Носовые канюли при коронавирусе

Введение

Оксигенотерапия широко используется для восстановления доставки кислорода к тканям и устранения гипоксии, которая является существенным звеном патофизиологии многих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, в т. ч. новой коронавирусной инфекции COVID-19. Однако при кажущейся очевидности и широте применения оксигенотерапии ее эффективность во многих случаях остается недоказанной, нередко она нецелесообразна, а в ряде случаев может увеличить риск смерти. Рассмотрению этих вопросов и посвящен данный обзор.

Осенью 2020 года мир накрыла вторая волна новой коронавирусной инфекции (COVID-19). По последним данным, общее число заболевших по России превысило 1,9 млн человек. С начала ноября в стране регистрируется больше 18 тысяч новых случаев заражения каждый день.

Число тяжелых больных и госпитализаций стремительно растет, и мест, оборудованных системами для респираторной поддержки, в регионах на всех не хватает.

Респираторная поддержка — это комплекс методов, которые позволяют обеспечить вентиляцию легких, когда дыхание нарушено, снижено или не определяется. Вместе с медикаментозной терапией (противовирусная, противовоспалительная и др.) она относится к основным лечебным мероприятиям при COVID-19 тяжелого течения, без которых благоприятный исход практически исключается.

Основная проблема при коронавирусе – развитие у больных гипоксемии (падение уровня кислорода в крови) на фоне острой дыхательной недостаточности (ОДН). Длительно существующую ОДН и гипоксию часто осложняют состояния, угрожающие жизни: острый респираторный дистресс-синдром, септический шок, полиорганная недостаточность.

Варианты респираторной поддержки у больных с COVID-19

Для поддержания дыхательной функции, лечения гипоксии и профилактики осложнений применяются различные виды респираторной терапии.

Выбор методики и оборудования зависит от состояния пациента и тяжести дыхательной недостаточности:

Подробнее о каждом виде респираторной терапии и оборудовании для него поговорим в статье.

Физиология оксигенации тканей и патофизиология гипоксии

Простым способом оценки SаО2 и выявления гипоксемии стала пульсоксиметрия, основанная на различиях в поглощении гемоглобином света в зависимости от насыщения гемоглобина кислородом.

При снижении содержания кислорода в крови в первую очередь (в течение миллисекунд) реагируют клетки каротидного тельца сонных артерий, благодаря чему усиливается вентиляция легких и сердечный выброс. Далее включается множество компенсаторных механизмов для адаптации к условиям гипоксии: изменение вентиляции легких, сердечного выброса, ударного объема, концентрации гемоглобина, дилатации системного микрососудистого русла при одновременном спазме легочного русла, увеличение объема альвеол, спазм артериол в зоне гиповентиляции с целью перераспределения крови в зоны легкого с лучшей вентиляцией.

Респираторная поддержка у больных с COVID-19 в крайне тяжелом состоянии

Необходимость в искусственной вентиляции легких у больных с коронавирусной инфекцией возникает при серьезных нарушениях дыхания. Аппараты для ИВЛ обеспечивают поддержку дыхания как по объёму, так и по давлению. Источником сжатого воздуха и кислорода для прибора служит центральная система газоснабжения больницы или кислородный концентратор. При этом смесь газов подается в легкие принудительно: чаще всего через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента, или через трахеостому.

В отличие от НИВЛ, инвазивная ИВЛ нарушает естественные механизмы противоинфекционной защиты. По этой причине ИВЛ рекомендуется использовать только у больных в крайне тяжелых состояниях, которые сопровождаются остановкой дыхания или потерей сознания.

Таким образом, респираторная поддержка была и остается эффективным методом лечения больных с коронавирусной инфекцией с дыхательной недостаточностью:

Респираторная поддержка при ДН средней тяжести

Оксигенотерапия (кислородная терапия) через назальную или лицевую маску – метод лечения гипоксии и дыхательной недостаточности, который основан на вдыхании газовой смеси с повышенной концентрацией кислорода.

Врачи используют оксигенотерапию в качестве основного метода респираторной поддержки у больных коронавирусной инфекцией с начальными проявлениями ОДН и сохранном дыхании. У пациентов с выраженной гиповентиляцией легких она применяется в дополнение к НИВЛ и ИВЛ.

Нормальный уровень насыщения артериальной крови кислородом составляет 95-100%. Минздрав РФ рекомендует начинать терапию, если эти значения у больных с COVID-19 падают ниже 92%. Оксигенотерапия, начатая своевременно, выполняет роль катализатора, который повышает эффективность основной терапии и ускоряет темпы реабилитации.

