Муковисцидоз у детей прогноз на будущее

Классификация и стадии развития

От генной мутации страдает весь организм человека, но основной удар приходится на дыхательную и пищеварительную системы. В зависимости от проявления различают несколько видов муковисцидоза:

При классическом муковисцидозе наблюдают три формы протекания болезни:

Кроме того есть ряд атипичных форм муковисцидоза, когда болезнь протекает в редких проявлениях.

Выделяют четыре стадии развития патологии:

Болезнь может протекать с обострениями от 1 до 2-3 раз за год, следом за которыми идет ремиссия. Нередко заболевание прогрессирует очень быстро, приводя человека к инвалидности.

Классификация и стадии развития муковисцидоза

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют три основные клинические формы заболевания: кишечную, бронхолёгочную и смешанную.

Кишечная форма муковисцидоза. Кистозный фиброз с кишечными проявлениями Е84. 1 (код по МКБ-10)

Из-за неправильной секреции ферментов нарушается работа органов желудочно-кишечного тракта. Ухудшается расщепление жиров, белков и углеводов, а также их усвоение. Не вся пища переваривается, стул становится обильным, частым и зловонным.

Бронхолёгочная форма муковисцидоза. Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями Е84

Нарушения затрагивают всю бронхолёгочную систему. Вязкая мокрота скапливается в дыхательных путях и её тяжело откашлять. При инфицировании золотистым стафилококком, синегнойной и гемофильной палочками возникают тяжёлые бронхиты и пневмонии, для которых характерно осложнённое течение с развитием одышки, интоксикации и выраженной слабостью. Со временем развиваются следующие необратимые изменения:

Смешанная форма (лёгочно-кишечная)

1. Непостоянство симптомов, пациент жалуется на частый сухой кашель и небольшую одышку при физических нагрузках. Стадия может длиться до 10 лет.

2. Кашель с отделением мокроты, одышка появляется в покое и усиливается при физической нагрузке, фаланги пальцев и ногтевые пластины деформируются по типу «барабанных палочек» и «часовых стёкол». Стадия продолжается от 2 до 15 лет.

3. Бронхолёгочные симптомы прогрессируют, развиваются тяжёлые осложнения. У пациентов усиливается одышка и появляются признаки сердечной недостаточности: отёки на ногах, одышка при небольшой активности или в покое, быстрая утомляемость, непереносимость физических нагрузок. На УЗИ сердца видны признаки гипертрофии левых и правых отделов, а также снижение сердечной фракции выброса левого желудочка. На рентгенологических снимках можно обнаружить зоны пневмофиброза, бронхоэктазы и кисты. Формируется сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, так называемое «лёгочное сердце». Длительность стадии от 3 до 5 лет.

4. Тяжёлая кардио-респираторная недостаточность. Из-за дисфункции левого желудочка нарушается работа сердца и лёгких, снижается фракция выброса левого желудочка, учащается сердцебиение, прогрессирует гипотензия. Стадия длится несколько месяцев и завершается смертью больного, вызванной развитием дыхательной недостаточности и остановкой сердечной деятельности.

стадии обострения и ремиссии:

Лечение

Муковисцидоз относится к наследственным хроническим заболеваниям, которые невозможно вылечить. Вся терапия направлена на симптоматическую поддержку пациента, восстановление дыхательной и пищеварительной функций организма. Лечение является пожизненным и включает:

Так как заболевание поражает, в первую очередь, бронхолегочную систему, то важнейшей целью лечения является выведение из нее вязкой мокроты. С этой целью используют не только медикаментозные средства, но и специальные упражнения, например, кинезотерапию. Эта лечебная физкультура направлена на расширение бронхов и их освобождение от мокроты.

На это нацелено и медикаментозное лечение. Применяют препараты «Амброксол», «Беродуал», «Пульмикорт», «Вентолин».

Препараты для больных муковисцидозом назначает лечащий врач терапевт и пульмонолог. Самостоятельная терапия строго запрещена и может навредить пациенту!

Многие из назначаемых препаратов доставляются в легкие и бронхи методом ингаляции. Это эффективный и быстрый способ расширения бронхов для лучшего отхождения мокроты. Но у некоторых пациентов такая терапия может вызвать коллапс мышц дыхательной системы. Поэтому первые ингаляционные процедуры для больных муковисцидозом проводят под контролем специалиста. Лишь после этого можно переходить на домашние процедуры с применением портативных ингаляторов.

При обнаружении бактериальной инфекции врачи подключают антибактериальные препараты. Они могут быть в форме таблеток и капсул, а также в ингаляционной или внутривенной форме. Нередко их назначают в стадии обострения заболевания, чтобы исключить присоединение бактериальной инфекции.

