Муковисцидоз когда диагностируют в каком возрасте

Ключевые слова

АБП — антибактериальные препараты

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМТ — индекс массы тела

ИРТ — иммунореактивный трипсин

КТ — компьютерная томография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МВ — муковисцидоз

МВТР — трансмембранный регулятор гена муковисцидоза

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за секунду

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПЦД — первичная цилиарная дискинезия

СЦТ — средне-цепочечные триглицериды

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

Термины и определения

Хроническая панкреатическая недостаточность у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности.

Стадии цирроза у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) устанавливаются по шкале METAVIR: F1 – фиброз только портальных трактов; F2 – портальный фиброз с одиночными септами; F3 – фиброз портальных трактов с множественными септами без цирроза; F4 – цирроз.

1 Определение

Кистозный фиброз (Муковисцидоз — МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желёз, а также жизненно важных органов и систем.

2 Этиология и патогенез

Таблица 1 — Патогенез МВ

Прогрессирование легочной и сердечной недостаточности является наиболее частой причиной смерти больных (95%).

3 Эпидемиология

Кистозный фиброз (E84):

E84.0 — Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями;

E84.1 — Кистозный фиброз с кишечными проявлениями;

E84.8 — Кистозный фиброз с другими проявлениями;

E84.9 — Кистозный фиброз неуточнённый;

5 Примеры диагнозов

Хронический диффузный бронхит. Распространённые цилиндрические бронхоэктазы обоих лёгких. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. Дыхательная недостаточность II степени. Хронический полипозно-гнойный пансинусит. Назальный полипоз 2 степени

Хроническая панкреатическая недостаточность, тяжелая степень. Дуоденит. Бульбит. Недостаточность привратника. Дуоденогастральный рефлюкс. Гастрит антрального отдела желудка. Цирроз печени (F4 по шкале METAVIR — по данным фиброэластометрии печени).

Нарушение толерантности к глюкозе.

6 Классификация

Всемирная Организация Здравоохранения, Международная Ассоциация Муковисцидоза, Европейская Тематическая Сеть по проблемам Муковисцидоза, Европейская Ассоциация Муковисцидоза организовали совместную рабочую группу с целью разработки новой классификации.

• Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (PI);
• Классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS);
• изолированная обструктивная азооспермия1;

1 — по крайней мере, одна из мутаций идентифицирована.

Таблица 2 — Клиническая классификация муковисцидоза

Дополнительно выделяются: сольтеряющая форма или синдром псевдо-Барттера (гипокалий- и натриемия на фоне метаболического алкалоза), неонатальная гипертрипсиногенемия, а также различные атипичные формы заболевания.

В будущем, по мере углубления знаний, эта классификация также потребует пересмотра.

Диагностика

Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного.

Таблица 3 — Диагностические критерии МВ.

Таблица 4 — Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года

1 Жалобы и анамнез

С раннего возраста соответствуют симптоматике бронхолегочной инфекции. У большинства детей отмечаются часто рецидивирующие респираторные инфекции с явлениями бронхита. Достаточно рано появляется кашель с выделением гнойной мокроты. Помимо этого может отмечаться свистящее дыхание, слышимое на расстоянии и/или «оральная крепитация». При распространенном процессе с варикозными и/или мешотчатыми БЭ может отмечаться одышка. Также обращает внимание наличие задержки прибавки веса, частый обильный, с примесью жира и зловонным запахом стул. Кожные покровы имеют «соленый» привкус.

Перечисленные респираторные симптомы, кроме частого обильного стула с примесью жира и зловонным запахом и «соленого» привкуса кожных покровов могут наблюдаться у пациентов с первичной цилиарной дискинезией

Наличие у больного симптомов, указанных в таблице 5, требует проведения дифференциального диагноза МВ. Необходимо учитывать, что перечни симптомов, представленные в таблице 6, составлены в примерном соответствии каждой из рассматриваемых возрастных групп больных МВ. Любой из указанных симптомов может наблюдаться у детей младшего или старшего возраста

Таблица 5 — Клинические проявления, требующие дифференциального диагноза с МВ

2 Физикальное обследование

Влажный коклюшеподобный кашель с гнойной вязкой мокротой наблюдается с первых недель жизни, иногда вплоть до рвоты, одышка. Могут наблюдаться различные деформации грудной клетки. При распространенном поражении легочной ткани нередко можно обнаружить косвенные признаки хронической гипоксии: деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и/или ногтей по типу «часовых стекол».

