскрываются.дексаметазон, желательно внутривенно 8 мг в сутки.хорошо бы гепарин ещё в живот колоть, но это нужно мед сестру на дом вызывать.
Елена, дексаметазон прокололи уже 8 дней по схеме:4 ампулы / день — 3 дня3 ампулы / день — 2 дня2 ампулы / день — 2 дня1 ампула / день -3 дня
эликвиса мало, лежачий пациент, тяжёлое заболевание, и с такой сатурацией вероятнее всего большое поражение уже.
по хорошему нужны анализы крови.общий, коагулограмма, д Димер, ферритин, срб.
если сатурация резко упала, возможно тромбоз идёт где-то. по его состоянию вообще показана госпитализация сразу в реанимационное отделение. дома вам не справиться, а в реанимации хоть один шанс из 100 но он есть.
я вас поняла, значит на животе не менее 12-16 часов в сутки, кислород 10л/мин, можно до 15 поднять. поддерживать сатурацию выше 92 процентов.по хорошему заменить эликвис на гепарин подкожно.дексаметазон продолжать пока на той дозе, на которой остановились.
гепарин 5000 ед 3 раза в сутки подкожно в живот колется. либо эноксапарин 4000 1 раз в сутки. через сутки после отмены эликвиса.
Елена, то есть, чтобы проколоть гепарин тоже надо эликвис на сутки отменить?
вы сегодня эликвис больше не даёте, а завтра колете гепарин. 24 часа должно пройти после эликвиса.
, 29 июня 2021
Елена, сегодня врач, который приходил к нам домой, что от гепарин повышает смертность от ковида, поэтому не будем.
это ваше дело, но в стационаре таких больных на таблетках не ведут. как сегодня сатурация?
вы эликвис по 2,5 даёте или по 5 дважды?
Елена, примерно также сейчас на животе от 89 до 93 на постоянных 10л, очень гуляет, на 10л кислорода, в зависимости от того спит или просыпается, когда спит выше число. Если переворачивать или кормить, там плохие совсем цифры, гуляет 80-87
Завтра начинаем опять курс дексаметазона и ещё дополнительно 10 дней цефтриаксона + капельницы с завтрашнего дня Кордиамин и Реаберин.
Елена, 2.5 утром и 2.5 вечером
поднимите хотя бы до 5 2 раза в сутки. 2,5 это профилактическая доза, в данном случае (гепарин конечно в идеале, но я в общем-то понимаю, почему вам врач-консультант его не советует дома. он только для стационара под наблюдением, но хотя бы эликвис лечебную дозу.) вы грамотный человек, откройте клинические рекомендации по коронавирусной инфекции. там все лечение расписано. в конце очень удобные таблицы по препаратам и дозам.
либо обслудите этот вопрос со своим доктором. он видит больного, а мы тут только по описанной ситуации ориентироваться пытаемся
и необходим контроль коагулограммы
Добрый день! Все, что Вы описываете -показание к госпитализации. Какая основная болезнь, почему папа лежачий?
Анна, чмт, многочисленные инсульты, парализация левой части, спастика ног и руки, деменция, не разговаривает. Госпитализировать в таком состоянии одного(!!!), без ухода, на кушетку в коридоре, где не факт, что вообще кислород даже дадут? Нет. У нас либо такой вариант, либо дома. Чтобы то ни было, лучше остаться дома. Вы просто не понимаете, это не Коммунарка, это филиал ада. Да простят меня врачи оттуда, наверняка они спасают сейчас чьито жизни, но условия во время этой волны пандемии там не то чтобы оставляют желать лучшего, их просто нет. А у нас особенный пациент, за которым нужен круглосуточный уход и контроль, которого там не обеспечат.
Ясно. Насколько я понимаю все необходимое лечение он получает. Нужно сдавать анализы, понимать ситуацию. Все, что Вы описываете близится к ивл.
Нина, мочеиспускание нормально, жидкость насколько это возможно мы даём, он много не может физически пить.
Нина, капельницы завтра придут ставить.
Я поняла. Какой у папы вес? Сколько жидкости он выпивает за сутки? Он ест хоть немного? Что за капельницы будут делать?
, 30 июня 2021
Нина, вес, трудно сказать, не знаю.. килограмм 65-70. Капельницы Кордиамин и Реамберин.
Нина, воды много не получается выпивать, думаю не больше 0.7л
Нина, кушает, да, мама кормит через бутылочку жидким, 2-3 раза в день, вчера очень мало поел, т.к. температура была и сатурации низкая.
