21
2020
Лектор:
к.м.н. асс. Цыганкова
Ольга Александровна
Профессиональные
заболевания органов дыхания аллергического
генеза:
БА
– это хроническое персистирующее
специфическое воспаление дыхательных
путей, связанное с участием тучных
клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов,
фибробластов, которое сопровождается
гиперреактивностью бронхов и развитием
симптомов обструкции.
Клиническим
проявлением БА является респираторный
синдром: приступы удушья, кашля, визинг,
дискомфорт при дыхании.
ПБА
– это форма БА, этиологически обусловленная
веществами, воздействующими на
бронхиальный аппарат на рабочем месте.
Потенциальные
факторы риска для БА
Внешние
факторы:
— домашние аллергены (наличие
клещей домашней пыли, домашних животных,
тараканов, грибов);
— внешние аллергены
(пыльца, грибы);
— профессиональные
сенсибилизаторы;
— воздушные поллютанты
(внешние и внутри помещений);
—
курение: активное и пассивное;
—
респираторные инфекции;
— пищевые
аллергены, лекарства,
—
дезсредства и др.
Профессиональные
факторы, споосбные вызвать сенсибилизацию
на производстве
Классификация
БА по МКБ X
Глобальная
инициатива по профилактике и лечению
БА (Global
Initiative
for
Asthma
– GINA)
в соответствии с пересмотром 2006г.
различают формы БА (в т.ч. ПБА):
Классификация
БА по тяжести течения до начала лечения
(GINA,
2002)
Профессиональная бронхиальная астма
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года
Ассоциация врачей и специалистов медицины труда (АМТ)
Приложение Г4 Степени силы доказательств для профессиональной бронхиальной астмы 40
Промышленные аллергены и ирританты Профессиональный риск
Аллергенспецифические иммуноглобулины Е Санитарно-гигиеническая характеристика
Экспертиза связи с профессией Спирометрия
Список сокращений и акронимов
АГ — аллерген (антиген)
AST — Asthma Control Test тест контроля симптомов астмы
ASQ — Asthma Control Questionnaire Вопросник по контролю за астмой ВММ – высокомолекулярная масса ГЧБ — гиперчувствительность бронхов
GINA 2016 – Global Iniciative for Asthma Глобальная инициатива по диагностике и лечению БА ДДБА – длительнодействующие бета 2 агонисты ДДАХ – длительнодействующие антихолинергические препараты ДН – дыхательная недостаточность ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИТ — индекс Тиффно
IgE — иммуноглобулин Е
МСЭ – медико-социальная экспертиза НГРБ — неспецифическая гиперреактивность бронхов НММ – низкомолекулярная масса (гаптены)
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПДК – предельно допустимая концентрация ПБА — профессиональная бронхиальная астма
ПМО – предварительный и периодический медицинский осмотр ПСВ – пиковая скорость выдоха СБПТ – специфический бронхопровокационный тест
СИЗОД – средства индивидуальной защиты органов дыхания ФВД – функция внешнего дыхания ФКР 2016 – федеральные клинические рекомендации по астме
– сатурация кислорода артериальной крови ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
Термины и определения
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (СГХ) – описание санитарного состояния производственной среды с заключением о степени ее соответствия гигиеническим требованиям и нормативам, предусмотренным санитарным законодательством.
Вредные условия труда – условия труда, характеризующиеся наличием вредных производственных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работника и (или) его потомство (Руководство Р 2.2.2006-05).
Вредный производственный фактор (ВПФ) – производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).
Гигиенические нормативы условий труда (ПДК, ПДУ) – уровни факторов рабочей среды, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч, но не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего ипоследующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью (Руководство Р
– место, где работник должен находиться или куда ему необходимо прибыть в связи с его работой и которое прямо или косвенно находится под контролем работодателя (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).
совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).
– физическое, душевное или социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека (Руководство Р 2.2.1766-03).
– заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью человека (принято 13-й Международной конференцией статистиков труда, 1982, Женева).
1. Краткая информация
1.1 Профессиональная бронхиальная астма – это заболевание, характеризующееся гиперчувствительностью дыхательных путей и преходящим ограничением проходимости воздушного потока с развитием воспаления в ответ на экспозицию специфического агента (или в комбинации с другими факторами), присутствующего на рабочем месте в виде пыли, газов, аэрозолей или веществ действия. При этом подчеркнуто, что
1.2. Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами профессиональной астмы в мире являются изоцианаты, фталаты, альдегиды, металлы, мучная и зерновая пыль, эпихлоргидрин, формальдегид, флюсы, аллергены животных, клеи, смолы и древесная пыль, латекс (уровень доказательности А).
