Кислородотерапия при ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких). Лечение. Профилактика

Причины и симптомы

Данное заболевание было признано мировыми экспертами в области медицины одним из наиболее опасных для здоровья человека. Оно стоит на четвёртом месте в перечне патологий, зачастую приводящих к летальному исходу, особенно в развивающихся странах.

Обструкция представляет собой сужение воздухоносных путей, в основном в нижней части бронхов, в результате чего воздух не может в должной степени поступать в лёгкие. Сопровождается ХОБЛ воспалительным процессом.

Одной из основных причин развития хронической обструктивной болезни лёгких является курение. На долю остальных провоцирующих факторов, к которым относятся бронхиальная астма, туберкулёз, плохая экология, генетическая предрасположенность и т. д., приходится не более 10 % в общем удельном весе причин появления ХОБЛ.

На начальных этапах развития заболевание не обладает ярко выраженной симптоматикой, однако на финальной четвёртой стадии приводит к появлению у человека сильной одышки, кашля и образованию большого количества мокроты. Поначалу человек может не придавать большого значения появлению одышки, списывая её на результат спортивных тренировок, быстрой ходьбы или тяжёлой физической работы. Однако впоследствии недостаток воздуха начинает ощущаться даже при незначительных нагрузках, и в запущенных случаях носит всё более опасный для жизни характер. Мокрота приобретает цвет гнойных выделений. Происходит это из-за развития инфекции в лёгких и воздухоносных путях.

Несмотря на чрезвычайную опасность заболевания, пока ещё не существует общей осведомлённости людей о нём путём введения специальных скрининговых тестов, доступных широким слоям населения. Такая инициатива рассматривается специалистами-экспертами. Выявить хроническую обструктивную болезнь лёгких можно также с помощью проведения рентгена, при интерпретации результатов общего анализа крови, с помощью специального исследования газового состава крови или мокроты. Врач может назначить исследование и других органов по мере надобности.

Кислородотерапия является неотъемлемой частью лечения больных ХОБЛ, позволяющей организму восстанавливать кислородный обмен.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) это медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей. Если ХОБЛ вовремя не выявить и не начать лечить, оно развивается, ухудшая качество жизни — дыхание станет затрудненным, одышка будет мешать повседневным занятиям и работе.  Постоянная нехватка кислорода приводит к серьезным последствиям, прежде всего к сердечной недостаточности, аритмии, инфаркту. Формирующиеся при ХОБЛ эмфизема и бронхоэктазы, фиброз легочной ткани, буллы в легких, пневмотораксы являются осложнениями этого заболевания и могут приводить к госпитализации в больницу.

В нашей клинике прошли лечение более 2,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Третья часть из них обратились к нам, не зная о своем диагнозе. Многих лечили от бронхиальной астмы, не оказывая должной помощи и позволяя заболеванию прогрессировать. Встречаются пациенты, которым напрасно выставлен диагноз и они зря приобретали дорогостоящие препараты и испытывали стресс от этого диагноза.

Многолетний опыт, полученный во время работы в НИИ пульмонологии, позволяет нашим пульмонологам помочь пациентам нормально дышать, уменьшить частоту обострений, избежать осложнений.

У 60 – 80% больных Хронической Обструктивной Болезнью Легких (ХОБЛ) врачи не выявляют эту болезнь.

Основные понятия при ХОБЛ

• Обструкция – препятствие для свободного прохождения воздуха. Процессы воспаления внутри бронхов приводят к их сужению и затруднению прохождения воздуха по бронхам. Поэтому ХОБЛ – бронхообструктивное заболевание.
• Эмфизема – (по-гречески «надуваю») – патологическое расширение легочных мешочков (альвеол) и прилежащих к ним отделов дыхательных путей (дистальных бронхиол), в результате чего легкие становятся излишне «раздутыми».
• Бронхит – длительное воспаление стенок бронхов приводит к их утолщению и деформации. Слизистая бронхов утрачивает способность к самоочищению. Это приводит к задержке мокроты и кашлю.

Симптомы ХОБЛ

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

• Одышка — когда повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становится все труднее. Эти изменения приводят к одышке и учащенному сердцебиению.
• Длительный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой — кашель становится постоянным спутником человека. Мокрота меняет свой цвет от серого, до зеленого. Это зависит от присоединившейся бактериальной инфекции.
• Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.
• Снижение толерантности к физическим нагрузкам – если раньше человек мог легко подняться до 3 этажа или пробежаться за автобусом, то при ХОБЛ это сделать сложно. Необходимо отдышаться, восстановить дыхание.