Дефицит медицинского кислорода в региональных больницах

В больничных учреждениях подача кислорода централизована: кислородная разводка по палатам выполняется из хранилищ со сжатым или жидким кислородом.

С учетом роста заболеваемости и госпитализаций в регионах появляются проблемы с обеспечением пациентов с COVID-19 кислородом. Так, если раньше на каждую больницу хватало, условно, десяти реанимационных коек, каждая из которых была снабжена системой подачи кислорода, то сейчас потребность резко возросла. Переделать систему на ходу под большое количество коек в короткие сроки не представляется возможным.

В условиях дефицита медицинского кислорода незаменимым источником этого газа для респираторной поддержки пациентов с коронавирусом становятся кислородные концентраторы.

Возможности современных кислородных концентраторов

Концентратор кислорода — специальный прибор, который обеспечивает подачу медицинского кислорода пациенту в концентрациях, значительно превышающих его содержание в воздухе. К медицинским можно отнести приборы производительностью потока 5-30 литров в минуту, обеспечивающие на выходе концентрацию кислорода 90-99%.

Принципы работы всех стационарных кислородных концентраторов похожи. Они забирают воздух из окружающей среды, отделяют кислород от других газов и доставляют кислород высокой концентрации к пациенту через дыхательную трубку (назальные канюли или кислородную маску).

Медицинские кислородные концентраторы решают следующие задачи у больных с коронавирусной инфекцией:

Как выбрать кислородный концентратор для медицинского учреждения?

При выборе прибора в первую очередь необходимо учитывать его производительность, цели, для которых он будет использоваться, и бюджет организации. Исходя из этого, медицинские кислородные концентраторы можно разделить на 2 основные группы:

1) Профессиональные медицинские кислородные концентраторы

Это самые мощные, дорогостоящие и громоздкие аппараты. Они используются в операционных и реанимационных, в палатах интенсивной терапии и помогают поддерживать жизнь пациента. Приборы имеют возможность подключения к наркозному оборудованию или аппаратам искусственной вентиляции легких, автономны, работают беспрерывно и подают кислород (до 99%) со скоростью 10-30 литров в минуту. Также они могут применяться для заправки баллонов медицинским кислородом.

К профессиональным концентраторам кислорода относятся OXYPLUS ModulO2 Duplex, Франция (скорость потока – 20 л/мин, конц. кислорода – 90-95%) и «Провита-30МС», РФ (скорость потока – 30 л/мин, конц. кислорода – 92-95%).

2) Медицинские кислородные концентраторы для длительной кислородной терапии

Это аппараты, которые производят кислород с концентрацией 90-95% со скоростью около 5-10 литров в минуту. Они используются для длительной кислородной терапии при тяжелой и среднетяжелой формах коронавирусной инфекции, так как могут работать практически без остановки. Концентраторы надежны и эффективны и при этом просты в использовании. Приборы можно размещать и в отделениях реанимации, где они работают совместно с наркозными аппаратами и ИВЛ.

Аппараты средней мощности и ценовой категории устанавливаются в «ковидных» отделениях, где они применяются для кислородной терапии. Высокая производительность позволяет им оказывать кислородную поддержку больным с острыми респираторными болезнями практически круглосуточно, снижая риски развития осложнений и вероятность летального исхода. Пациент может дышать очищенным медицинским кислородом всю ночь или весь день. «10-литровые» концентраторы, известные на рынке: AIRSEP NEWLIFE SINGLE (10 Л/МИН), США; ATMUNG LF-H-10A (10 Л/МИН), Германия; LONGFIAN JAY-10 (10 Л/МИН), КНР.

Аппарат решают те же задачи, что и «10-литровые», но отличаются от них меньшими размерами и мощностью и стоят дешевле приблизительно в 1,5-2 раза. Это хороший вариант для медицинских организаций с небольшим бюджетом. «5-6-литровые» аппараты, которые существуют на рынке: BITMOS OXY6000 6L (6 Л/МИН), Германия; INVACARE PERFECTO2 (5 Л/МИН), Германия; LONGFIAN JAY-А5 (5 Л/МИН), КНР.

