Бронхиальная астма

Определение болезни

Бронхиальная астма — хроническое заболевание лёгких, при котором дыхательные пути (бронхи) воспаляются и отекают. Из-за этого человеку становится трудно дышать.

Бронхи — это небольшие трубочки, по которым воздух поступает в альвеолы, воздухоносные камеры. В них происходит газообмен: кислород из вдыхаемого воздуха проникает в кровь, а углекислый газ выводится наружу.

У бронхов есть мышечный слой, который регулирует их просвет, и слизистая оболочка. Если в дыхательные пути попадает пыль или другие посторонние объекты, например вирусы, аллергены или бактерии, бронхи сужаются, а слизь выделяется сильнее. Это защитная реакция, которая не пускает «чужаков» в лёгкие и предохраняет их от воспаления.

При астме просвет бронхов сужается, а слизь выделяется усиленно без видимых причин. Из-за этого человеку становится тяжело дышать, у него появляется одышка и кашель.

Слева — здоровые лёгкие, справа — лёгкие при астме

Учёным до сих пор неизвестно, почему развивается астма. Считается, что у некоторых людей есть наследственная предрасположенность, которая может сработать в ответ на пусковые факторы вроде пыльцы или табачного дыма и спровоцировать болезнь.

Вылечиться от астмы невозможно, однако современные лекарства помогают людям с таким недугом вести привычную жизнь.

Распространённость

Во всём мире от бронхиальной астмы страдают более 300 миллионов человек. В России распространённость болезни среди взрослых составляет примерно 7%, среди детей и подростков — 10%.

Астма — самое распространённое хроническое заболевание среди детей

Ежегодно на долю пациентов с приступом бронхиальной астмы приходится до 12% обращений в больницу, из них 20–30% заболевших нуждаются в госпитализации, а 4–7% требуется экстренная помощь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) бронхиальную астму обозначают кодом J45. Отдельно выделяют четыре подтипа болезни и астматический статус (код J46) — тяжёлый приступ астмы, который протекает интенсивнее и длительнее, чем обычно, и не купируется лекарственными препаратами.

Подтипы бронхиальной астмы:

• J45.0 — бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента;
• J45.1 — неаллергическая бронхиальная астма;
• J45.8 — смешанная бронхиальная астма;
• J45.9 — бронхиальная астма неуточнённая.

Причины бронхиальной астмы

Причины, по которым возникает бронхиальная астма, до конца не изучены. Считается, что в развитии болезни задействован комплекс факторов: генетические нарушения, воздействие аллергенов и других раздражителей, в том числе табачного дыма.

Так, если у человека есть родственники с астмой, то риск заболеть выше. За это ответственны более 100 генов, регулирующих воспаление и врождённый иммунитет, среди них гены FCER1B, ORMDL3, HLA-DRB1, HLA-DQB1, ADRB2. Если в них есть ошибки, то вероятность развития астмы увеличивается. Однако наследственная предрасположенность не означает, что у человека точно будет астма. Чтобы заболевание стартовало, необходимо воздействие факторов окружающей среды.

Факторы окружающей среды, влияющие на развитие астмы:

• аллергены: клещи домашней пыли, шерсть, слюна или выделения домашних животных, тараканов, споры некоторых грибов, пыльца растений и другие;
• вирусные инфекции;
• профессиональные вредности, например контакт с отходами промышленной и древесной отрасли;
• вредные раздражители: диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым;
• особенности питания: избыток продуктов высокой степени обработки (колбас, консервов, кондитерских изделий) и жирной пищи, дефицит овощей и фруктов, а также источников омега-3 в рационе (содержится в жирных сортах рыб, растительных маслах, орехах).

Факторы риска бронхиальной астмы

Астма может развиться у любого человека, однако вероятность воспаления бронхов выше у людей с аллергией. Дело в том, что их дыхательные пути изначально более чувствительны к раздражителям, которые не беспокоят остальных.

Другие факторы риска астмы связаны с хроническим воспалительным процессом в организме и включают экзему и ожирение. Кроме того, вероятность заболеть выше у детей, которые родились недоношенными или маловесными.

В детстве астма чаще начинается у мальчиков, а во взрослом возрасте — у женщин

Пусковые факторы астмы

Спровоцировать приступ астмы могут разные триггеры, причём они индивидуальны: одни начнут задыхаться, если пройдут по коридору, в котором накурено, другие — если выйдут на мороз.