Случаи ложноположительного диагноза ХОБЛ встречается  от 5% до 65% во всем мире  – диагноз поставлен, а на самом деле у человека его нет.

Диагностика ХОБЛ

Для того чтобы ответить на вопрос ХОБЛ это или нет, необходимо провести два обязательных исследования :

• Спирометрия (ФВД) – получив результаты теста врач оценивает степень обструкции по рекомендациям GOLD ( Global initiative for Obstructive Lung Disease), и получает ответ есть ли у пациента ХОБЛ. В зависимости от степени сужения бронхов пульмонолог назначает лекарственные препараты – ингаляторы.
• КТ органов грудной клетки – это исследование покажет изменения в легочной ткани- деформации бронхов, эмфизему, буллы в легких. Врач может визуально оценить степень выраженности изменений у пациента с ХОБЛ.

Дополнительными методами исследования является бодиплетизмография и диффузионный тест. Это специальные исследования необходимые для контроля на течение болезни и предупреждения ее прогрессирования.

• Легкая степень тяжести –  GOLD 1,  ОФВ1 больше 80% от должной величины ( ОФВ1  скорость выдоха за одну секунду, показатель получается при проведении ФВД)
• Средняя степень тяжести GOLD 2, более 50% ОФВ1 менее 80%
• Тяжелая степень тяжести GOLD 3 , более 30% ОФВ1 менее 50%
• Крайняя степень тяжести GOLD 4, ОФВ1 менее 30%

Для оценки рисков прогрессирования ХОБЛ важным показателем является количество обострений ХОБЛ в год. Доказано что чем более ограничен поток воздуха по бронхам из за их сужения (низкий показатель ОФВ1), тем чаще обострения и риск смертельного исхода.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс, который должен проводиться под контролем врача пульмонолога. Основные группы лекарственных препаратов применяемых в нашей клинике:

• Бронхорасширяющие средства. Их задача максимально расширить бронхи и как можно дольше удерживать их в расширенном состоянии. Это дает облегчение в дыхании. Современные препараты обладают 24 часовым действием. В комбинации с короткодействующими бронхолитиками они позволяют уменьшить одышку, нехватку воздуха, хрипы и свисты.
• Отхаркивающие препараты или муколитики — разжижают мокроту и не позволяют ей задерживаться в бронхах. Если в суженном бронхе образуется пробка из мокроты, то человек не сможет нормально дышать. Он будет задыхаться и постоянно кашлять. Современные отхаркивающие препараты снижают вязкость мокроты, некоторые препятствуют фиброзу легких. Препараты вводятся через небулайзер, при помощи таблеток или внутривенно.
• Антибиотики необходимы для  лечение обострения ХОБЛ. Они должны действовать быстро и надежно. Часто у пациентов в бронхах живет устойчивая к антибиотикам  микрофлора. Тогда пульмонолог должен назначить правильный антибиотик или их комбинацию.
• Гормональные препараты эффективны у пациентов с сочетанной астмой (синдром петли). Иногда при обострении тяжелого ХОБЛ их применяют в виде внутривенного введения или таблеток.

Задачи всех перечисленных средств — восстановить дыхание, уменьшить кашель и продукцию мокроты, уменьшить одышку, восстановить силы для работы и жизни, предотвратить осложнения.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

• мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
• введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
• за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
• отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

Частые вопросы

Нет. Довольно частое заблуждение. Это два совершенно различных заболевания. Их объединяет один синдром — бронхообструктивный. В обоих случаях пульмонолог сталкивается с сужением бронхов — бронхообструкцией. В случае с ХОБЛ она не обратима, в случае с астмой обратима. Исходы заболеваний также различны. Лечение заболеваний имеет общие черты, но все же совершенно различаются. Очень многие терапевты и пульмонологи назначают сразу пациенту с ХОБЛ и препараты, применяемые для астмы и для ХОБЛ. Но это совершенно неправильно.

Почему одному пациенту необходим один ингалятор, а другому три?

Назначение терапии при ХОБЛ очень деликатное дело. Все зависит от стадии течения болезни, ее формы (фенотипа), частоты обострений. Это выясняется в ходе обследования и консультации пульмонолога. К тому же ХОБЛ это заболевание при котором присутствуют сопутствующие болезни. Например заболевания сердца или сосудов, сахарный диабет.