Российский рынок знаком с оборудованием для кислородной поддержки из США и Германии. Они отличаются высоким качеством комплектующих и сборки. Однако на сегодняшний американских моделей нет в продаже: экспорт аппаратов был прекращен из-за роста заболеваемости COVID-19 в США. Приобрести немецкие аппараты также практически невозможно из-за проблем с поставками в Россию.

Доступными для заказа все еще остаются китайские концентраторы кислорода. По качеству комплектующих они не уступают немецким и американским аналогам. При этом стоимость аппаратов ниже в 2-4 раза.

Один из ведущих игроков на рынке кислородной медицинской техники – китайская компания Longfian Scitech Co., Ltd. Изготовление кислородного оборудования – основное направление ее деятельности. Аппараты этого производителя поставляются в 120 стран мира и пользуются успехом у медицинских учреждений. Вся линейка приборов для оксигенотерапии LONGFIAN имеет сертификаты качества для международного рынка: CE, FDA, ISO13485.

Китайские кислородные концентраторы

Достоинства кислородных концентраторов Longfian JAY-А5 и JAY-10

1. Высокая производительность – аппараты работают в непрерывном режиме до 23 часов.

2. Надежность – компрессоры приборов отличаются повышенной износостойкостью.

3. Возможность одновременного лечения 2 пациентов.

4. Малошумность – обеспечивает комфортное использование и в ночное время.

5. Компактность – позволяют разместить аппараты даже в небольшом помещении.

6. Совместимость с аппаратами для наркоза и ИВЛ у JAY-10 благодаря высокому давлению на входе.

Таким образом, в условиях дефицита кислорода в «ковидных» отделениях становится целесообразным их оснащение медицинскими кислородными концентраторами – для основной и дополнительной респираторной поддержки пациентов с COVID19. Аппаратами выбора становятся китайские модели: Longfian JAY-А5, Longfian JAY-10 и другие.

Технические аспекты оксигенотерапии

Основным методом получения медицинского кислорода является низкотемпературная (криогенная) ректификация: производят сжатие воздуха и разделение на составные газы из-за разности температур кипения кислорода (-183 °C), азота (-195,8 °C) и аргона (-185,8 °C).

С учетом токсичности кислорода в концентрации более 60% для длительной оксигенотерапии используют воздушную смесь с 40–60% кислорода. Чистый кислород при ингаляции более 30 мин оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей (трахеит), кроме того, из-за нарушения образования и стойкости сурфактанта в альвеолах возникают адсорбционные ателектазы с последующим шунтированием крови, что не позволяет адекватно устранить гипокcемию. Таким образом, высокие концентрации кислорода применяют кратковременно при терминальных состояниях: апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях окисью углерода.

Основным методом оксигенотерапии является ингаляционный, который включает в себя различные способы введения кислорода и кислородных смесей в легкие через дыхательные пути, проводится с использованием различной кислородно-дыхательной аппаратуры.

Оксигенотерапия хорошо переносится, изредка отмечается сухость и раздражение слизистой носа и глотки, дискомфорт может доставлять ограничение двигательной активности, трудности при принятии пищи. Чтобы уменьшить высушивающее действие кислородно-воздушной смеси на слизистую оболочку дыхательных путей, кислородную смесь увлажняют, пропуская через воду, затем подают под давлением 2–3 атмосферы.

В клинических условиях в зависимости от показаний используются:

Носовые катетеры. Необходимая концентрация кислорода достигается путем регуляции потока кислородно-воздушной смеси: скорость потока от 1 до 6 л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24–44%. При выраженной одышке (что приводит к высокой минутной вентиляции легких, превышающей поток кислорода) концентрация вдыхаемого кислорода снижается из-за избыточной потери при выдохе. Назальные канюли (носовые катетеры) обычно хорошо переносятся. В связи с вышеуказанными причинами их не следует применять при гипер- и гиповентиляции.

Лицевые маски. Достоинством масок является их способность лучше справляться с утечкой потока кислорода через рот. С помощью клапанов выдыхаемый воздух выводится наружу, позволяя поддерживать необходимую концентрацию кислорода. При применении стандартной лицевой маски поток кислорода может составлять до 15 л/мин, что обеспечивает более высокую его концентрацию (50–60%) по сравнению с канюлями. При высокой минутной вентиляции легких применение масок, как и катетеров, может быть неэффективно. Маска является самым распространенным способом доставки кислорода. Существуют различные типы масок:

простая (маска Хадсона);