Распространённые пусковые факторы астмы:

• пылевые клещи, которые живут практически в каждом доме и питаются крошечными чешуйками кожи и волос, оставшимися на подушках, мягкой мебели, игрушках;
• плесень — чаще всего вырастает в тёмных и влажных местах: на стенах ванной комнаты, около раковины на кухне, на стенах в подвале;
• аллергены тараканов (моча и экскременты вредителей) и домашних животных (шерсть, слюна, выделения);
• табачный дым — в нём содержится более 250 различных химических веществ, которые могут раздражать дыхательные пути: бензол, винилхлорид, мышьяк и другие;
• пыльца — чаще всего её концентрация в воздухе повышена с февраля по сентябрь;
• холодный воздух;
• некоторые лекарства — нестероидные противовоспалительные средства и бета-адреноблокаторы, которые применяют для контроля артериального давления;
• пищевые аллергены: моллюски, соя, яйца, пшеница, орехи и другие;
• высокоинтенсивная физическая активность, при которой сбивается дыхание;
• стресс;
• гастроэзофагеальный рефлюкс — состояние, при котором содержимое желудка попадает в пищевод.

Классификация бронхиальной астмы

Как правило, бронхиальную астму классифицируют по причине развития заболевания, условиям возникновения и сопутствующим факторам. Для этого используют фенотипическую классификацию.

Фенотипическая классификация бронхиальной астмы:

• аллергическая — дебют выпадает на детский возраст, связан с отягощённым аллергологическим анамнезом. Как правило, у родственников также имеется респираторная или кожная аллергия;
• неаллергическая — выявляют преимущественно у взрослых, в истории болезни которых нет аллергии, наследственность по аллергии не отягощена;
• астма с постоянной констрикцией (сужением) дыхательных путей — необратимые изменения в бронхах начинаются без видимых причин, заболевание характеризуется неконтролируемыми симптомами;
• астма с запоздалым началом — чаще выявляют у женщин, проживающих в крупных городах с загрязнённым воздухом;
• астма в сочетании с лишним весом.

У пациентов с впервые выявленной бронхиальной астмой классификацию проводят по степени тяжести симптомов.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести симптомов у пациентов, впервые получивших диагноз:

• интермиттирующая — симптомы возникают реже одного раза в неделю;
• лёгкая персистирующая — симптомы возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день;
• персистирующая средней тяжести — симптомы появляются ежедневно;
• тяжёлая персистирующая — симптомы появляются несколько раз в день и сопровождаются сильной слабостью, ограничением активности.

У пациентов, которые уже получают лечение, астму классифицируют иначе.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести у пациентов, получающих лечение

Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля с помощью медикаментозной терапии:

• хорошо контролируемая,
• частично контролируемая,
• неконтролируемая.

Механизм развития бронхиальной астмы

Характерные особенности бронхиальной астмы — хроническое воспаление в дыхательных путях с гиперпродукцией слизи, отёком слизистой оболочки и спазмом бронхов.

В развитии хронического воспаления дыхательных путей задействованы специфические медиаторы воспаления — активированные эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, лимфоциты и нейтрофилы. В ответ на воздействие пусковых факторов астмы они устремляются в лёгкие и повышают проницаемость стенок кровеносных сосудов, способствуют их расширению. Из-за этого жидкость выходит в ткани и появляется отёк. При этом гладкая мускулатура бронхов сокращается сильнее. Из-за этого дыхание становится свистящим, его можно услышать даже на расстоянии.

Просвет бронхов при астме сужается, воздух выходит со свистом.

Поскольку организму не хватает кислорода, он старается вдохнуть как можно глубже, стимулируя работу лёгких. Однако это не помогает, а приводит к одышке.

Кроме того, в ответ на воспаление слизистая оболочка выделяет много вязкой мокроты, которая не выводится как следует и скапливается в узком просвете бронхов. Из-за этого раздражаются кашлевые рецепторы дыхательных путей и возникает кашель.

Симптомы бронхиальной астмы

Характерные симптомы астмы — свистящее дыхание, кашель, тяжесть, боль в груди и одышка.

Симптомы бронхиальной астмы:

• свистящее дыхание при астме обычно появляется на выдохе, но также может быть слышно и на вдохе, обычно это свидетельствует о запущенной стадии болезни;
• кашель при астме, как правило, усиливается ночью и мешает спать. По мере прогрессирования заболевания кашель может стать хроническим;
• тяжесть и боль в груди могут сочетаться с кашлем и хрипами, а могут возникать отдельно. Обычно люди описывают их как сдавливание, которое ощущается по всей грудной клетке;
• одышка при астме может появляться в покое или при минимальной физической активности, например когда человеку нужно пройти один лестничный пролёт.

