Легочное апноэ и центральное апноэ сна

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Нередко в своей практике пульмонологи сталкиваются с пациентами, страдающими от апноэ сна. Подходы к лечению таких людей имеют свои особенности. Понимание проблемы, умение правильно поставить диагноз и подобрать эффективные способы коррекции нарушения дыхания во сне позволяет врачу значительно увеличить эффективность лекарственной терапии, остановить прогрессирование основной болезни, улучшить состояние человека и качество его жизни. В этой статье мы расскажем о том, что такое апноэ сна, и поговорим о тактике ведения больных с этим синдромом врачом-пульмонологом.

Синдром апноэ сна проявляется спонтанными остановками дыхания более чем на 10 секунд

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенное и весьма опасное расстройство дыхания во сне. Вместе с тем многие недооценивают угрозу, которую представляет этот недуг. А все потому, что заболевание часто отождествляют с «богатырским» храпом, не считая его серьезной проблемой для здоровья.

Как правило, больше всего храп досаждает окружающим — тем, кто спит в одном помещении с храпящим человеком. Но если храп сопровождается эпизодами внезапной тишины, не исключено, что человеку необходимо обратиться к врачу. Ведь в моменты, когда на фоне громкого храпа вдруг наступает полная тишина, спящий зачастую полностью перестает дышать. И в тяжелых случаях общая продолжительность отсутствия дыхания может составлять 3-4 часа за ночь (!).

Громкий храп в сочетании с повышенной дневной сонливостью – это главные признаки синдрома обструктивного апноэ сна. Но для постановки диагноза и назначения лечения не обойтись без дополнительных обследований. Существует несколько методов диагностики апноэ, которые различаются точностью и уровнем доступности для пациента. Причем под доступностью имеется в виду не только стоимость процедуры, но и наличие необходимого оборудования в клиниках и медицинских центрах города.

Выбор способа диагностики важно обсудить с лечащим врачом. А само обследование не стоит откладывать на потом. Ведь чем раньше будет поставлен диагноз, тем скорее можно приступить к терапии. А значит, тем меньше негативных последствий от остановок дыхания испытает организм.

Симптомы остановки дыхания

Главные признаки болезни, которые вы можете заметить, если спите рядом с больным: громкий храп и периодическое прекращение вдохов. После «затишья» секунд на десять человек внезапно начинает громко храпеть и ворочаться во сне.

В бодрствующем состоянии можно начать подозревать сонное апноэ, если обратить внимание на:

• самочувствие по утрам. При затруднённом дыхании будет сильно болеть голова после пробуждения;
• отсутствие бодрости. Днём человек сонный, невнимательный и рассеянный, ведь у него ночью толком не было отдыха;
• процесс засыпания. Несмотря на усталость, заснуть будет очень тяжело;
• память и внимание.

Слабое течение болезни не всегда требует вмешательства. Но стоит точно обратиться к врачу, если громкий храп нарушает покой близких. Или сонливость днём настолько сильная, что вы дремлете даже за рулём.

Что такое сонное апноэ?

Апноэ — это приостановка дыхания. Она может происходить в самых разных условиях. Например, после быстрых глубоких вдохов. Однако сонное апноэ выделяют в отдельное заболевание.

Дыхание у больного может останавливаться до сотни раз за один час. Если сложить все секунды приступов за ночь, может набраться до 4 часов сна без поступления кислорода.

Есть две основных разновидности апноэ во время сна:

• Обструктивная. Задержка дыхания связана с механическими трудностями. Страдают этим недугом пожилые или люди с избыточным весом. У них дыхательные пути становятся очень узкими. Курильщики входят в зону риска из-за воспалённой носоглотки. А любители алкоголя — по причине чересчур расслабленных мышц.
• Центральная. Отделы мозга, ответственные за дыхание, перестают отправлять сигналы мышцам. Такое апноэ возникает после приёма опиатов, при заболеваниях сердца и после инсульта.

Что такое храп и как отличить его от эпизода апноэ?

Громкий храп – самый очевидный симптом обструктивного апноэ. Но сам по себе он не является заболеванием. Во сне (особенно, в положении лежа на спине) мышечный тонус языка, мягкого неба и глотки понижается. Расслабленные мышцы становятся более подвижными, и под воздействием вдыхаемого воздуха вибрируют. Так и возникает знакомый всем характерный звук, т.е. храп.

Можно выделить несколько основных предпосылок для развития храпа.

• Лишний вес: жировые отложения на уровне глотки уменьшают просвет дыхательных путей.
• Пожилой возраст: с годами уменьшается упругость и снижается тонус мышечных структур глотки.
• Курение: табачный дым вызывает отек слизистых, что также сужает просвет дыхательных путей.
• Алкоголь: спиртосодержащие напитки приводят к расслаблению мускулатуры, а также снижают чувствительность мозга к недостатку кислорода.
• Анатомические особенности: длинный небный язычок или низкое мягкое небо приводят к более интенсивной вибрации этих структур, а, следовательно, к более громкому храпу. Кроме того, риск перекрывания дыхательных путей увеличивается и при смещенной назад нижней челюсти.

Если храп неосложненный, в легкие поступает достаточное количество воздуха для удовлетворения нужд организма. Но человеку грозит серьезная опасность, если глоточные структуры не просто вибрируют, но в определенный момент полностью смыкаются, создавая непреодолимую преграду для воздушного потока. Организм не сразу осознает наличие проблемы, и грудная клетка больного продолжает опускаться и подниматься, имитируя вдох и выдох. И лишь когда уровень кислорода в крови падает до критической отметки, мозг посылает сигнал для пробуждения, чтобы мышцы снова пришли в тонус, просвет дыхательных путей увеличился и дыхание возобновилось. Но, к сожалению, как только человек засыпает, мышцы снова расслабляются, дыхательные пути опять перекрываются и вновь происходит остановка дыхания, или эпизод апноэ.