Все они отягчают течение болезни и назначенные для лечения ХОБЛ препараты, могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний.  И это необходимо обязательно учитывать. ХОБЛ должны лечить только пульмонологи.  Не занимайтесь самолечением и обращайтесь только к специалистам. Остерегайтесь неучей и шарлатанов!

При ХОБЛ обязательно нужно дышать кислородом?

Назначение кислородотерапии не менее сложный вопрос, чем назначение медикаментозного лечения болезни. Не всякому пациенту с ХОБЛ нужен кислород. Возможно правильное назначение ингаляционной терапии, отхаркивающих лекарств и антибиотиков повысить кислород в крови, без применения кислорода.

Неправильно назначенная терапия кислородом, может ухудшить прогноз заболевания или не получить желаемого эффекта. Многие врачи увидев сниженные цифры кислорода у больного ХОБЛ, спешат назначить кислородотерапию, не выяснив нужно ли, безопасно ли?!

Для того чтобы выяснить нужен ли кислородный концентратор применяют длительную (ночную, суточную) пульсоксиметрию. Исследование проводится либо в ночные часы, либо в течение дня. Тест позволяет измерить концентрацию кислорода в крови и частоту сердечных сокращений непрерывно в течение многих часов. На основании результатов пульсоксиметрии пульмонолог подберет режим подачи кислорода — кратность, и скорость его подачи, длительность.

Проводится ли хирургическое лечение ХОБЛ?

Да, хирургическое лечение некоторых форм заболевания проводится. Прежде всего, это буллезная эмфизема. Это вариант течения эмфиземы,  при котором в легких образуются кисты, буллы (полости в виде больших пузырей). Оперативное вмешательство проводится с использованием современной  эндоскопической техникой.

Также по показаниям, при крайне тяжелом ХОБЛ, возможна пересадка легких — трансплантация.

В обоих случаях, операции на легких это опасные и сложные манипуляции, требующие от торакальных хирургов высокого мастерства.

ХОБЛ это бронхит или эмфизема?

Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями, как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы этой болезни (ХОБЛ). Иными словами эмфизема или хронический обструктивный бронхит это ХОБЛ.

Кроме того, лечение ХОБЛ, хронического обструктивного бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы простого хронического бронхита и ХОБЛ различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.

Наши специалисты

Чикина Светлана Юрьевна

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории. Официальный врач эксперт конгрессов РФ по пульмонологии.

более 30 лет

Кулешов Андрей Владимирович

Главный врач, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, сомнолог, член European Respiratory Society (ERS).

Опыт работы 26 лет

Мещерякова Наталья Николаевна

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры пульмонологии им. Н.И. Пирогова.

Никитина Наталия Владимировна

Зам. главного врача, пульмонолог аллерголог высшей категории. Действительный член Европейской академии аллергологии и иммунологии.

Опыт работы 15 лет

Стоимость услуг

Дыхательная недостаточность — патологическое состояние когда нарушены некоторые функции органов дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы. Не способность организма обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Состояние при котором парциальное напряжение (PaO2) кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст. или сатурация кислородом ниже 90%.

Степени кислородной недостаточности относительно сатурации (SpO2) — показания пульсоксиметра

Рекомендации, необходимый поток кислорода, режим и длительность кислородной терапии при ХОБЛ, назначает лечащий врач! Кислородотерапия в домашних условиях проводится с помощью кислородных концентраторов под контролем показаний пульсоксиметра.

— Уважаемые коллеги!

У меня небольшое, краткое емкое сообщение, которое касается методов респираторных поддержек кислородной кислородотерапии у больных с ХОБЛ. Я попытался рассмотреть сразу всю палитру дыхательной недостаточности, это эпизоды острой дыхательной недостаточности, обострение ХОБЛ и хронической недостаточности у больных с ХОБЛ.

Один слайд про актуальность проблемы не стоит забывать, что до сих пор ХОБЛ относится к одной из ведущих причин смертности во всем мире. И это все еще занимает четвертое место распространенность по разным данным разных авторов варьирует. Обычно цифра больше 10% и достаточно большая распространенность.

К сожалению неуклонная прогрессирование заболевания обуславливает актуальность того, что такие больные будут обращаться может быть на ранних, но скорее всего на поздних стадиях. К сожалению исходам ХОБЛ всегда является эпизод острой дыхательной недостаточности. Или декомпенсация хронической дыхательной недостаточности.