Как выглядит приступ астмы

Приступ астмы — это кратковременное усиление симптомов болезни. При этом у некоторых людей могут быть только приступы — в остальное время у них вообще нет симптомов.

Обычно приступ возникает в ответ на вдыхание раздражителя. Например, если человек с аллергией на арахис съест что-то с ним в составе, состояние может резко ухудшиться: появятся свисты и хрипы в груди, человек буквально начнёт задыхаться. Если ничего не предпринять, он может потерять сознание и даже умереть.

Как помочь человеку при приступе бронхиальной астмы

Быстро снять нарастающие симптомы может ингалятор, который должен быть с собой у каждого человека с астмой. Если через 10–15 минут после ингаляции лучше не становится, можно сделать её ещё раз.

Если ингалятора нет, нужно вызвать скорую. Пока бригада едет, следует открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть одежду в зоне груди, ослабить или снять галстук.

Чтобы не усугублять ситуацию, человека лучше посадить на стул, а не укладывать на спину. Кроме того, можно дать антигистаминный препарат. Он поможет, если приступ вызван аллергией.

Срочно звонить в скорую следует, если:

• самочувствие продолжает ухудшаться;
• синеет носогубный треугольник;
• учащается пульс и сердцебиение;
• учащается дыхание (более 30 вдохов в минуту).

Осложнения бронхиальной астмы

Одно из грозных осложнений неконтролируемой астмы — ремоделирование дыхательных путей, то есть необратимое сужение бронхов. При этом нормальные ткани замещаются жёсткой рубцовой. Со временем это может привести к постоянным трудностям с дыханием и дыхательной недостаточности.

У детей и беременных женщин астма может привести к другим проблемам со здоровьем.

Осложнения бронхиальной астмы у детей:

• задержка роста и развития,
• трудности с обучением в школе,
• недобор веса,
• социальная изоляция.

Осложнения бронхиальной астмы у беременных:

• преждевременные роды,
• рождение маловесных детей,
• массивное кровотечение до или после родов,
• артериальная гипертензия,
• лёгочная эмболия,
• задержка роста и развития ребёнка,
• токсикоз.

Диагностика бронхиальной астмы

Астма диагностируется на основании жалоб пациента, данных осмотра и результатов тестов для оценки дыхания.

Когда следует обратиться к врачу

Если у человека появились беспричинные хрипы, свистящее дыхание, тяжесть в груди, сухой кашель или одышка, следует обратиться за консультацией к врачу-терапевту. Если опасения подтвердятся, он направит к профильному специалисту, занимающемуся лечением заболеваний дыхательной системы, — пульмонологу.

Во время осмотра врач уточнит, есть ли у человека другие заболевания органов дыхания, была ли астма или аллергия у родителей, спросит о симптомах: как и когда они появляются, мешают ли спать.

Также он послушает дыхание, проведёт тесты на функцию лёгких — спирометрию и пикфлоуметрию. В ходе процедуры человека попросят сделать глубокий вдох и выдохнуть в специальный прибор, который покажет объём воздуха и скорость, с которой человек его выдыхает.

Могут потребоваться и другие исследования, например клинический анализ крови и тесты на аллергию, чтобы проверить чувствительность к вероятным раздражителям, а также рентген грудной клетки или пазух носа и измерение содержания оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Высокий уровень NO свидетельствует о воспалении в лёгких.

Вен. кровь (+230 ₽)

Капилл. кровь (+250 ₽)

1 900 бонусов на счёт

Дети в возрасте до 5 лет обычно не могут как следует выполнить дыхательные тесты, поэтому при подозрении на астму врач может назначить ребёнку курс лечения, как при реальном диагнозе. Если на фоне терапии самочувствие улучшается, значит, симптомы вызваны астмой и врач может подтвердить диагноз.

Лечение бронхиальной астмы

Астма — хроническое заболевание, которое можно контролировать, но невозможно полностью вылечить.

Если заболевание протекает в лёгкой форме, то врач может рекомендовать избегать триггеров, например не вдыхать табачный дым или не ходить в гости к людям, у которых есть кошка. Однако избежать всех провокаторов астмы не всегда возможно, к тому же есть вероятность ​​столкнуться с ними случайно — и тогда приступа не избежать.