Питание больных муковисцидозом следует освободить от тяжелой пищи. Противопоказаны блюда с обилием грубой клетчатки, жирные наваристые бульоны, жареная пища, сладкое и мучное. При этом по калорийности блюда для больных должны превосходить аналогичные для сверстников, в первую очередь за счет повышения в них количества белка и жира. Это необходимо для полноценного обеспечения организма питательными элементами на фоне нарушенной функции поджелудочной железы.

Чтобы наладить пищеварительные процессы в организме, назначают ферменты для расщепления и всасывания белков, жиров и углеводов. Подбор ферментных препаратов всегда индивидуальный и базируется на клинических проявлениях симптомов болезни. За эту часть лечения больных с муковисцидозом ответственен врач-гастроэнтеролог.

Нередко лечение муковисцидоза включает хирургические операции:

Клинические формы болезни

В зависимости от преимущественного поражения принято различать клинические формы болезни:

Поскольку, болезнь генетическое и связано с важными физиологическими процессами, то его клинические проявления обнаруживаются уже с первых дней жизни новорожденного, в некоторых случаях, на этапе внутриутробного развития. Наиболее частой разновидностью, диагностированной у новорожденных, является мекониевая непроходимость.

Симптомы мекониевой непроходимости

Меконием называют первородный кал. Это первые испражнения новорожденного. В нормальном, здоровом состоянии меконий должен выделиться в течение первых суток жизни малыша.

Его задержка при муковисцидозе связана с отсутствием фермента поджелудочной железы – трипсина. Он не поступает в просвет кишечника, меконий застаивается, преимущественно в области слепой и ободочной кишки. При прогрессировании застоя наблюдаются следующие симптомы:

При объективном осмотре на передней брюшной стенке резко усилен сосудистый рисунок, при постукивании живота – барабанный звук, беспокойство ребенка сменяется вялостью, недостаточной двигательной активностью, кожа имеет бледную окраску, сухая на ощупь. Нарастают явления внутреннего отравления продуктами распада.

При прослушивании сердца определяется:

Рентгенологическое исследование показывает:

Состояние быстро ухудшается, учитывая малый возраст пациента, достаточно близким по времени грозным осложнением является перитонит, как следствие разрыва стенки кишки. Может присоединиться пневмония, которая носит тяжелый, затяжной характер.

Легочная форма

При преимущественном поражении бронхолегочного аппарата первым признаком является недостаточность дыхания. Она проявляется выраженной бледностью кожных покровов, значительным отставанием в весе, при этом аппетит у ребенка сохраняется. Уже в первые дни жизни дыхание сопровождается покашливанием, с постепенным нарастанием интенсивности кашля. Он приобретает схожесть с коклюшными приступами – репризами.

Густой, вязкий субстрат заполняет, в первую очередь, просветы мелких бронхов. Образуются эмфизематозные участки. Такое поражение легких всегда двустороннее, что является важным диагностическим признаком. Неизбежно в патологический процесс задействуется ткань легкого, развивается пневмония.

Густая слизь – прекрасная питательная среда для микроорганизмов, возбудителей пневмоний. Мокрота быстро из слизистой становится слизисто – гнойной, из нее при микробиологическом анализе выделяются преимущественно стрептококк, стафилококк, реже – условно –патогенные микроорганизмы других групп. Воспаления легких всегда носят тяжелый, затяжной характер, с последующим развитием осложнений:

При выслушивании легких отчетливо можно дифференцировать влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые. Перкуторный звук над поверхностью легких имеет коробочный оттенок. Больной резко бледен, кожа сухая, с потом выходит значительный объем солей натрия.

Если муковисцидоз протекает доброкачественно, то проявления его, в том числе легочные можно увидеть в старшем возрасте, когда уже организм имеет механизмы компенсации. Именно это приводит к медленному нарастанию симптомов, развитию хронической пневмонии с последующей легочной недостаточностью. Постепенно формируется деформирующий бронхит с переходом в умеренный пневмосклероз.

Верхние дыхательные пути не остаются без участия, могут присоединяться заболевания придаточных пазух, аденоиды, полипозные разрастания слизистой носа, хронический тонзиллит. Поражение легочного аппарата отражается на внешнем виде больного:

Бронхоскопическое исследование показывает наличие густой слизи в просветах мелких бронхов. Рентгенологическое исследование бронхов отражает картину ателектазов бронхиального дерева, значительное снижение ответвлений мелких бронхов.

Симптомы кишечной формы

Пищеварение не может нормально проходить, если выделяется недостаточно секреторных веществ, необходимых для этого процесса. Именно вязкость, низкая выработка биологически активных жидкостей обуславливает недостаточность пищеварения при муковисцидозе.

Особенно ярко клинические симптомы проявляются в момент перевода ребенка на более разнообразное питание или молочные смеси. Переваривание пищи затруднено, пища не продвигается по желудочно-кишечному тракту. Активно развиваются гнилостные процессы.

