Бронхиальная астма > клинические рекомендации рф 2022-2020 (россия) > medelement
Комментарии:Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
• При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
Рис. 1 Ступенчатая терапия БА
*Фиксированная комбинация будесонид-формотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза зарегистрирована в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18 летнего возраста
**Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор , зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА
‡Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид-формотерол или беклометазон-формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора для пациентов с 18 летнего возраста (для препарата будесонид/формотерол в ингаляторе Турбухалер® – с 12 лет);
***Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС
Ступень 1
• У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА в качестве предпочтительной терапии БА рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:
— будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [ [44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП), для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА [46, 47].
• Пациентам с БА с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8) рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС (Прил. Г9) в дополнение к КДБА по потребности [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия антилейкотриеновыми препаратами (АЛР), кромонами. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также БДП), с 1 года – флутиказона пропионат со спейсером.
Ступень 2
• На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБАдля купирования симптомов [48-50].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе БДП 400 мкг в день, у детей — БДП 200 мкг в день (Прил Г10). У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
Первоначально ИГКС назначаются два раза в день, за исключением циклесонида, мометазона фуроата, будесонида, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе.
• В качестве предпочтительной базисной терапии на ступени 2 также рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:
• будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [44,45]
• АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия [51-55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• У взрослых пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на фоне постоянной терапии ИГКС, рекомендуется рассмотреть перевод на использование фиксированной комбинации ИГКС-БДБА только по потребности [44,45,47].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3)
• Детям с БА, получающим ≥ 400 мкг в день БДП или его эквивалента (Прил Г10), рекомендуется постоянное наблюдение педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога [1].
Уровень GРP
Ступень 3
• Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности (Рис 1) [55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс.
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
• Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора [56-59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Режим единого ингалятора зарегистрирован для препаратов будесонид/формотерол** (фиксированные комбинации) в виде дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) и беклометазон/формотерол** в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).
Для препарата будесонид/формотерол** в ингаляторе Турбухалер режим единого ингалятора зарегистрирован с 12 лет.
• У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС (Прил Г10) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР [55,60,61].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• У детей младше 5 лет в качестве дополнения к терапии ИГКС рекомендуются АЛТР [1,53].
• При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе [62].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения больных БА с 6 лет. Препарат назначают при сохранении симптомов на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.
• Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА [63-66].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Ступень 4
• На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности (Прил Г9) [59,67].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов [59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию ступеней 3–4 (Рис. 1), у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63,65].
Ступень 5
• Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА [74].
• В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП рекомендуются тиотропия бромид**[65-67]. В случае Т2-астмы: омализумаб**, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб [75-78,161-169]. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза пероральных ГКС.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
• Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (Рис 1), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных глюкокортикостероидов (СГКС) или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63,65].
• Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [75,76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Терапия меполизумабом (анти-ИЛ-5, 100 мг подкожно 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентами с тяжелой эозинофильной БА (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл на момент начала терапии или ≥300 клеток/мкл наблюдавшееся в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе [161-163].
• Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (≥18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови ≥400 клеток/мкл) [78].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
• Терапия бенрализумабом (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5, анти-ИЛ-5Ральфа) рекомендуется взрослым пациентам ≥18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель [164,165].
• Терапия дупилумабом (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к ИЛ-4Рα, ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13; 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающих пероральные глюкокортикостероиды (независимо от числа эозинофилов в периферической крови) [166-169].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
• У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС >800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛТР и теофиллинами в течение шести недель [55,70,72,79,80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Ингаляционные устройства
• Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции [81-83].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
• Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора [83,84].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
• При назначении пациентам с БА тиотропия бромида** в качестве средства доставки рекомендуется использовать жидкостной ингалятор [63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
• У детей от 0 до 5 лет в качестве предпочтительного способа доставки бронхолитиков или ИГКС рекомендуется ДАИ спейсер [85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Другие виды терапии
Аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спаринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР.
• АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией [87].
• СЛИТ аллергеном клеща домашей пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного [88-90].
Методы нетрадиционной и альтернативной медицины
• В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [91,92].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
• Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА [93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
• При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида [94,95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
• У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии [96].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия [1,97].
Уровень GPP
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
• Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [98,99].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе
Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям.
• Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с с наличием ОРИТ [1,97].
Уровень GPP
Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе приведен в приложении Б.
• Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется назначение небольших доз кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли) [99-101].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SрО2 в пределах 93-95%.
Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за счет быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.
• Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида [93,94].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: При использовании небулайзера обычно используют однократные дозы сальбутамола** 2.5 мг на 1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА рекомендуется использовать следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола** по 2.5 мг каждые 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.
Однократная доза сальбутамола** при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мкг, кратность введения может значительно варьировать, но, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.
• Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [97,98].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
• У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГКС [1,96].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
• Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС [102].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе.
• Назначение теофиллина при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется [103].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
• Подкожное или внутримышечное введение адреналина рекомендуется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека [104,105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии:Адреналин не является стандартным средством для лечения обострения БА.
• Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение магния сульфата [106-108].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
• Терапию гелиоксом рекомендуется рассматривать в качестве дополнения к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелым обострением БА, не ответивших на стандартное лечение [109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством гелиокса является его более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.
• Проведение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) рекомендуется больным с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) [112].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Возможность успешного применения НВЛ у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях [113,114]. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.
Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.
• ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях [115,116]:
— Остановка дыхания;
— Нарушение сознания (сопор, кома);
— Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);
— Общее утомление, «истощение» больного;
— Утомление дыхательных мышц;
— Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) < 60 мм рт.ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
• У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез [1,117,118].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
• Рекомендуется назначение короткодействующих бронхолитиков по потребности с постепенным переходом на режим терапии β2-агонистами, который был назначен пациентам до начала обострения [118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Потребность в КДБА определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния.
По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида** вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.
• После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС [121,122].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение больного и составить индивидуальный план самоведения [123].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях.
• Рекомендуется обеспечить пациента СГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения [118].
Уровень GPP
Комментарии:Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС.
• Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки [123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Цель этого визита — обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. У пациентов, пребывавших в отделениях неотложной помощи с обострением БА, предпочтительнее наблюдение у специалиста.
Лечение обострений БА у детей и подростков
Лечение обострения БА у детей старше 2 лет
• В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола** или комбинации КДБА/ипратропия бромида через ДАИ со спейсером или небулайзер [1,95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, следует добавить ипратропия бромид** (250 мкг/доза смешивается с раствором через небулайзер). Комбинация β2-агонист ипратропия бромид обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия бромида** используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты.
• При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста рекомендуется назначении суспензиии будесонида** через небулайзер [124-126].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень GPP
Комментарии:Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.
• Детям с угрожающей жизни БА и SрO2 <94% рекомендуется назначение кислорода через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации [1,100].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• Всем детям старше 2 лет с тяжелым обострением БА показано назначение СГКС [127].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.
• Внутривенное введение аминофиллина** рекомендуется детям старше 2 лет только с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии [128].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• Антибиотики детям с обострением БА рекомендуются только по строгим показаниям (пневмония, синусит и др.) [118].
Лечение обострений БА у детей в возрасте младше 2 лет
• Ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2-агонистом рекомендуются у детей младше 2-х лет с обострением средней и тяжелой степени тяжести и при неудовлектворительном ответе на начальное лечение КДБА [129].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
• Для лечения легкого и среднетяжелого обострения БА оптимальным устройством доставки лекарственного средства у детей младше 2-х лет является небулайзер или ДАИ спейсер [85,130].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
• Оральные β2-агонисты не рекомендуются для купирования обострения БА у детей младше 2-х лет [131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей до двух лет рекомендуется ингаляционный будесонид** через небулайзер в средних и высоких дозах, СГКС внутрь (преднизолон – 10 мг) продолжитльностью до трех дней [127,132].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания
Трудная для контроля БА
Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы [74,81,133]:
— Плохая техника ингаляции (до 80% больных);
— Низкая приверженность лечению (до 50% больных);
— Ошибочный диагноз БА;
— Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У пациентов с БА крайне важно отслеживать соблюдение предписанной терапии, поскольку низкая приверженность лечению может быть одной из причин тяжелого течения заболевания.
• У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5 ступеням лечения БА [74,134].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Такой объем терапии обусловлен постоянным наличием симптомов и/или частыми обострениями БА
• У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии [135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудно-контролируемой БА, у детей это может включать психологические проблемы в семье.
Астма физического усилия
• У пациентов, с астмой физического усилия, занятых физическим трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем терапии, включая ИГКС [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, обусловлена плохим контролем заболевания,
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
БА у беременных и у кормящих грудью женщин
Лечение БА во время беременности
Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.
• Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля [136].
Уровень GPP
• Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения [137].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка.
• КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138,139].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
• ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138,139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
• Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов [142].
Терапия БА у кормящих грудью женщин
• Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание [139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно [139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
БА у подростков
• Врачам, осматривающих подростков (12-18 лет) с любыми кардиореспираторными жалобами, рекомендуется задавать вопросы о симптомах БА с целью ее исключения [143].
Уровень GPP
• Врачу рекомендуется обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов БА [143].
Уровень GPP
• Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) рекомендуется избегать воздействия табачного дыма [143].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• Рекомендуется принимать во внимание предпочтения подростков в выборе ингалятора как фактор повышения приверженности к лечению [1].
Комментарии: Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа. Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.
Профессиональная астма
Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной БА, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health Research Foundation), обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians), руководства Aгентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality).
Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды
Классификация профессиональной БА:
1) IgЕ-обусловленная;
2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);
Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.
Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков.
Комментарии: Результаты теста, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения БА на рабочем месте. Отсутствие БГР не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.
• Кожные прик-тесты с производственным антигенами и определение уровня специфического IgE рекомендуется проводить при подозрении на профессиональную астму для выявления сенсибилизации к аллергенам с высокой молекулярной массой [147,148].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
• Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами [149,150].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: СБПТ – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной БА.
Факторами риска неблагоприятного исхода профессиональной БА являются низкие показатели легочных объемов, высокая степень БГР либо астматический статус при проведении СПБТ.
Тактика ведения больных и профилактика профессиональной БА
• Пациентам с профессиональной астмой рекомендуется перевод на работу вне контакта с причинным фактором [148,149].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Своевременный перевод на другую работу обеспечивает купирование симптомов профессиональной астмы. Медикаментозное лечение профессиональной астмы не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором. Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны, применение средств индивидуальной защиты может привести к улучшению течения БА, однако данные подходы менее эффективны.
Комбинированное применение гипокситерапии и оксигенотерапии в санаторно-курортном лечении бронхиальной астмы
Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) во всем мире определяет высокую актуальность изучения патогенеза и разработки новых методов лечения [4, 5, 7]. По данным ряда исследователей, распространенность БА во всем мире неуклонно растет: в США составляет 4—6,7%, Великобритании — 3—7%, Австралии и Новой Зеландии — 10—12%, России — 6—9%, в Кабардино-Балкарии — 6—7% и отмечается дальнейший рост заболеваемости [4, 7]. Увеличилась распространенность БА среди детей (9—12,5%) и лиц молодого возраста (7—8%), что указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания. БА как причина смерти занимает одно из первых мест во многих странах. Рост распространенности БА среди детского и взрослого населения, ее раннее начало, тяжесть течения объясняют возрастающий интерес к проблеме ее лечения. БА нередко является причиной инвалидизации больных и приводит к ухудшению качества жизни и развитию различных осложнений [6].
Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, остается высоким уровень заболеваемости, тяжелого течения и осложнений бронхиальной астмы. Поэтому для клинической медицины весьма важной остается разработка эффективных методов лечения бронхиальной астмы, основанных на знании патогенеза, борьбе с гипоксией. Применение интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) широко используется для лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой [3, 5]. Другим немедикаментозным методом лечения является энтеральная оксигенотерапия [1]. Однако в настоящее время отсутствуют данные о влиянии на больных БА комбинированного применения этих двух методов воздействия [2]. Все это определяло актуальность данного исследования.
Целью исследования явилось изучение влияния комбинированного метода лечения, включающего ИГТ и энтеральную оксигенотерапию, на функциональную систему дыхания, показатели конденсата выдыхаемого воздуха и состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у больных БА легкой и средней степени тяжести.
Комбинированное лечение, включающее ИГТ и энтеральную оксигенотерапию, прошли 285 больных БА 22—60 лет, из них 140 больных БА легкой степени и 145 — средней степени тяжести. Верификация диагноза проводилась в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2007). Критерием включения в исследование являлось наличие диагностируемой БА легкой и средней степени тяжести с дыхательной недостаточностью I—II степени. При БА легкой степени тяжести 45% больных принимали недокромил натрия, 21% — формотерол, 34% больных не получали базисной терапии, а принимали сальбутамол при приступах удушья.