Обычно для лечения астмы используют ингаляторы — они помогают быстро доставить лекарственное вещество сразу в лёгкие.

Ингаляторы делят на три вида:

• для быстрого облегчения симптомов — бронхолитики. Их используют, если приступы случаются редко (реже трёх раз в неделю), а также перед тренировками;
• превентивные ингаляторы со стероидами — их используют каждый день, даже если симптомов нет. Это основное лечение при астме;
• комбинированные ингаляторы — содержат микс из стероидов и бронхолитиков. Ими также нужно пользоваться постоянно.

Подобрать ингалятор для лечения бронхиальной астмы может только врач, учитывая данные истории болезни и осмотра пациента.

Кроме ингаляторов, некоторым людям назначают таблетки. Чаще всего это препараты, которые расслабляют мускулатуру бронхов и помогают держать их просвет открытыми, и стероидные препараты для уменьшения воспаления.

Если астма вызвана аллергией, может потребоваться иммунотерапия (АСИТ). Препараты для иммунотерапии вводятся в виде инъекций и регулируют работу иммунной системы, из-за чего она не так сильно реагирует на аллергены.

Кроме того, людям с тяжёлой астмой, которым не помогает стандартное лечение, могут провести несколько процедур бронхиальной термопластики. Врач пропускает тонкую гибкую трубку через горло в лёгкие. В спазмированных участках трубку нагревают, тепло расслабляет мышцы бронхов, и они расширяются. После термопластики дыхание облегчается, а приступов становится меньше. Курс лечения обычно включает три процедуры. Эффект может сохраняться до 10 лет.

Прогноз и профилактика бронхиальной астмы

Хотя бронхиальная астма — это хроническое заболевание, от которого невозможно полностью вылечиться, ингаляторы и лекарства помогают пациентам поддерживать привычное качество жизни. Без лечения прогноз неблагоприятный: человек может умереть из-за дыхательной недостаточности.

Специфической профилактики бронхиальной астмы не разработано. Чтобы сократить число приступов, врачи советуют избегать триггеров — табачного дыма, аллергенов, пыли. Кроме того, людям с астмой рекомендуют особое внимание уделять чистоте воздуха: использовать очистители, стараться чаще бывать на свежем воздухе, только не вблизи магистралей, а в лесу или парке, подальше от выхлопных газов и других загрязнителей.

Некоторые люди с таким диагнозом практикуют радикальные меры и переезжают из города в деревню в надежде избежать новых приступов. Однако это не всегда работает. Дело в том, что даже вдали от мегаполиса найдутся триггеры, которые могут спровоцировать начало или обострение болезни, например пыльца растений или выделения животных.

• Бронхиальная астма : клинические рекомендации / Российское респираторное общество. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Союз педиатров России. 2021.
• Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2022 года № 358н «Стандарт медицинской помощи взрослым при бронхиальной астме».

Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональная бронхиальная астма – это респираторный аллергоз, протекающий с обструкцией дыхательных путей, развивающейся на фоне воздействия производственных аллергенов. Профессиональная бронхиальная астма проявляется приступами удушья, кашля, экспираторной одышки, свистящего дыхания, которые возникают непосредственно при контакте с триггерными веществами на работе. Для подтверждения диагноза необходимо установление ассоциации между профессиональной деятельностью и возникновением симптомов астмы. Проводятся аллергопробы, провокационные тесты, пикфлоуметрия. Лечение — исключение контакта с аллергеном (по возможности), фармакотерапия (десенсибилизаторы, бронходилататоры, ГКС и др.), физиотерапия.