Живот ребенка резко вздут, стул учащен, количество выделяемого наружу кала превосходит таковое при нормальном состоянии в несколько раз. Аппетит не снижен, возможно даже употребление в пищу большего по сравнению со здоровыми детьми количества пищи. Однако, при этом страдающие данной патологией дети практически не прибавляют в весе, тонус мышечной ткани снижен, упругость кожных покровов также понижена.

Во время приема пищи больной вынужден употреблять много жидкости, так как слюны выделяется мало, сухая пища с трудом поддается пережевыванию. Недостаточность секрета поджелудочной железы, нарушение ее работы приводит к развитию сахарного диабета, язвенной болезни желудка и дуоденального участка пищеварительного тракта.

Поскольку питательные вещества из пищи практически не усваиваются, то пациенты, страдающие муковисцидозом, имеют недостаточность витаминов – гиповитаминозы, гипопротеинемию. Низкое содержание белков в плазме крови приводит к отечности, особенно выраженной у грудных детей.

Печень страдает застойными явлениями в желчном пузыре, обнаруживается значительное ее скопление, что влечет за собой развитие холестаза. Внешне данное явление выражается увеличением печени, желтушностью кожных покровов, сухостью кожи.

Одна из самых тяжелых клинических форм заболевания. С первых дней жизни выявляются симптомы легочной и кишечной форм болезни:

Имеется прямая связь с возрастом больного, в котором заболевание приняло выраженный характер и злокачественностью его течения.

Чем младше ребенок, тем хуже прогноз для компенсирования симптомов и продолжительности жизни.

Муковисцидоз — больше не приговор

— Я всегда работала со сложными пациентами и тяжелыми заболеваниями. Мне были всегда интересны задачи медицинской генетики и я вижу в этом высокое предназначение врача, — Елена Кондратьева

— Расскажите о вашем опыте, как вы пришли в профессию и почему решили специализироваться на работе с редкими заболеваниями?

— По специальности я педиатр, с 5 курса института в мою практику вошла эндокринология. По этому направлению я и подготовила кандидатскую диссертацию. Впервые в Томске участвовала в создании родительской ассоциации детей с сахарным диабетом 1 типа и организации школы диабета, затем впервые создала регистр больных Томской области.

В 1993 году я ушла с кафедры в практическое здравоохранение.

К больным в глухие отдаленные районы Томской области меня нередко доставляли вертолетами санавиации (порой приходилось прямо с борта прыгать в сугроб, так как не было посадочной площадки) — это же Сибирь! Так продолжалось до 1998 года, когда я вернулась в науку и поступила в докторантуру. С генетикой меня связала докторская работа, генетическая часть которой выполнялась на базе Научно-исследовательского института медицинской генетики Томского НИМЦ, и была посвящена генетическим аспектам сахарного диабета. Моим научным консультантом был академик РАН Пузырев В.П., с именем которого связаны организация первой в Сибири лаборатории медицинской генетики, профильного отдела московского Института медицинской генетики АМН СССР.

Мой опыт работы с детьми и их родителями с хроническими заболеваниями начался еще в 1990 году. Понятно, что мне приходилось сталкиваться с большим горем родителей, с проблемами в лечении и реабилитации. Я работала с родительскими ассоциациями больных сахарным диабетом, целиакией, муковисцидозом. И сейчас, когда я приезжаю в Томск, встречаюсь со многими уже выросшими пациентами и их родителями.

Первого больного муковисцидозом я увидела в 1984 году во время обучения в ординатуре. Научной проблемой муковисцидоз стал для меня с 2001 года, когда я, как заведующая кафедрой педиатрии ФПК и ППС Сибирского медицинского университета, выбрала это заболевание в качестве одной из научных и клинических задач кафедры. В 2003 году я пригласила Капранова Н.И., как основателя Школы муковисцидоза в России и автора первой монографии, прочитать лекции по муковисцидозу слушателям кафедры. Николай Иванович согласился провести консультации томских больных муковисцидозом, это была отличная школа для меня и моих коллег.

Я всегда работала со сложными пациентами и тяжелыми заболеваниями. Мне были всегда интересны задачи медицинской генетики и я видела в этом высокое предназначение врача. Профессор Капранов Н.И. для меня был эталоном российского врача. Когда спустя годы я оказалась в Москве и Николай Иванович пригласил меня работать в отдел муковисцидоза Медико-генетического научного центра, я, конечно, согласилась.

Наш центр — это уникальная площадка для развития такой безграничной и передовой науки, как генетика, где все достижения научной мысли без промедления переходят на службу человеку: его здоровью и его жизни. Наш научно-клинический отдел муковисцидоза, как и другие подразделения Центра, занимается изучением муковисцидоза, как самым частым орфанным заболеванием, которое вызвано поломкой гена

CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза). Наша задача — исследовать болезнь и создавать эффективные методы диагностики, лечения и реабилитации больных.