Высокомолекулярные (ВМ) индукторы профессиональной астмы представляют собой протеины или гликопротеины, продукты животного, растительного и микробного происхождения, индуцирующие IgЕ-опосредованную аллергическую реакцию. Не менее опасны для развития астмы и химические вещества НМ – гаптены, которые, соединяясь с белком-конъюгантом в организме человека, представляют полный аллерген с высокой биологической активностью
На сегодня получены доказательные данные о 372 этиологических факторах аллергической формы профессиональной астмы и о 184 – ирритантной формы профессиональной астмы. Наиболее сильный уровень доказательности получен для аллергенов лабораторных животных при их совместном воздействии (уровень доказательности А). Для 18 астмогенов и 12 ирритантов получен уровень доказательности В, для 17 аллергенов и 39 ирритантов – уровень доказательности С. 36 веществ идентифицированы как обладающие свойствами и аллергенов и ирритантов (Приложение 1). Необходимо иметь в виду, что некоторые вещества являются иммунологически активными сенсибилизаторами, но могут вести себя и как ирританты при поступлении в высоких дозах .
Ранее считалось, что при аллергических заболеваниях концентрация этиологического фактора в воздухе рабочей зоны не имеет значения. Однако на сегодняшний день убедительно доказано наличие положительной зависимости «доза-эффект» между частотой развития
Риск развития сенсибилизации и профессиональной астмы имеет тенденцию к увеличению с повышением концентрации веществ на рабочем месте (уровень доказательности А) (Пр.1 Табл. 2)
Для ирритантной формы профессиональной астмы обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей, с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 и более месяцев.
Механизм развития астмы от токсических веществ мало изучен и требует дальнейших исследований. Массивное поражение эпителия слизистой бронхов, возможно обусловлено прямой активацией сенсорных нервов, что приводит к нейрогенному воспалению. Это не только индуцирует изменения сосудистой проницаемости, но и провоцирует увеличение секреции слизи, приводя к развитию хронического воспаления, подтвержденного при гистологии биоптатов.
Непрофессиональные факторы рискаБольшая роль в развитии болезни принадлежит таким факторам как атопия, генетическая предрасположенность к легочным заболеваниям, табакокурение. Наличие атопии (атопического дерматита и аллергического ринита) увеличивает риск развития профессиональной астмы, обусловленной воздействием ВММ, индуцирующих продукцию специфических IgE (уровень доказательности А).
На основании популяционных исследований показано, что профессиональные дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма часто являются сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности А). Риноконьюнктивит может предшествовать или развиваться одновременно с профессиональной астмой (уровень доказательности А).
Наличие аллергического ринита увеличивает величину относительного риска развития профессиональной астмы в 4,8 раз. Показатели профессионального риска наиболее высоки среди сельскохозяйственных рабочих и работников деревообрабатывающих производств
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1)
Типичные виды экономической деятельности и профессиональные группы.
Перечень профессий, у представителей которых наиболее часто, по отчетам органов здравоохранения, развивается профессиональная астма, включает сварщиков, животноводов и работников птицефабрик, работников химической и пищевой промышленности, медицинских сестер и других медицинских работников, маляров и работников строительных специальностей, пекарей, кондитеров, парикмахеров, работников деревообрабатывающих производств
В целом перечень производств, в которых имеется контакт с факторами риска профессиональной астмы, включает более 20 видов деятельности (Приложение 1табл. 3).
Частота заболевания варьирует в разных профессиональных группах в зависимости от характера и свойств вещества, вызвавшего астму.
Соообщается о 1,8- 3,9 -8,4 случаев развития заболевания на 100 работников, подверженных экспозиции формальдегида, изоцианатов, эпоксидных смол, полиуретанов, фенолов и др. В частности, изоцианаты вызывают развитие астмы у 2% — 10% лиц, работающих с ними, красный кедр и некоторые другие породы древесины – у 10% работников
1.4 Кодирование по МКБ 10 «Профессиональная бронхиальная астма»
Различают следующие формы ПБА
1) аллергическую, иммуноглобулин Е(Ig)Е-обусловленную астму с латентным периодом сенсибилизации;
неимунную или ирритантную астму с коротким сроком развития болезни от начала контакта с агентом, развившийся вследствие ингаляции токсических аэрозолей;
смешанную астму с выделением (верификацией) ведущего патогенетического механизма, от воздействия аллергенов и ирритантов
2. Диагностика. Ранние признаки профессиональной ПБА.