маска с клапаном Вентури — обеспечивает стабильную концентрацию кислорода независимо от типа дыхания пациента путем использования различных клапанов. Достигаемая концентрация кислорода составляет 24–60% в зависимости от типа (цвета) используемого клапана-насадки, для чего скорость потока устанавливается также в зависимости от типа клапана-насадки. Часто используется при ХОБЛ,
т. к. позволяет давать кислород строго в необходимой концентрации, избегая гиперкапнии;

нереверсивная маска (маска с ребризером). Позволяет достичь максимальной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, при этом используется резервуар-мешок, который постоянно наполняется дыхательной смесью с кислородом и благодаря наличию клапана работает только на вдох. Клапаны маски позволяют осуществлять выдох, но препятствуют попаданию воздуха под маску снаружи. Позволяет достичь концентрации кислорода 85–90% при потоке 15 л/мин, не используется для длительной оксигенотерапии.

При проведении оксигенотерапии необходим периодический контроль SaО2. Частота контроля зависит от заболевания, тяжести состояния пациента, выраженности гипоксемии. Контролируя насыщение крови кислородом, подбирают, поддерживают и при необходимости корректируют способ подачи кислорода. Если перечисленные методы оказываются неэффективны и гипоксемия нарастает, может быть показан перевод пациента на инвазивную вентиляцию легких с интубацией трахеи. Однако до этого рассматривают возможность неинвазивной вентиляции легких с созданием положительного давления в дыхательных путях пациента во время выдоха или постоянно. Возможно проведение вентиляции легких через лицевую, носовую маску, шлем или носовые канюли.

При неэффективности неинвазивной вентиляции легких необходима своевременная интубация трахеи и проведение инвазивной (искусственной) вентиляции легких. Рассмотрение данного метода выходит за рамки настоящего обзора.

В домашних условиях при стабильном течении хронических заболеваний бронхолегочной системы или в стационаре при отсутствии возможности доступа к центральному источнику медицинского кислорода (качество которого выше) для продолжительной оксигенотерапии может использоваться медицинский концентратор кислорода. Также применяются кислородные баллоны — обычно для транспортировки пациента с гипоксемией бригадой скорой помощи или внутри стационара, продолжительность ингаляции при требуемой концентрации кислорода около 40% ограничена приблизительно 20 мин.

Можно встретить также кислородные баллончики, например баллончик «Основной элемент» (состав смеси: 90% кислорода, 10% азота, объем кислорода до 17 л, рассчитанных на 110–150 вдохов, без регулятора потока кислорода), однако для продолжительной коррекции гипоксемии объем кислорода в нем недостаточен. Данное устройство позиционируется как средство, позволяющее устранить негативные последствия пребывания в душном помещении, чрезмерных физических и умственных нагрузок.

Оксигенотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях

Оксигенотерапия улучшает кровоток в альвеолах, уменьшает шунтирование крови и снижает давление в легочном артериальном русле, повышая ударный объем и сердечный выброс. При хронических бронхолегочных заболеваниях при длительном применении ингаляции кислорода способствуют обратному ремоделированию в легочных артериолах (уменьшению пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и синтеза протеинов матрикса). Среди дополнительных эффектов оксигенотерапии было показано усиление бактерицидной активности нейтрофилов, снижение уровня дофамина в каротидных тельцах и, как следствие, уменьшение стимуляции хемотактических триг­герных зон в головном мозге.

Следует учитывать, что оксигенотерапия направлена на лечение гипоксемии, но не одышки, таким образом, эффекта при лечении одышки в случае нормального содержания кислорода в крови ожидать не стоит. Кроме того, оксигенотерапия не устраняет причину гипоксемии. У всех пациентов с одышкой или в тяжелом состоянии следует проводить пульсоксиметрию с целью контроля сатурации и своевременного выявления гипоксемии.

В зависимости от состояния пациента и ожидаемой потребности в кислороде выбирают средство доставки кислорода. В случае острого заболевания с ожидаемой очень высокой потребностью в кислороде (реанимационные мероприятия, остановка сердца, шок, сепсис, легочное кровотечение, эпилептический статус) выбирают нереверсивную маску, начиная с потока 15 л/мин и достигая целевых значений SaO2. Затем скорость потока постепенно уменьшают, обеспечивая сохранение целевых значений SaO2.

В случае ожидаемой меньшей потребности в кислороде (бронхиальная астма, пневмония, другие заболевания легких, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность) выбор также осуществляется с учетом заболевания и исходной сатурации: это могут быть назальные канюли с потоком 2–6 л/мин или простая лицевая маска с потоком 5–10 л/мин. Если предполагается гиперкапния и исходная сатурация менее 85%, то начинать оксигенотерапию следует также с нереверсивной маски с потоком 15 л/мин.

