История СИПАП-терапии

СИПАП-терапия на сегодняшний день является уникальным и ведущим методом коррекции остановок дыхания пациента в период сна, заключающийся в создании в верхних дыхательных путях постоянного положительного давления. В результате проведения СИПАП терапии, во время сна, у пациента устраняется спадение дыхательных путей в отделах носоглотки и области глоточного кольца, имеющие место при синдроме обструктивного апноэ сна.

В настоящее время, показаниями для проведения СИПАП терапии являются:

• дневная сонливость

• нарушение памяти

• психоэмоциональные расстройства

• нарушения сердечного ритма, связанные с нарушениями дыхания во сне.

• сердечно-сосудистые поражения (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсульт)

СИПАП-терапия проводится при средней и тяжелой формах течения и не показана пациентам с легкой формой течения СОАС (ИАГ<15) без сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы и клинических проявлений.

Абсолютных противопоказания к проведению СИПАП-терапии нет, однако, этот метод лечения следует назначать с осторожностью, с учетом возможных рисков у пациентов со следующими состояниями:

• рецидивирующие синуситы

• буллезная болезнь легких

• рецидивирующие глазные инфекции

• тяжелая сердечная недостаточность

• тяжелая дыхательная недостаточность

• выраженная дегидратация

• выраженная гипотония

• наличие в анамнезе хирургических вмешательств на среднем или внутреннем ухе, головном мозге

• частые носовые кровотечения

СИПАП-терапия проводится при помощи специальных аппаратов, подающим в дыхательные пути пациента через маску воздух под повышенным давлением. В современных аппаратах используется система увлажнения воздуха, что позволяет создать для пациента комфортные условия. Проведение СИПАП-терапии возможно так же в домашних условиях. Пациент надевает и снимает маску самостоятельно и может в любой момент при необходимости отсоединиться от аппарата. СИПАП-терапия обычно хорошо переносится и оказывает лечебный эффект сразу после применения. При необходимости, по показаниям, применять аппарат можно не каждую ночь.

Кроме обычных СИПАП-аппаратов, где устанавливается фиксированное лечебное давление (подобранное врачом) для СИПАП-терапии широко используются ауто-СИПАП-аппараты, в которых интегрирован алгоритм автоматического регулирования лечебного давления в системе, в зависимости от степени обструкции. Использование таких аппаратов особенно важно в случаях, когда степень нарушения дыхания у пациента меняется в зависимости от стадии сна, положения тела. Среди автоматических аппаратов чаще всего используется Prisma 20A фирмы Weinmann — Loewenstein (Германия).

Посмотрев этот видеоролик, вы получите основную информацию об аппаратах серии Prisma Line и их применении в домашних условиях.

https://youtube.com/watch?v=videoseries%3Flist%3DPLZRB6AOQ7QF58Af9sRoCdJcI2E87xEO6W

Также существует аппарат для СИПАП-терапии Somnobalance E — представитель предшествующего поколения приборов той же фирмы (Weinmann – Loewenstein, Германия). Его тоже можно использовать для лечения синдрома обструктивного апноэ сна, хотя по ряду характеристик он несколько уступает приборам Prisma. Решение о выборе СИПАП-аппарата следует принимать в согласовании с врачом, исходя из конкретной ситуации.

Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами СИПАП терапии являются раздражение под маской кожных покровов лица (около 50%), сухость слизистой оболочки носоглотки (около 30%), ринорея или заложенность носа (около 25%), раздражение глаз (около 25%).

Но эти нарушения не являются серьезными и продолжению СИПАП терапии не препятствуют. Использование более комфортных масок и увлажнителей эффективно устраняет в большинстве случаев эти побочные эффекты. Более серьезные осложнения при проведении СИПАП терапии, такие как гайморит, конъюнктивит, носовое кровотечение встречаются редко.

https://youtube.com/watch?v=videoseries%3Flist%3DPLZRB6AOQ7QF58Af9sRoCdJcI2E87xEO6W

СИПАП-терапия

СИПАП-терапия – самый эффективный (а иногда единственный) способ лечения синдрома обструктивного апноэ средней/тяжелой степени.

Метод устраняет храп, ночные остановки дыхания и дневную сонливость с первой ночи применения. Он уменьшает риски болезни — вероятность развития инфаркта и инсульта, снижая нагрузку на сердце и сосуды в ночное время.

СИПАП (CPAP)-терапия успешно применяется более 37 лет. Более 60 миллионов пациентов в мире постоянно применяют этот метод лечения.

Если вы хотите:

• Пройти полную программу диагностики, лечения храпа, ночного апноэ (амбулаторно или в клинике),
• Провести первый сеанс лечения,
• Облегчить процесс адаптации к аппарату,
• Получить «второе мнение» по лечению или выбору оборудования,
• Устранить остановки дыхания и со временем отказаться от СИПАП,

Обратитесь к сомнологу Р.В. Бузунову.

Роман Вячеславович Бузунов

• Ведущий российский эксперт по храпу, апноэ сна, СИПАП-терапии с опытом более 23-ти лет;
• Под его наблюдением находится более 6000 пациентов, постоянно проводящих СИПАП-терапию в домашних условиях;
• Автор программ, в которых пролечились уже свыше 1 000 человек:

• «ЖИЗНЬ С СИПАП» — программа легкой адаптации к терапии;
• «ШАНС» — программа излечения от апноэ сна и постепенного отказа от СИПАП-терапии.