Верификация бронхиальной астмы, согласно общепринятым критериям, а затем — определение ее связи с профессией
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия профессиональной астмы:
. Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:
ухудшения симптомов во время выполнения профессиональной деятельности и контакта с промышленными индукторами и триггерами (положительный симптом экспозиции и элиминации, симптом реэкспозиции) ;
Возможное усиление симптомов при физической нагрузке, вследствие
воздействия неспецифических ирритантов физической нагрузки, и холодного воздуха;
возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
Наличие аллергических заболеваний в анамнезе;
Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
Часто распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;
Снижение показателей пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
Жалобы, анамнез и профанамнез
усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;
отсутствие симптомов в выходные дни или в отпускной период;
регулярное проявление астматических реакций во время рабочей смены;
нарастание симптомов к концу рабочей недели;
улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при
элиминации АГ Сложнее распознать профессиональный генез астмы при воздействии комплекса
Причинно-следственная связь БА с профессией устанавливается на основании
комплекса санитарно-гигиенических, клинико-лабораторных, функциональных, аллергологических исследований, включает обязательный анализ:
1.Профмаршрута, документально подтвержденного достаточного стажа работы в соответствующих условиях
санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием количественного и качественного содержание вредных веществ в воздухе рабочей зоны, документально подтвержденного факта экспозиции этиопатогенетического фактора риска на рабочем месте
Результатов предварительных и периодических медицинских осмотров
Описание
Профессиональная бронхиальная астма. Респираторный аллергоз, протекающий с обструкцией дыхательных путей, развивающейся на фоне воздействия производственных аллергенов. Профессиональная бронхиальная астма проявляется приступами удушья, кашля, экспираторной одышки, свистящего дыхания, которые возникают непосредственно при контакте с триггерными веществами на работе. Для подтверждения диагноза необходимо установление ассоциации между профессиональной деятельностью и возникновением симптомов астмы. Проводятся аллергопробы, провокационные тесты, пикфлоуметрия. Лечение — исключение контакта с аллергеном (по возможности), фармакотерапия (десенсибилизаторы, бронходилататоры, ГКС и тд ), физиотерапия.
Дополнительные факты
Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) — бронхиальная астма, вызванная взаимодействием с различными сенсибилизирующими веществами на рабочем месте. При постановке диагноза «профессиональная бронхиальная астма» важно учитывать отсутствие предшествующего анамнеза, отсутствие субклинического или клинического течения заболевания на момент начала работы в данных условиях. В промышленно развитых странах бронхиальная астма профессионального генеза встречается в 2-15% всех случаев данной патологии. В структуре же прочих профессиональных заболеваний на долю бронхиальной астмы приходится около 12%. Высокий удельный вес заболеваемости объясняется интенсивной химизацией производства и постоянным появлением новых промышленных аллергенов. Разработкой медицинской стратегии в отношении профессиональной бронхиальной астмы занимаются специалисты в области профпатологии, пульмонологии и аллергологии-иммунологии.