На этом этапе жизнь пациента, есть тоже определенные методы помощи, которые необходимо знать и использовать, и применять в своей клинической практике.

Несколько слов о патофизиологии: Тех проблем, которые возникают у больных с ХОБ. Здесь перечислено несколько пунктов, прежде всего конечно тяжелая бронхиальная обструкция. Действительно у больных с хронической обструктивной болезнью легких, которые поступают или наблюдаются с дыхательной недостаточностью.

Как правило по старой классификации 3,4, стадии ХОБЛ бывает менее 50%.

• Динамическая, я поправлюсь статическая гиперинфляция у больных с ХОБЛ.
• Слабость и атрофия скелетной и дыхательной мускулатуры, которая в большинстве случаев как раз определяет процесс хронической дыхательной недостаточности.
• Нарушение, удаление клиренса мокроты о чем мы мало говорим. Но имеет больше под собой физическую причину, чем основу для фармакологической терапии.
• Увеличение объема доли мертвого пространства в структуре вентиляции легких.
• Повышенная продукция углекислого газа если есть воспаление.
• Нарушение диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану.

То есть достаточно много факторов, которые приводят к сожалению к необратимым изменениям в функции легких у пациентов и приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Когда мы говорим о дыхательной недостаточности, если в двух словах попытаться рассмотреть эту проблему мы говорим о нарушениях газообмена.

Как вы видите на слайде, существует два варианта дыхательной недостаточности:

• Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
• Гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Чаще всего, когда мы говорим о больном с ХОБЛ мы конечно подразумеваем более интересную для специалистов по респираторной поддержке.

Гиперкапническую вентиляционную дыхательную недостаточность, которая характеризуется повышением уровнем углекислого газа. Также не стоит забывать, что для многих больных ХОБЛ, характерны эпизоды гипоксемической дыхательной недостаточности, которые характеризуются низким уровнем углекислого газа.

Это некоторое пересечение с предыдущими лекциями когда говорилось о различных фенотипах ХОБЛ. В принципе можно аккуратно сказать, что существует различные фенотипы дыхательной недостаточностью у больных с ХОБЛ.

По гиперкапническому и гипоксемическому типу:

Если мы говорим о гиперкапнии, здесь я выделил желтым два уравнения, из которых становится понятно собственно почему для больных с ХОБЛ характерно повышение уровня углекислого газа. Из формулы видно, РаСо2 — парциальное давление углекислого газа, прямо пропорционально продукции углекислого газа VCo2. То есть, чем больше в организме образуется углекислого газа естественно, тем больше его будет в крови.

И обратно пропорциональная альвеолярной вентиляции, чем меньше альвеолярная вентиляция тем выше уровень углекислого газа и наоборот. В свою очередь альвеолярная вентиляция как видно из формулы, это произведение частоты дыхания на разницу между дыхательным объемом и объемом мертвого пространства.

Соответственно у больных с ХОБЛ будет развиваться снижение альвеолярной вентиляции при снижении частоты дыхания, но это достаточно редко. Чаще для них характерна нормальная частота дыхания или даже высокая частота дыхания.

Либо увеличение объема мертвого пространства либо снижение дыхательного объема. Если вы вспомните слайд профессора где он говорил: — Различных степенях, воздушной ловушке и гиперинфляции. В самый последний момент, если помните там был крайний маленький интервал, когда сверхвысокий остаточный объем уже снижает даже сам дыхательный объем, который вдыхает пациент.

Это тоже один из факторов дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.

В свою очередь, гиперкапния и гипоксемия, она всегда идет рука об руку. Если посмотреть на уравнения альвеолярного газа, мы увидим, что давление, парциальное давление кислорода на поверхности альвеол. То есть еще до поступления в кровоток, оно зависит естественно от фракции кислорода. От атмосферного давления, но также зависит от парциального давления углекислого газа.

Чем больше углекислого газа у нас в крови по тем или другим причинам, тем меньше места будет для кислорода. Поэтому, у больных с хронической гиперкапнией всегда наблюдается хроническая гипоксемия. Кроме этого существуют другие причины для формирования дыхательной недостаточности не только гиповентиляции. Здесь она вторая, но и снижения фракции кислорода, либо снижения атмосферного давления, но это не про больных ХОБЛ.

Что можно сказать про больных ХОБЛ, это нарушения диффузий через альвеолы  капиллярную  мембрану, в случае тяжелой фраземы и естественной вентиляционной перфузионной разобщения, как одна из основных причин гипоксемии. Когда существует альвеолы, которые плохо вентилируется по тем или иным причинам, но у которых сохраняется кровоток и где не происходит насыщения крови кислородом.