Остановка дыхания развивается по следующему сценарию. Человек засыпает и начинает храпеть. Громкость храпа нарастает, а затем звуки резко обрываются, и наступает тишина. Происходит остановка дыхания. Она может длиться, по меньшей мере, 10 секунд или даже несколько минут. Затем спящий громко всхрапывает и несколько секунд судорожно дышит, стараясь восполнить дефицит кислорода. Храп возобновляется и продолжается, пока мускулатура снова не расслабится и не возникнет очередной эпизод апноэ.

Что такое синдром апноэ сна?

У человека с этой патологией во время сна останавливается дыхание более чем на 10 секунд. О проблеме говорят, когда число таких эпизодов в час достигает 10 или превышает это значение. В тяжелых случаях остановки дыхания могут длиться 20 – 30 секунд и более, а эпизоды полного прекращения лёгочной вентиляции (апноэ) и ее значительного снижения (гипопноэ) – занимать до 60 % общего времени ночного сна. При этом нарушается структура сна и снижается его качество, отмечается дневная сонливость, появляются жалобы на снижение работоспособности и постоянную усталость, развивается и прогрессирует ухудшение памяти, реакции, интеллекта. Кроме того, апноэ сна становится причиной развития целого ряда серьезных заболеваний, приводит к их прогрессированию и снижает эффективность традиционных схем лечения.

• обструктивное апноэ (СОАС),
• центральное апноэ,
• смешанную форму.

Принцип проявления СОАС и центрального апноэ сна

Центральное апноэ сна

Данный тип апноэ – следствие нарушения работы центральной нервной системы. У людей с центральным апноэ дыхательные пути во время эпизода остановки дыхания полностью свободны и не препятствуют перемещению воздуха. Однако дыхательные движения отсутствуют, поэтому легкие не вентилируются.

Обструктивное апноэ сна (СОАС)

Развивается вследствие обструкции, то есть сужения верхних дыхательных путей. В результате во время сна дыхательные пути время от времени перекрываются расслабленными провисающими мышцами или западающим языком. При этом кислород поступает в легкие в недостаточном количестве либо не поступает вообще, но дыхательные движения грудной клетки сохраняются и даже усиливаются.

Смешанное апноэ

Характеризуется комбинированием двух типов апноэ – обструктивного и центрального.

Одно из наиболее типичных проявлений СОАС – характерный прерывистый храп. Принято различать два основных типа храпа:

• неосложненный, при котором нет нарушений дыхания в ночное время;
• осложненный, когда нарушение дыхание во сне присутствует.

У людей с СОАС храп всегда осложненный.

Причиной возникновения СОАС могут стать врожденные аномалии глотки (например, увеличение миндалин)

В отличие от центрального апноэ, СОАС – широко распространенное явление. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего развивается у людей 40-65 лет. При этом его вероятность возрастает с увеличением возраста и веса человека.

При отсутствии ожирения причиной СОАС могут стать:

• врожденные особенности строения лицевого скелета,
• патологии носоглотки (гипертрофия миндалин и др.).

Центральное апноэ сна (ЦАС) – это гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение работы дыхательного центра без обструкции дыхательных путей. В большинстве случаев ЦАС сопровождается бессимптомным нарушением дыхания во сне. Диагноз основан на клинических результатах и, при необходимости, подтвержден методом полисомнографии. Лечение носит поддерживающий характер.

• 1. Donovan LM, Kapur VK: Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study cohort. Sleep 39(7):1353-9, 2016. doi: 10.5665/sleep.5962. PMID: 27166235; PMCID: PMC4909617.
• 2. McLaren AT, Bin-Hasan S, Narang I: Diagnosis, management and pathophysiology of central sleep apnea in children. Paediatr Respir Rev 30:49-57, 2019. doi:10.1016/j.prrv.2018.07.005

• ЦАС, ассоциированное с гиповентиляцией: угнетение активности дыхательного центра вызывает кратковременное снижение и/или паузы в дыхании.
• ЦАС, ассоциированное с гипервентиляцией: увеличение активности дыхательного центра во время сна приводит к гипокапнии, которая вызывает компенсаторное падение уровня вентиляции, которое, если аномально затянуто, приводит к рецидивирующему центральному апноэ с пробуждениями.

ЦАС, ассоциированное с гиповентиляцией, обычно возникает у пациентов с поражением центральной нервной системы или нервно-мышечным расстройством, которое непосредственно нарушает вентиляцию, что приводит к повышению уровня СО2 (гиперкапнии). В редких случаях у пациентов нарушается реакция хеморецепторов на гиперкапнию (первичная альвеолярная гиповентиляция).

Как это ни парадоксально, большинство случаев ЦАС включает периоды гипервентиляции. Временное увеличение уровня вентиляции по любой причине может привести к превышению целевого уровня углекислого газа, вызывая гипокапнию. У большинства людей компенсаторные механизмы, несмотря на гипокапнию, восстанавливают нормальный уровень вентиляции. У пациентов с ЦАС компенсаторные механизмы не реагируют достаточно быстро, а гипокапния вызывает периоды гиповентиляции и/или апноэ, приводящие к гиперкапнии. У пациентов могут периодически повторяться циклы гипер- и гиповентиляции, как при дыхании Чейна-Стокса, при котором у пациентов наблюдаются короткие периоды апноэ с последующим ускоряющимся и углубляющимся дыханием, которое затем становится медленнее и более поверхностным, пока снова не наступит период апноэ и цикл не повторится.

Нарушение вентиляции происходит прежде всего во время сна, потому что во время бодрствования существуют дополнительные внешние стимулы для поддержки дыхания.

Чрезвычайно редким состоянием, которое может вызвать ЦАС, является синдром быстро развивающегося ожирения (заметная прибавка в весе менее чем за 1 год) с дисфункцией гипоталамуса, гиповентиляцией и автономной дисрегуляцией (синдром ROHHAD); причина многофакторная. Болезнь появляется на втором или третьем десятилетии жизни, часто после стресса, такого как инфекция или операция.