— Оцените масштабы прогресса в лечении муковисцидоза с тем периодом, когда вы только начинали врачебную практику.

— За 36 лет моего познания муковисцидоза произошли революционные изменения. Могу вспомнить, как моя докторантка Янкина Г.Н. защитила в 1994 году кандидатскую диссертацию, где одной из задач было

изучение распространенности единственной известной тогда мутации

F508del, среди пациентов сибирского региона. А через 30 лет после открытия гена и первой мутации международная база CFTR2 включает более 2000 генетических вариантов! Сегодня все этапы диагностики – вплоть до секвенирования гена — возможны и доступны для пациентов у нас в стране. Наш МГНЦ предоставляет услугу бесплатно, хотя мы имеем дело с дорогостоящим и трудоемким процессом.  Благодаря секвенированию гена CFTR, число редких мутаций растет.

По данным регистра 2018 года идентифицировано: 196 аллельных варианта, из них 102 в российской популяции встречается однократно и 44 генетических варианта не описаны в международной базе CFTR2.

Выявление ранее неизвестных мутаций требует определения их клинической значимости при постановке диагноза, в том числе по неонатальному скринингу. В 2018 году количество пациентов с установленным диагнозом по неонатальному скринингу в России составило 48,2%. Все это помогает своевременно организовать мониторинг течения заболевания и необходимое, в том числе профилактическое лечение. В мире и у нас в стране разработаны и

внедрены новые методы диагностики функционирования хлорного канала (CFTR-канала). Эти методы позволяют поставить диагноз в самых сложных случаях, и впервые такая возможность появилась в центре муковисцидоза — ГБУЗ МО «ДКМЦМО» (клиническая база отдела).

За последние 10-20 лет произошел прорыв в плане увеличения продолжительности жизни наших больных. В 50-х годах более 60% родившихся с этой патологией детей умирали в возрасте до года. Заболевание считалось детским, так как пациенты не доживали до 18 лет. Сейчас в нашей стране взрослые составляют около 25% от числа заболевших муковисцидозом, старшему пациенту в 2018 году было 69 лет. В Европейских странах количество взрослых превышает 50%.

Очень важно отметить, что существуют специальные генетические технологии, с помощью которых можно предупредить рождение больных детей в семье, где есть уже больной ребенок. Если у обоих супругов есть мутация гена CFTR, ответственная за развитие муковисцидоза, то риск рождения больного ребенка составляет 25%.

В настоящее время, будущей маме на одиннадцатой неделе беременности рекомендуется проводить обследование, которое называется амниоцентез. Берется амниотическая жидкость, из которой выделяют ДНК ребенка. Этот анализ позволяет определить, является ли ребенок носителем мутации (полученной от одного из родителей), уже потенциально больным (если он имеет две мутации), или же он не унаследовал этих мутаций. С вероятностью в 75% ребенок родится здоровым. Но в половине из этих случаев он будет носителем, и дальше, когда станет взрослым, при планировании семьи ему необходимо будет проходить генетическое обследование. Благодаря этому методу становится все больше семей, в которых рождаются здоровые дети.

Кроме того, современные репродуктивные технологии позволяют сохранять возможность иметь детей мужчинам с муковисцидозом. Дело в том, что у больных мужчин бывают проблемы с деторождением, но эту проблему можно решить, взяв вовремя сперматозоиды у подростка или молодого человека, чтобы использовать их, когда он станет взрослым. Золотым стандартом диагностики муковисцидоза остается потовый тест. Первоначальный его вариант вызывал много беспокойства и неприятных ощущений как у пациентов, так и у тех, кто проводил исследование. Сейчас тест проводится на специальных приборах и результат можно получить через 30-40 минут, при этом диагностическая значимость его велика. В нашем Центре, единственном в РФ, мы используем два метода определения хлоридов пота на трех аппаратах. В последние годы появились компьютерные программы для оценки диеты и ферментной терапии при лечении больных муковисцидозом.

На нашей клинической базе используется созданная сотрудниками отдела компьютерная программа для оценки диеты с возможностью ее коррекции и подбором ферментной терапии по содержанию жира в пище. Программа может устанавливаться и на мобильные телефоны пациентов.

Победой в борьбе с болезнью стало появление новых антибактериальных препаратов, в первую очередь, для лечения синегнойной инфекции. А в дальнейшем появление ингаляционных антибиотиков позволило во многих случаях не ставить внутривенную капельницу пациенту, а обойтись ингаляцией. Наш отдел участвовал в клинических исследованиях по изучению их эффективности и безопасности. А сейчас изучает особенности фармакогенетики и кинетики антибиотиков. Мы установили, что медленные метаболизаторы антибактериальных препаратов реже имеют синегнойную инфекцию, у них выше легочная функция.