Что такое эффективная терапия апноэ? Когда вечером вы надеваете маску и включаете аппарат. Ночью спокойно и крепко спите без храпа и остановок дыхания. Утром просыпаетесь выспавшимся, бодрым и в хорошем настроении, а днем продуктивно работаете, успешно решаете свои задачи и чувствуете себя здоровым человеком. Именно такую СИПАП-терапию мы и обеспечиваем своим пациентам. Эффективную, простую и комфортную.

Как работает метод

У больных СОАС сужается, а эпизодически и перекрывается просвет глотки во сне, что вызывает приступы удушья. Лечение проводится с помощью специального аппарата. Он применяется только ночью.

Аппарат создает небольшое давление воздуха, который раздувает дыхательные пути и восстанавливает нормальное дыхание. Это выглядит вот так:

Сон во время СИПАП-терапии

Владимир Шахов, 58 лет, Москва

Мне было непонятно, как я смогу дышать, если мне в лицо дует воздух. Оказывается, давление там такое, что дышать совсем не мешает. Как объяснил врач, это минимальное давление, которое останавливает храп, поэтому дышать с работающим СИПАП-аппаратом можно свободно.

Даже приятное ощущение в чем-то. В каком-то смысле даже убаюкивает, как будто ветерок в лицо. Привык за несколько минут. Засыпаю с СИПАПом очень быстро.

У большинства людей эффекты СИПАП-терапии проявляются так

• Сначала вы пройдете обследование, врач поставит точный диагноз и установит необходимость лечения СИПАП-аппаратом.
• Во время дневной консультации вы пройдете процедуру первичной адаптации к СИПАП-терапии. Под первичной адаптацией понимается объяснение пациенту целей и задач лечения, психологическая подготовка к началу терапии, подбор маски, обучение технике дыхания с оборудованием, подбор исходного комфортного давления и обучение использованию СИПАП-аппарата. В общем, это комплекс мероприятий, который готовит пациента к проведению лечения.
• Далее пациенту выдается оборудование на 3-7 дней.  Пациент самостоятельно проводит лечение в домашних условиях или в условиях отеля (для иногородних). За это время аппарат автоматически настраивает необходимое лечебное давление. В памяти аппарата сохраняется информация по объективной эффективности лечения. В свою очередь пациент оценивает динамику своего состояния и определяет насколько лечение может быть приемлемо на долгосрочную перспективу.
• При последующей консультации врач оценивает объективную и субъективную приемлемость СИПАП-терапии, обсуждает с пациентом возникшие вопросы и дает заключение о целесообразность долгосрочного лечения.
• В случае согласия на долгосрочное лечение пациент приобретает аппарат в личное пользование и лечится им дома.  Врач обеспечивает динамическое наблюдение за пациентом.

Если апноэ сна развился у вас на фоне лишнего веса, вы также сможете пройти программу «ШАНС». Ее результаты: полное излечение от храпа, синдрома апноэ сна, постепенный отказ от СИПАП-терапии, нормализация массы тела.

Еще несколько моментов, которые важно узнать перед началом лечения

• Лечение проводится только во сне: ночью вы лечитесь, а днем живете, как любой здоровый человек;
• Желательно (но не обязательно) использовать аппарат каждый день. Для эффективного лечения его нужно применять минимум 5 ночей в неделю по 4 часа за одну ночь;
• СИПАП-терапия – это легко: вы спите, пока аппарат вас лечит. Вам не придется фокусироваться на процессе лечения.
• Метод безопасен: к нему нет абсолютных противопоказаний;
• Во время сна с аппаратом нет ни одного побочного эффекта, угрожающего здоровью и жизни. Неудобства, которые возникают в некоторых случаях, временные. Они легко корректируются.
• Оборудование компактно, его легко перевозить. Можно продолжать лечение в путешествии, командировке.

Отзывы о СИПАП-терапии

Результаты длительного лечения

Посмотрите отзывы пациентов Центра медицины сна после начала лечения и через несколько лет терапии.

Мировая и отечественная статистика утверждает, что до трети всех кардиологических пациентов страдает синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Из них у половины больных имеется среднетяжелая степень СОАС, которая существенно увеличивает сердечно-сосудистые риски и ухудшает качество жизни. Стоит упомянуть лишь несколько фактов. СОАС считается наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии, до 70% ночных блокад обусловлено нарушениями дыхания во сне, при тяжелой степени СОАС сердечно-сосудистая смертность возрастает в 5 раз.

Основным методом лечения средне-тяжелых степеней СОАС является применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия). Еще 10 лет назад в практике кардиолога крайне редко встречались пациенты, которые проводили долгосрочную СИПАП-терапию. Но в последние годы количество таких пациентов значительно возросло. Это связано с быстрым развитием нового направления – медицины сна и организацией большого количества сомнологических центров/кабинетов, в которых успешно диагностируется и лечится СОАС. В дальнейшем пациенты продолжают долгосрочную СИПАП-терапию в домашних условиях. Естественно, они продолжают наблюдение у своих лечащих врачей и, в частности, кардиологов.

В настоящее время практически каждый кардиолог периодически сталкивается с такими пациентами на амбулаторном приеме или в стационаре. При этом в отечественной профессиональной литературе ощущается значительный дефицит информации как о самом методе СИПАП-терапии, так и о тактике ведения кардиологом пациента, который постоянно проводит СИПАП-терапию. Данная статья не претендует на то, чтобы обучить кардиолога всем тонкостям инициации СИПАП-терапии и подбора режима лечения, объективного контроля за эффективностью лечения и борьбы с осложнениями. Это прерогатива сомнологических центров и специально обученных врачей. Но кардиолог должен иметь представление о данном методе и уметь ответить на наиболее частые вопросы пациентов по лечению. Порой складывается весьма нехорошая ситуация, когда сам пациент рассказывает кардиологу, что это за аппарат стоит у него на тумбочке в палате и зачем он ему нужен.

