Что общего между двумя методами

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

пн.-сб. с 9:00 — 20:00, вс. с 10:00 — 18:00

Если не хотите, чтобы война с храпом и обструктивным апноэ для вас растянулась на долгие годы, первым делом следует выбрать способ борьбы с проблемой. И если отбросить хирургическое лечение, остается лишь два метода с клинически доказанной эффективностью. Это СИПАП-терапия и индивидуальные регулируемые стоматологические капы. Какой же вариант лучше?

СИПАП-терапия является «золотым стандартом» при ведении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) средней и тяжелой степеней тяжести. Однако существуют и альтернативные методы лечения храпа и апноэ, которые фокусируются на специфических целевых группах и отражают необходимость индивидуального подхода к каждому больному. Эта тема рассматривалась на недавно прошедшей конференции в Бавено (Италия). Свое мнение высказали около двух десятков ведущих европейских пульмонологов, неврологов и психиатров.

СиПАП и БиПАП представляют собой методы вспомогательной вентиляции легких, основанные на непрерывной подаче воздуха под давлением в дыхательные пути больного через специальную маску. Обе технологии хорошо зарекомендовали себя в том числе и для лечения апноэ в домашних условиях. Однако, несмотря на схожесть названий и даже внешний вид таких приборов, принципы терапии, а также показания к использованию CиПАП и БиПАП аппаратов различаются.

Внешне приборы СиПАП и БиПАП могут быть абсолютно одинаковы, отличаясь лишь наименованием. Однако принципы их работы имеют существенные отличия, которые обуславливают разные сферы применения аппаратов каждого типа.

Даже если у вас уже выявлены нарушения дыхания во время сна, самостоятельно определить, прибор какого класса вам необходим, весьма затруднительно. Это задача, которую решает врач-сомнолог при наличии результатов предварительного диагностического исследования и после короткого пробного курса лечения. Но знать разницу между двумя технологиями вспомогательной вентиляции для пациента будет не лишним, чтобы лучше понимать рекомендации и предписания лечащего врача.

Описание методов

СИПАП-терапия – это воздействие на дыхательные пути постоянным положительным давлением воздуха. Прибор генерирует воздушный поток по определенным образом заданным лечебным параметрам и подает его через соединительный шланг в дыхательную маску.

Как это помогает при храпе и апноэ? При обычном дыхании воздух колеблет расслабленные и спадающие ткани глотки. Они начинают вибрировать, что и приводит к храпу. Но если работает СИПАП, вдыхаемый воздух поступает под давлением. Стенки глотки как бы раздуваются и уже не могут ни вибрировать, ни перекрывать дыхательный просвет.

Стоматологические капы имеют иной принцип работы. Это специальный ротовой аппликатор, фиксирующийся на верхних и нижних зубах. Его задача – слегка выдвинуть вперед нижнюю челюсть, вслед за которой кпереди смещается и корень языка. Это важно, т.к. во сне он обычно западает и сужает просвет глотки, создавая предпосылки для храпа и эпизодов остановки дыхания. Кроме того, смещение челюсти создает незначительное натяжение мягких тканей глотки, и они перестают вибрировать под воздействием вдыхаемого воздуха. То есть человек перестает храпеть.

ВАЖНО! Под стоматологическими капами подразумеваются исключительно индивидуальные и регулируемые изделия. Они изготавливаются по слепку зубов пациента и способны постепенно увеличивать степень выдвижении нижней челюсти. Готовые аппликаторы, которые продаются в аптеках, не отвечают в полной мере критериям эффективности и безопасности при лечении храпа.

Определение и механизм действия

Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). При СРАР-терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки (рис. 1).

1                                                                       2                                                                          3

Рис.1. Механизм действия CPAP-терапии.

1 — в норме дыхательные пути открыты;

2 — спадение дыхательных путей при СОАС;

3 — положительное давление препятствует спаданию

Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха (рис. 2).

Рис.2. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата с автоматической настройкой лечебного давления Prisma A20 (Weinmann – Loewenstain, Германия).

Когда исчезнет храп

При СИПАП-терапии храп и остановки дыхания во сне исчезают уже в первую ночь. То есть положительный эффект лечения не заставит себя долго ждать, и уже на утро больной проснется бодрым и отдохнувшим.

Стоматологические капы имеют отсроченный терапевтический эффект. С помощью аппликатора невозможно сразу выдвинуть челюсть так, чтобы увеличить просвет глотки и исключить риск храпа и апноэ. В противном случае это может быть травматично и болезненно. Поэтому регулировка капы проводится специалистом в несколько этапов с постепенным выдвижением нижней челюсти вперед до необходимого уровня.

И капы, и СИПАП-аппарат предполагают регулярное и длительное использование во время сна.  Отказавшись от них хотя бы на одну ночь, вы снова столкнетесь с проблемой храпа.