После антибактериальных препаратов появились современные инновационные муколитики, помогающие удалять мокроту, например, как «Дорназа альфа», которая снизила смертность на 15% в мире. И, наконец, стали активнее применяться методы кинезитерапии — специальной лечебной гимнастики с использованием дыхательных тренажеров, которые эффективно удаляют мокроту у пациентов с муковисцидозом.

В 2012 году большим прорывом стало создание Регистра больных муковисцидозом, сначала Москвы и Московской области, затем — Российской Федерации. Регистр способствует сбору полных и достоверных сведений о пациентах для последующего анализа, сравнения и обобщения клинико-эпидемиологических показателей и планирования мероприятий по повышению качества медицинской помощи. Аналогичного регистра с полным объемом данных нет по другим орфан-

ным заболеваниям! В нашем центре все устроено по образцу европейских клиник с отдельным входом и регистратурой для «разведения» потоков пациентов с разной микрофлорой. У нас работает команда специалистов:

врач-педиатр (пульмонолог); кинезитерапевт; врач функциональной

диагностики; диетолог; психолог; клинический фармаколог и другие специалисты.

Особенностью организации центров муковисцидоза является создание условий по профилактике перекрестной инфекции, так как пациенты инфицируются друг от друга, обмениваясь микрофлорой дыхательного тракта и им нельзя находиться в одном помещении на расстоянии ближе, чем на 2 м. О социальной дистанции между людьми все узнали в связи с пандемией коронавируса. Пациенты с муковисцидозом соблюдают эту дистанцию с момента установления диагноза. Я могу гордиться, что мы работаем в условиях строжайшего соблюдения профилактики перекрестной инфекции среди больных. За время пандемии в Московской области не зарегистрировано пациентов с муковисцидозом и COVID-19, а в целом по стране в легкой форме коронавирусной инфекцией переболели пятеро детей с муковисцидозом. Обучение пациентов мерам профилактики и самоизоляции позволило нам добиться этих результатов.

— Какие актуальные, наболевшие вопросы сейчас есть в лечении пациентов с муковисцидозом? Что требует их решения?

— Наши пациенты, к сожалению, остаются обездоленными. Муковисцидоз входит в программу «12 высокозатратных нозологий», и государство гарантирует обеспечение лекарствами таких больных, но из всей базовой терапии в эту программу включен только один препарат — «Дорназа альфа».

Что касается именно «лекарства от муковисцидоза», то мы его ждем от генной терапии. Пока препарата, который бы корректировал нарушение в гене, не существует. Это очень сложная задача, но над ней работают ученые многих стран, в том числе и в нашем Медико–генетическом центре. Технологии генной терапии, основанные на использовании специфических нуклеаз, открывают новые возможности в разработке этиотропной терапии наследственных заболеваний. Наиболее

широко используемым методом геномного редактирования является CRISPR/ Cas9. В настоящее время в МГНЦ идут работы по сравнению эффективности редактирования гена CFTR с использованием разных направляющих РНК (sgRNA), подобранных для коррекции наиболее частой мутации F508del, и повышение их активности.

Создание модуляторов гена CFTR и накопленный опыт их применения открывают новые горизонты в лечении заболевания, исходы которого ранее считались фатальными. Но беда в том, что таргетные инновационные препараты в России не зарегистрированы и не завозятся. К сожалению, орфанные лекарства очень дорогие из-за того, что таких больных немного и разработка препарата и его клиническая апробация являются высокозатратными.

Очень серьезная проблема, что в регионах, к сожалению, нет организованной амбулаторной помощи нашим пациентам, в стационары больных госпитализируют не только во время обострения, а также на обследование и динамическое наблюдение. Каждая госпитализация для пациентов с муковисцидозом — это угроза получить «госпитальную» инфекцию, так как не везде есть возможность госпитализировать в изолированные боксы. Известно, что в 2008 году в РДКБ была колоссальная вспышка инфицирования наших пациентов B.cepacia complex, последствие которой – сокращение продолжительности жизни.

После вспышки в 2017 году мы срочно создали группу по разработке клинических рекомендаций по профилактике перекрестной инфекции среди больных муковисцидозом, в которых расписано, каким образом дома, в школе, на амбулаторном приеме в поликлинике и стационаре должна быть оказана помощь больному. Эти документы предназначены для организаторов здравоохранения и врачей, оказывающих помощь пациентам в различных ЛПУ страны. Там же мы указали на недопустимость госпитализации больных в общие палаты. Эти же рекомендации легли в основу проекта новых СанПиН.

Несмотря на положительные тенденции последних лет, трудности есть.

В нашей стране организация помощи пациентам с муковисцидозом значительно отличается от ее организации в европейских странах и в мире: там центры муковисцидоза объединяют амбулаторную, стационарозамещающую и стационарную помощь в совокупности с работой междисциплинарной команды врачей-специалистов. В частности, в нашей стране, кроме московского региона и единичных регионов страны, отсутствуют центры для амбулаторного наблюдения больных, нет многопрофильных команд специалистов.