Базисную терапию с использованием симбикорта получали 26% больных БА средней степени тяжести, формотерола и ингакорта — 40%, серетида — 20%, сальметерола — 14% больных. Все больные нуждались в приеме β2-адреностимуляторов короткого действия в период обострения астмы.
Состояние функциональной системы дыхания определялось по методике А.З. Колчинской (2000): дыхательный объем (ДО) и минутный объем дыхания (МОД), частота дыхательных движений — с помощью волюметра VEB MEDIZINTECHNIK (Германия, 2003), потребление кислорода — по Дуглас-Холдейну, содержание кислорода во вдыхаемом, выдыхаемом и альвеолярном воздухе — на газоанализаторе ИНСОВТ (Санкт-Петербург, 2004), артериальное давление (АД) — по методике Н.С. Короткова, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) — на аппарате пульсоксиметр Oxyshuttle фирмы «Sensor-Medicus» (США), определение минутного объема крови — по формуле Старра (2001). Показатели кислородного режима организма рассчитывались экспертной системой оценки состояния организма больных БА (Колчинская А.З., 2004).
Сбор конденсата выдыхаемого воздуха проводили стандартизованным методом с помощью аппарата ECoScreen («Erich Jaeger», Германия). Для характеристики респираторной влагопотери измеряли объем экспирата за 10 мин дыхания. В конденсате выдыхаемого воздуха определяли активность лактатдегидрогеназы, содержание общих липидов и белков на аппарате фотоэлектроколориметр, рН конденсата выдыхаемого воздуха — на аппарате ОР-270 фирмы «Radelkis» (Венгрия), поверхностное натяжение конденсата — методом висячей капли по Х.Б. Хаконову (2001).
Диагностический тест интенсивности перекисного окисления липидов проводили по В.Б. Гаврилову и соавт. (1987). Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли активность глутатионпероксидазы в крови по методу В.М. Меина (1986), супероксиддисмутазы в сыворотке крови в тесте торможения спонтанного восстановления нитросинего тетразолия — по методу M. Nishikimi и соавт. (1972) в модификации Г.И. Клебанова (1990).
ИГТ включала 15 процедур. Каждая процедура состояла из четырех 5-минутных гипоксических воздействий с 5-минутными нормоксическими интервалами (20,9% О2). Содержание кислорода в гипоксической смеси у больных легкой степени тяжести составляло в первые 5 процедур — 14%, во вторые — 13%, в третьи — 12%; у больных средней степени тяжести в первые 5 процедур — 16%, во вторые — 15%, в третьи — 14%.
Энтеральная оксигенотерапия проводилась с использованием кислородного коктейлера — аппарата для приготовления кислородных коктейлей при помощи кислородного концентратора. Пациенты принимали кислородный коктейль за 1—1,5 ч до приема пищи или через 2 ч после еды. Коктейль медленно съедался ложкой в течение 3—5 мин. Рекомендуемая разовая порция коктейля — 300 мл. Энтеральная оксигенотерапия включала 15 ежедневных процедур.
Статистическая обработка результатов проводилась в соответствии с правилами математической статистики с использованием программы Microsoft Excel и Statistica 6,0 для Windows. При проведении параметрического анализа использовался парный и непарный t-критерий Стьюдента.
После комбинированного применения ИГТ и оксигенотерапии достоверно (р<0,001) уменьшился МОД и увеличился ДО, что привело к повышению эффективности дыхания. У всех больных после комбинированного метода лечения увеличилась альвеолярная вентиляция и ее доля в МОД. Об улучшении перфузии в легких свидетельствовало достоверное увеличение минутного объема кровообращения и ударного объема сердца (табл. 1).
У больных БА увеличение альвеолярной вентиляции, наряду с ростом ДО, обусловило увеличение диффузионной поверхности легких, что привело к улучшению процессов оксигенации крови. В результате улучшения вентиляции, перфузии и вентиляционно-перфузионных отношений у больных отмечалось достоверное повышение содержания кислорода в артериальной крови.
Важным результатом комбинированного лечения явилось достоверное (р<0,05) возрастание скорости потребления кислорода. При сравнительном анализе изменения скорости потребления кислорода после ИГТ, энтеральной оксигенотерапии и комбинированного их применения выявлена большая эффективность комбинированного применения этих двух методов воздействия (рис. 1).