Один или два уровня положительного воздушного давления

Оба метода лечения подразумевают, что в дыхательные пути пациента поступает дополнительный воздушный поток под определенным давлением. Главное и принципиальное отличие этих методик заключается в различных режимах подачи воздуха на вдохе и на выдохе. У СиПАП-аппаратов рабочее давление постоянное. Его цель состоит в том, чтобы поток нагнетаемого воздуха помог раскрыть и стабилизировать верхние дыхательные пути, устраняя обструкцию, т.е. это борьба с обструктивным апноэ и сопутствующим ему храпом. Для решения других лечебных задач СиПАП-терапия не предназначена. Иное дело устройство для БиПАП-терапии. В этом случае алгоритм лечения более сложен в сравнении с СиПАП. Такой прибор позволяет генерировать два различных уровня положительного давления воздуха в зависимости от фазы дыхания – вдоха или выдоха. Масочная вспомогательная вентиляция легких посредством двух уровней положительного давления максимально синхронизирована с дыханием больного. На вдохе воздух подается в дыхательные пути под большим давлением, а на выдохе сила воздушного потока значительно уменьшается, иногда более чем в два раза. Значение давления выдоха имеет ту же цель, что и СиПАП и подбирается таким образом, чтобы устранить смыкания стенок глотки, т.е. устранить апноэ. А на вдохе давление существенно повышается, что помогает пациенту сделать вдох достаточной глубины, позволяет значительно улучшить вентиляцию легких, насытить кровь кислородом и удалить избыток углекислого газа. Это усиливает терапевтический эффект от использования прибора без снижения комфортности ночного отдыха.

Основное отличие режима БиПАП от СиПАП – в возможности изменять силу воздушного давления в зависимости от фазы дыхания. СиПАП подает воздух под давлением, когда вы вдыхаете, но не меняет его во время выдоха. БиПАП повышает давление, когда вы делаете вдох, но потом существенно снижает его на выдохе, что облегчает и оптимизирует процесс дыхания.

Благодаря подаче двух разных уровней воздушного давления на вдохе и выдохе удается:

• увеличить объем вдыхаемого воздуха, а значит улучшить насыщение крови кислородом и избавиться от излишков углекислого газа;
• оптимизировать механику дыхания, уменьшив работу дыхательной мускулатуры во время сна;
• восстановить нормальную чувствительность дыхательных рецепторов к избытку углекислоты.

Таким образом, основным показанием к назначению СиПАП-терапии является синдром обструктивного апноэ сна. БиПАП в большей степени показан тем пациентам, у которых присутствует так называемая гиповентиляционная дыхательная недостаточность, т.е. когда легкие, вне зависимости от наличия или отсутствия апноэ, не наполняются достаточным для полноценного газообмена количеством воздуха. Так бывает при синдроме ожирения-гиповентиляции (синдром Пиквика), грубых деформациях грудной клетки (кифосколиоз) или тяжелых заболеваниях мышц.

Как СиПАП, так и БиПАП-аппараты могут быть автоматическими и неавтоматическими. Неавтоматические устройства строго поддерживают изначально заданный врачом уровень лечебного давления воздуха. Однако в зависимости от положения тела или глубины сна пациенту может требоваться разный уровень воздушного давления. Преимущество устройств-автоматов как раз и заключается в способности анализировать потребности спящего человека и подавать воздух под давлением с определенным отклонениями от заданной базовой величины. Умение подстраиваться под дыхание больного делает приборы-автоматы более универсальными и удобными. Но как любое другое лечение, автоматическая регулировка воздушного потока подходит не всем пациентам и окончательное решение о предпочтительном типе прибора должен принимать квалифицированный врач.

СИПАП-терапия и ее место в лечении СОАС

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — болезнь, при которой у человека происходят множественные кратковременные остановки дыхания во сне. Частота эпизодов может достигать нескольких сотен, что нарушает качество отдыха, становится причиной сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.

Эффективное медикаментозное лечение СОАС не разработано, а хирургическое вмешательство для расширения дыхательных путей подходит далеко не всем. “Золотым стандартом” в мировой практике признана CPAP-терапия (СИПАП-терапия в русском варианте аббревиатуры). Она также считается основным способом лечения СОАС средней и тяжелой степени (более 15 эпизодов апноэ за час), согласно клиническим рекомендациям Российского общества сомнологов.

Что такое методика CPAP и как она работает

CPAP — сокращение от Continuous Positive Airway Pressure, что в переводе означает “постоянное положительное давление в дыхательных путях”. Методика относится к неинвазивной вентиляции легких и активно применяется не только при СОАС и бессоннице, но и в других сферах медицины.

Первое упоминание о лечении обструктивного апноэ с помощью СИПАП-терапии датировано 1981 г. Суть метода довольно проста: специальный компрессор генерирует поток воздуха под давлением и подает его через носовую маску в респираторные пути пациента. Постоянное положительное давление препятствует спадению верхних дыхательных путей, благодаря чему эпизоды апноэ не возникают, человек может спать всю ночь без пробуждений и чувствовать себя отдохнувшим по утрам.

Аппараты, которые используются для лечения СОАС, подразделяются на неавтоматические и автоматические. Первые имеют более простой функционал: настройки давления воздуха выбираются однократно и не изменяются в течение ночи. Это нередко вызывает дискомфорт у пациентов, поскольку при смене положения тела и изменении фаз сна выставленные параметры могут быть избыточными. Автоматические аппараты лишены такого недостатка, поскольку они анализируют особенности дыхания человека и корректируют настройки в режиме реального времени.