Доброе утро. По питанию: надо увеличить калорийность пищи. Если он ест домашнюю протертую пищу, тогда стоит добавить белковые смеси. Например, нутридринк продается в аптеках. Хотя бы по 1 бутылочке в день, вместо одного приема пищи всю бутылочку или между приемами пищи понемногу давать в течение дня. Обьем вводимой с капельницами жидкости за один раз, без врачебного контроля не должен превышать 1 литра и то, по времени это должно быть растянуто часа на 1,5. У Вас так и получится: реамберин 500 мл, капать со скоростью не более 90 кап с минуту, первый раз рекомендую не более 60 кап/ минуту. Этот препарат понижает уровень сахара крови, поэтому капать после еды и контролировать уровень глюкозы минут через 30 и час после капельницы. Если гликометра дома нет, тогда после капельницы лучше дать немного сладкой ( не приторной) водички или сока. Назначение кордиамина мне не совсем понятно, но назначившему врачу виднее. Имейте ввиду, что он может спровоцировать судороги, если есть такая предрасположенность. Также зависит на чем его будут капать, если на глюкозе 500 мл, тогда делать его лучше после реамберина, как раз будет профилактика снижения глюкозы. После кардиамина может усилиться кашель, поэтому рекомендованный Вам постуральный ( вибрационный) массаж лучше делать как раз после него. Рекомендовала бы еще квамател 20 мг внутривенно струйно после всех капельниц дней на 10. Желудок ему сейчас надо защищать. Жидкостью поить обязательно. У него лихорадка, он потеет, обезвоживание усугубляет состояние. Еще раз подчеркну, что заочно оценить необходимый обьем жидкости практически невозможно, старайтесь держаться на уровне 2,0 литра в сутки ( 1000 мл — капельницы, 1000 мл- то, что дадите внутрь. )
Нина, спасибо большое, за такой развернутый ответ, обязательно примем во внимание! Стараемся делать вибрационный массаж почаще, 5-7 раз в день по несколько минут, без фанатизма конечно. Почаще, но не по долгу, мне кажется так лучше.
По кордиамину узнаем у врача, т.к. папа с 2006 года страдает ещё и эпилепсией после ЧМТ и пьет трилептал+кеппру.
Была рада помочь. Если будут еще вопросы — спрашивайте.
Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.
Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.
Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.
Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.
По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.
Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.
Лечение пациентов с COVID-19
В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.
В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:
1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.
Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.
Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.
На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.
Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.
В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.
С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесообразно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.
Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:
1) появление признаков ДН (падение SpO2 ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.
Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.
У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).
У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона
per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.
Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.
В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (преноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.
Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:
При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).
При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.
Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:
1) появление признаков ДН (падение SpO2 ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.
Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.
При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).
А. А. Зайцев*, 1, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Чернов*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Крюков*, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Е. З. Голухова**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
М. М. Рыбка**, доктор медицинских наук, профессор
* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва
Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление
Чем опасна низкая сатурация
Организм не боится кратковременной кислородной недостаточности. Если же снижение сатурации длительное, то появляется боль в груди, нарушается работа сердечно-сосудистой системы. Возникает выраженное ощущение нехватки воздуха, при этом сделать глубокий вдох не получается. Сгущается кровь, снижается артериальное давление.
Самые опасные осложнения — некроз отдельных участков головного мозга и появление инфарктов и инсультов. Даже если врачам удастся их остановить, последствия непредсказуемы. У выздоровевших могут развиваться поражения нервной и сердечно-сосудистой системы, почечная и печеночная недостаточность.
Если сатурации снижается до 90%, нужно вызывать «скорую». А пока она едет, необходимо положить пациента на живот, поместив валик под диафрагму, открыть форточку — чтобы в помещение поступало больше свежего воздуха.
Никаких попыток сделать массаж грудной клетки — за исключением необходимости непрямого массажа сердца для реанимации, или попыток сделать упражнения из комплекса дыхательной гимнастики. Эти меры разрешены только при отсутствии отдышки, при температуре до +37,5°С.
Гимнастику нужно начинать делать, когда показатели пульсоксиметра снизились до 94%, тогда есть шанс остановить ухудшения.
Снижение сатурации — не всегда показатель заражения COVID-19. Единственная возможность подтвердить диагноз — тестирование. Если врач настаивает на госпитализации — отказываться нельзя. Когда один из симптомов заболевания дыхательная недостаточность с показателем 90-92% — в домашних условиях остановить ухудшения проблематично, независимо от вызвавших их причин. В стационаре к комплексной терапии подключат лечение кислородом. Только так можно предупредить развитие необратимых изменений.
Норма сатурации у взрослых
Оксигенации крови у здоровых людей на уровне 94-98%. 100% на дисплее — показатель недостоверный. Кислород должен обязательно связываться с эритроцитами, структурными элементами крови.
При развитии дыхательной недостаточности она снижается до 90-92%, а при утяжелении состояния доходит до 76%, а дальше — кома. Но у пациентов, в анамнезе которых заболевания дыхательной системы, сатурация 90 при коронавирусе не вызовет патологических изменений, поскольку они привыкли к хронической нехватке кислорода.
В таблице можно сравнить нормальные показатели у взрослых, в зависимости от физиологического статуса:
На нарушение органического газообмена у людей с патологиями дыхательной системы указывает сатурация на уровне 88-90%. Признаки, что состояние ухудшается:
Взрослые при сатурации 90% при коронавирусе должны знать, что делать, чтобы оказать помощь больному. А вот новорожденные при таких же значениях не чувствуют себя плохо. Для них 91-93% — норма, а максимальное значение — 96%.