Общие сведения

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) – бронхиальная астма, вызванная взаимодействием с различными сенсибилизирующими веществами на рабочем месте. При постановке диагноза «профессиональная бронхиальная астма» важно учитывать отсутствие предшествующего анамнеза, т. е. отсутствие субклинического или клинического течения заболевания на момент начала работы в данных условиях. В промышленно развитых странах бронхиальная астма профессионального генеза встречается в 2-15% всех случаев данной патологии. В структуре же прочих профессиональных заболеваний на долю бронхиальной астмы приходится около 12%. Высокий удельный вес заболеваемости объясняется интенсивной химизацией производства и постоянным появлением новых промышленных аллергенов. Разработкой медицинской стратегии в отношении профессиональной бронхиальной астмы занимаются специалисты в области профпатологии, клинической пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Этиология профессиональной бронхиальной астмы обусловлена постоянным воздействием на респираторный тракт производственных агентов. Их вдыхание может быть связано с нарушением технологических процессов, плохим кондиционированием воздуха в производственных помещениях, пренебрежением индивидуальными средствами защиты. Производственные факторы, имеющие отношение к развитию ПБА, делятся на индукторы и триггеры. Первые из них (индукторы) провоцируют воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов; вторые (триггеры) непосредственно вызывают бронхообструкцию и обострение профессиональной бронхиальной астмы. В роли индукторов выступают неинфекционные и инфекционные аллергены, роль триггеров могут играть метеофакторы, стрессы, гипервентиляция, физическая нагрузка, активное или пассивное курение или те же индукторы (аллергены, ОРВИ, обострение ринита, синусита и пр.).

В настоящее время выявлено более 300 производственных факторов, провоцирующих ПБА. У фермеров, ветеринаров, сотрудников лабораторий и зоомагазинов профессиональную бронхиальную астму могут вызывать шерсть и волосы животных, перо птицы, продукты пчеловодства, корма и т. д. Сельхозрабочие, пекари, работники текстильной и пищевой промышленности чаще сталкиваются с респираторной аллергией на растительные протеины, содержащиеся в зерновой и мучной пыли, хлопковом, льняном, шелковом волокне, семенах. Рабочие, занятые в столярном, мебельном и деревообрабатывающем производстве, страдают от вдыхания древесной пыли, содержащей высокоаллергенные низкомолекулярные соединения. Частой причиной профессиональной бронхиальной астмы у маляров, красильщиков, рабочих строительных специальностей служит профессиональный контакт с красками, клеем, растворителями. Высокой сенсибилизирующей способностью обладают морепродукты (креветки, крабы, моллюски), поэтому рабочие, занятые их добычей и переработкой, подвержены возникновению ПБА.

К группе риска по развитию профессиональной бронхиальной астмы относятся работники фармацевтической и химической промышленности, медицинские работники (из-за контакта с лекарственными препаратами, моющими средствами, латексными перчатками, дезинфектантами), парикмахеры и мастера ногтевого сервиса, взаимодействующие с красителями для волос, декоративными лаками и пудрой для ногтей. Кроме ПБА, у этих и других лиц может развиваться аллергический ринит, ринофарингит, конъюнктивит, аллергические дерматозы, экзема. Ингалирование некоторых веществ (хлора, йода, фтора, угля, силикатов) может вызывать первичное поражение респираторного аппарата в виде экзогенного аллергического альвеолита, пылевого бронхита или пневмосклероза, а профессиональная бронхиальная астма является осложнением пневмокониоза.

В отечественной классификации принято выделять три формы профессиональной бронхиальной астмы: аллергическую, неаллергическую и ПБА с сочетанным механизмом развития. Патогенез аллергической ПБА может быть опосредован IgE- и IgG-обусловленными реакциями, клеточными иммунными механизмами (ЦИК) или всеми типами иммунных реакций. Для данного типа профессиональной бронхиальной астмы типичен латентный период, во время которого происходит сенсибилизация организма к причинному агенту. Неаллергическая форма ПБА протекает без участия иммунных механизмов; здесь на первый план выходит прямое раздражающее воздействие на бронхи ирритантов, высвобождение гистамина из тучных клеток, изменение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. В развитии ПБА с сочетанным механизмом участвуют иммунные и неиммунные механизмы.

Течение каждой из названных форм может быть:

В зависимости от уровня контроля подразделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую профессиональную бронхиальную астму.

Симптомы профессиональной БА

Проявления профессиональной бронхиальной астмы в целом не отличаются от астмы другого генеза. Перед приступом бронхообструкции могут наблюдаться предвестники: пароксизмальный кашель, першение в горле, чиханье, ринорея, затрудненное дыхание. Иногда появляются кожно-аллергические симптомы: зуд, контактный дерматит, крапивница, отек Квинке.