Показания и особенности проведения

CPAP-терапия назначается всем пациентам с обструктивным апноэ сна средней и тяжелой степени как основной метод лечения. Она также применяется при легкой форме СОАС, которая характеризуется наличием от 5 до 15 эпизодов задержки дыхания в час, если заболевание сопровождается субъективными симптомами:

●    разбитость и усталость по утрам;

●    ухудшение интеллектуальных функций;

●    колебания артериального давления и нарушения ритма сердца.

Лечение имеет компенсаторный характер и корректирует возникающие нарушения моторики дыхательных путей, но не излечивает саму причину обструктивного апноэ. Для стойкого эффекта и хорошего самочувствия СИПАП-терапию необходимо использовать в течение длительного времени, в некоторых случаях — пожизненно.

Какие осложнения бывают при СИПАП-терапии

При правильном подборе настроек компрессора и соблюдении инструкции по применению неинвазивная вентиляция легких полностью безопасна. При этом она может вызывать побочные эффекты в виде заложенности носа, сухости слизистых оболочек, раздражения кожи вокруг носа, которая скрыта маской в течение всей ночи. Такие признаки требуют симптоматической коррекции, однако они существенно не вредят здоровью и не являются показанием к отмене лечения.

Некоторые пациенты жалуются на беспокойный сон и затрудненное дыхание из-за положительного давления воздуха. Такая проблема бывает при неправильных настройках аппарата, когда давление слишком высокое, либо субъективных ощущениях человека. Если показатели работы компрессора скорректированы, а жалобы остаются, пациентам рекомендуют сократить время применения СИПАП до 4-5 часов в первой половине ночи, когда сон глубокий, а внешние раздражители меньше на него влияют.

Консультация сомнолога

Хотя СИПАП-аппараты есть в свободной продаже и доступны для людей без медицинского образования, не стоит самостоятельно покупать и начинать использовать такой прибор. Сначала нужно проконсультироваться с сомнологом и пройти обследование, чтобы врач определил наличие синдрома обструктивного апноэ, его тяжесть и целесообразность проведения неинвазивной вентиляции.

Консультация врача

По любым вопросам нарушений сна рекомендуем обращаться к сомнологу ID-Clinic, который принимает пациентов онлайн и офлайн. Врач владеет современными методами диагностики (полисомнография, кардиореспираторный мониторинг), правильно подбирает СИПАП-аппарат и контролирует эффективность его применения при синдроме обструктивного апноэ сна.

Уровень комфорта при БиПАП и CиПАП-терапии

Режим двухуровневого давления создает потенциально более комфортные условия для дыхания и сна пациента. Повышенное удобство этого типа вентиляции легких заключается в существенном облегчении вдоха и снижении нагрузки на дыхательную мускулатуру. В начале пациент с помощью прибора легко делает глубокий полноценный вдох, а затем за счет уменьшения давления на выдохе ему не приходится преодолевать сопротивление мощного воздушного потока. Другими словами, при БиПАП-лечении отсутствует неприятное ощущение на выдохе «как в стакан». Это может оказаться принципиальным для тех пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, которые в силу тяжести своего заболевания нуждаются в крайне высоком уровне лечебного давления. Однако, современные аппараты для СиПАП-терапии тоже научились облегчать процесс выдоха, так что на сегодняшний день основным ориентиром для выбора режима вспомогательной вентиляции остается наличие хронической дыхательной недостаточности, не связанной с апноэ сна.

Показания к CPAP-терапии

В настоящее время общепризнанными являются следующие рекомендации по проведению CPAP-терапии (Loube D. I. и соавт., 1999):

• дневная сонливость;
• нарушение памяти;
• психоэмоциональные расстройства;
• бессонница;
• документированные сердечно-сосудистые поражения (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или инсульт);
• нарушения сердечного ритма и проводимости, связанные с нарушениями дыхания во сне.

CPAP-терапия не показана у пациентов с легкой формой СОАС (ИАГ<20) без клинических проявлений и без сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.

Проведение первого сеанса CPAP-терапии

Первый сеанс CPAP-терапии должен проводиться на следующую ночь после диагностической ПСГ или после диагностической части протокола «разделенная ночь».

* Цель первого сеанса – подобрать минимальное лечебное давление, которое устраняет обструктивные апноэ, гипопноэ, храп и респираторно-обусловленные микроактивации во всех позициях тела и всех стадиях сна.

Во время первого сеанса CPAP-терапии следует регистрировать следующий минимальный набор параметров: электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма, носоротовой поток воздуха, движения грудной клетки и брюшной стенки, позиция тела, храп, ЭКГ, сатурация крови. Данные параметры позволяют определять микропробуждения мозга и стадии сна, что исключает возможность подбора недостаточного давления из-за недиагностирования эпизодов бодрствования.

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

• буллезная болезнь легких;
• рецидивирующие синуситы;
• рецидивирующие глазные инфекции;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• выраженная гипотония;
• выраженная дегидратация;
• наличие в анамнезе пневмоторокса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
• предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
• частые носовые кровотечения.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами СРАР-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. В начале лечения (особенно при тяжелых формах СОАС) иногда отмечаются нарушения ритма сердца. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, превмомедиастинума. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP-терапией.

