- Водно-электролитный обмен в организме здорового человека: основные составляющие
- Высокий свободный тестостерон – причины и симптомы избытка у мужчин и женщин
- К чему приводит дефицит и избыток калия в организме
- Какие сосуды есть в теле человека
- Когда назначается анализ на тестостерон и testosterone free
- Медикаментозное укрепление сосудов головного мозга
- Низкий свободный тестостерон – причины и симптомы дефицита у женщин и мужчин
- Свободный тестостерон – значение в организме
- Физиология и нарушения водно-солевого обмена (методические материалы к практическим и семинарским занятиям) > medelement
Водно-электролитный обмен в организме здорового человека: основные составляющие
Рассмотрение метаболических путей нормально функционирующего организма невозможно без описания обмена низкомолекулярных соединений — минеральных солей и воды. Как известно, вода у взрослого человека составляет 60% от массы тела, то есть 40 — 45 литров. Биологическое значение воды, содержащейся в организме человека, трудно переоценить. Вода и растворенные в ней вещества создают внутреннюю среду организма. Вода обеспечивает транспорт веществ и тепловой энергии по организму. Значительная часть химических реакций организма протекает в водной фазе. Вода участвует в реакциях гидролиза, гидратации, дегидратации. Определяет пространственное строение и свойства гидрофобных и гидрофильных молекул. Поскольку вода является средой, в которой осуществляются процессы обмена веществ в клетках, органах и тканях, непрерывное поступление воды в организм является одним из основных условий поддержания его жизнедеятельности. Основная масса (около 71 %) всей воды в организме входит в состав протоплазмы клеток, составляя так называемую внутриклеточную воду. Внеклеточная вода входит в состав межклеточной, или интерстициалъной, жидкости (около 21%) и воды плазмы крови (около 8%). Содержание воды в организме варьирует в зависимости от органов и тканей. В головном мозге содержится 70-84% воды от всей массы органа, в почках – 82%, в сердце и легких – 79%, в мышцах – 76%, в коже – 72%, в печени – 70%, в костной ткани – 10%. Вода, которая поступает алиментарным путем называется экзогенной, а образовавшаяся в качестве продукта биохимических превращений – эндогенной. Кроме того, различают свободную воду, связанную воду и конституционную воду. Связанная вода удерживается коллоидными системами в виде так называемой воды набухания, Конституционная или внутримолекулярная вода входит в состав молекул белков, жиров и углеводов и освобождается при их окислении. Разные ткани характеризуются различным соотношением свободной, связанной и конституционной воды. Вся вода организма обновляется примерно через месяц, а внеклеточное водное пространство — за неделю.
Водный баланс организма складывается из отребления и выделения воды. С пищей человек получает в сутки около 1100 мл воды, в виде напитков и чистой воды — около 1200 мл. Около 300 мл воды образуется в процессе метаболизма при окислении белков, углеводов и жиров. При испарении с поверхности кожи и альвеол легких в сутки выделяется около 900 мл воды. 1500 мл воды необходимо для растворения экскретируемых почкой осмотически активных веществ при максимальной осмолярности мочи. Секреция воды в пищеварительную трубку составляет 8200 мл, реабсорбция — 8100 мл. 100 мл воды выводится с фекалиями. Простые подсчеты показывают. что средняя суточная потребность человека в воде составляет около 2500 мл.
Водный баланс организма человека.
Средние величины параметров водного баланса организма человека (мл/сут) | |||
Потребление и образование воды | Выделение воды | ||
Питье и жидкая пища | 1200 | С мочой | 1500 |
Твердая пища | 1100 | С потом | 500 |
Эндогенная «вода окисления» | 300 | С выдыхаемым воздухом | 400 |
С калом | 100 | ||
Итого Поступление | 2500 | Итого Выделение | 2500 |
Внутренний цикл жидкостей желудочно-кишечного тракта (мл/сут) | |||
Секреция | Реабсорбция | ||
Слюна | 1500 | ||
Желудочный сок | 2500 | ||
Желчь | 500 | ||
Сок pancreas | 700 | ||
Кишечный сок | 3000 | ||
Итого | 8200 | 8100 | |
Итого 8200 — 8100 = вода в кале 100 мл | |||
Очевидно, что обмен воды неразрывно связан в организме с обменом электролитов. Системы регуляции водно-солевого обмена обеспечивают поддержание общей концентрации ионов натрия, калия, кальция, магния, хлора в плазме крови, во внутриклеточной и внеклеточной жидкости на одном и том же уровне. В плазме крови человека концентрация ионов поддерживается с высокой степенью постоянства и составляет (в ммоль/л): натрия — 130—156, калия — 3, 4—5, 3, кальция — 2, 3—2, 75 (в т. ч. ионизированного, не связанного с белками — 1, 13), магния — 0, 7—1, 2, хлора — 97—108, бикарбонатного иона — 27, сульфатного иона — 1, 0, неорганического фосфата — 1—2. По сравнению с плазмой крови и межклеточной жидкостью клетки отличаются более высоким содержанием ионов калия, магния, фосфатов и низкой концентрацией ионов натрия, кальция, хлора и ионов бикарбоната. Различия в солевом составе плазмы крови и тканевой жидкости обусловлены низкой проницаемостью капиллярной стенки для белков. Точная регуляция водно-солевого обмена у здорового человека позволяет поддерживать не только постоянный состав, но и постоянный объем жидкостей тела, сохраняя практически одну и ту же концентрацию осмотически активных веществ и кислотно-щелочное равновесие.
Минеральные вещества поступают в организм в свободном или связанном виде. Ионы всасываются уже в желудке, основная часть минеральных веществ – в кишечнике путем активного транспорта при участии белков–переносчиков. Из желудочно-кишечного тракта минеральные вещества поступают в кровь и лимфу, где связываются со специфическими транспортными белками. Выделяются минеральные вещества главным образом в виде солей и ионов. С мочой выделяются натрий, калий, кальций, магний, хлор, кобальт, йод, бром, фтор. С калом выделяются железо, кальций, медь, цинк, марганец, молибден, и тяжелые металлы.