Центральное апноэ сна может протекать бессимптомно, выявляется лицами, осуществляющими уход, или партнерами по постели, которые замечают у больного длительные тихие дыхательные паузы и поверхностное дыхание, с последующим гиперпноэ, либо же отмечается беспокойный сон.

Для выявления причин центрального апноэ сна с гиперкапнией, связанных с центральной нервной системой, может потребоваться визуализация головного мозга или его ствола. Уровни газов артериальной крови и бикарбонатов во время бодрствования помогают дифференцировать гиперкапническую патофизиологию от гипокапнической.

У пациентов с ЦАС и дыханием Чейна-Стокса уменьшить количество эпизодов апноэ и гипопноэ может дополнительный кислород; применялась терапия с положительным давлением в дыхательных путях, но ее эффективность пока не ясна.

Ацетазоламид, который вызывает метаболический ацидоз и стимулирует дыхание, эффективен при АСЦ, вызванном большой высотой, и полезен для некоторых пациентов с сердечной недостаточностью.

• 1. Dempsey JA: Central sleep apnea: misunderstood and mistreated! F1000Res. 8:F1000 Faculty Rev-981, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18358.1
• 2. Schwartz AR, Sgambati FP, James KJ, et al: Novel phrenic nerve stimulator treats Cheyne-Stokes respiration: polysomnographic insights. J Clin Sleep Med 16(5):817–820, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8328

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Синдром апноэ сна — это перерывы дыхания во сне длительностью от 5 до 60 секунд, происходящие из-за западения корня языка. Обычно они сопровождаются храпом, уменьшением наполнения крови кислородом.

Синдром сонного апноэ — это расстройство работы дыхательной системы, при котором случаются непродолжительные приостановки дыхания во сне. У больного, страдающего патологией, появляется громкий храп, явная сонливость и разбитость днем.

Если при сонном апноэ пауза в дыхании длится от десяти секунд, то возникает кислородное голодание. Оно стимулирует мозг, что провоцирует пробуждения больного и повторное начало дыхания. После очередного засыпания дыхательная функция вновь восстанавливается на короткое время, но опять следует пробуждение. Число эпизодов ночного апноэ определяется выраженностью отклонений и может повторяться от пяти до ста раз. При этом суммарные перерывы в дыхании составляют до четырех часов за одну ночь.

Апноэ во сне у взрослых довольно распространено. У женщин оно встречается в 4% случаев, а у мужчин — в 2% случаев. По мере взросления риск приостановок дыхания во сне увеличивается. У женщин эта патология часто развивается при менопаузе.

Нормой считается физиологическое апноэ, при котором продолжительность перерывов в дыхании составляет до десяти секунд, а частота — до пяти раз за час. Это свойственно здоровым людям и безопасно.

Причины остановки дыхания во сне

Нарушение функции дыхания бывает вызвано:

• травматическими повреждениями;
• сдавливаниями стволового сегмента головного мозга;
• поражениями мозга из-за синдрома Пиквика;
• паркинсонизмом, развившимся из-за энцефалопатии.

Остановка дыхания во сне у ребенка бывает обусловлена первичной недостаточностью дыхательного центра. При этом кожные покровы приобретают синеватый цвет, а эпизоды ночных приостановок дыхания не сопровождаются болезнями легких и сердца.

Факторами, провоцирующими обструктивное апноэ, считаются:

• ожирение;
• метаболические нарушения;
• постоянные стрессовые ситуации, особенно перед сном;
• применение снотворных;
• генетическая склонность;
• употребление алкоголя;
• анатомические особенности, например, особое строение дыхательных путей.

Патология возникает из-за фарингального коллапса, развивающегося при глубоком сне. Спадение воздухоносных путей на уровне глоточного отдела провоцирует кислородное голодание и гиперкапнию. Это приводит к пробуждению больного, при котором функции дыхательной системы и поступление кислорода в легкие нормализуются.

Виды апноэ

• Центральное апноэ случается из-за неправильного функционирования дыхательного центра без перекрытия дыхательных путей.
• Обструктивное апноэ сна появляется из-за временного схлопывания мягких тканей верхних дыхательных путей при вдохе. Это служит причиной того, что воздух перестает поступать в легкие (возникает обструкция), а у человека появляется храп.

Тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) оценивают по соотношению индекса апноэ-гипопноэ. Он представляет собой суммарное число апноэ и гипопноэ за один час сна при полисомнографии, либо за час обследования при респираторной полиграфии.

Симптомы сонного апноэ

Обычно человек, страдающий ночным апноэ, не догадывается о такой проблеме, а узнает о ней от того, кто спит недалеко. Основные признаки — это храп, прерывистый и неспокойный сон с периодическими пробуждениями, непродолжительные остановки дыхания во сне.

Из-за некачественного отдыха у человека появляются нейрофизиологические расстройства. Они выражаются в головных болях после пробуждения, «разбитом» состоянии, сонливости днем, уменьшении работоспособности, нервозности, усталости, ухудшении памяти и способности сконцентрироваться.

Постепенно у больного увеличивается вес, появляется дисфункция половой системы. Приостановки дыхания по ночам плохо сказываются на работе сердца, провоцируя аритмию, сердечную недостаточность, а также приступы стенокардии. В 50% случаев развиваются сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма), которые усугубляют течение основной патологии.

Признаки сонного апноэ у детей у взрослых это дыхание через рот дней, энурез, гипергидроз во сне, «разбитое» состояние днем, нарушения поведения, сон в нетипичных позах, храп.

Диагностика сонного апноэ

Обычно человек узнает об апноэ от родственников, которые наблюдают клинику этой патологии. Диагностику осуществляют методом Ровинского В.И.: один из членов семьи пациента в период сна засекает продолжительность перерывов в дыхании (в секундах).