Следует отметить, что некоторые осложнения лечения связаны, как ни странно, с прямым лечебным эффектом CPAP-терапии. При средне-тяжелых формах СОАС у пациента отмечается избыточная двигательная активность во сне, что обеспечивает своеобразный массаж костно-мышечной системы. В то же время, при инициации CPAP-терапии отмечается очень глубокий сон с рикошетом дельта сна и REM-стадии сна. В этой ситуации пациент может пролежать в одной позе всю ночь, что увеличивает риск сдавления мышц и периферических нервов и провоцирует развитие миалгий или радикулярных болей. В связи с этим протокол первой ночи проведения СРАР-терапии предусматривает переворачивание пациента медсестрой каждые 2 часа.

Подбор комфортной маски

Так как маска непосредственно контактирует с лицом пациента, то от правильности подбора ее типа и размера в значительной степени зависит приемлемость лечения. В сомнологической лаборатории желательно иметь маски нескольких типов от различных производителей (включая все размеры каждого типа). Следует отметить, что все маски имеют стандартные разъемы и посредством воздуховодной трубки подсоединяются к любым аппаратам для CPAP-терапии.

Подбор комфортного исходного уровня давления

Во всех аппаратах для CPAP-терапии предусмотрена возможность начала лечения с минимального давления (обычно 4 см водного столба) с постепенным (в течение 5-20 минут) повышением давления до лечебного. Проблема заключается в том, что у значительной части пациентов давление в 4 см водного столба оказывается субъективно недостаточным, что может затруднять засыпание. Кроме этого, если пациент просыпается ночью от ощущения избыточного давления (лечебное давление часто выше комфортного), то он может нажатием кнопки снизить давление до минимального. В момент сброса давления до минимума пациент снова может ощущать нехватку воздуха. В связи с изложенным, важно подобрать комфортное исходное давление. У каждого человека оно индивидуально.

Долгосрочная CPAP-терапия

CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным более 60% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии отказываются от лечения вообще или от долгосрочной терапии в домашних условиях. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального дискомфорта и дороговизны оборудования. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой СОАС не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения.

«Золотым правилом» считается проведение CPAP-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых формах СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности.

При легких и средних формах болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

• проводить СРАР-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят; а под утро, когда сон становиться поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее (при этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи).
• проводить СРАР-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня; при прерывистом применении желательно проводить лечение не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания; обязательно проводить СРАР-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

Оборудование для CPAP-терапии

Важным аспектом CPAP-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей CPAP-аппаратов. Все оборудование можно разделить на несколько классов.

III класс – базовый аппарат без дополнительных функций

Аппарат представляет собой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный заданный объем воздуха в единицу времени. В идеале при герметичности системы и неизменности ее объема давление, создаваемое аппаратом, оставалось бы стабильным. Однако дыхание — это динамический процесс, связанный с циклическим увеличением (вдох) и уменьшением (выдох) объема системы. Соответственно, во время вдоха происходит скачкообразное падение давления в системе, а во время выдоха — его повышение. Амплитуда скачков может достигать 2-4 см водного столба. Это отрицательно сказывается на динамике дыхания, особенно в процессе выдоха на фоне подскока давления. Кроме этого, если в процессе лечения возникает значительная утечка из-под маски, это может привести к существенному падению давления и снижению эффективности лечения. Таким образом, данный класс оборудования имеет ряд недостатков, которые могут снижать эффективность и приемлемость лечения.

II класс – аппарат с компенсацией лечебного давления (SOMNOsoft 2е)

Для устранения недостатков, описанных у оборудования III класса, во II классе используется так называемая функция компенсации давления. Для этого в аппарате установлен датчик, который в реальном времени отслеживает давление в дыхательном контуре (в трубке), а также низкоинерционный двигатель. При падении давления (на вдохе) аппарат ускоряет обороты двигателя и поддерживает должное лечебное давление. При подскоке давления (на выдохе) аппарат замедляет обороты двигателя, что также обеспечивает стабильность давления. В случае возникновения утечки из-под маски аппарат определяет падение давления, ускоряет обороты двигателя и компенсирует утечку. Кроме этого, наличие компенсации давления важно, если человек бывает в местах, расположенных на различных высотах над уровнем моря. Дело в том, что при увеличении высоты над уровнем моря воздух становится более разреженным и вентилятор аппарата должен работать с большей скоростью для поддержания должного лечебного давления.

Таким образом, аппараты II класса подстраиваются под ритм дыхания конкретного человека и в течение всего дыхательного цикла поддерживают практически постоянное давление без значительных скачков, что улучшает субъективную приемлемость лечения.

Кроме этого, аппараты данного класса обеспечивают стабильное лечебное давление вне зависимости от появления утечек в дыхательном контуре или существенных перепадов атмосферного давления.

I класс – аппарат с автоматической настройкой лечебного давления и функцией памяти (Auto-CPAP, Prisma 20A)

Одним из основных направлений совершенствования оборудования для CPAP-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени — так называемых Auto-CPAP-аппаратов. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Auto-CPAP-аппаратов среднее лечебное давление было на 30-40% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Auto-CPAP обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAP-аппаратов с фиксированным давлением.

Основными проблемами, которые могут нарушать алгоритм работы аппаратов с автоматической настройкой давления и ухудшать качество лечения и, являются:

• выраженные утечки из-под маски;
• сброс воздуха через рот;
• значительная носовая обструкция.