При этом европейские консенсусные документы свидетельствуют о том, что основная роль педиатрической помощи заключается в профилактике прогрессирования болезни с акцентом на амбулаторную помощь и организацию внутривенной антибактериальной терапии в домашних условиях. В настоящее время, когда в РФ объявлен карантин, связанный с коронавирусной инфекцией, динамическое наблюдение пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями, сопровождающими бронхоэктазами, прекращено в целях профилактики COVID-19 среди пациентов. Становится актуальным проведение плановой внутривенной антибактериальной терапии (госпитальной процедуры)

в домашних условиях, что могло бы предотвращать обострение бронхолегочного процесса и снижение функции легких. В связи с вышесказанным было подано обращение в Минздрав РФ с просьбой рассмотреть возможность создания стационаров на дому для проведения внутривенной терапии при муковисцидозе. Мы надеемся, что после выхода из карантина начнет работу координационный совет по муковисцидозу при Минздраве РФ, куда вошли представители Министерства Здравоохранения, врачебного и пациентского сообществ, общественных организаций.

В России есть проблемы с нормативной документацией, и их нельзя решить, не пересмотрев процедуру регистрации дженериков. Второй вопрос — может быть для таких редких заболеваний, как муковисцидоз, для больных, которых в стране всего четыре тысячи, сделать исключение, учитывая тяжесть заболевания и разрешить для этих пациентов закупку лекарств по торговому наименованию. Тогда фирмы бы не уходили, возможно, с российского рынка. Хочется надеяться, что эти проблемы будут решены и российские пациенты будут получать более эффективные препараты, что повысит качество их жизни и увеличит ее продолжительность.

Мы очень надеемся, что будут внесены изменения в постановление Правительства РФ No 1086 «Об утверждении Правил формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями», и будет создан перечень препаратов по торговым наименованиям (ТН) и порядок выписки их по ТН для пациентов с муковисцидозом. Понимаете, средний возраст пациентов с муковисцидозом в Европе составляет 20 лет, а у нас 12 лет, поэтому это проблема не только организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения, но и качества препаратов!

— Какой совет вы бы дали пациентам с редким заболеванием и их родителям?

— Не сдаваться! Перед нами стоит ряд стратегически важных задач:

акцент работы нашего отделения будет сделан на персонализированный подбор пациенту базисной и антибактериальной терапии с помощью фармакогенетических подходов. Также планируется получение международной аккредитации клинической базы отдела. Кроме того, будут внедрены инновационные методы диагностики: измерение разности назальных потенциалов, что отражает основной дефект работы хлорного канала и является информативным дополнительным методом диагностики, наряду с методом кишечных потенциалов. Применение телемедицинских услуг в нашей работе значительно расширит возможности на получение качественной медицинской помощи и снизит затраты на оказание медицинских услуг там, где расстояние является критическим фактором!

Диагностика болезни

Диагностические критерии включают в себя положительные результаты данных анамнеза, осмотра больного:

Из клинических и лабораторных исследований основными являются:

Потовая проба – наиболее принятый тест. Концентрация солей в потовой жидкости, отобранной трехкратно должна превышать диагностический положительный порог в шестьдесят миллимоль на литр. Сбор потовой жидкости проводят после провокативного электрофореза c пилокарпином.

Копрологическое исследование проводится с целью установления количества химотрипсина в стуле и содержания жирных кислот. При недостаточности поджелудочной железы их содержание растет по сравнению с нормой и составляет более 25 ммоль/сутки.

Содержание химотрипсина определяют с помощью разных наборов тест – систем, поэтому нормативное и превышающее значение зависит от вида диагностических реактивов, которые использует конкретная лаборатория.

Молекулярные исследования или ДНК-диагностика – самый точный метод. На сегодняшний день, достаточно широко используется, однако имеет несколько недостатков:

Возможна еще перинатальная диагностика. Для анализа необходимо некоторое количество околоплодных вод, проведение становится возможным на сроке беременности более восемнадцати – двадцати недель. Вероятность ошибочности результатов колеблется в пределах не более четырех процентов.

Профилактика

Муковисцидоз – наследственная патология. Поэтому родителям с муковисцидозом или являющимся носителями мутировавшего гена следует при планировании беременности пройти консультацию у генетика. Сейчас диагностировать наличие муковисцидоза можно у плода в ранний период беременности – в срок до 8 недель. Решение оставлять или прерывать беременность при подтверждении опасений о передаче гена ребенку остается полностью за родителями.

Следует понимать, что передать ребенку болезнь могут как носители гена без проявлений болезни, так и больные люди с муковисцидозом. Узнать о своих генетических отклонениях будущие родители могут, пройдя тест на наследственные заболевания. Это один из обязательных пунктов при грамотном планировании беременности.