Во время осмотра, как правило, определяется повышенный ИМТ (более тридцати пяти), что говорит о 2-ой стадии ожирения, обхват шеи больше чем сорок сантиметров у женщин и сорок три сантиметра у мужчин, а также значения артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст.

Иногда пациентам рекомендуют консультацию оториноларинголога, в ходе которой может обнаружиться заболевания ЛОР-органов. Врач может назначить различные обследования, например, фарингоскопию.

Чтобы точно установить клинику ночных остановок сна у взрослых, выполняют полисомнографическое обследование. В него входят продолжительная (больше 8 часов) одновременная регистрация электрических потенциалов, а также респираторной активности потоков воздуха. Во время обследования определяют частоту и продолжительность приостановок дыхания, а также уровень выраженности патологических изменений.

Вместо полисомнографии может быть проведено полиграфическое исследование. Оно заключается в регистрации электрических потенциалов организма. В это исследование входит от двух до восьми позиций, например, электрокардиография, определение насыщения артериальной крови кислородом и другие.

Лечение апноэ

Врач может назначить лечение медикаментами, немедикаментозные методы терапии, а также хирургическое вмешательство, нацеленное на борьбу с причиной заболевания.

Если патология нетяжелая, то пациенту может быть рекомендовано:

• приподнимать изголовье спального места на 20 см выше, чем обычно;
• не спать лежа на спине;
• использовать капли галазолин;
• полоскать горло средствами на основе эфирных масел;
• вылечить заболевания ЛОР-органов, например, хронический ринит;
• не употреблять алкоголь, особенно на ночь;
• не принимать снотворные препараты;
• нормализовать массу тела.

Специалист может назначить использование разных приспособлений, к примеру, удерживателей языка, чтобы просвет дыхательных путей оставался свободным. Иногда рекомендуется кислородотерапия.

Еще одна мера борьбы с проблемой — это применение чрезмасочной аппаратной СИПАП-терапии, которая регулярно поддерживает нормальное давление воздухоносных путей, что позволяет нормализовать носовое дыхание и убрать дневные проявления патологии. Этот способ лечения сегодня самый результативный.

Медикаментозная терапия включает прием теофиллина, однако он не всегда помогает пациентам. При центральном виде патологии может быть эффективным лечение ацетазоламидом.

Операцию назначают как дополнительную меру, если приостановки дыхания по ночам возникают из-за нарушения строения верхних дыхательных путей, либо их хронических патологий. Выбор хирургического вмешательства определяется видом и степенью отклонений.

Прогноз патологии

Расстройство дыхательной функции может плохо повлиять на обычную жизнь пациента. Из-за уменьшения концентрации внимания днем повышается риск травматизма, а также несчастных случаев при бытовой деятельности и на работе.

При большой частоте ночных приостановок дыхания у многих пациентов повышается артериальное давление по утрам. Во время дыхательных пауз может быть расстройство ритма сердца.

Сонное апноэ считается одним из факторов развития инсульта у мужчин, а также инфаркта и ишемии миокарда у людей, страдающих атеросклерозом. Патология усугубляет тяжесть и последствия хронической болезни легких, бронхов, к примеру, астмы.

Клинические проявления возрастают постепенно. Длительное течение патологии может стать фактором развития выраженной инвалидности и даже привести к летальному исходу. Наиболее эффективным способом предотвратить негативные последствия считается СРАР-терапия, хотя она не влияет на патогенез заболевания.

Использование этого метода лечения позволяет сделать течение патологии благоприятным. Полностью устранить проявления проблемы нельзя, но можно улучшить качество жизни пациента. Современные приборы допускается использовать дома, не мешая членам семьи.

Профилактика осложнений

Чтобы предотвратить осложнения, требуется участие нескольких узких специалистов (пульмонолога, невролога). Если человек уже страдает ночными остановками дыхания, то ему нужно нормализовать вес, отказаться от курения, употребления спиртных напитков и снотворных средств, а также вылечить болезни носоглотки.

Хотя заболевание встречается довольно часто, его последствия могут быть очень серьезными. Не стоит допускать прогрессирования патологии, а лучше сразу пойти к врачу и выполнять все его рекомендации.

В клинике реабилитации в Хамовниках вы можете пройти полноценную диагностику. У нас есть все современное, высокоточное оборудование. Можно выполнить комплекс обследований.

По результатам диагностики квалифицированные врачи дадут вам рекомендации по лечению, которые помогут справиться с заболеванием, а также минимизируют риск осложнений.

ООО «Бизнес центр АРБАТ» не участвует в реализации Программы государственных гарантий и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Материалы, размещенные на данном сайте, несут информационный характер и предназначены для ознакомительных целей, не являются медицинскими рекомендациями. Постановка диагноза и выбор тактики лечения это прерогатива Вашего лечащего врача. ООО «Бизнес центр АРБАТ» не несет ответственность за негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте www.mos-clinics.ru

имеются противопоказания. необходима консультация специалиста

Что происходит в организме человека с СОАС?

• После того, как человек засыпает, мышцы глотки расслабляются и провисают. Вследствие чего при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути они начинают колебаться и вибрировать. При выраженном сужении (обструкции) дыхательных путей и чрезмерно низком тонусе мышц возможно полное или частичное смыкание стенок глотки.
• В результате, несмотря на сохраняющиеся дыхательные движения, воздух в легкие поступает в недостаточном количестве или не попадает вовсе.
• Для того чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, человеку необходимо выйти из состояния глубокого сна. В итоге происходит активация мозга, следствием которой обычно становится не полное пробуждение, а лишь переход на несколько секунд в состояние дремоты.
• Когда человек вновь начинает нормально дышать, он опять погружается в сон, мышечный тонус снова падает и описанный цикл патологических событий повторяется. В результате множества микропробуждений нормальная структура сна нарушается, он становится фрагментированным и поверхностным.