Перкуторно над легкими может выслушиваться коробочный оттенок звука и/или участки притупления, при аскультации – ослабление дыхания, сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы локальные или распространенные, в зависимости от объема поражения.

При обследовании верхних дыхательных путей выявляется хронический пансинусит, нередко полипозный. При обследовании желудочно-кишечного тракта живот увеличен в размерах («лягушачий»), в случае развития цирроза — гепатоспленомегалия.

3 Лабораторная диагностика

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А)

Протокол скрининга на МВ в России включает 4 этапа:

— повторный ИРТ,

— потовый тест и

Таблица 6 — Этапы неонатального скрининга в Российской Федерации

Потовый тест с помощью специальных потовых анализаторов позволяет получить результат электролитов в течение 30 минут, с минимальной навеской в 3-10 мкг.

При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению.

При отсутствии фенотипических проявлений диагноз МВ может считаться установленным в тех случаях, когда:

— у обследуемого выявлена хотя бы одна мутация гена МВТР и/или положительные результаты потовой пробы, а у родных братьев или сестер обследуемого подтвержден диагноз МВ;

— хотя бы одна мутация гена МВТР и/или

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

4 Инструментальная диагностика

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств В)

В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.

5 Дифференциальный диагноз

Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ:

• врожденные аномалии бронхиального дерева (КТ, трахеобронхоскопия);
• туберкулезная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости – диаскин тест, квантифероновый тест);
• иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллерголога-иммунолога), определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям, субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T клеток, В клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• первичная цилиарная дискинезия – характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных первичной цилиарной дискинезией (ПЦД): хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов) световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией — снижен) (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией).

Лечение

• Обеспечивать максимально высокое качество жизни пациента;
• Предупреждать и лечить обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе;
• Обеспечивать адекватный рацион и режим питания.

Обязательные составляющие лечения:

• Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура;
• Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы;

1 Консервативное лечение

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Выбор лекарственных средств: определяется индивидуально.

Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению муколитиков.

Оценка эффективности лечения: клинически (оценка суточного дебета мокроты, изменений ее консистенции, оценка степени дыхательной недостаточности).

Оценка безопасности лечения: клинически (специальных процедур оценки безопасности этих лекарственных средств не существует).

Дополнительные замечания: Все способы разжижения мокроты необходимо комбинировать с удалением ее из дыхательных путей, используя методы кинезитерапии. Перед сеансом кинезитерапии желательно, а при наличии бронхообструкции – обязательно, ингаляциям муколитиков должны предшествовать ингаляции бронхолитиков.

В клинической практике применяется несколько классов муколитических препаратов:

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В)

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В)

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В — С)

Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению.

Оценка эффективности лечения: клинически (симптомы бронхообструкции) и по данным спирометрии.

Оценка безопасности лечения: клинически и по результатам объективного осмотра (число сердечных сокращений, сердечный ритм).

Дополнительные замечания: при назначении бронхолитиков детям до 10 лет и больным с тяжелой бронхообструкцией (ОФВ1<30% от должного) ингаляции должны проводиться при помощи небулайзера или через спейсер.

Антибактериальные препараты (АБП)

Противопоказания: определяются индивидуально и зависят от индивидуальной непереносимости (в том числе аллергия), характера сопутствующих заболеваний (главным образом заболевания печени и почек) и возраста больного.

Выбор лекарственных средств определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; чувствительностью возбудителя (in vitro) к данному АБП; фазой заболевания (обострения – ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые выявленный возбудитель).