Крайний вариант-шунт развивается ателектаз или тяжелая пневмония. Кровь проходит через участок легких, который не вентилируется и там не происходит оксигенация, и это приводит к развитию тяжелой гипоксемии. Кроме того, надо знать о зависимости сатурации от парциального давления кислорода. Парциальное давления кислорода, сатурация достаточно понятные параметры,  это процент содержания оксигенированного гемоглобина.

У него нет прямой линейной  зависимости  от парциального давления кислорода, зависимость как вы видите наверное, логарифмическое. То есть при снижении парциального давления кислорода, допустим со 100 до 40, в принципе сатурация снижается относительно на небольшой показатель от 95-97 до 80  процентов.

В дальнейшем кривая диссоциация оксигемоглобин достаточно коварна и при небольшом ухудшении состояния больного, когда парциальное давления падает буквально на 20-30 мл ртутного столба. Наблюдаем крайне тяжелое практически не совместимое с жизнью падения сатурации которое обычно приводит к неблагоприятному исходу.

Острая дыхательная недостаточность естественно это та, которая развивается в течении короткого времени она являет собой жизне угрожающую ситуацию. Чаще всего сопровождается развитием респираторного ацидоза. В отличии от хронической дыхательной недостаточности  где несмотря на наличие гипоксемии и гиперкапнии у пациентов не будет наблюдать ацидоза.

А будут наблюдаться какие-то компенсаторные реакции, допустим избыток бикарбонатов, вторичной легочной гипертензии , полицитемия. Когда вы встречаете больного с дыхательной недостаточностью, для себя важно ответить на вопрос: — Это больной с острой дыхательной недостаточностью или с хронической дыхательной недостаточностью?

Что касается хронической дыхательной недостаточностью, если мы обратимся к последнему или к любым клиническим рекомендациям голд, но хотя бы 16 или 17 года из рекомендации в рекомендацию идет четкие указания. Что пациентам с хронической гипоксемией и при парциальном кислородом менее 55 или сатурации измеренной индовазин.

С помощью газового состава крови при менее 88 можно с наличием гиперкапнии можно без наличия гиперкапнии. Если мы встречаем такого пациента, такому пациенту показано длительное кислородотерапия . Есть второе, второй пункт достаточно давно встречается в рекомендациях. Это парциальное давления 55-60 при наличии признаков легочного сердца, легочной гипертензии, отечного синдрома, или при развитии полицитемии.

Достаточно долго обсуждался вопрос о легкой, умеренно выраженной гипоксемии, допустим сатурация 89-93 или гипоксемии возникающей при физической нагрузке. В прошлом году было опубликовано исследования ВОЗ -Всемирная Организация Здравоохраниния, который показал, что к сожалению у пациентов с ХОБЛ с умеренной гипоксемией или с гипоксемией возникающей при сильной физической нагрузке нет эффекта, такого эффекта от кислородотерапии по влиянию на прогноз.

К огромному сожалению мы вынуждены назначать кислород по прежнему только у пациентов с достаточно выраженной гипоксемии. Но данные  по длительной кислородотерапии, они ставши просто классическими. Это исследование проведенное в 80-х годах, которое показало достаточно большую разницу в выживаемости у пациентов.

Которые находились, пациентов с ХОБЛ с хронической гипоксемии, которые находились на длительной кислородотерапии. По сегодняшний день, поскольку мне известно, ничего не изменилось в этой ситуации. И по прежнему встречаю пациентов с хронической дыхательной гипоксемической и гиперкапнической  дыхательной недостаточностью.

Мы можем ему рекомендовать ему пройти кислородотерапию с целью улучшения прогноза и улучшения качества жизни. Что касается вентиляционной поддержке? Что касается инвазин вентиляции легких? Долгое время, если мы смотрели клинические рекомендации по хронически конструктивным болезням легких GOLD.

Там было написано, что вентиляционная поддержка в хронической ситуации в целом, не имеет большой доказательной базы, она не оправдана или ее не надо использовать. Насколько мне известно, американские страховые компании не оплачивали аппараты инвазин вентиляции легких, пациентам с ХОБЛ.

Не было прочных доказательств по влиянию инвазин вентиляции на прогноз у больных с ХОБЛ. В рекомендациях 2017 года написана следующая фраза, что инвазин вентиляция может быть использован при выраженной дневной гиперкапнии у пациентов с частыми госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ.