Из-за постоянного нарушения сна, проявлений сонливости в дневное время суток и влияния гипоксии на клетки головного мозга, у людей с СОАС наблюдаются интеллектуальные и личностные нарушения. К ним можно отнести расстройство памяти, внимания, депрессию и тревогу. Обструктивное апноэ сна также может вызывать снижение полового влечения и нарушения потенции – еще один вспомогательный диагностический критерий.

Виды остановок дыхания во сне

Есть ли связь между СОАС и другими заболеваниям органов дыхания?

Ряд исследований позволил выявить физиологическую взаимосвязь СОАС с хроническими патологиями дыхания, лечением которых занимаются пульмонологи:

• бронхиальной астмой,
• хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ),
• синдромом Пиквика.

Обструктивное апноэ сна нередко становится причиной ночного бронхоспазма (сужения просвета мелких бронхов) и, как следствие, приступов астмы. Вибрация и спадание стенок глотки может приводить к рефлекторному бронхоспазму, а вызываемая эпизодами апноэ гипоксия активизирует процессы системного воспаления – то есть способствуют развитию ХОБЛ.

Пульмонологи знают, что для сочетания бронхиальной астмы с ожирением характерно более тяжелое течение болезни и плохой ответ на стандартную противоастматическую терапию – источник проблемы кроется в СОАС.

Значительный избыток веса может стать причиной развития особой формы хронической дыхательной недостаточности – так называемого синдрома ожирения-гиповентиляции, известного как синдром Пиквика. У большинства таких пациентов также наблюдаются тяжелые нарушения дыхания во время сна, что позволяет рассматривать обструктивное апноэ сна в качестве одной из важных составляющих Пиквикского синдрома. Присоединение обструктивного апноэ сна еще больше усугубляет тяжесть дыхательных расстройств.

СОАС необходимо дифференцировать с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой систем

Ошибки при постановке диагноза при апноэ сна

• Пробуждения из-за нехватки воздуха, случающиеся в ночное время, могут быть ошибочно восприняты в качестве симптома кардиальной или бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика: в отличие от нарушений дыхания сердечно-сосудистого или бронхолегочного происхождения, ощущение нехватки воздуха при апноэ проходит самостоятельно в течение короткого промежутка времени.
• Повышение давления в брюшной полости во время неэффективных дыхательных усилий при апноэ может приводить к забросу в пищевод желудочного содержимого, в результате чего возникает изжога. У пациентов пожилого возраста данный симптом требует дифференциальной диагностики с ночной стенокардией. Неэффективность нитроглицерина позволяет исключить сердечно-сосудистую природу проблемы.
• Частое мочеиспускание (никтурия) – еще один спутник СОАС. У мужчин такая патология может приниматься за проявления хронического простатита, аденомы предстательной железы. Дифференциальная диагностика основывается на том факте, что для аденомы характерны частые позывы с затрудненным мочеиспусканием и отхождением малого количества мочи, тогда как при СОАС мочеиспускание обильное, свободное и безболезненное.

Выделяют три метода лечения апноэ: хирургическое вмешательство, СИПАП-терапия и капы для сна

Диагностика и эффективное лечение апноэ

Пульмонолог, поставивший диагноз «синдром апноэ сна» на основании данных осмотра, тестирования с помощью специальной анкеты и комплексного обследования в ночное время суток (кардиореспираторного мониторирования, полисомнографии) определяет тактику ведения и принцип лечения данной патологии индивидуально для каждого конкретного человека. Важную роль играет форма апноэ, возраст, пол, анатомические особенности, род деятельности человека, сопутствующие патологии, анамнез жизни.

При диагностировании СОАС, прежде всего, нужно донести до пациента мысль о бесполезности любых лекарственных препаратов, обещающих излечить осложненный храп и сопровождающие его нарушения.

Существует три подхода к лечению обструктивного апноэ, доказавшие свою эффективность. К ним относятся:

• Хирургическое вмешательство на верхних дыхательных путях. Положительный эффект возможен только при верном отборе пациентов. Любой такой операции должно предшествовать тщательное обследование с привлечением ЛОР-врача. Только после того, как будут выявлены анатомические аномалии верхних дыхательных путей и уточнена тяжесть СОАС, принимается решение об оперативном вмешательстве.
• Использование внутриротовых аппликаторов – специальных механических устройств, предотвращающих коллапс глотки во время сна за счет выдвижения вперед нижней челюсти и удержания языка. Методика рассчитана на пациентов с легкой и среднетяжелой формой СОАС, определенными анатомическими особенностями верхних дыхательных путей. В данном случае также нужна консультация специалистов смежных специальностей – ЛОР, стоматолога. Рекомендуется индивидуальный подбор и изготовление такого приспособления под конкретного больного квалифицированным стоматологом, иначе эффективность будет невысокой.
• Неинвазивная вспомогательная вентиляция во время сна – СИПАП (СРАР – сокращение от английского continuous positive airway pressure), главный помощник пульмонолога. Суть лечения заключается в том, что нагнетаемый в дыхательные пути под постоянным положительным давлением воздух играет роль пневматического каркаса, предупреждающего вибрацию и смыкание стенок глотки. Внешне это проявляется исчезновением храпа, а, по сути, приводит к нормализации дыхания во время сна.

Все эти методы похожи тем, что направлены на поддержание в раскрытом состоянии верхних дыхательных путей спящего человека.

Алгоритм диагностики апноэ и выбора тактики лечения пациента

Лечение пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой с помощью БИПАП-аппарата заключается в «разгрузке» дыхания во время сна. Однако назначение БИПАП-терапии не исключает необходимость лечения первичной патологии (ХОБЛ) кислородотерапией и иными способами, прием бронхолитиков и прочих препаратов при астме.