Выбор пути введения определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; фазой заболевания (обострение – ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые выявленный возбудитель); местом оказания медицинской помощи (амбулаторная – стационарная); эффективностью предшествующей антибактериальной терапии.

Оценка эффективности лечения: клинически (симптомы инфекционного процесса – лихорадка, хрипы в легких), по данным лабораторных методов обследования (лейкоцитоз, уровень С-реактивного белка) и по данным микробиологического исследования (эрадикация возбудителя, персистирование, суперинфекция, снижение выделения возбудителя <104 колониеобразующих единиц и т.д.).

Оценка безопасности лечения: зависит от применяемого лекарственного средства (ЛС) и проводится с учетом возможных нежелательных лекарственных реакций.

• При назначении АБП следует использовать комбинации ЛС с различным механизмом действия (например, ?-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами). При выделении в мокроте больного одновременно двух микроорганизмов выбор АБП зависит от свойств более резистентного возбудителя.
• Применение АБП в виде ингаляций через небулайзер:

— для решения вопроса о назначении ингаляционной терапии следует провести спирометрию до первой ингаляции антибиотика и через несколько минут после ингаляции (для выявления возможного бронхоспазма). У детей до 6 лет безопасность терапии оценивается, исходя из наличия симптомов бронхообструкции (появление кашля или хрипы в легких);

— перед ингаляцией АБП необходимо провести ингаляцию бронхолитиков (сальбутамол 2,5 мг через небулайзер за 15-30 минут до ингаляции антибиотика), муколитиков, а также постуральный дренаж;

— при ингаляции АБП в домашних условиях, если в одном помещении с больным проживают дети, необходимо использовать небулайзер, оснащенный фильтром для выдыхаемого воздуха;

— при ингаляции АБП лучше применять мундштук (загубник), чем маску, за исключением детей до 3-х лет. Вдыхание препарата лучше осуществлять через рот, применение носовых зажимов во время ингаляции увеличивает эффективность лечения;

• Применение АБП внутрь используется для терапии обострений МВ в домашних условиях или для профилактического лечения больных, инфицированных P. aeruginosa;
• Применение АБП внутривенно показано:

— при тяжелых обострениях МВ (лечение в условиях ЛПУ);

— для профилактического лечения больных, инфицированных P. aeruginosa, в тех случаях, когда применение АБП внутрь оказалось неэффективным (внутривенная терапия в домашних условиях);

— при ухудшении течения заболевания и появлении новых симптомов у больных, получающих АБП внутрь (внутривенная терапия в домашних условиях);

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С)

Таблица 6 — Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae

АнтибиотикСуточные дозы для детейСуточные дозы для взрослыхПуть введенияКратность приема в день

Амоксициллин+Клавулановая кислотаж,вк(расчет по амоксициллину)Код АТХ: J01CA0440-100 мг/кг1,5-2 гВнутрь2-3

Оксациллинж,вкКод АТХ: J01CF04100 мг/кг2 гВнутрь4

Доксициклинж,вкКод АТХ A01AB22Дети старше 8 лет с массой тела до 45 кг1 день лечения 2,2 мг доксициклина / кг 2 раза в день, а затем 2,2 – 4,4 мг/кг в одной дозе или 1,1 – 2,2 мг/кг массы тела 2 раза в день.Детям с массой тела более 45 кг (с 12 лет) доксициклин назначают как взрослым1 день-200 мг затем100 мг один раз в суткиВнутрь1- 2

Цефалексинж,вкКод АТХ: J01DB0125-50-100 мг/кгВнутрь3-4

ЦефиксимКод ATX:J01DD088мг/кг6мес-1год — 75мг1-4 года-100мг5-10 лет-200мг11-12лет-300мг400 мгВнутрь1-2

Джозамицинж,вкКод АТХ:J01FA0740–50 мг/кг1-3гВнутрь2-3

Клиндамицинж,вкКод АТХ: J01FF0120-40 мгкг1,8г-2,4гВнутрь3-4

Цефоперазон+СульбактамжКод АТХ:J01DD62Дети от 1 мес до 12 лет — 80 мг/кгпо цефоперазонуДля тяжелых инфекций до 160 мг/кг2-4 г(максимально 8 г)В/в2 (4)