Ниже мы дадим общую информацию о СИПАП-терапии и рассмотрим ряд клинических ситуаций, с которыми может столкнуться кардиолог. Порой от лечащего врача требуется не столько какие-то специальные навыки, сколько знание основ СИПАП-терапии, общих подходов к проведению лечения в домашних или стационарных условиях, умение поддержать пациента, ответить на его вопросы и разрешить его сомнения.

Основные вопросы, которые возникают во время диагностики СОАС и при проведении СИПАП-терапии, подробно рассмотрены в фильме «Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в Центре медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках.

Определение и принцип метода

Лечение СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях было предложено С. Sullivan в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В отечественной литературе закрепился термин СИПАП-терапия. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития обструктивного апноэ, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.

Для генерации воздушного потока используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Для увлажнения и кондиционирования поступающего в дыхательные пути воздуха может дополнительно использоваться нагреваемый увлажнитель.

Оборудование для СИПАП-терапии

Важным аспектом СИПАП-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей СИПАП-аппаратов. Все оборудование глобально можно разделить на два класса: неавтоматические и автоматические системы.

В неавтоматической системе устанавливается фиксированное лечебное давление, которое должно обеспечить открытие дыхательных путей в любой стадии сна и в любом положении тела.  Таким образом, уровень давления устанавливается как бы с некоторым запасом. В положении на боку и в неглубоких стадиях сна данное давление оказывается избыточным. Проблема заключается в том, что чем выше лечебное давление, тем меньше комфортность и приемлемость лечения из-за затруднения выдоха, утечек из-под маски, заложенности ушей.

Одним из основных направлений совершенствования оборудования для СИПАП-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени — так называемых Авто-СИПАП аппаратов.  В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Авто-СИПАП аппаратов среднее лечебное давление было приблизительно на 30% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Авто-СИПАП обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAP аппаратов с фиксированным давлением.

Показания

В настоящее время ряд международных рекомендаций и консенсусов определяют следующие показания к проведению СИПАП-терапии:

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению СИПАП-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

• буллезная болезнь легких;
• рецидивирующие синуситы;
• рецидивирующие глазные инфекции;
• выраженная гипотония;
• выраженная дегидратация;
• наличие в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
• предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
• частые носовые кровотечения.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами СРАР-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа и/или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения при СРАР-терапии наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев пневмоцефалии, бактериального менингита, массивного носового кровотечения, сердечных аритмий, связанных с использованием СИПАП. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией.

Частота и длительность лечения

СИПАП-терапия является длительным, иногда пожизненным методом лечения. «Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых степенях СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности. Большинство специалистов разделяют мнение, что для достижения хорошего клинического эффекта и минимизации сердечно-сосудистых рисков необходимо проводить СИПАП-терапию минимум 70% ночей, минимум 4-4,5 часа за ночь.

Короткие перерывы в лечении вполне возможны. Более того, в течение 1-2 дней ситуация остается лучше, чем она была исходно. Дело в том, что СИПАП-терапия устраняет храп и биение мягких глоточных структур друг о друга. Соответственно уменьшается локальный отек слизистой оболочки и восстанавливается тонус мышечных структур глотки. Дыхательные пути становятся шире и реже спадаются. Но через 3-4 дня прекращения лечения клиническая картина СОАС возвращается. Недавно один наш пациент сравнил эффект отмены СИПАП-терапии с прекращением приема пищи. Можно день не покушать, можно два или даже три, но хотеться будет все больше и больше. Таким образом, длительные перерывы в лечении нецелесообразны с точки зрения, как существенного ухудшения общего состояния пациента, так и вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений.

При легких и средних степенях СОАС клинический эффект от СИПАП-терапии может быть не так очевиден. Раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

• Проводить СИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становиться поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.
• Проводить СИПАП-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня. При прерывистом применении желательно проводить лечение не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СИПАП-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

Пациенты часто задают вопрос о возможных перспективах отмены СИПАП-терапии в будущем при улучшении состояния. Необходимо понимать, что СИПАП-терапия не излечивает собственно СОАС. Несмотря на четкий положительный эффект в отношении сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических осложнений СОАС, при отмене лечения  в большинстве случаев возобновляются прежние нарушения дыхания во сне.

Выраженная положительная динамика возможна только в том случае, если устраняются причины, обусловившие развитие заболевания. Доказано, что если ожирение является основной причиной СОАС, то снижение массы тела на 10% от исходной облегчает степень тяжести СОАС на 50%. В нашей практике были пациенты, которые за 2-3 года теряли 20-30% массы тела и полностью избавлялись от апноэ сна и даже храпа. В случае значительного снижения массы тела возможна временная отмена СИПАП-терапии (на 2 недели) с контрольной полисомнографией. Если ИАГ снижается < 5 в час, то пациент считается излечившимся от СОАС и может прекратить использовать СИПАП-аппарат. В случае сохранения значимых нарушений дыхания, СИПАП-терапию следует продолжать.

Контроль за эффективностью лечения

При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых степенях СОАС, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на нарушения дыхания во сне.

Все современные Авто-СИПАП аппараты и ряд неавтоматических систем имеют электронные блоки памяти, в которых фиксируются все параметры лечения (длительность сна с аппаратом, уровень лечебного давления, наличие утечек) и остаточные нарушения дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация) в течение 365 последних ночей лечения. Основным критерием эффективности является уменьшение среднего за анализируемый период лечения ИАГ < 5 в час. Ряд систем выводят на дисплей показатели ИАГ за последние сутки, 7 и 30 дней лечения.