Иллюстрированное отображение дыхательных путей в норме и при апноэ сна

Особого внимания заслуживает также ведение и лечение смешанного апноэ сна. Как правило, апноэ смешанного типа становится следствием нелеченого СОАС и свидетельствует о тяжести респираторных нарушений. Метод, наилучшим образом зарекомендовавший себя при смешанном апноэ – БИПАП-терапия (разновидность СИПАП-терапии с контролем давления воздуха как на вдохе, так и на выдохе). Возможна также имплантация устройства, стимулирующего диафрагму, и, соответственно, дыхание.

СИПАП-терапия – самый безопасный и эффективный метод лечения синдрома апноэ сна

СИПАП-терапия

Методика показала свою эффективность и безопасность как при проведении многочисленных научных исследований, так и на протяжении многолетнего использования в клинической практике. Основное показание для начала лечения аппаратом СИПАП – СОАС средней и тяжелой степени.

Хотя данное воздействие носит компенсаторный характер, т.е. использование аппарата не ведет к излечению СОАС, метод позволяет эффективно контролировать апноэ. Важное условие – регулярность терапии. В идеале следует стремиться к тому, чтобы пациент пользовался аппаратом СИПАП каждую ночь и в течение всего времени сна. Приемлемым вариантом принято считать и сон с прибором в течение как минимум 4-5 часов за ночь не менее 5 дней в неделю.

Принципиально важна интеллектуальная составляющая аппаратов. Большинство современных СИПАПов не только осуществляет лечение, но и регистрирует его процесс. Более того, продвинутые СИПАП-аппараты могут различать обструктивный и центральный характер возникающих респираторных событий, контролировать их в автоматическом режиме и, тем самым, способствовать наиболее качественному и полному купированию синдрома апноэ.

Кардио-респираторный мониторинг – баланс между ценой и качеством

Полисомнография дает предельно точную картину основных процессов, протекающих в организме ночью. Но зачастую полученный объем информации для сомнолога оказывается избыточным. Другими словами, пациент переплачивает за необязательную для постановки диагноза процедуру. Поэтому в случаях с исходно высокой вероятностью выявления заболевания (например, при подозрении на среднюю или тяжелую форму апноэ) врач может рекомендовать популярную альтернативу полисомнографии – кардио-респираторный мониторинг.

Процедура менее информативна, но она утверждена в качестве одного из ведущих методов диагностики апноэ Американской академией медицины сна. Да и большинство сомнологов и пульмонологов считают кардио-респираторный мониторинг оправданным выбором с точки зрения цены и качества. Из достоинств обследования стоит отметить ценовую доступность, наличие оборудования во многих городах, а также возможность провести тестирование на дому.

Кардио-респираторный мониторинг уступает в точности полисомнографии. Тем не менее, это наиболее популярный метод диагностики сонного апноэ.

Принцип проведения обследования такой же, как и при полисомнографии. Отличия лишь в количестве датчиков и, как результат, в меньшем числе регистрируемых параметров. Прибор дает возможность проанализировать следующую информацию:

• поток дыхания через рот и нос;
• дыхательные усилия;
• наличие храпа;
• электрическая активность сердца (не все системы);
• частота пульса;
• насыщение крови кислородом;
• регистрация движения ног и рук, определение положения тела (не все системы).

Кардио-респираторный мониторинг в сравнении с полисомнографией:

• Не подходит для больных с атипичной симптоматикой в виду ограниченного диагностического потенциала;
• Не оценивает структуру сна (прибор не разграничивает состояние сна и бодрствования), вследствие чего возникают погрешности в определении степени тяжести болезни. По этой причине метод не подходит пациентам с хронической бессонницей.

Тем не менее, в большинстве случаев кардио-респираторного мониторинга оказывается достаточно, чтобы поставить диагноз и выбрать тактику лечения. Если же по итогу обследования был получен технически некорректный или явно несоответствующий клинической картине результат, пациент направляется на расширенное тестирование, т.е. на полисомнографию.

Как при полисомнографии, так и при кардио-респираторном мониторинге программа сама дает расшифровку записи. Однако оборудование не может поставить диагноз. Поэтому лечащий врач должен проанализировать полученную по результатам обследования информацию, оценить состояние пациента с учетом болезни и данных медосмотра и поставить диагноз.

Компьютерная пульсоксиметрия

Компьютерная пульсоксиметрия – метод длительной фиксации насыщения крови кислородом. За время ночного отдыха прибор может сделать до 25 тысяч измерений, на основе которых рисуется кривая сатурации. Процедура проводится амбулаторно, т.е. на дому или при самостоятельном посещении пациентом клиники.

Согласно мнению Американской академии медицины сна, пульсоксиметрия должна рассматриваться в качестве предварительного/вспомогательного, но никак не единственного способа диагностики апноэ.

Пульсоксиметр напоминает наручные часы и имеет только один датчик, который закрепляется на фаланге указательного пальца. Во время остановки дыхания происходит кратковременное падение сатурации (в кровь поступает меньше кислорода). Прибор считает эпизоды падения сатурации и таким образом позволяет предположить (хоть и с погрешностью) количество эпизодов апноэ за ночь. Диагностический потенциал пульсоксиметрии невысок. Ведь при коротких дыхательных паузах падение кислорода в крови редко достигает отметки, достаточной для фиксации прибором. Тем не менее, методика помогает в группе пациентов с высоким риском нарушения дыхания во сне отличить здоровых от больных. И уже при выявлении проблемы, обследуемому рекомендуют пройти полисомнографию либо кардио-респираторный мониторинг.

Чем опасно апноэ?

Остановки дыхания во сне при СОАС могут случаться до 300-500 раз за ночь. И после каждого эпизода апноэ мозг вынужден просыпаться. Это нарушает структуру сна, делая его прерывистым и поверхностным. Пациент не успевает перейти в фазу дельта-сна, который отвечает за восстановление сил. Кроме того, сокращается фаза быстрого сна со сновидениями, отвечающая за формирование долговременной памяти и чувство бодрости. Неудивительно, что утром люди, страдающие апноэ сна, чувствуют себя так, будто и вовсе не отдыхали. Причем самочувствие не улучшается при увеличении продолжительности ночного отдыха.