Ко-тримоксазолж,вкКод АТХ: J01EE016-10 мгкг по триметопримуДо 5мес 240 мг6 мес-5лет-480 мг6-12лет-480 –960 мгСтарше 12 лет -1920 мгпри тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%320мгпо триметоприму1600мгпо сульфометоксазолуВнутрь2-3

РифампицинжКод АТХ: J04AB0210-20 мг/кг0,6-1,2гвнутрь2-4

Фузидовая кислотаКод АТХ J01XC0140-60 мг/кг2,25 гвнутрь3

ХлорамфениколКод АТХ J01BA0150-100мг/кг2-4г ввнутрь3-4

ФлуклоксациллинКод АТХ:J01CF05100 мг/кг4-8 гВ/в3-4

ЦефтриаксонжКод АТХ:J01DD0450-80 мг/кг4 гВ/вВ/мышечно1-2

Цефуроксимж,вкКод ATX:J01DC02Цефуроксим аксетилЦефуроксим натрия20 -30 мг150- 200мг/кг0,5 – 1 г3–9 гВнутрьВ/в23-4

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте P. aeruginosa

Таблица 7 — Антибиотики, применяемые у больных МВ, при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa

АнтибиотикДоза в сутки для детейСуточные дозы для взрослыхПуть введенияЧисло приемов в день

АмикацинжКод АТХ:J01GB0615-20 мг/кг700-1000 мгВ/в1-2

Концентрация перед введением следующей дозы препарата < 3мг/л

ГентамицинжКод АТХ:J01GB03ТобрамицинжКод АТХ: J01GB0110 мг/кг10мгкгВ/в1-2

Пиковая концентрация в сыворотке крови через 1час после введения 3-4 дозы более 10мгл, минимальная (перед введением следующей дозы препарата) < 1мг/л

Ципрофлоксацинж,вк1Код АТХ: J01MA0215-40 мг/кг1,5-2,25 гвнутрь2-3

10 мг/кг800 мгВ/в2

ЦефтазидимжКод АТХ: J01DD02150-250 мг/кг6 –9 гВ/в2-3

ЦефепимжКод АТХ:J01DD08100-150 мг/кг4-6 гВ/в2-3

Пиперациллин+ТазобактамКод ATX: J01CR05270-360 мг/кг13,5 гВ/в3-4

Тикарциллин+Клавулановая кислотаКод АТХ: J01CR03320-400 мг/кг9-18 гВ/в4

Цефоперазон+СульбактамжКод АТХ: J01DD62150-200 мг/кг8гВ/в2

АзлоциллинКод АТХ: J01CA09300 мг/кг15 гВ/в3-4

АзтреонамКод АТХ: J01DF01150-250 мг/кг8гВ/в4

Имипенем+ЦиластатинжКод АТХ: J01DH5150-100 мг/кг в день по имипенему2-4 гВ/в3-4

МеропенемжКод АТХ: J01DH0260-120 мг/кг3-6 гВ/в3

Колистиметат натрияКод ATX: J01XB0150 тыс-75 тыс ЕД/кг6 млн ЕДВ/в3

1Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет, в условиях специализированного стационара

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С)

Стратегия антибиотикотерапии aeruginosa инфекции при МВ

Таблица 8 — Схема антибактериальной терапии при хронической синегнойной инфекции

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. сepacia

(Сила рекомендации 2; уровеньдостоверности доказательств С)