Наиболее важное значение в водно-электролитном гомеостазе имеют ионы натрия, калия, кальция, хлора. Натрий (Na ) является основным катионом внеклеточных жидкостей. Его содержание во внеклеточной среде в 6—12 раз превышает содержание в клетках. Натрий в количестве 3—6 г в сутки поступает в организм в виде NaCl и всасывается преимущественно в тонком отделе кишечника. Натрий участвует в поддержании равновесия кислотно-основного состояния, осмотического давления внеклеточных и внутриклеточных жидкостей, принимает участие в формировании потенциала действия, оказывает влияние на деятельность практически всех систем организма. Баланс натрия в организме в основном поддерживается деятельностью почек.
Калий (К ) является основным катионом внутриклеточной жидкости. В клетках содержится 98% калия. Суточная потребность человека в калии составляет 2—3 г. Основным источником калия в пище являются продукты растительного происхождения. Особое значение калий имеет благодаря своей потенциалобразующей роли как на уровне поддержания мембранного потенциала, так и в генерации потенциала действия. Мембранный потенциал покоя, т. е. разность потенциалов между клеточным содержимым и внеклеточной средой, сознается благодаря способности клетки активно с затратой энергии поглощать ионы К из внешней среды в обмен на ионы Na (так называемый К , Na -насос) и вследствие более высокой проницаемости клеточной мембраны для ионов К чем для ионов Na . Из-за высокой проницаемости неточной мембраны для ионов К дает небольшие сдвиги в содержании калия в клетках (в норме это величина постоянная) и плазму крови ведут к изменению величины мембранного потенциала и возбудимости нервной и мышечной ткани. Калий принимает также участие в регуляции кислотно-основного состояния на конкурентных взаимодействиях между ионами К и Na , а также К и Н и является фактором поддержания осмотического давления в клетках. Регуляция его выведения осуществляется преимущественно почками.
Кальций (Са2 ) обладает высокой биологической активностью. Он является основным структурным компонентом костей скелета, где содержится около 99% всего Са2 . В сутки взрослый человек должен получать с пищей 800—1000 мг кальция. Всасывается кальций преимущественно в двенадцатиперстной кишке в виде одноосновных солей фосфорной кислоты. Примерно 3/4 кальция выводится пищеварительным трактом, куда эндогенный кальций поступает с секретами пищеварительных желез, остальная часть выводится почками. Кальций принимает участие в генерации потенциала действия, в инициации мышечного сокращения, является необходимым компонентом свертывающей системы крови, повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга и обладает симпатикотропным действием.
Магний (Mg2 ) по содержанию в организме занимает четвертое место среди катионов организма и второе место среди внутриклеточных катионов. Количество общего магния, содержащегося в организме взрослого, составляет 20–28 г. Около 1 % магния находится во внеклеточной жидкости, приблизительно 60 % — в костях, 20% — в мышцах. Остальные 20% приходятся на другие ткани организма, причем большая часть сосредоточена в клетках печени. В плазме крови концентрация магния составляет 0, 75–1, 25 ммоль/л. Из этого количества 55–60 % магния плазмы ионизировано, 15 % связано с органическими и неорганическими кислотами. Биологически активным является только ионизированный магний, концентрация которого в плазме составляет 0, 45–0, 75 ммоль/л. Магний выполняет следующие физиологические функции: входит в состав костей, является антагонистом кальция, влияет на проницаемость биологических мембран, активирует фибринолиз, участвует в функционировании многих ферментов, связанных с обменом АТФ, в качестве кофактора.
Содержание хлора (Cl—) в организме составляет около 100 г. В плазме (сыворотке) крови его концентрация достигает 97–108 ммоль/л. Его физиологическая функция связана с участием в формировании трансмембранного потенциала. Являясь основным анионом внеклеточной жидкости, ион хлора активно участвует в обеспечение электронейтральности. Благодаря наличию в мембранах клеток и митохондрий специальных хлорных каналов, хлорид ионы регулируют объем жидкости, трансэпителиальный транспорт ионов, что создает и стабилизирует мембранный потенциал Механизмы регуляции хлора связаны с процессами, стабилизирующими содержание натрия. В связи с тем, что хлорид-ионы способны проникать через мембрану клеток, они вместе с ионами натрия и калия поддерживают осмотическое давление и регулируют водно-солевой обмен. Хлор является составной частью соляной кислоты желудочного сока, денатурирующей белки и активирующей пепсиноген. создают благоприятную среду в желудке для действия протеолитических ферментов желудочного сока. Кроме того, ионы хлора участвуют в создании и поддержании рН в клетках и биологических жидкостях организма.
Фосфор (Р) относится к структурным (тканеобразующим) макроэлементам, его содержание в организме взрослого человека составляет около 700 г.
Большая часть фосфора (85-90%) находится в костной ткани и в зубах, остальное – в мягких тканях и жидкостях. Около 70% общего фосфора в плазме крови входит в органические фосфолипиды, около 30% — представлено неорганическими соединениями (10% соединения с белком, 5% комплексы с кальцием или магнием, остальное – анионы ортофосфата). Биологическая роль фосфора в организме сводится к следующему. Фосфор входит в состав многих веществ организма (фосфолипиды, фосфопротеиды, нуклеотиды, коферменты, ферменты). Фосфолипиды являются основным компонентом мембран всех клеток в организме человека. В костях фосфор находится в виде гидроксилапатита, в зубах в виде фторапатит, выполняя структурную функцию. Остатки фосфорной кислоты входят в состав нуклеиновых кислот и нуклеотидов, а также в состав аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и креатинфосфата. Остатки фосфорной кислоты входят в состав буферной системы крови, регулируя ее рН.