При данных состояниях Auto-СРАР-аппараты могут неправильно подбирать лечебное давление и неточно регистрировать параметры лечения. Соответственно, лечебное давление может быть недостаточным или избыточным.

Еще одним существенным преимуществом аппаратов с автоматической настройкой давления является возможность сохранения и последующего анализа основных параметров лечения. Так, например, аппарат Prisma 20A сохраняет информацию за 365 последних ночей лечения, причем можно анализировать данные за любую из ночей и за весь период наблюдения.

Аппарат регистрирует следующие данные:

• длительность использования аппарата в течение ночи;
• параметры лечебного давления (минимальное, среднее, максимальное);
• график процентного распределения различных уровней лечебного давления;
• почасовой график утечек и среднего давления в течение ночи;
• наличие эпизодов апноэ, апноэ с кардиальными осцилляциями, гипопноэ, гипопноэ с флоулимитацией, храпа, лимитирования потока;
• процентное распределение дыхательных циклов (нормальный, промежуточный, с флоулимитацией, ошибочный).

Кроме этого за последние 35 часов лечения имеется возможность просмотра подробных данных в виде графиков динамики лечебного давления, утечек воздуха из-под маски и нарушений дыхания.

Регистрация параметров лечения обеспечивает объективный контроль за состоянием пациента и эффективностью проведения лечения.

Если у пациента, применяющего аппарат с фиксированным лечебным давлением, существенно увеличивается масса тела (более чем на 10% от исходной), уровень лечебного давления может оказаться недостаточным. При существенном снижении массы тела отмечается противоположная ситуация – лечебное давление становится избыточным. В обоих случаях требуется переподбор лечебного давления под контролем ПСГ. В случае использования аппарата с автоматической настройкой давления, он будет самостоятельно повышать или снижать давление в зависимости от потребностей пациента.

Таким образом, аппараты I класса обеспечивают наиболее точное дозирование лечебного давления в зависимости от потребностей организма в реальном времени, что обуславливает максимальный комфорт и эффективность лечения. Кроме этого, имеется возможность объективного мониторинга качества лечения медицинским персоналом.

Возможность автоматической настройки давления и регистрации параметров лечения теоретически позволяет использовать Auto-CPAP-аппараты с целью определения фиксированного лечебного давления даже без контрольной ПСГ. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу, было показано, что подобранное с помощью Auto-CPAP-аппарата лечебное давление было аналогичным тому, которое определялось по результатам подбора давления медицинским персоналом под контролем ПСГ. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о том, что автоматический подбор давления без участия медперсонала эффективен и безопасен без ПСГ, которая позволяет диагностировать необструктивные нарушения во время сна, включающие ночную гипоксемию и синдром центрального апноэ сна.

После успешного подбора лечебного давления с применением CPAP- или Auto-CPAP-аппаратов, проведенного под контролем персонала и полисомнографии, некоторые Auto-CPAP аппараты могут применяться в режиме автоматической настройки давления для лечения пациентов с СОАС в домашних условиях.

В настоящее время не определено, имеется ли возможность использовать Auto-CPAP-аппараты без контроля медперсонала с целью определения фиксированного давления или лечения в автоматическом режиме пациентов, у которых ранее не применялась CPAP-терапия. За пациентами, у которых проводится CPAP-терапия с фиксированным давлением, установленным на основании подбора с применением Auto-CPAP-аппарата, или у них проводится лечение в режиме Auto-CPAP, требуется динамическое наблюдение с целью определения эффективности и безопасности лечения.

В случае отсутствия или недостаточности эффекта от CPAP- или Auto-CPAP-терапии требуется проведение повторной процедуры подбора лечебного давления с применением Auto-CPAP-аппарата или, если необходимо, с применением обычного СРАР-аппарата под контролем медперсонала.

Выбор маски

Для проведения вспомогательной вентиляции легких используются специальные маски. Они могут быть носовыми или рото-носовыми. Маски, как правило, универсальны и могут эксплуатироваться с аппаратами любого типа независимо от их производителя. Чаще всего при СиПАП-терапии используются носовые маски. В свою очередь для БиПАП-аппарата, где величины лечебного давления могут оказаться существенно больше, часто более оптимальным решением является аксессуар, одновременно закрывающий как нос, так и рот. Но в конечном счете, и этот вопрос обычно также решается индивидуально, и каких-то универсальных и строгих правил в этом вопросе не существует.

За консультацией по выбору типа и размера маски лучше обратиться к специалисту, так как этот аксессуар подбирается индивидуально и играет не последнюю роль в успешном лечении расстройств дыхания во сне.

Однако любая, даже самая удачная маска, уже сама по себе несет потенциальные неудобства. Потребуется некоторое время, чтобы привыкнуть к постороннему предмету, зафиксированному на лице. При этом носо-ротовая маска, более громоздкая и закрывающая значительную часть лица, нередко усложняет процесс привыкания. Особенно это касается пациентов, страдающих клаустрофобией и испытывающих страх задохнуться при использовании большой, плотно прилегающей маски, которая подсознательно ассоциируется у них с замкнутым пространством.