Для пациентов с риском развития гиперкапнии (например, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких — ХОБЛ) целевым значением является сатурация 92% (88–92%). В случае чрезмерной оксигенации риск гиперкапнии возрастает. Риск гиперкапнии имеют также пациенты с тяжелым ожирением (синдром Пиквика), выраженными деформирующими заболеваниями грудной клетки и позвоночника: кифосколиозом, болезнью Бехтерева, нервно-мышечными заболеваниями, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом. В некоторых случаях необходима дополнительная респираторная поддержка при наличии гипоксемии и/или гиперкапнии с респираторным ацидозом.

В числе практических рекомендаций при лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией и одышкой следует помнить о возможности декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний и своевременно проводить дифференциальную диагностику одышки. При COVID-19 одышка не изменяется при перемене положения тела, и практически всегда одышка в покое и при минимальной нагрузке сопровождается снижением SaO2. Иногда можно наблюдать катастрофически низкие показатели пульсоксиметра (до 35–45%), однако без перевода на ИВЛ такие пациенты быстро погибают. Если у пациента одышка в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении, но SaO2 в норме, следует думать о декомпенсации сердечной недостаточности, особенно при наличии влажных хрипов в нижних отделах легких. Введение фуросемида в этом случае будет намного эффективнее оксигенотерапии. При новой коронавирусной инфекции преимущественно наблюдается различной степени ослабленное везикулярное дыхание, больше в нижних отделах. Степень ослабления дыхания обычно коррелирует с данными компьютерной томографии; иногда выслушивается крепитация в нижних отделах.

У пациентов с ХОБЛ, наоборот, на фоне сниженной сатурации (82–90%) одышка не отмечается, и оксигенотерапия должна проводиться с осторожностью, с контролем содержания СО2 в крови (исследование кислотно-щелочного состояния) с целью избежать гиперкапнии. Появление свистящих хрипов позволяет заподозрить бронхообструкцию, в этом случае введение бронходилататоров через небулайзер заметно облегчит состояние пациента, малопоточная оксигенотерапия может выступать дополнительным методом лечения. Несмотря на кажущуюся простоту такой дифференциальной диагностики, на практике в связи с перегруженностью врачей и ориентацией на «типовое» лечение COVID-19 данные состояния нередко распознаются с задержкой.

Молекулярная биология и биохимия клеточного ответа

Прогресс молекулярной биологии позволяет понять связь между патофизиологией заболеваний и клеточным ответом на гипоксию. Разные ткани имеют различную потребность в кислороде, наиболее чувствительна нервная ткань. Механизмы, ведущие к гипоксии, различны: ишемия (снижение доставки крови к ткани), отравление углекислым газом, асфиксия, апноэ сна, тяжелая анемия, высотная болезнь, нарушения соотношения вентиляции и перфузии. В то же время последствия гипоксии для тканей одинаковы.

На уровне клетки 80% кислорода используется митохондриями, 20% — другими органеллами. При этом его парциальное давление в митохондриях чрезвычайно мало — 1–3 мм рт. ст. Кислород используется как донатор электронов в конце электронной транспортной цепочки, в комплексе IV, цитохром-C-оксидазы, с целью синтеза аденозинтрифосфата. В случае дефицита кислорода и его электронов электронная цепь претерпевает компенсаторные модификации. В то же время показано, что в условиях гипоксии клетки происходит прямой перенос электронов в электронную цепь из-за уменьшения потока переносчиков, и таким образом увеличивается количество активных форм кислорода и азота, чьи свободные радикалы чрезвычайно токсичны и приводят к гибели клетки.

Клеточный ответ на гипоксию реализуется через фермент, воспринимающий снижение напряжения кислорода в клетке — пролилгидроксилазу, который запускает реакцию другого фермента — индуцируемого гипоксией фактора (hypoxia-inducible factor — HIF). HIF регулирует транскрипцию генов, ответственных за изменение метаболизма с аэробного на анаэробный. Ферменты, участвующие в окислительном фосфорилировании, блокируются HIF, таким образом, пируват вместо гликолиза используется для образования лактата, способствуя ацидозу. Также HIF способствует увеличению выработки эритропоэтина и фактора роста эндотелия, активирует местный ангиогенез, ускоряя пролиферацию клеток, увеличивая выработку эндотелиального сосудистого фактора роста, дифференциацию и инвазию. HIF стимулирует выработку оксида азота, способствуя вазодилатации. Помимо активации генов, стимулирующих ангиогенез, HIF увеличивает выработку ангиопоэтина, тромбоцитарного фактора роста, фактора роста фибробластов, регулирует метаболизм железа.