Однако это не все, чем опасно апноэ. При среднетяжелой и тяжелой степени СОАС больной может не дышать в общей сложности до 3-4 часа за ночь. Это вызывает острое кислородное голодание, что в свою очередь может привести к следующим осложнениям:

• артериальная гипертензия;
• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• стенокардия;
• инсульт;
• стремительный набор веса;
• остеопороз;
• импотенция;
• усугубление сахарного диабета;
• депрессия и т. д.

При этом апноэ в анамнезе не просто увеличивает риск развития перечисленных недугов, но и мешает их лечению. Другими словами, остановки дыхания во сне ставят ваше здоровье под двойную угрозу.

Лечение синдрома обструктивного апноэ

Поставив цель избавиться от храпа, вы без труда найдете множество советов, как это сделать. Возможно, некоторые из них действительно помогут уменьшить интенсивность храпа, но только если он обычный, неосложненный. Так что не воспринимайте «волшебные» таблетки, пластыри, браслеты и капы как единственный способ наладить свой сон. Если вы страдаете от СОАС среднетяжелой или тяжелой степени, не тратьте время на эксперименты, а сразу приступайте к СиПАП-терапии – методу лечения с доказанной эффективностью.

СиПАП-аппарат нагнетает воздух в специальную маску, которую больной надевает перед сном, и создает постоянное положительное давление в дыхательных путях. Благодаря этому мягкие структуры глотки не спадаются, а следовательно, не перекрываются. Пациент начинает дышать свободно, эпизоды апноэ исчезают практически на 100%, а вместе с ними уходят симптомы болезни и риски развития осложнений.

В продаже имеется множество моделей СиПАП-аппаратов, а также различные типы масок. Посоветуйтесь с вашим доктором – какой аппарат и маска вам рекомендованы для терапии.

Профилактика может снизить риски

Лечение апноэ напрямую связано с его причиной. Поэтому распространённые методы: удаление помех в носовых путях и коррекция носовой перегородки. Также применяют устройства, которые поддерживают органы ротовой полости и горла в правильном положении.

Профилактика совпадает с терапией самой лёгкой формы. Необходимо прийти к здоровому образу жизни, снизить вес до нормы, прекратить употребление алкоголя и табака. Поможет тренировка мышц горла: игра на духовых музыкальных инструментах или пение. Привычка спать на боку намного снижает симптомы и облегчает дыхание. И, разумеется, придётся своевременно лечить все ЛОР-заболевания.

Полисомнография – «золотой» стандарт диагностики апноэ

Полисомнография – самый достоверный, но при этом самый сложный и дорогостоящий метод диагностики апноэ сна. Исследование проводится в условиях клиники/сомнологического центра под наблюдением врачей и предусматривает длительную (а именно на протяжении целой ночи) регистрацию физиологических параметров.

Полисомнография – самый точный, но и самый дорогостоящий метод диагностики апноэ. Как правило, к нему прибегают в наиболее сложных диагностических случаях с атипичной симптоматикой.

Специальная подготовка для проведения полисомнографии не требуется. Днем перед процедурой нельзя спать, а также стоит отказаться от тонизирующих и алкогольных напитков, успокоительных и снотворных препаратов, а также лекарств стимулирующего действия.

Перед началом обследования на туловище, конечности и голову пациента устанавливают датчики. Вероятность случайно отклеить их довольно низкая. Но если это происходит, вернуть датчик на место поможет медсестра, которая с помощью монитора следит за ситуацией из соседней комнаты. Ни они из проводов не огибают шею. Они располагаются так, чтобы не мешать, даже если больной спит беспокойно и часто ворочается.

Когда все датчики установлены, человек отправляется в палату с комфортабельной кроватью, телевизором, кондиционером и душем. Пока не захочется спать, обследуемый может заниматься чем угодно (смотреть ТВ, разговаривать по телефону, читать, слушать музыку). Перед отходом ко сну медперсонал проверяет корректность работы системы и включат запись. Утром пациент просыпается, датчики снимаются, а специалисты приступают к расшифровке информации.

Чем опасно сонное апноэ при отсутствии лечения

У трудностей с дыханием во время сна масса последствий. От относительно безопасных, вроде сухости во рту и головной боли, до инвалидности и даже летального исхода от долгой остановки дыхания без пробуждения. Больной без лечения рискует заработать:

• хроническую усталость;
• заболевания сердца;
• сахарный диабет II типа;
• различные патологии печени;
• аритмию, стенокардию и сердечную недостаточность;
• гипертонию;
• бронхиальную астму;
• инфаркт, инсульт, кровоизлияние в мозг — одни из самых тяжёлых последствий кислородного голодания и резко поднявшегося давления;
• в очень редких случаях может наступить полная остановка дыхания со смертельным исходом.

Кто поможет в диагностике?

Если вы или ваши близкие заметили такие симптомы, как громкий храп и прерывистое дыхание во сне, желательно как можно скорее проконсультироваться у специалиста. Если попасть к врачу-сомнологу не удалось, стоит обратиться к неврологу и отоларингологу. Они смогут установить и устранить причину апноэ.

Близкие люди помогут измерить продолжительность пауз в дыхании. А на общем осмотре проверят давление и выяснят состояние сердца.

Самые верные способы диагностики — полисомнография, суточное ЭКГ и пульсометрия. Они отслеживают все изменения тела: дыхание, сердцебиение, активность нервов и электрические импульсы.

Как заподозрить обструктивное апноэ

Существует несколько вариантов первичной самодиагностики. Они не являются на 100% точными и достоверными, но могут стать первым шагом к осознанию, что продолжать игнорировать храп может быть опасно для здоровья.