• Комбинация из трёх препаратов является более эффективной. Курс от 3 недель и более.
• Целесообразным является комбинация внутривенного и ингаляционного путей и/или перорального введения антибактериальных препаратов.
• Наибольшую активность in vitro сохраняют Цефтазидим, Пиперациллин+Тазобактам, Меропенем, Имипенем, Ко-тримоксазол и Тетрациклины. В клинических исследованиях наиболее эффективны Меропенем, Тобрамицин, Ко-тримоксазол, Пиперацилин+Тазобактам, Доксициклин и Цефтазидим. Для оптимизации исходов «cepacia syndrome» рекомендуется обязательное включение в схему лечения Ко-тримоксазола. Эффективно применение трёхкомпонентной схемы в/венного введения Меропенема, Тобрамицина с Цефтазидимом в течение 2 -х недель и более (табл.11)
• Эффективна длительная, от 3 до 12 недель, терапия пероральными препаратами Ко–тримаксозолом и /или Доксициклином и /или Хлорамфениколом (на фоне внутривенной терапии или после нее). При хронической инфекции Burkholderia cepacia рекомендуется прием таблетированных форм Ко-тримоксазола.
• Большинство микроорганизмов Burkholderia cepacia демонстрируют резистентность к антипсевдомонадным антибиотикам, включая природную резистентность к Колистиметату натрия и Аминогликозидам. В то же время, накоплена информация об эффективности применения Тобрамицина.
• В ряде случаев при крайне тяжелом течении болезни допустимо сочетание двух лактамных антибиотиков (внутривенно и ингаляционно).

Для детей старше 12 лет и взрослых рекомендовано ингаляционное применение Тобрамицина, Меронема и Цефтазидима, предназначенных для внутривенного использования.

Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета

• При первом высеве и/или связи его с обострением бронхолегочного процесса используют внутривенные антибиотики курсом 14-21 день. Назначается Колистиметат натрия на 3 месяца (внутривенная терапия и в ингаляциях), возможно, с пероральными антибиотиками. Можно использовать Амоксициллин+клавулановая кислота (или Ко-тримоксазол) в течение 1 месяца и ингаляции Колистиметата натрия в течение 3 месяцев.
• При хронической инфекции используется длительно ингаляции Колистиметата натрия (1-я линия), при отсутствии эффекта назначают ингаляции Меропенема (2-я линия).
• Achromobacter xylosoxidans характеризуется мультирезистентностью, способностью формировать биофильм, что объясняет неудачи антибактериальной эрадикационной терапии микроорганизма при хронической инфекции.

Таблица 9 — Антибиотики, применяемые при высеве Burkholderia cepacia complex, Achromobacter xylosoxidans

Название препаратаСуточная дозадетиСуточная дозаВзрослыеСпособ введенияКратность введения

ЦефтазидимжКод АТХ: J01DD02300 мг/кг9 – 12гВ/в3

ЦефтазидимКод АТХ: J01DD02В возрасте до 2 мес: 25–50 мг/кг/сут, старше 2 мес — 50–100 мг/кг/сут2 гИнгаляции2

МеропенемжКод АТХ: J01DH02120 мг/кг6гВ/в3

МеропенемжКод АТХ: J01DH02250 мг -500 мг-Ингаляции2

Пиперациллин+ТазобактамКод ATX: J01CR05400-500 мг/кг13,5В/в3

Ко-тримоксазолж,вкКод АТХ: J01EE0120мг/кг (по триметоприму)2880мгВ/в и внутрь3

Доксициклинж,вк(старше 12 лет)Код АТХ: A01AB22100-200 мг1 день-200 мг затем100 мгВнутрь1

ХлорамфениколКод АТХ: J01BA0150-100 мгкг2 – 4 гВнутрьВ/в3-4

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинатКод АТХ: J01BA02500 -1000 мг1000мгИнгаляции2

Колистиметат натрия1Код АТХ:J01XB012-4 млн. ЕД2 – 4 млн ЕДИнгаляции2

1 — для Achromobacter xylosoxidans

Панкреатические ферменты ж

— показатели копрограммы;

— частоту и характер стула;

— ежемесячную прибавку массы тела и динамику роста пациента.

Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высокоэффективные микросферические панкреатические ферменты. При этом применении в большинстве случаев удаётся компенсировать стеаторею и уменьшить дефицит массы тела.