31 мая 2022 г.
Высокий свободный тестостерон – причины и симптомы избытка у мужчин и женщин
У женщин высокий тестостерон вызван раком яичников, гипертрофией и раком надпочечников. Повышенный уровень этого гормона проявляется симптомами вирилизации (мужские черты):
- понижение тембра голоса;
- изменение структуры тела;
- рост волос как у мужчин (гирсутизм);
- облысение.
Постоянное превышение свободного тестостерона приводит к угрям, прибавке в весе, нарушениям менструации, бесплодию. Поэтому при аномальных результатах теста всегда необходимо лечение у эндокринолога.
У мужчин высокие концентрации свободного тестостерона встречаются очень редко, а повышенный результат анализа чаще связан с приемом препаратов с тестостероном, например, допинга или фармакологических препаратов в виде таблеток или инъекций. Прием препаратов с тестостероном возможен только по назначению врача, так как чрезмерное повышение концентрации гормона приводит к, опасным осложнениям.
Распространенные причины повышения FTST:
К чему приводит дефицит и избыток калия в организме
Дефицит калия, или гипокалиемия, – это очень серьезное состояние, которое может повлиять на нормальную работу сердца и кровеносной системы.
Однако, хотя калий считается одним из самых главных элементов в организме человека, его избыток может быть так же опасен, как и дефицит.
Поэтому полезно знать, какова правильная концентрация калия в крови, и продукты, насыщенные калием.
Роль калия
Калий в организме является очень важным электролитом. Помимо прочего, он отвечает за правильное функционирование всех мышц, включая
самую важную – сердечную мышцу, и всей нервной системы. Если говорить максимально просто, то ионы калия вместе с ионами натрия и хлора
являются генератором и идеальным проводником электрических импульсов, которые заставляют сердце биться, а другие мышцы реагировать
на всю информацию, передаваемую из мозга.
Он также играет немаловажную роль в синтезе мышечного белка, который необходим для правильного развития, адаптации и восстановления мышц.
Он также отвечает за регулирование водного режима во всем организме. Поэтому всем людям с повышенной физической активностью следует позаботиться
о том, чтобы обеспечить правильную концентрацию калия в организме.
Кроме того, в ходе многочисленных научных исследований было доказано, что хороший уровень калия способствует нормализации кровяного давления,
а также снижает риск инсульта. Поэтому людям, страдающим гипертонией, аритмией, сердечной недостаточностью, диабетом и другими заболеваниями
кровеносной системы, следует особенно тщательно следить за его уровнем и включать в свое питание продукты, содержащие калий.
Симптомы, последствия дефицита калия
Нормальная концентрация калия в организме составляет от 3,5 до 5 ммоль/л. Поддержание его значения на практике никогда не происходит, поскольку
калий постоянно выводится с мочой и потом. Однако, когда его уровень падает ниже 3,5 ммоль/л, возникает гипокалиемия, к которой особенно склонны пожилые люди.
Каковы его симптомы?
• мышечная слабость и общий упадок физических сил
• мышечные судороги и тремор
• сонливость, проблемы с концентрацией внимания
• нарушения сердечного ритма
• повышенное давление
• запор
• отек конечностей
• сгущение мочи
Конечно, важно помнить, что вышеперечисленные жалобы не обязательно должны вызываться недостатком калия в организме. Однако в тех случаях,
когда они сохраняются в течение длительного времени, следует немедленно проконсультироваться с врачом, который назначит соответствующие анализы для диагностики причины.
Избыток калия (гиперкалиемия) – симптомы
Повышенное содержание калия также приводит ко многим проблемам со здоровьем. Когда его концентрация превышает 5 ммоль/л, возникает гиперкалиемия,
которая может протекать бессимптомно, но может также вызывать такие жалобы, как:
• общая слабость
• конвульсии
• сенсорные нарушения
• нарушения сознания
• дефицит инсулина в крови
• почечная недостаточность
Каковы причины дефицита калия в организме?
Поддерживать уровень калия в норме, конечно, можно с помощью здорового и сбалансированного питания, но это не всегда связано с недостатком
этого элемента. Проблема может заключаться в неправильном всасывании калия тонким кишечником или его повышенном выведении из-за
нарушений работы почек. Наиболее распространенные причины дефицита калия включают:
• диета с низким содержанием калия, недоедание
• заболевание почек
• заболевания и инфекции органов пищеварения
• понос и рвота
• обширные ожоги
• прием некоторых лекарств
• хронический стресс
• чрезмерное употребление кофе, алкоголя, соли
Что нужно есть при дефиците калия?
Продукты, насыщенные калием, должны быть неотъемлемой частью рациона каждого человека. Мода на здоровое питание, пропагандируемая
социальными сетями, – это не беспочвенная маркетинговая выдумка, а повышение осведомленности общества в контексте заботы о собственном здоровье.
Здоровое питание – важный фактор поддержания тела и духа в наилучшей форме на долгие годы.
Лучшие источники калия:
• бананы, картофель, сушеные абрикосы
• соя, помидоры, авокадо
• фисташки, сушеный инжир, чечевица
• кишмиш, фундук, финики
• тыквенные семечки, яблоки, петрушка
• грецкие орехи, мясо грудки индейки, зеленый горошек
• спаржа, красный перец, квашеная капуста
• клубника, вишня, апельсины
Какие сосуды есть в теле человека
Система кровообращения состоит из сердца и нескольких типов сосудов. Они отличаются строением и присущими функциями, а повреждения несут неодинаковые последствия.
| Тип сосудов | Стенки | Функции |
| Артерии |
| Перенос крови от сердца к органам. |
| Вены |
| Возврат крови от органов к сердцу. |
| Капилляры | Соединение вен и артерий с органами для обмена питательными веществами. |
Вены и артерии повредить непросто. Для этого нужно сильное механическое воздействие, приводящее к наружному или внутреннему кровотечению. Травмы капилляров мы не всегда замечаем, поскольку они вызывают лишь подкожное кровоизлияние. Проявляется это через гематомы (проще говоря – синяки).