ВАЖНО! В конструкции любой маски предусмотрен клапан, через который выводится наружу выдыхаемый воздух. Это так называемый открытый контур. Благодаря этому задохнуться в такой маске в принципе невозможно, даже если она закрывает рот и нос, а прибор внезапно отключится, например, из-за перебоев с электричеством. Обязательно уточните у доктора, где находится данный клапан, чтобы не спутать дозированный, заранее предусмотренный сброс воздуха, с его утечкой из-за недостаточной герметичности маски.

Показания для проведения СиПАП и БиПАП лечения

Главная цель СиПАП-аппарата в том, чтобы обеспечить достаточно сильный напор воздуха, позволяющий удержать мягкие структуры глотки от полного смыкания – предотвратить обструктивное апноэ. Поэтому такой прибор в первую очередь может использоваться при синдроме остановки дыхания во сне обструктивного характера.

СиПАП или БиПАП терапия предназначены для решения различных задач и могут быть назначены только после проведения сомнологического исследования и консультации с профильным специалистом.

В свою очередь сфера применения БиПАП-аппарата более обширная. Это могу быть:

• тяжелый синдром апноэ на фоне выраженного ожирения;
• остановки дыхания центрального характера – синдром центрального апноэ сна;
• различные нейромышечные заболевания, такие как боковой амиотрофический склероз;
• некоторые случаи ограниченной подвижности грудной клетки – тяжелое ожирение, кифосколиоз;
• хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.

В отдельных случаях СиПАП-аппарат можно заменить на БиПАП, но не наоборот. Как правило, в этом есть смысл, когда рекомендованное для СиПАП-терапии давление слишком велико, что доставляет пациенту значительные неудобства при выдохе. Однако стоимость БиПАП аппарата существенно выше по сравнению с СиПАП, что часто останавливает больных от экспериментов с приборами разных классов без веской на то причины.

Хирургия

Хирургическое вмешательство лишь в редких случаях может быть рекомендовано как единственный и самодостаточный способ избавления от храпа с апноэ. При этом оперативные методы должны применяться у тщательно отобранных пациентов. Приведем несколько примеров.

• Тонзиллэктомия (удаление миндалин) нередко помогает решить проблему СОАС у детей, а также может дать положительный терапевтический эффект у взрослых пациентов с хроническим тонзиллитом и значительно увеличенными миндалинами.
• Бариатрическая хирургия (хирургическое лечение ожирения) может дать результаты при ведении отобранных пациентов с обструктивным апноэ на фоне крайне выраженного ожирения.
• Мандибулярная остеотомия (коррекция аномального строения челюсти) иногда может дать эффект, сопоставимый с СИПАП-терапией, но лишь у отдельных специально отобранных пациентов и должна использоваться только у тех больных, которые отказались от консервативного лечения.

При СИПАП-терапии пациент неизбежно сталкивается с побочными эффектами и дискомфортом. Спать с маской на лице непривычно, мешает шланг, особенно, если человек много ворочается во сне. Многие пациенты поначалу жалуются на иссушение слизистых оболочек глаз, рта и носа, раздражение кожи в местах прилегания маски и т.д.

Все эти побочные эффекты можно устранить. В каких-то случаях необходимо просто время, чтобы адаптироваться к новым особенностям сна. Также многие неприятные ощущения уходят сами собой при правильном подборе степени нагрева и увлажнения подаваемого в маску воздуха.

Ротовые аппликаторы также требуют определенных усилий в период адаптации. В первое время пациент может ощущать повышенное слюноотделение, дискомфорт в зубах и жевательных мышцах, сухость слизистых рта.

Устройства для выдвижения нижней челюсти

Внутриротовые устройства уступают по эффективности СИПАП-терапии (особенно в тяжелых случаях) и часто способны лишь в незначительной степени способны снизить индекс апноэ-гипопноэ. Но есть доказательства целесообразности их использования при легком и умеренном СОАС, а также при позиционном СОАС (т.е. при возникновении храпа и остановок дыхания преимущественно во время сна на спине).

Стоит понимать, что уменьшение симптоматики потенциально более вероятно в случае использования ротовой капы, изготовленной специально для конкретного пациента. Готовые решения, которые продаются в аптеке, часто не решают проблему из-за индивидуальных особенностей строения челюсти.

И даже при использовании индивидуально разработанных кап нельзя переносить данные исследования с одного устройства на другое из-за их существенных отличий. Во время конференции был сделан вывод, что необходимо стандартизировать внутриротовые приспособления, чтобы получить возможность сформировать четкие клинические рекомендации по их использованию.

Позиционная терапия

Суть позиционной терапии заключается в изменении положения тела во время ночного отдыха (т.е. в полном исключении периодов сна на спине). Метод демонстрирует неплохие результаты, но только при позиционном синдроме обструктивного апноэ, т.е. когда эпизоды остановки дыхания случаются в положении лежа на спине. Существенным недостатком в этом случае является нарушение сна у многих пациентов. Кроме того, долгосрочная приверженность больных к этому варианту лечения СОАС пока плохо документирована. Также в исследованиях по позиционной терапии отмечаются следующие проблемы:

• многочисленные случаи, когда лечение не дало результата;
• лишь частичное улучшение симптоматики;
• сложность в отборе пациентов.