В настоящее время разработаны усовершенствованные СИПАП-аппараты Prisma Line из новой линейки компании Weinmann — Loewenstein, Германия. Их применение позволяет максимально эффективно и комфортно осуществлять лечение всего спектра нарушений дыхания пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения,  необходимо один раз в год в сомнологическом центре проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СИПАП-терапии с целью оценки ее эффективности.

Кардиолог в практической деятельности может ориентироваться на субъективные ощущения пациента от проводимой СИПАП-терапии и данные объективного наблюдения. Например, если у пациента сохраняется ночная артериальная гипертония или нарушения ритма, несмотря на проводимую СИПАП-терапию, то необходимо, прежде всего, объективно оценить эффективность аппаратного лечения по доступным на аппарате показателям. В случае каких-либо сомнений в эффективности лечения, необходима консультация специалиста из сомнологического центра.

Коррекция фармакотерапии на фоне СИПАП-терапии

Как отмечалось выше, СОАС является очевидной причиной артериальной гипертонии, прежде всего ночной. Эффективная СИПАП-терапия может оказывать быстрый и существенных положительный эффект в отношении снижения АД. В первые несколько недель СИПАП-терапии важен ежедневный утренний контроль АД. Если отмечается стойкая тенденция к снижению АД или даже к гипотонии, то необходимо своевременно снижать дозировки или даже отменять антигипертензивные препараты.

Иногда у пациентов с исходной сердечной недостаточностью или отечным синдромом другого генеза можно наблюдать парадоксальный феномен развития или нарастания отеков на фоне эффективной СИПАП-терапии. Дело в том, что циклические апноэ в ночное время вызывают выраженные колебания внутригрудного давления, растяжение правых отделов сердца и увеличение продукции натрийуретического гормона. В связи с этим у пациентов с тяжелой степенью СОАС часто отмечается выраженная ночная полиурия, которая препятствует задержке жидкости в организме. Устранение апноэ приводит к нормализации уровня натрийуретического гормона и устранению гиперпродукции мочи во время сна. Если при этом у пациента имеется предрасположенность к отекам, то они могут манифестироваться и требовать назначения диуретиков.

Снижение периоперационных рисков у пациентов с СОАС

При направлении на кардиохирургические вмешательства кардиолог должен обязательно информировать анестезиолога о наличии у пациента СОАС. У пациентов со средней и тяжелой степенью СОАС отмечается увеличение периоперационной гипоксии или даже фатальной асфиксии при хирургических вмешательствах, требующих применения общей анестезии, наркотических анальгетиков или седативных препаратов. Во-первых, узкие дыхательные пути создают трудности для интубации пациентов. Во-вторых, действие миорелаксантов и наркотиков в послеоперационном периоде затрудняет экстубацию, так как у пациента сразу же развиваются длительные периоды апноэ, связанные со спадением дыхательных путей на уровне глотки. В-третьих, после вмешательств на сердце пациенты, как правило, вынуждены лежать только на спине, а это значительно утяжеляет СОАС. Если не проводится должный мониторинг апноэ после экстубации, это может привести к острой асфиксии и смерти больного.

Последние годы данному вопросу уделяется значительное внимание. За рубежом изданы соответствующие рекомендации: «Практические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с СОАС» (American Society of Anesthesiology, 2005).

Если имеется четкое подозрение на СОАС, то в предоперационном периоде следует провести кардио-респираторный мониторинг или полисомнографию с целью уточнения диагноза и определения степени тяжести болезни.

У пациентов с СОАС с высоким периоперационным риском следует проводить следующие мероприятия:

• Предоперационное ведение: клиническая оценка и полисомнография, снижение массы тела, применение СИПАП-терапии.
• Интраоперационное ведение: оптимизация анестезиологического пособия, мониторинг легочной вентиляции, детекция апноэ, оксигенация, экстубация только после окончания действия миорелаксантов и в полном сознании, положение на боку или с приподнятым изголовьем.
• Послеоперационное ведение: более длительное пребывание в послеоперационной палате, минимизация наркотических анальгетиков, мониторинг апноэ, оксигенация, СИПАП-терапия.

Следует отметить, что СИПАП-терапию следует проводить в течение 2-3 недель до операции. Ее следует возобновлять непосредственно после извлечения интубационной трубки и продолжать до полного восстановления сознания и прекращения действия наркотических анальгетиков (4-5 часов). В послеоперационной палате возможно использование ИВЛ аппаратов в режиме неизвазивной вентиляции постоянным положительным давлением. После перевода в обычную палату используются портативные СИПАП-аппараты во время ночного сна.

Мы специально решили привести столь подробное описание периоперационного ведения пациента, так как до настоящего времени еще не все анестезиологи понимают опасность апноэ сна у своих пациентов. И, порой, лечащий врач является гарантом того, что будет обеспечено должное периоперационное ведение пациента с СОАС и назначение эффективной СИПАП-терапии.

Заключение

Следует отметить, что внедрение точных методов диагностики и эффективных методов лечения СОАС позволило оценить распространенность и клиническую значимость заболевания, глубже понять патогенез сердечно-сосудистых и иных осложнений, связанных с нарушениями дыхания во сне. До эры СИПАП основным методом лечения тяжелых степеней СОАС являлась трахеостомия. Пациент ночью открывал трахеостомическую трубку и дышал в обход спадающихся структур глотки, а днем трубку закрывал, но жить приходилось с трахеостомой. Применение СИПАП-терапии внесло огромный вклад в решение проблемы лечения пациентов кардиологического профиля со среднетяжелыми степенями СОАС и привело к кардинальному улучшению качества и прогноза их жизни.