Анализ симптоматики

Главный признак синдрома обструктивного апноэ – это специфический храп, который сопровождается остановками дыхания. Сам больной лишь в редких случаях слышит, что храпит. Также он практически никогда не осознает многократные микропробуждения в течение ночи. Но заподозрить болезнь можно по следующим симптомам.

Видеосъемка сна

Обычно первыми расстройство сна замечают не сами больные, а их близкие. Они не просто жалуются на громкий храп, но и тревожатся, что он сопровождается остановками дыхания. Убедиться, что эти переживания не беспочвенны, несложно. Чтобы проанализировать собственный сон, установите над кроватью видеокамеру и запишите свой ночной отдых.

Осложненный остановками дыхания храп отличается от обычного. Описать его можно так.

• Человек засыпает и начинает храпеть.
• Храп постепенно усиливается.
• Внезапно храп полностью исчезает, человек затихает. В этот момент наступает дыхательная пауза: воздух перестает поступать в легкие, хотя технически дыхательные движения продолжаются (поднимается и опускается грудная клетка или брюшная стенка). Такие паузы длятся 10-30 секунд, а в особо тяжелых случаях даже 2-3 минуты.
• Затем человек резко и громко всхрапывает, вдыхая воздух.
• Дыхание и храп возобновляются, и все повторяется заново.

Если храп именно такой, как описано выше, это серьезная причина обратиться к сомнологу и пройти диагностику апноэ сна.

Эпвортский опросник для оценки дневной сонливости

Второй важнейший после храпа симптом апноэ – это желание поспать в течение дня, которому очень сложно противостоять. Индекс дневной сонливости определяют с помощью Эпвортской шкалы. Это можно сделать самостоятельно, т.к. текст опросника есть в интернете в свободном доступе.

Эпвортская анкета состоит из вопросов, отвечая на которые нужно в баллах от 0 (никогда) до 3 (очень часто) оценить вероятность заснуть в различных жизненных ситуациях. В конце необходимо суммировать все баллы. Полученный результат и является индексом дневной сонливости. Причем даже если результат равен 5, это уже тревожный знак.

Чрезмерная сонливость и спонтанные засыпания могут указывать на синдром обструктивного апноэ. Особенно, если эти симптомы не проходят, даже если вы позволяете себе поспать дольше обычного.

Эпвортская шкала используется для комплексной оценки состояния больного и в качестве критерия для отбора пациентов для последующей диагностики апноэ сна инструментальными методами. Важно понимать, что полученные в результате опроса данные не являются на 100% объективными. Во-первых, оценка своего состояния в баллах, как и понятия «редко» – «часто» носят субъективный характер. Человек может по-разному ответить на одни и те же вопросы анкеты, даже если их задать с интервалом в 1-2 месяца. Во-вторых, в сомнологической практике нередки случаи, когда повышенную сонливость замечают родные, коллеги и друзья, в то время как сам пациент эту проблему отрицает. Но при этом этап самодиагностики важен уже потому, что человек получает возможность заподозрить у себя заболевание, а значит, своевременно обратиться к специалисту.

Что происходит в организме при приступе апноэ?

В состоянии бодрствования мы можем осознанно задержать дыхание на 1-2 минуты, а потом по своей воле его возобновить. Например, при плавании. Во сне же организму приходится самостоятельно решать эту проблему.

Во время приступа в мозг подаются сигналы, что уровень кислорода в крови слишком низок. В результате человек мгновенно просыпается. У него резко повышается давление, из-за чего появляется риск стенокардии и инсульта. А ткани при недостатке кислорода становятся менее восприимчивы к инсулину — гормону, контролирующему уровень сахара. Именно поэтому в организме ощущается недостаток сил.

Остановка дыхания негативно влияет на все части нашего организма. Без воздуха мы можем прожить не более десяти минут. И чем дольше длятся приступы сонного апноэ, чем чаще они происходят во время отдыха, тем тяжелее будут последствия для больного.

Оглавление

Люди часто не принимают всерьёз храп или внезапные пробуждения среди ночи. Однако их причина — сонное апноэ, или остановка дыхания — весьма опасна и может привести к тяжёлым последствиям.

Диагностика синдрома обструктивного апноэ

Заподозрить СОАС можно даже без посещения врача. Болезнь может сопровождаться не только характерным храпом, но и следующими симптомами:

• Беспокойный, поверхностный сон, чрезмерная усталость в дневное время вплоть до внезапных засыпаний;
• повышенное артериальное давление по утрам;
• головные боли;
• усталость, вялость, разбитость;
• подавленное состояние, депрессия;
• невозможность сконцентрировать внимание;
• частое ночное мочеиспускание;
• одышка, удушье, сухость во рту;
• снижение либидо.

Однако поставить точный диагноз и подобрать схему лечения апноэ можно только после тщательного обследования. Существует несколько вариантов диагностики, но наиболее точные результаты дает полисомнография.

Исследование проводится в клинике и занимает весь период ночного отдыха. Пациенту предоставляется палата с удобной кроватью. Перед сном на голову, конечности и туловище обследуемого устанавливаются датчики. Оборудование фиксирует целый ряд показателей, характеризующих сон. Утром датчики снимаются, а медперсонал приступает к расшифровке результатов.

На основании полисомнографии врач рассчитывает индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), т.е. сумму продолжительности остановок дыхания в течение одного часа сна – основной критерий тяжести СОАС.

• При легкой степени ИАГ больше или равен 5, но менее 15.
• При средней степени ИАГ больше или равен 16, но меньше 30.
• При тяжелой степени ИАГ больше или равен 30.

Список литературы

• Мельников А.Ю., Кравченко С.О. (Бормина С.О.) Субъективная оценка дневной сонливости при синдроме обструктивного апноэ сна и храпе // РМЖ. 2016. ссылка
• Галяви Р.А. Синдром обструктивного апноэ сна. Определение, диагностика, лечение // Вестник современной клинической медицины, 2010. ссылка