Когда назначается анализ на тестостерон и testosterone free
Измерения общего и свободного тестостерона в периферической крови важны для оценки андрогенизации и старения организма. Последствия дефицита тестостерона варьируются в зависимости от стадии развития, на которой был нарушен гормональный запас. Примером могут служить последствия повреждения яичек, вызывающие первичный гипогонадизм, в зависимости периода повреждения (фетальный, препубертатный, постпубертатный).
Андрогенизация (тестостерон-зависимые изменения и состояния) включает:
- дифференцировку половых органов в жизни плода;
- развитие вторичных половых признаков;
- начало выработки сперматозоидов в период полового созревания;
- достижение нормальной мышечной и костной массы;
- распределение жировой ткани в мужском периоде.
Тестостерон влияет на мужское половое влечение, поведение и половую функцию (эрекцию и фертильность), а также на развитие когнитивных функций и самочувствие.
Показания к анализу на общий тестостерон:
Определение уровня свободного тестостерона необходимо, если результат теста на общий тестостерон находится за пределами нормального диапазона или результат считается ненадежным, например, в результате изменения уровня белка плазмы у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью.
Тест на свободный тестостерон также проводят:
- в случае симптомов, указывающих на нарушение полового созревания у мальчиков;
- парам с бесплодием;
- мужчинам с нарушениями либидо и эректильной дисфункцией;
- женщинам с признаками вирилизации (мужскими половыми признаками) — чрезмерные волосы на теле (гирсутизм), мужское телосложение, изменение цвета голоса, акне, облысение по мужскому типу.
Медикаментозное укрепление сосудов головного мозга
Когда описанные методы перепробованы, но желаемого эффекта нет, пора обращаться к врачу. Он подберет подходящее лекарство. Самолечением заниматься нельзя, ведь нужно точно понимать, из-за чего возникла проблема и каким действием должен обладать препарат, чтобы ее решить.
Капилляропротекторное действие оказывают:
С их помощью можно укрепить сосуды, ускорить метаболизм в их клетках, повысить проницаемость стенок. Однако, они имеют ряд противопоказаний и перед их приемом необходимо проконсультироваться с врачом. В целом в результате их приема улучшается кровообращение.
Мы назвали пять методов, позволяющих укрепить капиллярные стенки при отсутствии серьезных заболеваний. Пользоваться ими под силу всем. Поэтому поддерживать здоровье сердечно-сосудистой системы не так сложно, как кажется.
Низкий свободный тестостерон – причины и симптомы дефицита у женщин и мужчин
Дефицит свободного тестостерона у взрослых приводит к симптомам, интенсивность которых увеличивается с продолжительностью заболевания, приводящего к снижению уровня гормона. Если уровень свободного тестостерона у пациента снижен, следует провести дальнейшие диагностические тесты для выявления причины этих нарушений.
Низкий уровень свободного тестостерона у мужчин проявляется в виде:
- импотенции, бесплодия, эректильной дисфункции;
- снижения мышечной массы при одновременном увеличении количества жира в организме;
- уменьшения количества волос на теле;
- увеличения молочных желез (гинекомастия);
- трудности с концентрацией внимания;
- ухудшения настроения.
Снижение тестостерона у мужчин — фактор риска развития диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и остеопороза.
У женщин при пониженном уровне свободного тестостерона симптомы менее выражены. Это:
- расстройства настроения;
- уменьшение мышечной массы и плотности костной ткани;
- низкое либидо.
Распространенные причины снижения FTST:
- гипоплазия яичек или яичников;
- генетические заболевания, например, синдром Клайнфельтера;
- опухоли или механические повреждения яичек, например, в результате несчастного случая или вирусного заболевания;
- опухоли, заболевания гипофиза, гипоталамуса;
- патологии надпочечников;
- гиперпролактинемия;
- генетические детерминанты;
- ожирение;
- гипотиреоз, гипертириоз;
- нефротический синдром;
- цирроз;
- терапия эстрогенами;
- изменения, связанные со старением организма;
- употребление алкоголя, курение, нездоровые привычки в еде.
Также свободный тестостерон снижается при приеме андрогенных препаратов.
Свободный тестостерон – значение в организме
Тестостерон — половой гормон.
У мужчин он отвечает за:
- развитие мужских репродуктивных органов в зародыше;
- половое созревание у мальчиков и третичные половые признаки: понижение тембра голоса, увеличение мышечной массы, появление волос на лице и мужских волос;
- процесс сперматогенеза (образование мужских репродуктивных клеток – сперматозоидов) и мужскую фертильность;
- рост костной и мышечной ткани;
- регуляцию артериального давления;
- уменьшение жира в организме;
- правильное функционирование иммунной системы.
Хотя концентрация тестостерона у женщин во много раз ниже, чем у мужчин, его роль также значительна. Он влияет:
- на минерализацию костей;
- регуляцию либидо;
- нормальное функционирование яичников.
Нарушения в концентрации тестостерона грозят бесплодием, проблемами с поддержанием беременности, также могут быть симптомом синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Секреция гормона зависит от правильного функционирования половых желез (яичников или яичек), надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Нарушения в функционировании одного из этих органов приводят к снижению или повышению уровня общего и свободного тестостерона. Поэтому плохой анализ на тестостерон указывает в т. ч., на заболевания эндокринных органов.