СИПАП-терапия – основной и самый эффективный метод лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). При ее проведении дыхательные пути человека во время сна постоянно раздуваются небольшим потоком воздуха. Для СИПАП-терапии используется небольшой аппарат (компрессор), который по длинной гибкой трубке под небольшим положительным давлением нагнетает воздух в маску, надетую на лицо спящего.

Для начала лечения СИПАП аппаратом необходимо пройти пробное лечение с целью подбора эффективного лечебного давления воздуха и оценки субъективной приемлемости. Для этого Вы можете обратиться в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках по телефону +7 (495) 775-60-33, и мы Вам обязательно поможем!

У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна из-за потери тонуса мышц происходит полное перекрытие просвета глотки мягкими тканями. При этом спящий человек продолжает делать дыхательные движения, пытаясь вдохнуть, но его усилий недостаточно, чтобы расправить дыхательные пути и восстановить поступление воздуха в легкие. Таких задержек дыхания, продолжающихся до минуты, может быть очень много: при апноэ средней степени тяжести только за 1 час их насчитывается не менее 15, а при тяжелой форме болезни – свыше 30. Из-за этого возникает кислородное голодание; при самых тяжелых формах синдрома апноэ человек может не дышать в общей сложности до 3-4 часов за ночь.

СИПАП-терапия  устраняет обструкцию (закупорку) дыхательных путей и остановки дыхания. Дыхательная функция нормализуется, а органы (прежде всего, ткани головного мозга и сердца) перестают испытывать кислородное голодание. Результаты такого лечения внушительны: существенно снижается риск инфаркта, инсульта, внезапной смерти во сне, восстанавливается нормальная структура сна, исчезает дневная сонливость, улучшается интеллектуальная и физическая работоспособность, концентрация внимания и память.

Отзывы пациентов о СИПАП-терапии

Для многих пациентов, особенно для тех, у кого диагностирована тяжелая степень апноэ, СИПАП-терапия становится настоящим спасением. Они отмечают значительное улучшение здоровья и самочувствия. Именно поэтому 80% людей с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна, попробовавших домашнюю СИПАП-терапию на себе, начинают использовать аппараты для лечения на постоянной основе.

Люди, у которых нарушения дыхания во сне менее выражены (пациенты со средней степенью СОАС), остаются привержены к лечению примерно в 50% случаев. Пациенты с легкой степенью синдрома апноэ готовы спать в маске  лишь в 20% случаев. Правда, для них есть хорошие новости: легкая степень СОАС хорошо поддается коррекции и другими методами, позволяя многим больным добиться нормального дыхания во сне без применения СИПАП-аппаратов.

«Жизнь с СИПАП 30-60-90» – авторская программа доктора Бузунова, которая облегчит адаптацию к СИПАП-терапии и поможет добиться максимального эффекта от лечения. Записаться и уточнить интересующую информацию можно по телефону +7 (495) 775-60-33.

Видеоотзыв пациента о длительной курсовой СИПАП-терапии в Центре медицины сна. Как переносится СИПАП-терапия? Есть ли отрицательные моменты?

https://youtube.com/watch?v=KmodTw2tPJM%3Frel%3D0

Ниже представлено ещё интервью нашего пациента, который уже 7 лет пользуется СИПАП-аппаратом.  Вы узнаете, насколько изменилось его самочувствие за эти годы, делались ли перерывы в лечении, были ли сложности в пользовании аппаратом. Чтобы пациент посоветовал людям, которые испытывают те же симптомы болезни, которые были у него до начала лечения?

Цена на СИПАП-терапию

СИПАП-терапия – лечение, которое пациент проводит самостоятельно в домашних условиях. Стоимость аппарата составляет 30-100 тысяч рублей. Цена зависит от класса устройства.

Чтобы человек мог принять решение о покупке аппарата, в условиях стационара ему проводится пробная СИПАП-терапия: в течение 1 ночи он пробует спать в маске, оценивает преимущества и недостатки метода. На пробное лечение можно записаться по телефону +7 (495) 775-60-33.

Каждый пациент, прошедший курс подбора СИПАП-терапии, может арендовать устройство и попробовать применять его дома несколько дней.

СИПАП-терапия в домашних условиях

Если Вы приняли решение получать СИПАП-терапию дома, специалист по сну поможет подобрать аппарат для лечения, идеально подходящий для Вашего случая.

Прибор может быть оснащен увлажнителем воздуха, он способен сам подстраиваться под фазы вдоха и выдоха, выбирая величину создаваемого им положительного давления в автоматическом режиме. Существует много разных масок для СИПАП-терапии – носовая, ротоносовая, канюльная маски, которые помогают добиваться максимального комфорта для каждого из пациентов.

В данном видео пациент рассказывает о выборе маски для СИПАП-терапии и своих ощущениях от ее использования.

https://youtube.com/watch?v=CAONU7SilQM%3Frel%3D0

Если Вы рассматриваете для себя возможность применения аппарата СИПАП-терапии, в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках Вы сможете получить квалифицированную консультацию по данному вопросу. Опытные врачи-сомнологи работают в лучших традициях кремлевской медицины. Они проведут обследование и подберут лечебный режим, который позволит Вам полностью устранить остановки дыхания во сне, минимизировать риски для здоровья, связанные с СОАС, и улучшить качество жизни.