Обязательно должна быть использована у пациентов сопутствующим  синдромом обструктивного апноэ гипопноэ сна. Когда у пациента с ХОБЛ наблюдается множество апноэ по тем или иным данным, допустим данным спирографии. Если мы возьмем другие рекомендации, пункт два, это рекомендации немецкого общества пульмонологии 2010 года.

Они достаточно много написали показаний, это и дневная гиперкапния выше 50, и ночная гиперкапния выше 55. Использования такого относительно нового метода как транскутанная капнометрия как сатурацию можем измерять парциальное давление углекислого газа. Если оно повышается на десять мл ртутного столба и более относительно дневных показателей мы тоже можем рекомендовать таким пациентам неинвазивную вентиляцию легких.

Есть достаточно старый, в кавычках, документ 99 года, это была согласительная конференция. Резюме по согласительной конференции опубликовано в журнале Чест. Где также показания к неинвазивной вентиляции легких являлась хроническая гиперкапнии выше 55 или 50-54, опять же, при наличии признаков либо ночной гипоксемии либо частой госпитализации по поводу вентиляции дыхательной недостаточности.

Тот автор, который участвовал в написании клинической рекомендации по немецкого общества пульмонологов  доктором Вольфром Он провел одно интересное исследования, одно из первых исследований, доказавшее эффективность неинвазивной вентиляции легких у больных с хронической дыхательной недостаточностью по поводу ХОБЛ и влияния на прогноз.

Это была достаточно строго рандомизированное исследование, где две группы больных наблюдалось около ста пациентов, и где была показана разница порядка, в три раза снижалась летальность в группе неинвазивной вентиляции легких. Их секрет заключался в том, что они использовали очень большие и жесткие параметры вентиляции, которые достаточно эффективно коррегировали гиперкапнию в отличии от других исследований, которые проводились раньше.

Где параметры вентиляции достаточно слабые и приверженность к вентиляции была достаточно низкая. Что касается острой дыхательной недостаточности, есть очень простые универсальные критерии. Для начала неинвазивной вентиляции легких, как правило ситуации острой дыхательной недостаточности, это ситуация стационара, ситуация дежурства, отделения пульмонологии или интенсивной терапии.

Если поступает пациент с одышкой в покое, тахипноэ с признаками дисфункции дыхательной мускулатуры, с респираторным ацидозам и гипоксемии при наличии трех критериев из пяти, ему можно рекомендовать неинвазивную вентиляцию легких. Независимо от нозологии, в том числе и у пациентов с ХОБЛ.

По заключению GOLD там однозначно написано, что длительная вентиляция легких является предпочтительным методом респираторной поддержки с вероятностью успеха 80-85 %. Для неинвазивной вентиляции, это достаточно много. Такая небольшая гордость, которую я всегда очень люблю цитировать. Один из мед анализов по неинвазивной вентиляции легких у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточностью, куда вошла работа уважаемого, Сергей Николаевича Авдеева.

Множество исследований рандомизированных показывают влияние неинвазивной вентиляцию легких на смертность. Это снижает смертность, по сравнению со стандартной терапией и снижает потребность в интубации трахеи, по сравнению со стандартной терапии. Как вы видите, все исследования проводились в 90-х , в начале двухтысячных годах и в принципе с этого времени пока ничего не изменилось.

Что касается кислородотерапии  при острой дыхательной недостаточности. Наша цель здесь, у нас нет каких-то определенных критериев, если у больного есть гипоксемия, наша цель, это титрация сатурация до уровня  88-92% обязательно не выше. Последнии рекомендации GOLD указывают, что мы можем оценивать даже венозную кровь по показателю, естественно только углекислого газа и концентрации бикарбонатов.

И мы можем использовать носовые канюли для кислородотерапии и желательно использовать маски venturi, я вам сейчас покажу на слайде . Это такой специальный  механический прибор, который помогает точно титровать процент поступаемого кислорода. Допустим 24 голубенькие, 28 беленькие, 35  желтенькие  при наличии потока и эта фракция кислорода, она не меняется в зависимости от частоты дыхания пациента, будь он дышать 12 или 25, 30 раз в минуту, процент кислорода который поступит пациенту в маску и соответственно в дыхательные пути будет всегда постоянный.

Это правило безопасности для проведении кислородотерапии при обострении вентиляционной дыхательной недостаточности. Средства для проведения респираторной поддержки для домашних условий, это кислородные концентраторы, которых сейчас есть великое множество. Даже отечественные фирмы занимаются разработкой производством кислородных концентраторов.