Физиология и нарушения водно-солевого обмена (методические материалы к практическим и семинарским занятиям) > medelement
Инфузионная терапия (ИФТ), проводимая в отделении интенсивной терапии, так же как и в других отделениях, должна быть обоснована и направлена на лечение как основного заболевания, так и на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В тех случаях, когда больной не может нормально питаться, инфузионная терапия должна обеспечивать и потребность организма в жидкости, электролитах, энергетических субстратах и пластическом материале. При быстрой-острой потере жидкости, а также иногда и при хроническом обезвоживании, требуется быстрая объемная инфузия, целью которой является быстрое же восполнение дефицита жидкости, прежде всего в сосудистом русле.
В соответствии с вышеизложенными целями, инфузионную терапию можно разделить на несколько видов:
1. Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений ВСО и КЩС;
2. Заместительная инфузионная терапия, направленная на замещение утраченной функции энтерального потребления жидкости и пищи;
3. Объемная инфузионная терапия, направленная на быстрое устранение дефицита воды и солей при неотложных состояниях.
При всех трех вариантах инфузионная терапия может сочетаться с трансфузионной терапией (ТТ), проводимой по соответствующим показаниям.
Основной принцип инфузионной терапии
Основополагающим принципом корригирующей и заместительной ИФТ является то, что объем вводимых растворов должен учитываться в общем водном балансе жидкости, поступающей в организм и выводимой из него.
Физиологами установлено, что суточная потребность в жидкости, поступающей через ЖКТ в организм человека, составляет примерно 30-40мл на кг МТ. Еще 300-400 мл воды образуется в результате биохимических процессов, протекающих в организме. Примерно такое же количество жидкости теряется с дыханием и потоотделением в состоянии покоя при нормальной температуре тела и окружающей среды. Незначительное количество воды уходит с калом.
Остальная жидкость покидает тело с мочой. В итоге, за определенный короткий промежуток времени, баланс поступающей и выводимой жидкости всегда нулевой. Этот принцип создан самой природой и не во власти врача его нарушать.
Достаточно распространенным ошибочной тактикой является то, что врачи рассчитывают объем инфузии без учета энтерального (зондового) потребления жидкости – т.е. больной нормально или почти нормально питается, а ему сверх этого назначают еще и инфузию из расчета 40 мл на кг. В итоге больных гипергидратируют и усугубляют имеющиеся нарушения водно-солевого баланса (ВСБ).
Безусловно, что принцип постоянства жидкости в организме регулируется самим организмом в здоровом состоянии и может нарушаться при болезни. Некоторые заболевания сопровождаются нарушением поступления жидкости в организм – чаще всего уменьшением или патологическим потерями. Некоторые заболевания – повышением поступления или задержкой воды в организме из-за неполноценной функции почек. В любом из существующих вариантов задача врача – строгий контроль за балансом и стремление его поддерживать на физиологически (природно) обусловленном уровне. Временным критерием, общепринятом в медицине, считаются сутки, за время которых и контролируется баланс жидкости, поступающей и покидающей организм.
Для полноценного контроля за водным балансом врач должен представлять и контролировать все пути поступления и потерь жидкости. В организм больного человека вода поступает как естественным путем – через ЖКТ (питье, в зонд) и образовывается эндогенно, так и противоестественными путями – внутримышечно, внутрикостно, внутривенно, в полости через дренажи. Выведение из организма – естественными путями – с мочой, перспираторно, с калом, так и противоестественно – из ЖКТ (рвота, из зонда), понос, из дренажей. Даже естественные пути потерь жидкости у больного человека могут быть завышены – при дыхательной недостаточности теряется больше воды с дыханием, а при гипертермии и ознобах также увеличивается потоотделение. В то же время, при большей работе дыхания или при гипертермии образуется больше эндогенной воды – на работу мышц и поддержание высокой температуры нужна энергия, при биосинтезе которой и образуется вода.
Соответственно, при составлении плана инфузионной терапии необходимо учитывать, в первую очередь, способность больного к энтеральному потреблению жидкости. Предполагая, что больной употребит за сутки около 1,5 литров жидкости с пищей и питьем (в т.ч. и через зонд), остальной объем жидкости вводится только с целью коррекции или с растворами необходимых медикаментов. В этот объем входят растворы антибиотиков, электролитов, трансфузии, реокорректоры. Этот объем не должен превышать 1,5 литров на среднего человека с массой тела 70-80 кг. При общем потреблении жидкости в 2,5-3 литра за сутки, при отсутствии патологических потерь, больной должен выделить около 2,5 литров мочи. При наличии патологических потерь общая сумма выведенной жидкости также должна составлять около 2,5 литров. При необходимости введения большего объема жидкости с инфузией и трансфузией, необходимо добиваться и увеличения мочеотделения с соответствующей коррекцией электролитов.
Не следует, как это было принято раньше, списывать на потери литры жидкости при гипертермии или дыхательной недостаточности, так как при подсчете баланса не учитывается эндогенная вода, количество которой пропорционально увеличивается при подобных состояниях.
Увеличивать объем потребляемой жидкости (в/в или перорально) следует при повышенной температуре в палате, где находиться больной. При норме палатной температуры 22-23оС, повышение температуры воздуха на 5оС требует увеличение потребления жидкости как минимум на 0,5 литра, теряемых с потоотделением. Таким образом, на неощутимые потери необходимо списывать жидкость не при гипертермии тела, а при гипертермии в палате.
Несоблюдение этого принципа ведет к гипергидратации организма, что вносит дополнительный разлад в гомеостаз. К сожалению, достаточно обыденно, когда больному проводят инфузию 3-4 литра и получают 1-1,5 мочи при отсутствии других потерь. В результате такой «интенсивной терапии» за 3-5 суток в интерстиции наиболее уязвимых органов (мозг, легкие, кишечник) накапливается до 5-10 литров жидкости, что, безусловно, не приносит облегчение больному, а наоборот, способствует его «зависанию» в ОИТ с признаками полиорганной недостаточности и нарушениями ВСО. Спасает таких больных перевод в общее отделение «для активизации», где инфузию прекращают и больной сам потихоньку избавляется от лишней воды.