Осложнения муковисцидоза

Для муковисцидоза характерны следующие бронхолёгочные осложнения:

Пациенты жалуются на выраженную одышку, отмечаются симптомы сильной интоксикации, повышается температура и выделяется большое количество зловонной гнойной мокроты.

Одним из тяжёлых осложнений является спонтанный пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Нарушение проявляется резкой колющей болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, кашле и движениях. Больной начинает дышать часто и поверхностно, отмечается сильная одышка и чувство нехватки воздуха, беспокоит кашель, появляется синюшность кожных покровов лица.

У больных старше 12 лет высока вероятность развития сахарного диабета I типа, может наблюдаться остеопороз, артриты и отёки нижних конечностей.

Постоянные или частые боли в животе могут указывать на панкреатит, эзофагит или язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Связаны в наибольшей степени с сопутствующими патологиями и заболеваниями дыхательной системы. Они повышают вязкость мокроты и приводят к хроническим воспалительным процессам в тканях бронхов и легких.

95% осложнений муковисцидоза связаны со снижением функций дыхательной системы, прогрессированием дыхательной недостаточности и, как следствием, проблем с сердечно-сосудистой системой. Нехватка кислорода является причиной формирования так называемого легочного сердца и выраженной сердечной недостаточности.

Другая часть осложнений связана с острой или хронической почечной недостаточностью или хроническими заболеваниями печени. Вязкость кишечного секрета угрожает кишечной непроходимостью, запорами, железодефицитной анемией и развитием онкологии пищеварительных органов. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта чревато истощением организма, недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Болезнь также негативно сказывается на репродуктивной системе женщин и мужчин. Из-за недоразвитости семявыводящих протоков и повышения вязкости самого секрета у мужчин может быть диагностировано бесплодие. Женщины с муковисцидозом, как правило, имеют пониженную фертильность. Но во многих случаях болезнь не мешает женщине зачать, выносить и родить ребенка. Это зависит от вида патологии и степени ее развития к моменту зачатия и родов.

Настроить всех на борьбу с муковисцидозом

До 1991 года мы с детьми жили в Прибалтике, но постоянно ездили с Артемкой на лечение в Москву. Еще когда ему был год, мы попали к профессору Николаю Ивановичу Капранову, который работал в Москве. Он никогда не скрывал от меня правду, признавал, что заболевание очень тяжелое. Николай Иванович давал мне статьи на английском и немецком языках — я переводила их, читала и понимала, что «там» эти дети живут.

Я стояла у истоков родительского движения по защите прав детей с муковисцидозом. С мая 1988 года мы с инициативной группой писали множество писем в Верховный Совет с просьбой открыть медицинский центр для пациентов с муковисцидозом. В организации нам очень помогали врачи, в том числе профессор Капранов. В итоге центр начал свою работу в 1990 году в Москве, а официально его зарегистрировали еще через три года. Центр вел научную работу и координировал деятельность в регионах, обучал врачей, наблюдал сложных пациентов. Этим заболеванием вообще не занимались на местах, о нежизнеспособности таких детей говорили прямо.

В 1991 году мы переехали в Ярославль. Я сразу же решила, что должна найти здесь врачей, которые будут лечить Артема на месте. Я привезла первые приглашения на обучение от Капранова, и они охотно согласились поехать в Москву. На первых порах доктора сами платили за обучение, позднее они стали ездить на конгрессы, симпозиумы и другие медицинские мероприятия за счет средств спонсоров. Таким образом в конце 90-х в Ярославле появился Центр муковисцидоза в пульмонологическом отделении Ярославской 1-й городской детской клинической больницы. Он существует более 20 лет, и сюда привозят на лечение больных муковисцидозом со всей области и из соседних регионов.

Диагностика муковисцидоза

Основной критерий постановки диагноза — увеличение концентрации ионов хлора в потовых железах более 60 ммоль/л вместе с одним или более из следующих критериев:

Эти критерии позволяют установить диагноз в 95 % случаев при недоступности генетического исследования мутации гена CFTR

Характерные клинические проявления болезни:

Скрининг на муковисцидоз проводится в роддоме всем новорождённым и направлен на выявление заболевания ещё до клинических проявлений. Для этого у ребёнка на 4-7 день жизни берётся кровь из пятки на фильтровальную бумагу и определяют уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ). Если показатели ИРТ превышены (норма не более 65-70 нг/мл), то на 21-28 день анализ повторяют. Если показатели остаются повышенными, ребёнку проводится потовая проба и генетическое обследование.

Потовая проба — это один из методов диагностики муковисцидоза, с помощью которого определяется уровень хлоридов в секрете потовых желез. Анализ проводится троекратно. Положительным результатом для постановки диагноза считается показатель выше 60 ммоль/л.