Обычно поток не превышает 5 литров в минуту и как правило, пациенту с ХОБЛ не требуется больше, чем пять литров в минуту стопроцентного кислорода. В стационаре как хорошо известно, это центральная подача кислорода, где поток может быть 15 литров и больше. Что касается неинвазивной вентиляции легких, это достаточно сложные приборы. Относительно сложные конечно,  реанимационных приборов они не такие сложные, но это более сложный прибор, чем кислородный концентратор, со множеством настроек, со множеством контуров.

Но  в целом, этот прибор механический ничем не отличается от аппарата искусственной вентиляции легких. И там убраны все ненужные функции, которые делают его столь громоздким в реанимации. Этот прибор компактен, помещается на тумбочке в палате или на тумбочке около кровати пациента и позволяет длительно проводить респираторную поддержку не только в стационаре, но и дома.

Большинства аппаратов разных фирм, они опять же представлены у нас на российском рынке. Про них интересно сделать отдельный доклад, отдельное сообщение, естественно, это выходит за рамки моего выступления. В целом резюме такое, что острая хроническая дыхательная недостаточность к сожалению, это реальность для больных с ХОБЛ и реальность, с которой мы сталкиваемся каждый день.

В нашем арсенале сейчас есть все средства для диагностики и для лечения больных как с острой хронической дыхательной недостаточностью показания определены достаточно просто, они есть в доступе, чаще всего они есть в клинических рекомендациях GOLD и наверное их надо использовать как можно более широко в своей практике повышая качество жизни и прогноз наших пациентов.

Историческая справка

Своё развитие кислородотерапия, которую ещё называют оксигенотерапией, получила в 60-х годах двадцатого столетия. Тогда метод активно начали применять для лечения людей, страдающих от проблем с дыхательной системой.

Первоначально были разработаны кислородные баллоны, которые можно было использовать и дома. Однако они были крайне неудобными из-за своих габаритов, а также потенциально взрывоопасными. Лишь в 90-х годах прошлого века были изобретены концентраторы кислорода, которые по сей день активно применяются в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких в стационаре и в домашних условиях.

Кислородотерапия при ХОБЛ

Данный вид лечения может быть кратковременным и долговременным. Краткосрочная терапия применяется в период острого течения болезни или на основании проведённых тестов на степень насыщения крови кислородом во время сна или при физических нагрузках. При снижении концентрации кислорода в гемоглобине оксигенотерапия назначается в целях профилактики развития гипоксемии — слишком сильного снижения уровня кислорода в крови.

Длительная кислородотерапия (ДКТ) — жизненно важный для многих пациентов метод лечения, который, тем не менее, при недостаточно ответственном подходе может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому ДКТ назначают пациентом на основании совокупности медицинских, социальных и психологических факторов. При этом кислород поступает в организм человека не менее 15 часов в сутки, в том числе и во время сна и физических нагрузок.

Перед назначением длительной кислородотерапии пациенту, страдающему хронической обструктивной болезнью лёгких, назначают ряд специальных исследований, на основании результатов которых и делается вывод о необходимости или же отсутствии таковой применения кислородных аппаратов. Основными показаниями являются:

• Длительно сохраняющаяся артериальная гипоксемия, когда индекс оксигенации PaO2, характеризующий газообмен в лёгких, находится значительно ниже отметки в 55 мм ртутного столба, соответствующий показатель насыщения крови кислородом находится ниже 88 %;
• Длительно сохраняющаяся артериальная гипоксемия при индексе оксигенации менее 65 мм ртутного столба при единовременном наличии гемоконцентрации, лёгочного сердца, гипертензии и эритроцитемии.
• Артериальная гипоксемия в сочетании с гиперкапнией — состоянием отравления углекислым газом, содержащимся в крови. При этом у пациента присутствуют признаки правожелудочковой гипертрофии, а также снижены показатели форсированной жизненной ёмкости лёгких (FVC менее 2 литров) и максимальной скорости вдоха (FEV 1 менее 1,5 литров).

Исследования данных показателей проводятся в период стабильного протекания хронической обструктивной болезни лёгких, когда инфекция и другие негативные факторы не оказывают значительного влияния на здоровье человека.

