Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома
Если респираторный дистресс синдром достиг такой стадии, когда требуется более высокая концентрация кислорода для поддержания минимально приемлемой (не менее 80-85%, сатурации кислорода), то такие больные должны быть переведены на ИВЛ через интубационную трубку. Показаниями для интубации трахеи являются показатели газового состава артериальной крови и КОС, хотя следует принимать во внимание скорость нарастания гипоксемии, ацидоза, а также общее состояние больного pi рентгенологическую картону в легких.
Патогенез респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ)
Искусственная вентиляция легких при респираторном дистресс-синдроме.
Перевод больного на ИВЛ осуществляется по общим для анестезиологии правилам. После внутривенной премедикации диазепамом, фентанилом и атропином в терапевтических дозах, через маску подается 100% кислород и проводится ручная вспомогательная ИВЛ. Для индукции в наркоз целесообразно использовать оксибутират натрия, являющийся антапшоксантом и благоприятно влияющим на функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Выключение сознания создает необходимый покой, ликвидирует психо-эмоциональное напряжение, страх и снижает метаболическую потребность в кислороде. Следует подчеркнуть, что интубация должна быть своевременной, не ожидая развития терминального состояния на фоне истощенных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Важно, чтобы желудок больного был пустой во избежание регургитации и аспирации желудочного содержимого. Если состояние больного или неотложность ситуации не позволяют опорожнить желудок через толстый зонд, то во время индукции и интубации непременно используют прием Селлика. В этих случаях желудок зондируется после интубации и раздувания трахеальной манжетки.
ИВЛ, регулируемая по объему с частотой 12-18 в минуту и относительно большим дыхательным объемом (12-15 мл/кг), проводится для расправления ателектазов и улучшения оксигенации. Концентрация кислорода в дыхательной смеси подбирается такой, чтобы сатурация крови была не менее 85-90%. При этом следует иметь в виду, что при РДС значительно снижается растяжимость легких, поэтому для обеспечения адекватного раздувания требуется значительно большее давление на вдохе — до 30 и даже 40 см вод. ст.
Некоторые авторы считают необходимым проводить ИВЛ в режиме «защиты легких»: Vt — 4-6 мл/кг, ПДКВ — 10-13 см ШО, Ppeak — менее 35 см, F1O2 — менее 0,5, f — 18 в минуту для обеспечения Ра02 на уровне не менее 80 мм рт. ст.
Гипервентиляция легких, рекомендуемая некоторыми для компенсации метаболического ацидоза, нежелательна, так как она может вызвать спазм сосудов и нарушения микроциркуляции, способствующие тканевой гипоксии.
Метаболический ацидоз следует устранять растворами бикарбоната натрия или трис-буфером (ТНАМ).
Если на фоне ИВЛ не удается обеспечить минимально необходимый уровень оксигенации крови при концентрации кислорода в «дыхательной смеси до 60% (FiO2 = 0,6), следует использовать повышенное давление в конце выдоха (ПДКВ). Такой режим вентиляции повышает артериальную оксигенацию благодаря лучшему расправлению легких, ликвидации участков ателектаза и снижению шунтирования венозной крови в легких.
Следует учитывать, что режим ПДКВ может уменьшать сердечный выброс за счет нарушения венозного возврата крови, что усугубляется дефицитом ОЦК. Эти два фактора (улучшение оксигенации и снижение сердечного выброса) имеют противоположно направленньш эффект на доставку кислорода (DO2) кровью органам и тканям.
Доставка кислорода рассчитывается по формуле:
D02 (мл/мин) = CaО2 x Q = (1,36 х Hb x Sa02) x Q x 10,
где Са02 — содержание 02 в артериальной крори (мл/100 мл); НЬ -концентрация гемоглобина в артериальной крови (г/100мл); 1,36 х НЬ -кислородная емкость крови при полном насыщении; Sa02 — насыщение артериальной крови кислородом (%); Q — сердечный выброс (л/мин).
Поэтому уровень ПДКВ должен быть отрегулирован таким образом, чтобы получить наилучший результат: оказать минимальное влияние на сердечный выброс при максимальном улучшении оксигенации.