Стимуляция подъязычного нерва

В данном случае терапия сводится к имплантации особого устройства, которое при помощи слабой электростимуляции подъязычного нерва повышает тонус мышц глотки и снижает риск образования обструкции верхних дыхательных путей. Но оценить эффективность и безопасность методики довольно сложно, в том числе из-за нехватки долгосрочных исследований. Кроме того, для подобного вмешательства подходит лишь незначительная часть пациентов с СОАС. Есть необходимость в более точном описании реакции на лечение и в более детальном анализе патофизиологии, лежащей в основе терапевтического эффекта.

Стоимость лечения

СИПАП-терапия весьма эффективный, но не дешевый способ лечения храпа и апноэ. Наиболее бюджетный комплект оборудования китайского производства обойдется примерно в 60 000 рублей. Стоимость современных автоматических аппаратов с увлажнителем от лидеров рынка превышает 100 000 рублей.

Стоматологический ротовой аппликатор обойдется дешевле, чем СИПАП-аппарат топового уровня. Минимальная стоимость индивидуальной регулируемой капы составляет около 30-40 000 рублей, а стоимость усовершенствованных моделей примерно 50 000 рублей.

Эффективность СИПАП-терапии и индивидуальных кап

За методом СИПАП прочно закрепилось выражение «золотой стандарт лечения апноэ сна». Действительно, эффективность его не вызывает сомнений, и при выраженной болезни остановок дыхания во сне его чаще всего используют как терапию первой линии. Он полностью устраняет храп и сокращает количество эпизодов апноэ до безопасного значения. Но зачем же тогда вообще нужны стоматологические капы?

Дело в том, что СИПАП-терапия и капы не являются взаимозаменяемыми. Оба метода предназначены для лечения храпа и апноэ. Однако каждый из них проявляет максимум своего потенциала в разных ситуациях.

Показания к терапии

СИПАП-терапия в первую очередь предназначена для лечения тяжелой формы обструктивного апноэ, т.е. когда количество остановок дыхания превышает 30 эпизодов в час.

Любая форма апноэ негативно влияет на организм, т.к. разрушает структуру сна и ведет к кислородному голоданию. Однако при начальной стадии расстройства дыхания во сне и тем более при обычном храпе человек не ощущает себя больным. Он оценивает свое состояние как нормальное. И это резко контрастирует с теми неудобствами СИПАП-терапии, на которые ему пришлось бы согласиться для устранения того, что абсолютно его не беспокоит. В таких случаях целесообразнее найти другой вариант решения проблемы. Хотя, разумеется, СИПАП также способен устранить и апноэ легкой степени, и обычный храп.

Стоматологические капы, наоборот, не очень эффективны при тяжелой форме обструктивного апноэ. Но зато они хорошо зарекомендовали себя в устранении обычного храпа и легкой формы болезни остановок дыхания во сне.

Примерно половина пациентов, которым рекомендована СИПАП-терапия, отказываются от лечения. Причины могут быть разные, в т.ч. и высокая стоимость аппарата. Однако чаще всего проблема заключается в сложном периоде адаптации, который может достигать даже нескольких месяцев. Некоторым больным так и не удается привыкнуть спать в маске. И в случае непереносимости СИПАП-терапии можно использовать стоматологическую капу даже при наличии тяжелых напрушений дыхания во время сна. Она, пусть и не устранит полностью, но хотя бы снизит количество остановок дыхания во сне и в определенной мере уменьшат негативное влияние недуга на организм.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение обструктивного апноэ на этапе ранних исследований дало разочаровывающие результаты. Однако эффективность фармакологической коррекции СОАС все еще обсуждается. В первую очередь, речь, конечно же, идет о специально отобранных группах пациентов с отдельными патофизиологическими особенностями (например, ожирение, фарингиальное спадение).

• Препараты, действие которых направлено на снижение веса, нередко выписывали пациентам с СОАС на фоне ожирения. Однако их эффект в большом числе случаев недостаточен и тяжесть сонного апноэ уменьшается не более чем на 30%.
• Некоторые антидепрессанты уменьшают тяжесть нарушений дыхания у отдельных пациентов с СОАС. Но их прием имеет ограничения в силу недостаточной эффективности и риска серьезных побочных эффектов.

Эта два примера отражают самые значимые проблемы фармакологического лечения – недостаточный терапевтический эффект и многочисленные побочные реакции.

Осмотр

Прием (осмотр, консультация) врача-сомнолога, первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-сомнолога повторный

Online консультация врача-сомнолога

Другие

Пользователь (СберЗдоровье)

На приеме врач очень хорошо отнеслась ко мне. Доктор проверила все мои анализы и всё мне рассказала. Осмотрела меня и успокоила меня. Я осталась довольна приемом. Мне нужно прооперироваться. Я думаю, что обращусь к ней не раз.

Аноним

Продокторов

Была на приеме у врача-эндокринолога Дарьи Михайловны Сурженко. Очень внимательный, интеллигентный и чуткий врач! Были проблемы, связанные с деятельностью гормонов щитовидной железы. Прошло совсем немного времени, а уже улучшены показатели, самочувствие и настроение.  Обязательно буду рекомендовать знакомым, так как знаю по себе, насколько сложно найти хорошего специалиста в данной сфере. Спасибо администрации «H-Clinic» за профессионализм и подбор врачей с таким колоссальным опытом! Отличная клиника.