Кроме того, было показано, что гипоксия индуцирует воспалительный ответ, в частности, отмечено увеличение содержания в крови провоспалительных цитокинов, интерлейкина 6 (ИЛ-6) и рецепторов к ним, фактора некроза опухоли альфа, С-реактивного белка. В свою очередь, воспаление ведет к уменьшению доставки кислорода к тканям. Таким образом, гипоксия и воспаление оказываются взаимно индуцирующими процессами.

III. Респираторная поддержка при ДН средней тяжести

Термическая гелиокс-терапия – инновационный метод респираторной поддержки, который позволяет успешно бороться с гипоксией и гипоксемией у больных с COVID-19 на разных этапах заболевания. В процессе лечения пациенту через кислородную маску подается нагретая газовая смесь, которая содержит 70% гелия и 30% кислорода.

Положительные эффекты гелия и термической гелиокс-терапии

Технология показала высокую эффективность при лечении пациентов с дыхательной недостаточностью и была включена в Методические рекомендации Минздрава РФ по лечению, диагностике и профилактике COVID-19 (Версия 11 от 07.05.2021, стр. 80)

Терапевтический эффект данной методики основан на особых свойствах гелия, к которым относятся:

Особенности этого газа формируют уникальные физиологические эффекты гелий-кислородной смеси. В ходе терапии термическим гелиоксом происходит:

Видео «Термический гелиокс в лечении COVID-19»

https://youtube.com/watch?v=A6PmG6uFAHY%3Frel%3D0

Таким образом, гелиокс-терапия позволяет в короткие сроки снять дыхательную недостаточность и восстановить микроциркуляцию в легких, нарушение которой являются одной из главных причин смерти от COVID-19. Дополнительный антимикробный и противовирусный эффект обеспечивает подогрев смеси.

Эффективность термической гелиокс-терапии у пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне COVID-19 подтвердили исследования, которые проводились в республиканской больнице Сыктывкара в 2020 году. По словам научного руководителя Института иммунологии и физиологии В. А. Черешнева, из 50 больных с новой коронавирусной инфекцией, получавших ингаляции подогретой гелий-кислородной смеси, только одному потребовалось подключение к аппарату ИВЛ.

Преимущества ингаляционного аппарата для термической гелиокс-терапии BreezeLite

Одним из самых популярных аппаратов для гелиокс-терапии в России является установка BreezeLite. Прибор нашел применение в государственных медицинских учреждениях, оснащенных «ковидными» отделениями, и частных центрах, оказывающих услуги постковидной реабилитации.

К достоинствам ингаляционного аппарата BreezeLite относятся

По статистике 70% пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, нуждаются в медицинской реабилитации. Мероприятия нацелены на максимальное восстановление дыхательной системы, адаптацию пациентов к ежедневным физическим нагрузкам, стабилизацию психоэмоционального состояния, уменьшение рисков заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также профилактику тромбозов и рецидивов COVID-19.

В настоящее время для восстановления после ковид используются следующие методы: лечебная физкультура, физиотерапия (лазер, магнит, индуктотермия, высокоинтенсивная магнитотерапия SIS, криотерапия и др.), бальнеотерапия, но в первую очередь – методы респираторной реабилитации.

Большая часть пациентов, перенесших ковид различной степени тяжести, страдает от гипоксии и ее последствий даже после излечения от этого заболевания. Респираторные методы восстановления позволяют устранить недостаток кислорода в различных органах и тканях, повысить устойчивость к гипоксии, улучшить общее состояние пациента и предупредить развитие серьезных осложнений, таких как фиброз легких и инсульт головного мозга. Наиболее перспективными для реабилитационного восстановления (период терапевтического окна) считаются первые два месяца после острой фазы коронавирусной инфекции.

Виды респираторного восстановления пациентов после Ковид

Минздравом РФ рекомендованы следующие методы постковидной реабилитации:

Кислородотерапия предполагает вдыхание воздушной смеси, обогащенной кислородом (80-99%). Для респираторной поддержки используются те же аппараты, что и для респираторной поддержки: кислородные концентраторы и установки для назальной высокопоточной оксигенотерапии. Кислородная терапия ускоряет процессы регенерации и восстановления организма, нормализует артериальное давление, повышает общий и местный иммунитет, снижает уровень стресса.