В противоположность гиперинфузии иногда наблюдается и другая ситуация – потери жидкости превышают поступление ее в организм. Наиболее часто это связано с дисфункцией ЖКТ – кишечной недостаточностью, когда больной не может усваивать – резорбтировать жидкость, поступающую в ЖКТ.
Причины – парез кишечника, энтерит, свищи. При паралитических состояниях кишечника больной не только не получает жидкость, но и теряет ее в просвет кишечника. В таких ситуациях врач должен взять на себя введение в организм больного всего необходимого для жизнеобеспечения – воды, электролитов, источников энергии (глюкоза и жиры) и «пластического материала» — аминокислот. И все это в совокупности — в объеме суточной потребности в воде.
Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия
Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия проводится у больных, имеющих нарушения баланса воды, электролитов, осмолярности, реологии и кислотно-основного состояния.
Это больные, способные питаться энтерально, однако в результате ненормального питания, основного заболевания или его осложнений, имеются нарушения поступления электролитов, либо их задержка или дисбаланс метаболитов, определяющих осмолярность и кослотно-основное состояние крови. Либо имеется необходимость введения препаратов в виде инфузии.
Даже при признаках дефицита воды в организме и отсутствии необходимости в объемной инфузии (см.далее) сначала корригируют осмолярность и дефицит основных электролитов, далее нормализуют суточное потребление жидкости используя энтеральное и парентеральное введение.
Предполагая, что дефицит воды и дисбаланс электролитов возник не остро, то и коррекцию проводят не спеша – в течении нескольких суток.
Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям – гиперкоагуляция и гемоконцентрация. Возможно их применение при гипопротеинемии и отсутствии альбумина.
В зависимости от показателей гемоглобина и коагулограммы может возникнуть необходимость в трансфузиях.
Необходимо понимать, что быстрое введение жидкости, особенно внутривенно, неэффективно в плане распределение жидкости по секторам – вода должна связаться – уйти в клетки, превратиться в желе интерстиция, а не «вылететь» через почки, или «зависнуть» в виде отеков в том же интерстиции.
Именно поэтому корригирующая инфузия проводиться медленно, растягивается на несколько часов или проводиться с перерывами, сочетаясь с увеличением потребления жидкости энтерально. Объем всей потребляемой жидкости должен соответствовать суточной потребности с учетом имеющихся патологических потерь. Водный баланс может быть положительным, т.е. поступление жидкости может превышать потери на 0,5 литра за сутки, но не более.
При задержке воды в организме, наоборот – добиваются больших потерь, одновременно вводя растворы только для лечения и коррекции имеющихся нарушений осмолярности. Но и в этом случае отрицательный баланс не должен быть очень большим – не более 1-1,5 литров, т.к. жидкость должна восполнять сосудистую ёмкость, из которой вода уходит в первую очередь, а на это нужно время.
Примером состояний, при которых проводиться малообъёмная инфузия, может быть инфаркт миокарда с нарушением реологии — гемоконцентрацией, острая или хроническая почечная недостаточность с олигоанурией, гипертермия, субкомпенсированный сахарный диабет, коррекция нарушений, возникших при длительной стимуляции диуреза или при бессолевой диете.
Темп данного вида инфузии не более 1-2 мл/кг за час. Весь расчетный объем может вводиться в течении 12-18 часов или с перерывами.
Заместительная инфузионная терапия
Заместительная инфузионная терапия проводится при частичной или полной невозможности энтерального приема пищи и жидкости. В таких случаях в составе суточной потребности в воде вводятся все необходимые организму ингридиенты — электролиты, источник энергии – в первую очередь глюкоза и, при необходимости — жиры и «пластический материал» — аминокислоты.
Следует помнить, что приоритетным вариантом питания является энтеральное. Ни при каких обстоятельствах и условиях парентеральное питание не должно проводиться, если есть возможность обеспечивать всем необходимым через ЖКТ.
Чаще возникает необходимость в частичной парентеральной поддержке пациентов, которые временно в полной мере не способны обеспечивать себя всем необходимым, прежде всего основным энергетическим субстратом – углеводами. К этой категории относят оперированных больных, которые в течении нескольких суток после операции не способны усваивать энтерально вводимую пищу. Несмотря на то, что у большинства больных имеются достаточные запасы гликогена и жира, лучше не провоцировать развитие катаболизма и обеспечивать потребности организма хотя бы в углеводах.
Основным препаратом, обеспечивающим энергетические потребности больного является глюкоза. Ее энергетическая ценность 4 ккал в 1 грамме сухого вещества. Соответственно, чтобы обеспечить суточную потребность в энергии, больной должен получить за сутки примерно 500-700 грамм глюкозы.
Многие авторы считают, что за сутки больные должны получать не менее 180-200 грамм глюкозы. В зависимости от клинической ситуации потребность в глюкозе может осуществляться 10%, 20%, 30% и 40% растворами.
Использование 5% раствора с этой целью нерационально, т.к. потребуется введение около 4-х литров. При применении 10% раствора глюкозы необходимо ввести 2 литра, при 20% — около 1 литра.
Таким образом, наиболее оптимальным раствором, удовлетворяющим минимальную энергетическую потребность в энергии и обеспечивающим поступление воды в организм, является 1 литр 20% раствора глюкозы с электролитами – калием и магнием. Еще 1 литр растворов аминокислот обеспечит поступление воды, натрия, а иногда и калия. Еще 1 литр воды может быть введен с растворами необходимых препаратов или корригирующих субстанций – гипертонический раствор натрия, сода, трансфузии и т.п. При необходимости и при отсутствии противопоказаний в составе этого объема может быть применена и жировая эмульсия. Это на среднего больного массой 70-80 кг. При меньшем или большем весе соответственно уменьшаются или увеличиваются и все составляющие суточного рациона пациента.
Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям – гиперкоагуляция и гемоконцентрация. Возможно их применение при гипопротеинемии и отсутствии альбумина.
В зависимости от показателей гемоглобина и коагулограммы может возникнуть необходимость в трансфузиях.
Темп данного вида инфузионной терапии 2-3 мл/кг за час, т.е. весь объем инфузии вводиться за 15-20 часов.
Водный баланс при этом виде инфузионной терапии также тщательно контролируется и должен быть нулевым.
Объемная инфузионная терапия
Объемная инфузионная терапия проводиться для замещения быстрых потерь ОЦК или при критических состояниях, когда ОЦК уменьшался медленно, но достиг критической величины, при которой произошла декомпенсация функционирования сердечно-сосудистой системы.
Быстрая потеря ОЦК, остро развившийся шок
В такой ситуации в первую очередь уменьшается ОЦК. Компенсация за счет интерстициальной или клеточной воды не успевает и не может развиться из-за стремительности ситуации.
К сожалению, на сегодня нет полного понимания процессов, происходящих в организме при медицинском – суррогатном устранении последствий острой и массивной потере жидкости организмом человека.
Физиологически восполняемая потеря жидкости не очень велика, особенно острая, когда из сосудистого русла теряется циркулирующая плазма. В таком случае почти не используется основной резерв ОЦК – интерстициальная вода, которая успешно восполняет достаточно большую медленную потерю жидкости. Единственный безопасный резерв при острой кровопотере – уменьшение емкости венозной системы, составляющий не более 700-800 мл.
При большей кровопотере активизируется симпато-адреналовая система, которая позволяет пережить гораздо большую кровопотерю, но очень часто носит повреждающий характер при несвоевременной или неправильно оказываемой помощи, проявляющийся нарушением жизнедеятельности многих органов.
Теоретически наиболее физиологичным способом восполнением кровопотери является введение цельной донорской крови, но это невозможно по многим причинам. Поэтому в сосуды вводятся кровезаменители – изотонические солевые растворы и синтетические коллоиды, поддерживающие онкотическое давление плазмы на допустимом уровне. Это, в свою очередь, порождает проблемы – так как коллоиды синтетические, они не полноценно заменяют плазму и имеют массу побочных эффектов, особенно отсроченных.
Современная концепция восполнения острой кровопотери или устранения тяжелого и большого дефицита жидкости основывается на достаточно примитивном принципе «пустых труб». Однако «трубы» — сосуды пустыми или даже полупустыми не бывают. Часть сосудов может закрыть свой просвет, но другая часть всегда должны быть наполнены – это аорта, крупные артерии и полые вены, сосуды малого круга кровообращения. Емкость сердца и этих сосудов, а также части капилляров и шунтов, которые обеспечивают сброс крови из артерий в вены определяют жизненную емкость сердечно- сосудистой системы – меньший объем крови уже не обеспечивает крово- обращение. Достаточно приблизительно эту емкость можно определить как 40% от ОЦК, т.е. примерно 2000 мл.
При таком объеме крови ее сброс из артерий в вены в малом круге кровообращения особо не страдает, т.к. на легкие централизация не распространяется, а в большом круге кровообращения – только через сосуды головного мозга, т.е. постнагрузка на левое сердце очень большая и возврат крови – постнагрузка очень маленькая. Кровь не профильтровывается через капилляры большого круга, т.к. они закрыты, и прогоняется только через мозг.
При начале инфузии мы увеличиваем преднагрузку и правое сердце начинает эффективней прокачивать кровь через легкие – повышается преднагрузка левого сердца. Для того чтобы оптимизировать гемодинамическую ситуацию, в этот период необходимо увеличивать сброс крови из артерий в вены большого круга кровообращения, т.е. увеличить количество функционирующих капилляров, т.е. одновременно с инфузией начать децентрализацию. Иначе повышенному объему крови деваться будет некуда, как только в интерстиций легких и мозга, а это — осложнения как сиюминутного характера – отек легких-РДСВ-гипоксемия, так и грядущие послешокового периода – отек мозга.
Децентрализация и ее своевременность и безопасность достаточно актуальны при проведении противошоковых состояний. Исходя из того, что преждевременная децентрализация может сорвать компенсацию, на сегодня не рекомендуется вводить препараты, способные ее начать (наркотические
аналгетики внутривенно) до начала инфузионной терапии.
Обычно уже при введении в анестезию происходит децентрализация за счет обезболивания и вазодилатирующего действия препаратов для наркоза.
Соответственный вывод – чтобы не потерять больного во время вводного наркоза, объемная инфузия должна начинаться до введения в анестезию. В этот момент для предотвращения или ликвидации нежелательных последствий децентрализации иногда оправдано введение вазопрессоров.
Возникает вопрос о безопасном объеме инфузии до начала децентрализации, т.е. какой объем можно ввести больному до начала децентрализации, чтобы не провоцировать уход жидкости в интерстиций легких и мозга. Этот объем – объем венозного резерва – те же 700-800 мл.
Инструментальным критерием можно считать ЦВД, которое может стать положительным, т.е. выше нуля («нормальное» ЦВД при шоке – уже катастрофа, т.к. при тахикардии ЦВД всегда должно быть отрицательным).
Однако это запоздалый критерий, т.к. ЦВД больше определяет ситуацию в малом круге кровообращения. Для большого круга кровообращения более чувствительным критерием для определения времени начала децентрализации следует считать АД. Приближение к норме или нормализация АД служит сигналом к началу усиления децентрализации, т.е. к углублению анестезии или применению вазодилататоров.
Вопрос о качественном составе. При острой массивной кровопотере: с учетом того, что в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов – снижение онкотического давления — появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. На сегодня не принято определять показания к введению коллоидов при острой кровопотере лабораторно. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов:
— Повреждение почек;
— Угнетение всех звеньев гемостаза;
— Аллергические реакции (декстраны);
— Накопление в интерстиции (ГЭКи).