Причины
Этиология профессиональной бронхиальной астмы обусловлена постоянным воздействием на респираторный тракт производственных агентов. Их вдыхание может быть связано с нарушением технологических процессов, плохим кондиционированием воздуха в производственных помещениях, пренебрежением индивидуальными средствами защиты. Производственные факторы, имеющие отношение к развитию ПБА, делятся на индукторы и триггеры. Первые из них (индукторы) провоцируют воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов; вторые (триггеры) непосредственно вызывают бронхообструкцию и обострение профессиональной бронхиальной астмы. В роли индукторов выступают неинфекционные и инфекционные аллергены, роль триггеров могут играть метеофакторы, стрессы, гипервентиляция, физическая нагрузка, активное или пассивное курение или те же индукторы (аллергены, ОРВИ, обострение ринита, синусита и пр. В настоящее время выявлено более 300 производственных факторов, провоцирующих ПБА. У фермеров, ветеринаров, сотрудников лабораторий и зоомагазинов профессиональную бронхиальную астму могут вызывать шерсть и волосы животных, перо птицы, продукты пчеловодства, корма Сельхозрабочие, пекари, работники текстильной и пищевой промышленности чаще сталкиваются с респираторной аллергией на растительные протеины, содержащиеся в зерновой и мучной пыли, хлопковом, льняном, шелковом волокне, семенах. Рабочие, занятые в столярном, мебельном и деревообрабатывающем производстве, страдают от вдыхания древесной пыли, содержащей высокоаллергенные низкомолекулярные соединения. Частой причиной профессиональной бронхиальной астмы у маляров, красильщиков, рабочих строительных специальностей служит профессиональный контакт с красками, клеем, растворителями. Высокой сенсибилизирующей способностью обладают морепродукты (креветки, крабы, моллюски), поэтому рабочие, занятые их добычей и переработкой, подвержены возникновению ПБА. К группе риска по развитию профессиональной бронхиальной астмы относятся работники фармацевтической и химической промышленности, медицинские работники (из-за контакта с лекарственными препаратами, моющими средствами, латексными перчатками, дезинфектантами), парикмахеры и мастера ногтевого сервиса, взаимодействующие с красителями для волос, декоративными лаками и пудрой для ногтей. Кроме ПБА, у этих и других лиц может развиваться аллергический ринит, ринофарингит, конъюнктивит, аллергические дерматозы, экзема. Ингалирование некоторых веществ (хлора, йода, фтора, угля, силикатов) может вызывать первичное поражение респираторного аппарата в виде экзогенного аллергического альвеолита, пылевого бронхита или пневмосклероза, а профессиональная бронхиальная астма является осложнением пневмокониоза.
Классификация
В отечественной классификации принято выделять три формы профессиональной бронхиальной астмы: аллергическую, неаллергическую и ПБА с сочетанным механизмом развития. Патогенез аллергической ПБА может быть опосредован IgE- и IgG-обусловленными реакциями, клеточными иммунными механизмами (ЦИК) или всеми типами иммунных реакций. Для данного типа профессиональной бронхиальной астмы типичен латентный период, во время которого происходит сенсибилизация организма к причинному агенту. Неаллергическая форма ПБА протекает без участия иммунных механизмов; здесь на первый план выходит прямое раздражающее воздействие на бронхи ирритантов, высвобождение гистамина из тучных клеток, изменение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. В развитии ПБА с сочетанным механизмом участвуют иммунные и неиммунные механизмы. Течение каждой из названных форм может быть: • интермиттирующим. Редкие (реже одного раза в неделю) и кратковременные обострения, умеренно выраженные симптомы. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 80% от нормы; разброс между утренними и вечерними показателями не превышает 20%. • персистирующим. Легким — симптомы ПБА возникают чаще одного раза в неделю. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями 20-30%. Средней тяжести — симптомы ПБА возникают ежедневно; для купирования приступов требуются ингаляции симпатомиметиков. Во время обострений нарушается физическая активность и сон. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 60-80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями 30%. Тяжелым — постоянные симптомы и частые приступы ПБА ( ночные), выраженные ограничения активности. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 30%. В зависимости от уровня контроля подразделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую профессиональную бронхиальную астму.
Клиническая картина
Проявления профессиональной бронхиальной астмы в целом не отличаются от астмы другого генеза. Перед приступом бронхообструкции могут наблюдаться предвестники: пароксизмальный кашель, першение в горле, чиханье, ринорея, затрудненное дыхание. Иногда появляются кожно-аллергические симптомы: зуд, контактный дерматит, крапивница, отек Квинке. Непосредственно астматический приступ возникает во время работы с веществами-сенсибилизаторами или вскоре после ее окончания. Возникает ощущение удушья, экспираторная одышка, вынуждающая пациента занять положение, сидя с опорой на руки, с включением в процесс дыхания и напряжением вспомогательных мышц. Прослушивается шумное свистящее дыхание, возникает тахикардия; обращает внимание бледность кожных покровов. По окончании приступа отделяется вязкая прозрачная мокрота. В раннем периоде профессиональной бронхиальной астмы приступ удушья заканчивается вместе с прекращением воздействия производственного аллергена. В позднем — для его купирования требуется применение специальных ингаляторов. Затяжной или тяжелый астматический приступ может закончиться смертью пациента от асфиксии в результате закупорки бронхиол вязкой мокротой. При легкой форме профессиональной бронхиальной астмы в межприступном периоде клинические симптомы отсутствуют. Во время светлого промежутка при среднетяжелом течении астмы может ощущаться умеренная одышка, связанная с нагрузкой, небольшой кашель со слизистой мокротой. При тяжелой форме у больных диагностируется хронический обструктивный бронхит, легочное сердце, эмфизема легких и пневмосклероз. Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Вязкая мокрота. Затруднение выдоха. Кашель. Мокрота. Одышка. Першение в горле.