Литература по теме:

Проведение СИПАП/БИПАП-терапии в домашних условиях. Рекомендации для пациентов

Статьи по теме:

Видеозапись лекции о СИПАП-терапии:

Определение и механизм действия

Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). При СРАР-терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки (рис. 1).

1                                                                       2                                                                          3

Рис.1. Механизм действия CPAP-терапии.

1 — в норме дыхательные пути открыты;

2 — спадение дыхательных путей при СОАС;

3 — положительное давление препятствует спаданию

Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха (рис. 2).

Рис.2. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата с автоматической настройкой лечебного давления Prisma A20 (Weinmann – Loewenstain, Германия).

—
СИПАП-терапия как стандарт лечения обструктивного апноэ

СИПАП-терапия как стандарт лечения обструктивного апноэ

СИПАП обоснованно считается терапией первой линии при ведении больных с обструктивным апноэ средней или тяжелой степени. Эффективность метода клинически доказана и не вызывает сомнений. Однако большинство людей плохо понимают принцип лечения, а некоторые и вовсе ничего о нем не слышали. Поэтому так важно иметь возможность в доступной форме получить информацию о работе СИПАП-аппарата, целях процедуры, возможных осложнениях и т.д.

Обычно все это пациенту объясняет сомнолог во время приема. Однако большой объем новой информации затрудняет восприятие. Поэтому мы рекомендуем заранее ознакомиться с материалами о СИПАП-терапии, чтобы чувствовать себя увереннее, беседуя с врачом. Имея базовые представления о лечении, вы сможете продумать все тревожащие вас моменты и задать свои вопросы доктору.

Что такое СИПАП-терапия

Название метода восходит к аббревиатуре CPAP. Расшифровывается она как Continuous Positive Airway Pressure (англ.) и в переводе означает «постоянное положительное давление в дыхательных путях».

СИПАП является неинвазивным способом вспомогательной вентиляции легких. Лечение проходит в комфортных для пациента домашних условиях. Перед сном пациент надевает на лицо дыхательный контур, подсоединенный через шланг к аппарату. После пробуждения маска снимается, а прибор выключается.

Главная задача оборудования – генерировать воздушный поток под определенным терапевтическим давлением. Поток воздуха воздействует на расслабленные мягкие структуры глотки, раздувая их и не позволяя вибрировать или спадать, перекрывая дыхательный просвет. Таким образом, устраняется и храп, и эпизоды остановок дыхания во сне.

Для успеха СИПАП-терапии важен грамотный подбор лечебного давления. Его должно быть достаточно, чтобы минимизировать колебания мягких структур (причина храпа) и предотвратить смыкание расслабленных тканей (причина эпизодов остановок дыхания). При этом недопустимо намеренное завышение давления, т.к. это усложняет для больного процесс адаптации.

СИПАП-терапия не устраняет первопричину обструктивного апноэ. Например, храп и коллапс дыхательных путей может вызвать ожирение, слабый тонус мышц глотки, нетипичное анатомическое строение носоротоглотки и т.д. Однако огромный «плюс» этого метода в том, что он позволяет восстановить нормальное дыхание во время сна, вне зависимости от того, что послужило предпосылкой появления проблемы.

Положительный эффект больной с апноэ ощущает уже после первого применения СИПАП-аппарата. При правильно подобранном давлении количество эпизодов апноэ в первую же ночь может уменьшиться до допустимого значения (не более 5 в час), храп полностью исчезает, а сам пациент просыпается отдохнувшим. Но стоит помнить, что терапия носит поддерживающий характер, а значит, продолжать лечение необходимо на протяжении всей жизни.

Кому подходит метод СИПАП-терапии

СИПАП-терапия, как и любой лечебный метод, подходит не всем пациентам с храпом и апноэ.

Во-первых, различают три степени тяжести обструктивного апноэ – легкая, средняя и тяжелая. И СИПАП является «золотым стандартом» лечения при последних двух формах заболевания.

При обычном храпе, а также при апноэ легкой степени рекомендуются другие методы, например, индивидуальные регулируемые стоматологические капы.

Во-вторых, апноэ сна может носить не только обструктивный, но и центральный характер (т.е., дыхательные пути открыты, а мозг не подает организму сигнала дышать/не посылает сигнал дыхательным мышцам). Во втором случае используют приборы, способные максимально точно синхронизироваться с дыханием пациента, — БИПАП-аппараты и сервовентилляторы.

В-третьих, в силу разных причин (например, высокая стоимость аппарата, сложный период адаптации) пациенты могут отказываться от лечения. В этом случае возможны следующие альтернативы: хирургическая операция, индивидуальные капы, позиционная терапия. По эффективности они уступают СИПАП-методу, но в определенной степени могут улучшить состояние пациента.

Начиная терапию апноэ сна, некоторые пациенты сталкиваются с периодом адаптации. Сопротивление лечению может возникнуть даже на психологическом уровне. Ведь это непросто признать необходимость каждую ночь спать с медицинской маской.

Привыкание может осложняться еще и из-за возможных побочных эффектов. Это может быть:

• клаустрофобия, или боязнь маски;
• раздражение кожи в местах прилегания контура;
• иссушение слизистых оболочек (сухость во рту, жажда в ночное время, конъюнктивит);
• скопление конденсата в маске и попадание капель влаги на лицо и т.д.

Чаще всего побочные эффекты вызваны неправильным выбором типа и размера маски, ошибками при натяжении ремней-фиксаторов, а также некорректной регулировкой уровня влажности воздуха. Если не удается самостоятельно разобраться в причинах дискомфорта, обратитесь за помощью к лечащему врачу. Помните: вы не первый, кто столкнулся с этими трудностями. И специалисты давно нашли пути решения практически любой проблемы, связанной с побочными эффектами СИПАП-терапии.