Из синтетических коллоидов на сегодня наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды – растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии – не менее 30-40 минут.
Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови.
При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.
После начала децентрализации в общий кровоток начинают поступать продукты анаэробного гликолиза из ишемизированных тканей. В основном это лактат, определяющий развитие метаболического ацидоза. В этот момент требуется ощелачивание крови, для чего в состав инфузии включают раствор соды. Показания к соде и ее количество оптимально определять по показателям КЩС. При отсутствии такой возможности о выраженности метаболического ацидоза можно косвенно судить по состоянию кожных покровов – их прохладности и «мраморности». Эмпирически можно вводить 3% раствор соды из расчета 200мл на литр инфузии. После начала трансфузии эмпирически соду лучше не вводить, т.к. сама трансфузия ощелачивает кровь за счет содержащегося в компонентах цитрата натрия. Можно надеяться на самостоятельную компенсацию организмом больного метаболического ацидоза после выведения из шока, однако время пребывания в состоянии тяжелого ацидоза достаточно критично для развития полиорганной недостаточности.
Вопрос об общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере на сегодня не решен и не обоснован. Теоретически объем терапии должен соответствовать кровопотере в соотношении 1:1, однако практически таким объемом вывести больного из состояния геморрагического шока не удается, видимо за счет непредотвратимой секвестрации жидкости в интерстиции всех органов. Фактически обычно получается, что это соотношение составляет 1:2-3, что и озвучено в большинстве рекомендаций по лечению шока.
Резюме. При лечении острой кровопотери тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
— Начинают с кристаллоидов;
— Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.;
— Соотношение кристаллоиды:коллоиды – 3-4:1;
— Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС;
— Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
— После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов;
— После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;
— Введение вазопрессоров нежелательно;
— Обязательно введение дофамина в кардиотонической дозе – 5-10 мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» — 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
— Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза;
— Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
— ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.
«Медленные» потери жидкости или прекращение поступления жидкости, приведшие к гиповолемическому шоку.
Механизм развития шока при медленных потерях жидкости или при прекращении поступления воды в организм несколько иной. Принципиальное отличие в том, что используются все компенсаторные механизмы – вода теряется и из интерстиция и из клеток.
В таких случаях объемная инфузия, а иногда и трансфузия носят суррогатный характер и могут навредить пациенту. Поэтому необходимо проводить ее обдуманно и под контролем лабораторных и функциональных данных.
В случаях, когда состояние дегидратации организма действительно доходит до шока, т.е. до нарушений микроциркуляции, для предотвращения прогрессирования ДВС-синдрома необходимо ввести гепарин. Можно применить НМГ, но лучше НФГ, т.к. при его применении возможен контроль эффективности.
Инфузию начинают с кристаллоидов, темп определяется уровнем АД.
Можно сразу стремиться к нормализации АД, т.к. кровопотери нет. В некоторых случаях даже при развития шока уровень АД может быть нормальным или даже повышенным. Никакого противоречия между понятием «шок» и повышенным АД нет, т.к. основным клиническим и патофизиологическим критерием шока является нарушение «питающего» — капиллярного кровотока.
В этот момент необходимо максимально быстро обследовать пациента, в первую очередь выяснить электролитный состав плазмы и ее осмолярность.
При невозможности определения осмолярности можно ее подсчитать по уровню натрия, калия, гликемии и азотемии. Обычно при развитии шока имеет место азотемия и гипергликемия и осмолярность повышена даже при умеренном снижении уровня натрия. Это должно сопровождаться чувством жажды у пациента – признака гиперосмолярной или очень тяжелой изоосмолярной дегидратации. Врача должно насторожить отсутствие жажды у шокового пациента, т.к. это может свидетельствовать о чрезмерно низком уровне натрия и гипоосмолярной дегидратации.
В зависимости от осмолярности в стартовую инфузию необходимо включить либо гипоосмолярный раствор 5% глюкозы (при гиперосмолярности – повышенный натрий, выраженное чувство жажды), либо гипертонический раствор натрия хлорида (при гипоосмолярности – низкий натрий, отсутствие чувства жажды).
Необходимость в применении коллоидов определяется вязкостью крови и по напряжению коагуляционного гемостаза. Показанием к коллоидам является высокий гематокрит или повышенный уровень фибриногена. Показанием может служить и гипопротеинемия при отсутствии возможности использовать альбумин. В любом случае при определении показаний к синтетическим коллоидам необходимо оценить функцию почек. При подозрении на ренальную ОПН можно использовать только Гелофузин.
При проведении инфузии у таких больных следует также помнить о том, что под инфузию свыше «венозной емкости» следует подготовить емкость и остальных сосудов, т.е. проводить децентрализацию – по мере стабилизации АД начинать вводить вазодилататоры. У больных с исходно повышенным АД вазодилататоры начинаю вводить сразу после начала инфузии. Препаратами выбора могут быть нитраты, магнезия, седатики.
По мере восполнения дефицита жидкости и разведения может возникнуть необходимость в трансфузиях. Для определения показаний к их применению необходимо повторить анализы после инфузии 1,5-2-х литров растворов.
Резюме. При лечении гиповолемического шока тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
— Начинают с кристаллоидов;
— Темп инфузии определяется уровнем АД;
— Быстрейшая коррекция осмолярности;
— Соотношение кристаллоиды:коллоиды не применяется. Синтетические коллоиды вводят только при гемоконцентрации и гиперкоагуляции. С осторожностью при признаках почечной недостаточности;
— Раствор соды вводят только под контролем КЩС;
— Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
— Введение вазопрессоров нежелательно;
— При гипотонии — введение дофамина в кардиотонической дозе – 5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» — 3-5 мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
— Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии — не желательно превышать 1,5 объём суточной потребности в жидкости (60мл/кг) в первые 2-ое суток;
— Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
— ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.