Технология проведения кислородотерапии

При проведении процедуры индекс оксигенации повышается в интервале от 24 до 33 %. Кислородотерапия может проводиться как в больничных, так и в домашних условиях. Но важно помнить, что проведение процедуры дома не отменяет связи с лечащим специалистом, так как неумелое использование аппаратуры может нанести вред здоровью. К тому же соблюдение предписаний врача напрямую зависит на ход лечения. Вовремя сданные промежуточные тесты контроля уровня насыщения крови кислородом и других показателей способствуют корректировке программы кислородотерапии. Длительная оксигенотерапия может быть проведена в два этапа:

Второй этап может быть проведён дома. Происходит корректировка выбранной программы кислородотерапии и оценка результатов исследования.

Проводит лечение врач-пульмонолог. Он производит отбор пациентов, которым необходима кислородотерапия, не только на основе клинических анализов, но и на основании совокупности психоэмоциональных, интеллектуальных, физических особенностей, а также дисциплинированности и готовности следовать указаниям лечащего доктора.

Скорость подачи кислорода определяется с помощью специальной пробы при контроле газового состава крови. Подача воздуха может осуществляться с помощью маски (при более высоких скоростях подачи воздуха) и при помощи носовой трубки (когда пациент нуждается в медленной подаче кислорода). Носовая канюля обладает рядом преимуществ, среди которых возможность получать воду и пищу одновременно с лечением, говорить и заниматься важными делами. В то же время при использовании маски вдыхаемая воздушная смесь лучше увлажняется, что не приведёт к раздражению слизистых оболочек дыхательных путей. Однако для решения важных дел пациенту требуется прервать процедуру, что не всегда уместно.

При использовании кислородного концентратора важно помнить, что чем выше поток вдыхаемой пациентом газовой смеси, тем ниже в ней процент кислорода. Для больных хронической обструктивной болезнью лёгких идеальным сочетанием является поток 3-5 литра в минуту при концентрации кислорода 93-95 %, но вполне достаточным может быть и значение в 90-92 % при скорости 2-3 литра в минуту.

Таким образом, можно говорить о безусловной эффективности проведения кислородотерапии для больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Данный вид лечения позволяет существенно повысить среднюю продолжительность жизни пациента, облегчить его физическое и психоэмоциональное состояние. Тем не менее стоит помнить, что самостоятельно назначать себе лечение не стоит — этим должен заниматься пульмонолог.

Показания, правила проведения и эффективность

В настоящее время всё больше людей испытывают проблемы с дыхательной системой. Плохая экология, врождённые пороки развития органов дыхания приводят к тому, что в конечном итоге при отсутствии профилактики и своевременного лечения у человека могут развиться серьёзные проблемы со здоровьем на фоне недостаточного количества поступающего в организм кислорода. Поэтому порой для поддержания нормального уровня жизни просто необходимо регулярное использование кислородного аппарата.

Одной из наиболее распространённых в современном мире проблем с дыхательной системой является хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

Зачем при ХОБЛ назначают кислородотерапию?

Помимо, безусловно, тяжёлых и неприятных ощущений при недостатке воздуха, снижение поступления кислорода в организм человека чревато тяжёлыми последствиями для внутренних органов и тканей. В лёгких происходит газообмен, когда из крови высвобождается углекислый газ, принесённый по артериям и венам от органов, а поступает в неё кислород, который затем транспортируется по всему организму. При проблеме с органами дыхания кислород будут в первую очередь недополучать такие жизненно важные для человека органы, как головной мозг и сердце. В результате могут начаться проблемы с памятью, бессонница, боли в сердце и т. д. Скапливающийся в теле углекислый газ, не полностью выведенный при дыхании, также наносит колоссальный вред организму.

Согласно многочисленным исследованиям, проведённым специалистами признанных во всём мире лабораторий США и Европы среди пациентов с тяжёлой стадией хронической обструктивной болезнью лёгких, люди, в терапии которых на регулярной основе применялся кислородный концентратор, в среднем жили на 5-10 лет дольше, чем те, кто не получал такого лечения.

Международные стандарты предписывают обязательное использование длительной оксигенотерапии при лечении людей с четвёртой — самой тяжелой — степенью хронической обструктивной болезни лёгких. Также в качестве базового средства лечения ХОБЛ кислородные аппараты применяются в периоды обострения заболевания.

Степень насыщенности крови кислородом и его растворимости называется сатурацией. Если показатель находится на отметке ниже 95 %, то использование кислородотерапии обязательно. При ХОБЛ каждому человеку желательно иметь при себе прибор для измерения сатурации.