Юлия

Была здесь и раньше, сегодня привела маму и заодно сдала кровь на антитела к ковид 19. Все быстро, безболезненно. У меня не самые хорошие Вены, но медсестра просто волшебница. Мама была на приеме у инфекциониста Савченко М.А. Рекомендую и доктора и клинику. Врачи грамотные, Администраторы вежливые, обстановка прекрасная

Сапожникова Ирина

Клиника небольшая, но «уютная», все необходимые кабинеты в наличии. Современно, чисто, есть специальная аптека. Администраторы приветливы и добры. С вакцинацией у меня не сложилось по медицинским показателям. Высокое давление. Мне врач Середа Э. Ж. предложил дообследоваться, ЭКГ и получить профессиональную консультацию врача терапевта. Это справедливо, обследоваться надо регулярно!

Виктория

К доктору я записалась потому что она имеет отношение к моему хроническому заболеванию. Я не ошиблась, что записалась именно к ней. Она помогла разобраться с моим вопросом и подсказала что нужно делать. Мне очень понравился прием и ее отношение к своей работе, потому что все внимание было уделено мне и моей проблеме, поэтому прием прошел просто прекрасно.

Приём прошёл чудесно! Спасибо! Анна Борисовна хороший и внимательный специалист. Она ответила на все мои вопросы, провела обследование паразита, которого я принёс под микроскопом, уделила более чем достаточно времени и решила проблему. Я бы порекомендовал другим пациентам данного врача, хотя очень редко кого-то рекомендую.

Еще не встречала диагноста лучше. Ольга Владимировна со всей ответственностью выполняет свои обязанности. Когда я пришла к ней обследоваться, было волнение и недоверие, но в ходе общения и диагностики, оно развеялось. Я увидела перед собой профессионала, который заботится о своих пациентах. Она всесторонне изучает проблему и дает понятные разъяснения и расшифровку. Я оцениваю ее работу на высший балл, хочется, чтобы такие медики встречались как можно чаще. Тогда не страшно будет обращаться в больницы.

Монахов Никита Эдуардович

Молодой, но перспективный специалист и видно, что профессиональный человек. Он осмотрел меня без проблем, прописал необходимые медикаменты, провел полностью консультацию по поводу заболевания, рассказал какие могут быть последствия, если не лечиться, как мне действовать и довел до меня всё доходчиво.

Анастасия Торош

Спасибо за понимание) записалась в тот же день,когда и позвонила) нужно было срочно. Угостили кофе. (благодарю)! Очень вежливый персонал. Помогли даже зарядить телефон))) в других клиниках на сегодня было все забито. Жду врача)

Определение и механизм действия

Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C. E. и соавт. в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Мы также будем употреблять термин CPAP-терапия. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если дыхательные пути немного “раздувать” во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания. Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха.

Что лучше – СиПАП или БиПАП?

Психология человека такова, что если есть два предмета, которые сравниваются между собой, напрашивается вывод, что один из них лучше. Но в случае с СиПАП и БиПАП такое сравнение не совсем корректно. СиПАП и БиПАП не плохи или хороши, они разные, Самое важное, о чем следует помнить, что для каждого из приборов имеется собственный перечень заболеваний, при которых каждый из них производит наилучший терапевтический эффект. Как уже отмечалось, иногда СиПАП можно или даже нужно заменить на БиПАП. Однако это лишь отдельные случаи.

Считается, что уровень комфорта при использовании аппарата БиПАП выше по сравнению с СиПАП. Но это также субъективно и зачастую основным для большинства пациентов становится не режим вентиляции, а выбор и процесс привыкания к маске.
И в завершение отметим, что существует множество моделей аппаратов для БиПАП и СиПАП терапии. Все они имеют разные характеристики и предназначены для решения различных лечебных задач. И если вам рекомендована одноуровневая вентиляция легких, то это еще не значит, что вам подойдет любой СиПАП-прибор. Тоже можно и сказать про двухуровневый аппарат БиПАП. Мы всегда советуем перед покупкой протестировать устройство под наблюдением квалифицированного специалиста. Ведь в этом деле нельзя даже полностью довериться отзывам врача-сомнолога. Специалист может лишь обратить ваше внимание на некоторые ключевые моменты в стратегии лечения, но он не имеет возможности наверняка знать, какая модель лечебного прибора вами подойдет, а какая нет. Вам потребуется индивидуальный подбор программы лечения и только такой подход позволит оптимально решить весь спектр имеющихся проблем.

Комфорт терапии

Сон с СИПАП-маской, как и сон с капой отличается от того, как вы привыкли представлять себе ночной отдых. Однако к новым ощущениям можно привыкнуть. А со временем вы не будете обращать внимание на инородный предмет у вас на лице или во рту.

Подведем итоги

Несмотря на наличие различных способов лечения СОАС, каждый из них может быть рекомендован лишь для небольшого процента пациентов. В отличие от них СИПАП-терапия является более универсальной и эффективной методикой. Хотя нельзя не упомянуть, что до сих пор остается актуальным вопрос приверженности к СИПАП-лечению, а также проблема достаточно высокой стоимости самих аппаратов. Тем не менее, на сегодняшний день при тяжелой форме апноэ сна адекватно альтернативы вспомогательной масочной вентиляции (СИПАП или БИПАП) нет.