Показания: все больные с признаками недостаточности функции поджелудочной железы (стеаторея (нейтральный жир в копрограмме), снижение копрологической эластазы 1 менее 200 мкг/г).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Выбор лекарственных средств: препараты панкреатинаж,вк, выпускаемые в виде минимикросфер и микротаблеток с рН-чувствительным покрытием и желатиновой капсулой.

Выбор пути введения: внутрь до или во время еды.

Оценка эффективности лечения: к клиническим показателям адекватной дозировки панкреатических ферментов следует отнести: улучшение прибавки веса детей, уменьшение объема стула, уменьшение зловонного запаха, исчезновение болей в животе. Лабораторные показатели – уменьшение степени стеатореи.

Оценка безопасности лечения по клиническим признакам.

• Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой таблетки и минимикросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу.
• 3. Эффективность терапии панкреатическими ферментами иногда можно повысить при одновременном применении фамотидинаж (Код АТХ: A02BA03), ранитидинаж (Код АТХ: A02BA02), омепразолаж (Код АТХ: A02BC01) или эзомепразолаж (Код АТХ: A02BC05)

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств Эти средства могут быть назначены в том случае, когда требуется достаточно высокое увеличение доз панкреатических ферментов и/или при отсутствии их лечебного эффекта, что может быть обусловлено повышенной кислотностью желудочного сока и недостаточным ощелачиванием химуса в 12-перстной кишке.

Препараты других групп

Для терапии МВ применяется ряд препаратов других фармакологических групп. Как правило, решение о назначении этих ЛС должно приниматься специалистами ЛПУ III уровня на основании индивидуальных показаний.

— тяжелом течении, обусловленное частыми обострениями с явлениями выраженной дыхательной недостаточности;

— длительном воспалительном процессе, осложненном образованием ателектатических изменений в легких;

— выраженном и стойком обструктивный синдроме, рефрактерном к действию ?2- агонистов.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств B)

Показания: все больные с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени, изменениями паренхимы печени и желчных протоков по данным ультразвукового метода исследования.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, острые воспалительные заболевания желчного пузыря.

Выбор лекарственных средств: препараты, выпускаемые в виде капсул и сиропа, 20-30мг/кг в сутки.

Оценка эффективности лечения: клинически и по данным УЗИ и фиброэластографии (1 раз в 6 месяцев).

Оценка безопасности лечения: необходим периодический (1 раз в год) контроль уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы крови.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств A)

• постуральный дренаж;
• перкуссионный массаж грудной клетки;
• активный цикл дыхания;
• контролируемое откашливание.

Кинезитерапия показана всем новорождённым и детям первых месяцев жизни, больным МВ. У грудных детей обычно применяют пассивную технику кинезитерапии, включающую:

• положения, в которых улучшается эвакуация слизи из лёгких;
• контактное дыхание;
• массаж с лёгкой вибрацией и поглаживанием;
• занятия на мяче;
• дренаж с помощью специального вибрационного жилета: у пациентов с муковисцидозом в любом возрасте (от новорожденного до взрослого).

Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов с МВ. Чем младше ребёнок, тем более пассивные методики дренирования следует использовать. Новорождённым выполняют только перкуссию и компрессию грудной клетки. По мере роста ребёнка следует постепенно вводить более активные методики, обучая пациентов технике контролируемого откашливания.

• эффективно лечить и предупреждать обострения хронического бронхолёгочного процесса;
• формировать правильное дыхание;
• тренировать дыхательную мускулатуру;
• улучшать вентиляцию лёгких;
• повышать эмоциональный статус ребёнка.

С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми динамическими видами спорта, связанными с длительными нагрузками средней интенсивности, особенно сопряжёнными с пребыванием на свежем воздухе. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. В редких случаях тяжесть состояния больного полностью исключает возможность занятия физическими упражнениями.

Страдающим МВ детям не следует заниматься особенно травматичными видами спорта (тяжёлая атлетика, футбол, хоккей и др.), поскольку длительное ограничение физической активности, связанное с восстановлением после травмы, неблагоприятно сказывается на дренажной функции лёгких.