Проходить оксигенотерапию можно в стационаре сразу же после лечения COVID-19, а также в домашних условиях. Пациентам необходимо иметь доступ к этим аппаратам во время занятий лечебной физкультурой и физиотерапией, так как эти процедуры повышают потребность тканей в кислороде.

Методика дает серьезный эффект не только в борьбе COVID-19, но и с постковидным синдромом, в том числе в тяжелых случаях — если поражение легких достигало или превышало 80%. Прошедшим гелий-кислородную реабилитацию пациентам в течение 1-2 недель удается восстановить нормальный уровень кислорода в крови и в короткие сроки «слезть» с кислородного концентратора.

Барокамера – медицинский аппарат, предназначенный для насыщения тканей организма кислородом при повышенном давлении (гипербарической оксигенации). Метод работает следующим образом. Пациент садится или ложится в закрытую камеру, где атмосферное давление увеличено в 1.5-3 раза, и дышит очищенной воздушной смесью или газовой смесью, обогащенной кислородом. При повышении атмосферного давления содержание растворенного в плазме крови кислорода у пациента повышается: его становится вполне достаточно для удовлетворения потребностей клеток. В результате насыщения крови и тканей кислородом в барокамере нормализуется обмен веществ, замедляются воспалительные процессы. Лечение также оказывает тонизирующее действие и снимает синдром хронической усталости.

Одним из самых действенных и изученных методов респираторной реабилитации является интервальная нормобарическая гипокситерапия. Во время лечения пациент вдыхает через маску, подсоединенную к аппарату, газовую смесь с пониженным содержанием кислорода 9%-16%. Управляемая гипоксия способствует образованию новых митохондрий (энергетических станций организма) и активирует кислородный обмен на клеточном уровне. В результате ускоряется деление клеток и происходит самовосстановление тканей и органов, поврежденных коронавирусом: сердца, легких, сосудов и др. Также на фоне лечения повышается общая устойчивость к гипоксии и другим повреждающим факторам.

Для больных с постковидным синдромом оптимальными считаются системы для гипо-гипероксических тренировок типа OXYTERRA. Аппараты позволяют чередовать фазы гипоксии с фазами гипероксии (вдыханием газовой смеси с повышенным содержанием кислорода 30-33%), в любой последовательности, что усиливает эффект от гипокситерапии, ускоряет реабилитацию и делает ее безопасной.

«OXYTERRA» – высокотехнологичный аппарат, предназначенный для интервальных гипо-гипероксических тренировок легких и всего организма, не имеющий аналогов. Лечение на аппарате снижает боль и воспаление, улучшает кровообращение, активирует иммунитет. Система предназначена для восстановления после COVID-19 и других инфекций, болезней дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы, улучшения общего состояния пациентов (повышение физической выносливости и стрессоустойчивости, нормализация сна).

Преимущества аппарата OXYTERRA

https://youtube.com/watch?v=UGkzgVS4LIw%3Frel%3D0

Респираторная поддержка у больных с COVID-19 в тяжелом состоянии

При начальных проявлениях острой дыхательной недостаточности для восстановления дыхательной функции достаточно кислородной терапии. У пациентов с тяжелыми формами COVID-19 врачи применяют другие методы, которые позволяют более качественно наполнять легкие газовой смесью.

Самые популярные из них: высокопоточная назальная кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких.

Высокопоточная назальная оксигенотерапия – модифицированный вариант традиционной кислородной терапии. Аппарат для высокопоточной назальной кислородотерапии генерирует газовую смесь, которая подается в дыхательные пути через назальные канюли со скоростью до 60 л/мин. Врач может регулировать долю кислорода в смеси в диапазоне от 0.21 до 1.

Высокий поток обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и дополняет лечение ОДН: поддерживает проходимость дыхательных путей, предотвращает слипание альвеол, снижает нагрузку на органы дыхания.

Главный недостаток высокопоточной назальной кислородотерапии – применение сложного и дорогостоящего оборудования: смесителей кислорода, генераторов газового потока, увлажняющих систем и другого.

По этой причине возможности ее использования по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной вентиляцией легких в больницах с меньшим финансированием ограничены.