Диагностика
Кроме клинических симптомов, профессиональный характер бронхиальной астмы подтверждает анализ условий труда, профмаршрута пациента, данные обследования иммунного и аллергологического статуса. Для этого к диагностике привлекаются специалисты: пульмонологи, аллергологи-иммунологи, отоларингологи, дерматологи, однако диагноз ПБА выставляет только врач-профпатолог. Простейшие диагностические тесты включают проведение пикфлоуметрии дома и на рабочем месте, элиминационных проб. В период ремиссии профессиональной бронхиальной астмы осуществляется постановка кожных аллергопроб с эпидермальными, пылевыми, бытовыми, пыльцевыми аллергенами и провокационных ингаляторных проб с производственными аллергенами, предположительно спровоцировавшими заболевание. Иммунодиагностика включает определение общего и специфического IgE, циркулирующих иммунных комплексов, реакцию дегрануляции базофилов, серологические реакции. Рентгенография органов грудной клетки может показать изменения, характерные для поздних стадий течения профессиональной бронхиальной астмы, поэтому основная ее роль заключается в исключении другой патологии дыхательной системы. Для оценки степени тяжести астмы исследуется функция внешнего дыхания. Диагнозами-исключениями служат атопическая бронхиальная астма, хронический бронхит.
Лечение
В лечении профессиональной бронхиальной астмы используются те же принципы, что и при других формах заболевания. Непременным условием является устранение контакта с виновными аллергенами. Пациенту подбираются ингаляционные лекарственные препараты для купирования астматических приступов (сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол и тд ), а также для длительного контроля над симптомами астмы (антигистаминные препараты, бронходилататоры, ингаляционные и системные глюкокортикоиды, муколитики). Аллергенспецифическая иммунотерапия, как метод патогенетической терапии профессиональной бронхиальной астмы, не нашел широкого применения. В межприступные периоды пациентам с профессиональной бронхиальной астмой рекомендуется бальнеолечение, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, спелеотерапия), иглорефлексотерапия, фитотерапия, ЛФК, перкуссионный и вибрационный массаж. Больного обучают методам аутотренинга, медитации, дыхательной гимнастики. Для некоторых больных рекомендуется своевременное планирование отпуска для предотвращения обострений.
Прогноз
Вопрос о дальнейшей профессиональной пригодности пациента решает врачебно-трудовая экспертиза. В зависимости от возраста больного, тяжести течения астмы и профессии может быть рекомендован перевод работника на работу, исключающую контакт с аллергенами; профессиональная переквалификация; решение вопроса об инвалидности и другие варианты. С целью предупреждения развития бронхиальной астмы профессионального генеза необходимо обеспечение должных санитарно-гигиенических условий и требований охраны труда на производстве, тщательный профессиональный отбор сотрудников вредных производств, регулярное проведение профосмотров.
Похожие заболевания
Консультации врачей
Анализы
Диагностика
Нехирургическое лечение
Что сделать врачу (осмотр)
Клиники с лучшими ценами (по выбранным выше медуслугам)
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЭКЗОГЕННАЯ
Шифр МКБ 10 J 45.1
Клинические признаки улучшения состояния больного:
Прекращение приступов удушья, улучшение функции дыхания
Примечание: * проводятся на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, специализированных мед. учреждений
** проводятся на уровне ЦРБ/ЦГБ, специализированных мед. учреждений
*** проводятся на уровне специализированных мед. учреждений
± — проводится по показаниям
+ — проводится обязательно.
Профессиональная бронхиальная астма
Шифр МКБ J 45
Примечание: * — проводятся на уровне СВП, ЦРБ/ ЦГБ, специализированных мед. Учреждений
** — проводятся на уровне ЦРБ/ЦГБ, специализированных мед. Учреждений
*** — проводятся на уровне специализированных мед. Учреждений