В начале устанавливают ПДКВ на уровне +5 см Н20 и следят за показаниями пульсоксиметра. Такая величина ПДКВ обычно не снижает сердечный выброс, но оксигенация повышается. При недостаточном эффекте постепенно повышают ПДКВ на +2 — +3 см Н20. Для контроля за сердечным выбросом рекомендуют использовать метод термодилюции, катетеризируя легочную артерию катетером Swan-Ganz. Однако этот метод, довольно трудоемкий и к тому же не везде доступен. Практичнее пользоваться неинвазивным методом, основанным на интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.ИТищенко или отечественным компьютеризированным комплексом «Diamant» (СПб), применение которого значительно упростило контроль за показателями гемодинамики у тяжелых больных.
Оптимальной величиной ПДКВ является такая, которая обеспечивает адекватную доставку кислорода артериальной кровью при Н02 до 0,6 Обычный уровень ПДКВ от +5 до +15 см Н20 достаточен для насыщения крови кислородом. Если при этом нарушаются показатели гемодинамики, то необходима коррекция ОЦК и использование инотропных препаратов (допамина или добутамина).
Адекватность доставки кислорода тканям можно контролировать по напряжению кислорода в смешанной венозной крови (PvО2). Этот показатель зависит как от содержания кислорода в артериальной крови, так и от сердечного выброса, т. е. является интегральным. При относительно стабильном уровне метаболизма (температура не повышена) снижение Pv02 ниже 40 мм рт. ст. указывает на недостаточную доставку кислорода к органам и тканям. Если при этом оксигенация (SpО2) не уменьшилась, то это свидетельствует о снижении сердечного выброса.
Так как методика измерения Pv02 намного проще, чем измерение сердечного выброса, то этим показателем можно руководствоваться при выборе параметров ИВЛ, ПДКВ и дозировки кардиотропных средств.
Следует согласиться, что поддержание ПДКВ (PEEP) на уровне 5-10 см вод. ст. на какой-то момент способно улучшить газообмен за счет перераздувания еще не полностью заполненных выпотом альвеол. Однако специальные физиологические исследования показали, что объем ВСЖЛ при этом не только не уменьшается, но даже возрастает .из-за большей порозности перерастянутой альвеолокапиллярной мембраны, увеличенной площади фильтрации и затруднения лимфоотока из легочной паренхимы при возрастании внугригрудного давления. Кроме того, при ПДКВ уменьшается и сердечный выброс за счет нарушения венозного возврата крови. Поэтому не следует на длительный период использовать ПДКВ свыше 5 см вод. ст.
Неотложная помощь при отеке легких — респираторном дистресс синдроме взрослых (РДСВ)
— Также рекомендуем «Длительность ИВЛ при респираторном дистресс-синдроме. Сурфактант при лечении дистресс синдрома легких.»
Транспорт и потребление кислорода Военнов О. В.
КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Содержание кислорода в крови Доставка кислорода Потребление кислорода Степень утилизации кислорода
СОДЕРЖАНИЕ КИСЛОРОДА Кислород содержится в крови в двух формах: связанный с гемоглобином (Hb) и в свободном (растворённом) состоянии. Суммарное количество газа в обеих фракциях называют содержанием кислорода в крови.
СОДЕРЖАНИЕ КИСЛОРОДА Содержание кислорода в артериальной крови определяют с учётом уровня Нb, равного 140 г/л, насыщения Hb кислородом (Sa. O 2=98%) и парциального давления O 2 (p. O 2) в данной крови (рa. О 2), которое составляет 100 мм рт. ст. Са О 2 = (1, 3 х Нb х Sa. O 2) + (0. 003 х рa. О 2). В норме Сa. O 2, = (1, 3 х 14 х 98) + (0, 003 х 100) = 18, 1 мл/100 мл (или объёмных процентов).
Содержание кислорода Первая часть уравнения (l, 3 x Hb x Sa. O 2) представляет собой содержание кислорода, соединённого с Hb, и указывает на то, что 1 г Hb связывает при полном насыщении (Sa. O 2 = 100%) 1, 3 мл кислорода. Вторая часть уравнения (0. 003 х рa. O 2) представляет собой количество кислорода, растворённого в плазме, составляющее 0, 003 мл/O 2 в 1 мл плазмы.