Непосредственно астматический приступ возникает во время работы с веществами-сенсибилизаторами или вскоре после ее окончания. Возникает ощущение удушья, экспираторная одышка, вынуждающая пациента занять положение, сидя с опорой на руки, с включением в процесс дыхания и напряжением вспомогательных мышц. Прослушивается шумное свистящее дыхание, возникает тахикардия; обращает внимание бледность кожных покровов. По окончании приступа отделяется вязкая прозрачная мокрота. В раннем периоде профессиональной бронхиальной астмы приступ удушья заканчивается вместе с прекращением воздействия производственного аллергена; в позднем – для его купирования требуется применение специальных ингаляторов. Затяжной или тяжелый астматический приступ может закончиться смертью пациента от асфиксии в результате закупорки бронхиол вязкой мокротой.

При легкой форме профессиональной бронхиальной астмы в межприступном периоде клинические симптомы отсутствуют. Во время светлого промежутка при среднетяжелом течении астмы может ощущаться умеренная одышка, связанная с нагрузкой, небольшой кашель со слизистой мокротой. При тяжелой форме у больных диагностируется хронический обструктивный бронхит, легочное сердце, эмфизема легких и пневмосклероз.

Клиническими критериями, на основании которых диагностируется профессиональная бронхиальная астма, служат: связь возникновения заболевания с профессиональной деятельностью; наличие других признаков профессиональной аллергии (кожных, респираторных, глазных); снижение выраженности или прекращение симптомов астмы в выходные дни и в период отпуска и ухудшение состояния при возвращении на работу; обратимость бронхообструкции.

Кроме клинических симптомов, профессиональный характер бронхиальной астмы подтверждает анализ условий труда, профмаршрута пациента, данные обследования иммунного и аллергологического статуса. Для этого к диагностике привлекаются специалисты: пульмонологи, аллергологи-иммунологи, отоларингологи, дерматологи, однако диагноз ПБА выставляет только врач-профпатолог. Простейшие диагностические тесты включают проведение пикфлоуметрии дома и на рабочем месте, элиминационных проб.

В период ремиссии профессиональной бронхиальной астмы осуществляется постановка кожных аллергопроб с эпидермальными, пылевыми, бытовыми, пыльцевыми аллергенами и провокационных ингаляторных проб с производственными аллергенами, предположительно спровоцировавшими заболевание. Иммунодиагностика включает определение общего и специфического IgE, циркулирующих иммунных комплексов, реакцию дегрануляции базофилов, серологические реакции.

Рентгенография органов грудной клетки может показать изменения, характерные для поздних стадий течения профессиональной бронхиальной астмы, поэтому основная ее роль заключается в исключении другой патологии дыхательной системы. Для оценки степени тяжести астмы исследуется функция внешнего дыхания. Диагнозами-исключениями служат атопическая бронхиальная астма, хронический бронхит.

Лечение профессиональной БА

В лечении профессиональной бронхиальной астмы используются те же принципы, что и при других формах заболевания. Непременным условием является устранение контакта с виновными аллергенами. Пациенту подбираются ингаляционные лекарственные препараты для купирования астматических приступов (сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол и др.), а также для длительного контроля над симптомами астмы (антигистаминные препараты, бронходилататоры, ингаляционные и системные глюкокортикоиды, муколитики). Аллергенспецифическая иммунотерапия, как метод патогенетической терапии профессиональной бронхиальной астмы, не нашел широкого применения.

В межприступные периоды пациентам с профессиональной бронхиальной астмой рекомендуется бальнеолечение, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, спелеотерапия), иглорефлексотерапия, фитотерапия, ЛФК, перкуссионный и вибрационный массаж. Больного обучают методам аутотренинга, медитации, дыхательной гимнастики. Для некоторых больных рекомендуется своевременное планирование отпуска для предотвращения обострений.

Вопрос о дальнейшей профессиональной пригодности пациента решает врачебно-трудовая экспертиза. В зависимости от возраста больного, тяжести течения астмы и профессии может быть рекомендован перевод работника на работу, исключающую контакт с аллергенами; профессиональная переквалификация; решение вопроса об инвалидности и другие варианты. С целью предупреждения развития бронхиальной астмы профессионального генеза необходимо обеспечение должных санитарно-гигиенических условий и требований охраны труда на производстве, тщательный профессиональный отбор сотрудников вредных производств, регулярное проведение профосмотров.

Профессиональная бронхиальная астма — лечение в Москве

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Патогенез

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

• Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
• Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:

• легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
• средняя — частота приступов ежедневная
• тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

• высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
• повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
• сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
• наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
• ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
• частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
• улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

• Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
• Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

• Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
• Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
• Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.

Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.

Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.

Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.

Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.

В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.

Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.

При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.

Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.

Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.

Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.

При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.

В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.

Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.

В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.