Методика проведения потовой пробы: кожу правого бедра новорождённого протирают раствором натрия хлорида, дают высохнуть, после кладут салфетку, смоченную раствором пилокарпина для провоцирования гипергидроза и вторую салфетку, смоченную солёной водой. На салфетках закрепляются электроды, в течение 5 минут подаётся разряд 4 мА, после чего электроды снимаются, и кожа протирается. На простимулированном участке фиксируется кусочек фильтровальной бумаги. Выделяющийся пот собирается в течение 30 минут, после чего бумагу снимают и отсылают в лабораторию для определения концентрации электролитов хлора и натрия.

Обзорную рентгенограмму брюшной полости проводят для выявления вздутых петель кишечника и признаков кишечной непроходимости. При осмотре может быть обнаружено увеличение печени (гепатомегалия). Также у пациентов выявляют сахарный диабет I типа, который сочетается с респираторными симптомами: одышкой, частым кашлем с трудноотделяемой вязкой мокротой и панкреатитом, проявляющимся опоясывающими болями в области живота и частым стулом непереваренной пищей.

Молекулярно-генетический анализ позволяет диагностировать муковисцидоз приблизительно в 90 % случаев. Для его проведения нужна кровь из вены. Генетический метод обнаруживает в хромосомах пациента «дефектный» ген с мутацией F508del. При тестировании на муковисцидоз невозможно проверить все мутации, так как их более 1900, а большинство лабораторий выявляет только 20-30 самых частых вариантов.

Прогноз

При ранней диагностике и постоянной терапии прогноз для больных муковисцидозом обнадеживает. Срок жизни может составлять до 40-50 лет. Если болезнь выявлена поздно, то прогноз неблагоприятный.

По данным статистики на каждого выявленного больного с муковисцидозом приходится около сотни человек с неподтвержденным или вовсе не поставленным диагнозом. По этой причине лучшая профилактика здоровья будущих поколений – это своевременная диагностика патологии и принятие мер по не передаче мутации своим детям. Тотальная послеродовая диагностика нацелена именно на раннее выявление детей с риском муковисцидоза.

Основной критерий качества терапии для больных муковисцидозом – их продолжительность жизни. В США показатель приближается к 50 годам, в европейских странах составляет около 40 лет. Средний показатель продолжительности жизни больных с муковисцидозом в России составляет не более 30 лет, так как многие пациенты умирают в детском возрасте из-за проблем в постановке диагноза и отсутствия поддерживающей терапии.

В целом прогноз для больных муковисцидозом в последние десятилетия стал более благоприятным. Еще в недавнем прошлом все пациенты с этим диагнозом умирали в детском и подростковом возрасте. Сейчас при регулярной терапии пациенты ведут достаточно активную жизнь и успевают сами стать родителями и, нередко, дождаться внуков.

«Маленький Мук»

Со временем я поняла, что какие-то проблемы нужно решать на уровне правительства области, и для этого нужно создать общественное объединение. В 2003 году я создала региональную общественную организацию помощи больным муковисцидозом «Маленький Мук», руковожу ей до сегодняшнего дня, уже 15 лет. Всего в ней состоит 32 человека. Это родители, взрослые больные, врачи и просто неравнодушные люди. Мы решаем юридические и психологические вопросы больных и их семей, занимаемся обеспечением лекарствами и оборудованием.

Мы ищем единомышленников не только в лечении болезни, но и в организации досуга детей, их творческого развития и привлечения внимания к проблеме. Все наши проекты направлены на совместное участие больных и здоровых детей и подростков — и развитие толерантного отношения к проблемным детям со стороны здоровых. Например в 2004 году мы выставили проект «Цветные сны моей мечты» на Всероссийский форум социальных инициатив, где он одержал победу. Это было полотно размером два на три метра, которое расписывали на протяжении недели более 30 детей. Среди них половина участников была больных с муковисцидозом. Было очень интересно работать всем вместе.

Сейчас врачи хотя бы знают про муковисцидоз, про него рассказывают студентам медицинских университетов, но все еще существует большая проблема с тем, что во многих регионах больных кладут в обычные больницы в пульмонологические отделения. С одной стороны, логично, ведь у них страдают легкие, но с другой — любая внутрибольничная инфекция может стать причиной смерти, а в пульмонологиях этих инфекций много. К тому же их часто кладут в палаты с другими детьми, чего делать нельзя.

С ярославским центром муковисцидоза у нас тоже появились проблемы — в прошлом году больница закрылась на ремонт, дети остались вообще без помощи. Сейчас нам выделили места в другой больнице, но там нет возможности проводить диагностику. Нам нужны совершенно особые санитарные условия, палаты со своим туалетом, специально обученный персонал и разные технические приспособления, оборудование, кабинеты кинезитерапии, койки для паллиативных больных. Сейчас местные власти пообещали нам создание целого межрегионального центра, где все это будет, пообещали уже к концу года, но мы очень боимся, что это не будет реализовано так хорошо и правильно, как это декларируют. Опасаемся, что кто-то просто освоит выделенные деньги и удовлетворит амбиции.