Содержание кислорода При этом необходимо подчеркнуть, что вклад величины рa. О 2 в содержание кислорода в артериальной крови несуществен. Таким образом, несмотря на популярность измерения рa. О 2, этот показатель не отражает степень насыщения крови кислородом. Значительно более информативным для оценки оксигенации артериальной крови является показатель Sa. O 2, a измерение рa. О 2 целесообразно для оценки эффективности газообмена в лёгких.
ДОСТАВКА КИСЛОРОДА Доставка кислорода (DO 2) представляет собой скорость транспорта кислорода артериальной кровью, которая зависит от величины сердечного выброса (СВ) и содержания кислорода в артериальной крови. В норме DO 2 определяют при Сa. О 2, равном 18%, и сердечном индексе, составляющем 3 л/(мин. м 2) (СВ, делённый на площадь поверхности тела): DO 2 = СВ х Сa. O 2 = СВ х (1, 3 х Hb х Sa. O 2) х 10.
ДОСТАВКА КИСЛОРОДА Нормальное значение DO 2 = 3 х (1, 3 х 14 х 0, 98) х 1 = 540 мл/(мин-м 2) (коэффициент 10 — фактор преобразования объёмных процентов в мл/с). Если обычный показатель сердечного выброса составляет от 2, 5 до 3, 5 л/(минм 2), то нормальная величина DO 2 колеблется от 520 до 720 мл/(мин. м 2).
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА Потребление кислорода (VO 2) является заключительным этапом транспорта кислорода к тканям и представляет собой кислородное обеспечение тканевого метаболизма. Уравнение Фика определяет потребление кислорода как производное сердечного выброса (СВ) и артериовенозной разницы в содержании кислорода (Ca. O 2 — Сv. О 2).
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА При расчёте потребления кислорода мы используем насыщение гемоглобина венозной крови кислородом (Sv. O 2), равное 73%: VO 2 = СВ (Сa. O 2 — Cv. O 2) = СВ (13 х Нb) х (Sa. O 2 Sv. O 2) Нормальное значение VO 2 = 3 (13 х 14) х (0, 97 — 0, 73) = 130 мл/(мин. м 2). Выделение выражения (13 х Hb) связано с тем, что оно представляет собой отдельную часть в рассмотренной выше формуле, определяющей содержание кислорода. При нормальных значениях сердечного индекса 2, 5 -3, 5 л/(мин. м 2) величина VO 2 колеблется от 110 до 160 мл/(мин. м 2)
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА И СКОРОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Поглощение кислорода из капилляров осуществляется в зависимости от метаболических потребностей в нём (кроме случаев нарушения способности извлекать кислород из капиллярной крови). Когда поглощение кислорода ухудшается, то ухудшается и скорость метаболических процессов. Такая ситуация возникает обычно у больных, находящихся в критических состояниях Следовательно, VO 2 как показатель скорости метаболических процессов в этих случаях должен быть определён у больного в критическом состоянии.
УТИЛИЗАЦИЯ КИСЛОРОДА Коэффициент утилизации кислорода (КУО 2) представляет собой часть кислорода, поглощаемую тканями из капиллярного русла; КУО 2 определяют как отношение потребления кислорода к его доставке: КУО 2 = VO 2/DO 2 x 100.
УТИЛИЗАЦИЯ КИСЛОРОДА В норме КУО 2 = 130/540 х 100= 24%. Скорость доставки кислорода в нормальных условиях значительно превышает его потребление, в результате чего лишь малая доля доступного кислорода извлекается из капиллярной крови в обычном состоянии (в покое КУО 2 = 22 -32%). Это позволяет тканям приспосабливаться к снижению доставки кислорода увеличением его утилизации. КУО 2 при тяжёлой мышечной работе способен повышаться до 60 -80%.