Неинвазивная вентиляция легких – это искусственная поддержка дыхания без инвазивного доступа (без интубации или трахеотомии) через маску. В отличие от инвазивной методики, пациент дышит самостоятельно и получает аппаратную помощь при вдохе. НИВЛ снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, повышает объем дыхания, снижает частоту дыхательных движений, стабилизирует или улучшает параметры газообмена.

Для дыхательной поддержки больных с коронавирусной инфекцией наиболее часто применяются БИПАП-аппараты для НИВЛ. В отличие от СИПАП-приборов и систем для высокопоточной назальной оксигенотерапии они не только обеспечивают лечебный поток воздуха необходимого давления, но и меняют уровень давления с учетом фазы дыхания. Прибор поддерживает вдох человека более высоким давлением, а выдох — более низким. Тем самым он облегчает движение воздуха и улучшает газообмен в легких.

Режимы вентиляции в приборах БИПАП

1) S — (спонтанный): поддержка заданным давлением дыхательных движений больного. При остановке дыхания прибор или не предпринимает действий, или проводит «аварийную» вентиляцию с частотой 8 вдохов и выдохов в минуту.

2) ST — (спонтанный с поддержкой частоты вдоха): специалист задает минимальную частоту дыхания (от 12 до 18 дыхательных движений в минуту). Если человек дышит реже, прибор «делает вдохи» автоматически.

3) T — (принудительный): прибор функционирует только принудительно, с установленной частотой дыхания и соотношениями вдоха и выдоха.

К БИПАП-аппаратам для НВЛ относятся: Weinmann prismaVENT 40 (Германия), Philips Respironics BiPAP A30 (Нидерланды), BMC RESMART G2 BPAP Т-30T (КНР).

С поставкой европейских приборов для НИВЛ имеются сложности, в то время как китайские модели можно получить в короткие сроки. НИВЛ производства Китай стоят дешевле, чем модели из Европы, но не уступают им по функционалу и надежности.

Один из востребованных БИПАП-аппаратов для НИВЛ китайского производства – BMC RESMART G2 BPAP Т-30T. Он помогает дышать пациентам с самостоятельным дыханием и выполняет принудительную вентиляцию легких, если дыхание отсутствует.

Аппарат имеет 4 рабочих режима: СПАП (поддержка постоянного положительного давления, с функцией понижения давления на выдохе), S, ST, T.

1) ЖК-дисплей 3,5 дюйма – для удобства управления.

2) Автоматическое восполнение утечки воздуха.

3) Звуковое предупреждение при отключении электропитания и отсоединении маски.

4) Запись параметров лечения на SD-карту, передача информации через WiFi и iCode.

5) Возможность подключения датчика пульсоксиметрии и регистрации сатурации.

6) Оптимальная синхронизация работы прибора и дыхания человека (функции Ti Control, I / E, Sense и Rise Time).

7) Бесшумность работы (ниже 30 Дб).

Заключение

Таким образом, оксигенотерапия, несмотря на более чем вековую историю применения, продолжает активно развиваться, занимая значимое место в лечении основных сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний. Значение ее трудно переоценить — нередко она позволяет спасти жизнь пациента, являясь одним из основных методов лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Различные аспекты применения кислорода подробно освещены в современных рекомендациях, разработаны показания и алгоритмы применения. В то же время остается ряд спорных вопросов, продолжаются исследования, подтверждающие эффективность оксигенотерапии в одних случаях, демонстрирующие бесполезность и даже негативные эффекты — в других. Дальнейшее изучение применения кислорода, в т. ч. с использованием достижений молекулярно-клеточной биологии, а также прогресс технологий, благодаря которому продолжается разработка новых устройств для оксигенотерапии, закрепят за оксигенотерапией прочное место в повседневной лечебной практике.

VIII. Итоги

В условиях непрерывного роста заболеваемости и дефицита медицинского кислорода оказывать адекватную респираторную поддержку всем пациентам не представляется возможным. Решение проблемы – оснащение «ковидных» отделений современными аппаратами для респираторной терапии, в том числе кислородными концентраторами, аппаратами для термической гелиокс-терапии и НИВЛ.

Закрепить результаты лечения COVID-19 и предупредить развитие осложнений позволяют ранние реабилитационные мероприятия, в первую очередь – респираторные. Для их проведения медклиникам необходимо установить такие аппараты как барокамеры, аппараты для термической гелиокс-терапии и системы для интервальных гипо-гипероксических тренировок.