Увеличение артериовенозного различия по кислороду наряду с возрастанием скорости потребления кислорода свидетельствовало об улучшении способности тканей утилизировать кислород из артериальной крови. Изменения перечисленных показателей функциональной системы дыхания обусловили улучшение снабжения организма кислородом на всех этапах его массопереноса: у больных БА средней степени достоверно (р<0,05) повысилась скорость поэтапной доставки кислорода в легкие, альвеолы, скорость транспорта кислорода артериальной и венозной кровью (табл. 2).
После комбинированного метода повысилось напряжение кислорода в артериальной крови. В патогенезе повышения напряжения кислорода в артериальной крови, с одной стороны, лежали механизмы, активирующиеся при применении ИГТ, а с другой — прием кислородных коктейлей непосредственно улучшал дыхательную функцию крови, что в итоге привело к достоверному повышению процессов оксигенации крови.
После комбинированного метода у больных БА достоверно улучшились показатели конденсата выдыхаемого воздуха. У больных БА легкой степени тяжести достоверно (р<0,05) увеличился объем конденсата на 28,12±1,03%; у больных БА средней степени тяжести — на 39,6±2,32%, что свидетельствовало об улучшении процессов влагообразования в легких. Поверхностное натяжение конденсата у больных БА легкой степени тяжести имело тенденцию к уменьшению. У больных БА средней степени тяжести поверхностное натяжение конденсата достоверно (р<0,05) уменьшилось на 8,68±2,3 дин/см, что сопровождалось усилением поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха и улучшением дренажной функции бронхов.
Существенным результатом комбинированного метода явилось достоверное (р<0,05) уменьшение активности лактатдегидрогеназы в конденсате выдыхаемого воздуха у больных БА легкой степени тяжести на 16,67±1,05%, средней степени тяжести — на 21,14±1,52%. Это привело к увеличению рН конденсата БА у больных астмой легкой степени тяжести до 7,31±0,04, средней степени тяжести — до 7,11±0,02. Изменения активности лактатдегидрогеназы и увеличение рН явилось результатом выявленного увеличения потребления кислорода тканями после комбинированного метода. Отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение содержания общего белка и липидов в конденсате, что свидетельствовало об улучшении состояния альвеолярно-капиллярных мембран, уменьшении их проницаемости.
К улучшению клинического течения БА привело также уменьшение интенсивности процессов перекисного окисления липидов клеток и усиление активности антиоксидантной системы, в результате чего снизилась степень повреждения клеток бронхиального дерева. Концентрация малонового диальдегида у больных БА средней степени тяжести снизилась до 50,24±0,13 мкмоль/л, что свидетельствовало о снижении интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных. Отмечалось также достоверное (р<0,05) увеличение активности ферментов антиоксидантной системы: глутатионпероксидазы — до 194,54±3,15 мкмоль/1г Hb в минуту и супероксиддисмутазы — до 4,98±0,03 ед.акт/1г Hb.
Сравнительный анализ изменения активности супероксиддисмутазы в крови после ИГТ, энтеральной оксигенотерапии и комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии при БА представлен на рис. 2
и свидетельствовал о большей эффективности комбинированного метода по сравнению с отдельными методами воздействия.
Таким образом, одновременное применение адаптации к гипоксии в курсе ИГТ и энтеральной оксигенотерапии оказывает положительное влияние на состояние больных БА легкой и средней степени тяжести. Это достигается за счет механизмов, активирующихся при применении интервальной гипоксии: улучшаются процессы альвеолярной вентиляции, бронхиальной проходимости, увеличивается доля альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания, что способствует уменьшению функционально мертвого пространства. Изменения состава и количества конденсата выдыхаемого воздуха свидетельствовали о нормализации мукоцилиарного клиренса в дыхательных путях и улучшении метаболических процессов в легочной ткани, что говорило об уменьшении гипоксии и было вызвано как активацией компенсаторных реакций при применении интервальной гипоксической тренировки, так и действием оксигенотерапии на бронхиальное дерево. Комбинированный прием кислородных коктейлей и гипокситерапии привел к улучшению всех звеньев функциональной системы, что отразилось на нормализации кислородного режима организма больных. В результате нормализации показателей функциональной системы дыхания и кислородного режима организма больных БА после комбинированного метода лечения улучшилось клиническое течение астмы, увеличилось время ремиссии. Таким образом, комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии может успешно применяться для лечения больных БА легкой и средней степени тяжести.