Показатели транспорта кислорода в норме Показатель Величина Доставка кислорода 520 -720 мл/(минм 2 ) Потребление кислорода 110 -160 мл/(минм 2 ) Коэффициент утилизации кислорода 22 -32% Содержание лактата в сыворотке крови 0 -4 мэкв/л Парциальное давление в смешанной венозной 33 -53 мм рт. ст. крови Насыщение гемоглобина смешанной венозной 68 -77% крови кислородом
КОНТРОЛЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА Нормальный компенсаторный ответ на снижение кровотока проявляется в виде увеличения поглощения кислорода, достаточного для поддержания VO 2 на нормальном уровне. VO 2 = СВ х Hb х 13 ( Sa. O 2 — Sv. O 2).
КОНТРОЛЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА Если СВ = 3 л/(мин. м 2), то VO 2 = 3 х 14 х 13 х (0, 97 -0, 73) = 110 мл/(мин. м 2). Когда СВ = 1 л/(мин-м 2), VO 2 = 1 х 14 х 13 х (0, 97 -0, 37) = 109 мл/(мин. м 2). Падение сердечного выброса компенсируется увеличением разницы Sa. O 2 — Sv. O 2, и VO 2 остаётся неизменным. Снижение Sv. O 2 с 73 до 37% отражает увеличение экстракции кислорода. Связь между Sa. O 2 и КУО 2 является основанием для мониторирования Sv. O 2.
КОНТРОЛЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА Способность компенсировать снижение кровотока повышением поглощения кислорода является характерной особенностью микроциркуляторного русла практически всех органов и тканей, за исключением сердца и диафрагмы
КОНТРОЛЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА В сердце и диафрагме высокая экстракция кислорода (60 -75%) из капиллярного ложа происходит уже в норме, поэтому уровень кислорода в тканях сердца и диафрагмы весьма чувствителен даже к малым изменениям кровотока. Для того чтобы коронарное кровообращение полностью удовлетворяло бы метаболические потребности миокарда, необходима высокая объёмная скорость кровотока, поэтому нужно особое внимание при поддержании сердечного выброса у больных с поражением коронарных сосудов.
КРИВАЯ DО 2 — VO 2
Зависимость DО 2 — VO 2 Точка, где VO 2 начинает снижаться, соответствует моменту, когда поглощение кислорода максимально и не может больше возрастать. Эта точка — критический уровень доставки кислорода, который представляет собой порог DO 2, необходимый для адекватной оксигенации тканей
Критический уровень DО 2 наблюдается в различных клинических ситуациях; например, его значение 300 мл/(мин. м 2) отмечено после операций в условиях искусственного кровообращения и у больных с острой дыхательной недостаточностью. Однако в других исследованиях постоянного порогового уровня у больных, находящихся в критических состояниях, не выявлено. Это указывает на необходимость индивидуального мониторинга DO 2 и VO 2 при тяжёлых состояниях.
КИСЛОРОД В СМЕШАННОЙ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ Связь между сердечным выбросом и поглощением кислорода подтверждает предположение о том, что уровень кислорода в венозной крови будет изменяться пропорционально изменению сердечного выброса. Это является основной причиной использования показателя насыщения кислородом смешанной венозной крови (из лёгочной артерии) для мониторинга сердечного выброса
Венозная оксиметрия Для оценки взаимосвязи транспорта (СВ) и потребления кислорода используют Sv. O 2 (Sv. O 2 в норме равно 68 -77%). Возможны методы оценки in vitro и in vivo. Ценность метода in vivo заключается в возможности мониторирования Sv. O 2 у постели больного.
Лактат Компоненты системы транспорта кислорода определяют снабжение им тканей, но не дают информации об адекватности этого снабжения. Концентрация лактата в сыворотке крови может быть использована для оценки баланса между VO 2 и метаболической потребностью в кислороде. Низкая венозная сатурация в сочетании с высоким лактатом являются факторами, подтверждающими тканевую гипоксию
Лактат Повышение содержания молочной кислоты выше 4 мэкв/л, продолжающееся в течение нескольких часов, расценивают как доказательство тканевой ишемии. Однако и нормальная концентрация лактата в сыворотке крови, вероятно, не исключает ишемии тканей, в этом случае необходимо проведение серийных исследований, для выявления динамики уровня лактата.