Адаптация к маске, т.е. привыкание к инородному предмету на лице, может занять некоторое время. И это нормально. Но даже в этом случае вы можете воспользоваться разработанными сомнологами рекомендациями, чтобы ускорить процесс.

Для проведения СИПАП-терапии необходимо специальное оборудование – СИПАП-аппарат. На российском рынке представлен широкий выбор приборов – от моделей мирового лидера ResMed до гораздо более бюджетных, но вместе с тем надежных и качественных устройств китайских брендов BMC и Yuwell.

Различают базовые и автоматические СИПАП-устройства. Базовые генерируют воздушный поток под одним заданным давлением. Главное отличие автоматических аппаратов – возможность варьировать давление в указанном диапазоне, повышая и понижая его при необходимости.

Современные аппараты имеют различные дополнительные возможности. Например, понижение давления на выдохе, регулировка уровня увлажнения и нагрева воздуха, отсроченное включение режима СИПАП и т.д. Наличие этих функций положительно влияет на комфорт во время сна.

Достоинства и недостатки СИПАП-терапии

СИПАП-терапия – эффективный, но не лишенный недостатков метод лечения апноэ. Обобщение его «плюсов» и «минусов», позволяет осознать предстоящие сложности, но вместе с тем увидеть, что результат полностью оправдывает временные неудобства.

• Метод эффективен в 90% случаев.
• Метод избавляет от храпа и апноэ вне зависимости от причин их возникновения.
• Результат уже с первых сеансов терапии ч маской. При использовании данного метода лечения храп, остановки дыхания и дневная сонливость постепенно уменьшаются и исчезают.
• Лечение проходит в комфортных домашних условиях.
• Метод абсолютно безопасный, неинвазивный и безболезненный.

• Период адаптации, который у некоторых пациентов может длиться до месяца-двух.
• Наличие побочных эффектов (например, сухость носоглотки), которые поддаются устранению.
• Необходимость продолжать терапию всю жизнь. Ведь СИПАП-терапия – это не таблетка, и, например, аномальное строение нижней челюсти, анатомические особенности носоглотки и гортани никуда не исчезнут.
• Возможный психологический дискомфорт в начале терапии.
• Высокие цены на оборудование.

Из чего складывается стоимость терапии

В нашей стране медицинская страховка не покрывает лечение апноэ сна. То есть все расходы пациент несет сам. Поэтому для многих актуальна информация о стоимости лечения.

Назвать точную сумму сложно, т.к. она складывается из нескольких составляющих.

• Лабораторное обследование сна для постановки диагноза. Это может быть полисомнография (ПСГ) или кардиореспираторное мониторирование. Первый вариант более точный, но и дорогостоящий. Однако оборудование для полисомнографии есть далеко не во всех даже крупных городах. Хотя кардиореспираторный мониторинг дает возможность оценить меньше параметров, чем ПСГ, но в не осложненных случаях этого вполне достаточно. Кроме того, кардиореспираторное мониторирование может проводится не только в клинике, но и дома. Поэтому этот метод более популярен и востребован. Стоимость процедуры – около 5 тыс. руб.
• Консультации у сомнолога. В некоторых государственных поликлиниках уже есть свои сомнологи. В этом случае визит к врачу обойдется бесплатно. Тем не менее, специалисты этого профиля пока еще редкость. Поэтому, скорее всего, придется обратиться в частную клинику. Стоимость приема – от 2 тыс. руб. Но если хотите попасть на консультацию к сомнологу с ученой степенью, рассчитывайте на более высокие расценки.
• Покупка СИПАП-аппарата и маски. Это самая серьезная статья расходов. На рынке представлен широкий выбор оборудования. Приятное соотношение цены и качества предлагают китайские бренды. Например, можно купить хорошего «китайца» за 45-65 тыс. руб.

Среди дополнительных трат на лечение стоит упомянуть необходимость периодически менять фильтры и другие расходники, а также повторно посещать врача, если нужно скорректировать лечение.

Метод СИПАП нельзя назвать ни дешевым, ни простым в плане адаптации. Однако это действенный способ забыть о храпе и остановках дыхания во сне. А победив апноэ, вы снова почувствуете себя бодрым и активным членом общества, а также укрепите здоровье и снизите риск развития сахарного диабета, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний.

Если не хотите, чтобы война с храпом и обструктивным апноэ для вас растянулась на долгие годы, первым делом следует выбрать способ борьбы с проблемой. И если отбросить хирургическое лечение, остается лишь два метода с клинически доказанной эффективностью. Это СИПАП-терапия и индивидуальные регулируемые стоматологические капы. Какой же вариант лучше?

Описание методов

СИПАП-терапия – это воздействие на дыхательные пути постоянным положительным давлением воздуха. Прибор генерирует воздушный поток по определенным образом заданным лечебным параметрам и подает его через соединительный шланг в дыхательную маску.

Как это помогает при храпе и апноэ? При обычном дыхании воздух колеблет расслабленные и спадающие ткани глотки. Они начинают вибрировать, что и приводит к храпу. Но если работает СИПАП, вдыхаемый воздух поступает под давлением. Стенки глотки как бы раздуваются и уже не могут ни вибрировать, ни перекрывать дыхательный просвет.

Стоматологические капы имеют иной принцип работы. Это специальный ротовой аппликатор, фиксирующийся на верхних и нижних зубах. Его задача – слегка выдвинуть вперед нижнюю челюсть, вслед за которой кпереди смещается и корень языка. Это важно, т.к. во сне он обычно западает и сужает просвет глотки, создавая предпосылки для храпа и эпизодов остановки дыхания. Кроме того, смещение челюсти создает незначительное натяжение мягких тканей глотки, и они перестают вибрировать под воздействием вдыхаемого воздуха. То есть человек перестает храпеть.

ВАЖНО! Под стоматологическими капами подразумеваются исключительно индивидуальные и регулируемые изделия. Они изготавливаются по слепку зубов пациента и способны постепенно увеличивать степень выдвижении нижней челюсти. Готовые аппликаторы, которые продаются в аптеках, не отвечают в полной мере критериям эффективности и безопасности при лечении храпа.

Когда исчезнет храп

При СИПАП-терапии храп и остановки дыхания во сне исчезают уже в первую ночь. То есть положительный эффект лечения не заставит себя долго ждать, и уже на утро больной проснется бодрым и отдохнувшим.

Стоматологические капы имеют отсроченный терапевтический эффект. С помощью аппликатора невозможно сразу выдвинуть челюсть так, чтобы увеличить просвет глотки и исключить риск храпа и апноэ. В противном случае это может быть травматично и болезненно. Поэтому регулировка капы проводится специалистом в несколько этапов с постепенным выдвижением нижней челюсти вперед до необходимого уровня.

И капы, и СИПАП-аппарат предполагают регулярное и длительное использование во время сна.  Отказавшись от них хотя бы на одну ночь, вы снова столкнетесь с проблемой храпа.

Комфорт терапии

Сон с СИПАП-маской, как и сон с капой отличается от того, как вы привыкли представлять себе ночной отдых. Однако к новым ощущениям можно привыкнуть. А со временем вы не будете обращать внимание на инородный предмет у вас на лице или во рту.

При СИПАП-терапии пациент неизбежно сталкивается с побочными эффектами и дискомфортом. Спать с маской на лице непривычно, мешает шланг, особенно, если человек много ворочается во сне. Многие пациенты поначалу жалуются на иссушение слизистых оболочек глаз, рта и носа, раздражение кожи в местах прилегания маски и т.д.

Все эти побочные эффекты можно устранить. В каких-то случаях необходимо просто время, чтобы адаптироваться к новым особенностям сна. Также многие неприятные ощущения уходят сами собой при правильном подборе степени нагрева и увлажнения подаваемого в маску воздуха.

Ротовые аппликаторы также требуют определенных усилий в период адаптации. В первое время пациент может ощущать повышенное слюноотделение, дискомфорт в зубах и жевательных мышцах, сухость слизистых рта.

Стоимость лечения

СИПАП-терапия весьма эффективный, но не дешевый способ лечения храпа и апноэ. Наиболее бюджетный комплект оборудования китайского производства обойдется примерно в 60 000 рублей. Стоимость современных автоматических аппаратов с увлажнителем от лидеров рынка превышает 100 000 рублей.

Стоматологический ротовой аппликатор обойдется дешевле, чем СИПАП-аппарат топового уровня. Минимальная стоимость индивидуальной регулируемой капы составляет около 30-40 000 рублей, а стоимость усовершенствованных моделей примерно 50 000 рублей.

Эффективность СИПАП-терапии и индивидуальных кап

За методом СИПАП прочно закрепилось выражение «золотой стандарт лечения апноэ сна». Действительно, эффективность его не вызывает сомнений, и при выраженной болезни остановок дыхания во сне его чаще всего используют как терапию первой линии. Он полностью устраняет храп и сокращает количество эпизодов апноэ до безопасного значения. Но зачем же тогда вообще нужны стоматологические капы?

Дело в том, что СИПАП-терапия и капы не являются взаимозаменяемыми. Оба метода предназначены для лечения храпа и апноэ. Однако каждый из них проявляет максимум своего потенциала в разных ситуациях.

Показания к терапии

СИПАП-терапия в первую очередь предназначена для лечения тяжелой формы обструктивного апноэ, т.е. когда количество остановок дыхания превышает 30 эпизодов в час.

Любая форма апноэ негативно влияет на организм, т.к. разрушает структуру сна и ведет к кислородному голоданию. Однако при начальной стадии расстройства дыхания во сне и тем более при обычном храпе человек не ощущает себя больным. Он оценивает свое состояние как нормальное. И это резко контрастирует с теми неудобствами СИПАП-терапии, на которые ему пришлось бы согласиться для устранения того, что абсолютно его не беспокоит. В таких случаях целесообразнее найти другой вариант решения проблемы. Хотя, разумеется, СИПАП также способен устранить и апноэ легкой степени, и обычный храп.

Стоматологические капы, наоборот, не очень эффективны при тяжелой форме обструктивного апноэ. Но зато они хорошо зарекомендовали себя в устранении обычного храпа и легкой формы болезни остановок дыхания во сне.

Примерно половина пациентов, которым рекомендована СИПАП-терапия, отказываются от лечения. Причины могут быть разные, в т.ч. и высокая стоимость аппарата. Однако чаще всего проблема заключается в сложном периоде адаптации, который может достигать даже нескольких месяцев. Некоторым больным так и не удается привыкнуть спать в маске. И в случае непереносимости СИПАП-терапии можно использовать стоматологическую капу даже при наличии тяжелых напрушений дыхания во время сна. Она, пусть и не устранит полностью, но хотя бы снизит количество остановок дыхания во сне и в определенной мере уменьшат негативное влияние недуга на организм.