Медикаментозное лечение хобл стабильного течения
Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ [6–8] следующие.
- Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
- Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
- Выбор между β2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
- Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
- Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
- Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
- Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β2-адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.
Для доставки β2-адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.
Глюкокортикоиды. Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10–14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ.
Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ суммированы в таблице 2. Показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.
Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза.
Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалительных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.
В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день)
у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо [5, 14].
Вакцины. Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.
Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно [8, 9]. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии [6].
Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.
Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.
Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3–6 мес) в дозе 600 мг/сут.
Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.
Больные с генетически детерминированным дефицитом α1-антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.
Реабилитация у больных, перенесших ковидную пневмонию. лекция для врачей
Лекция для врачей «Легочная реабилитация для пациентов с новой коронавирусной инфекцией C0VID-19, внебольничной двусторонней пневмонией». Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории Мещерякова Наталья Николаевна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Начальным этапом заражения является проникновения SARS-CoV-2 в клетки- мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
- Рецепторы АСЕ2 находятся на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС
- Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АСЕ2) легких, что определяет развитие пневмонии
- Гистологический срез альвеол
- Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных миогогранников, средний размер 260-290 мкм.
- Разделены между собой межальвеолярными перегородками (собственно стенки альвеол)
- Альвеолярная стенка состоит из надклеточного слоя сурфактантного альвеолярного комплекса (САК), альвеолярного эпителия и его базальной мембраны, сети кровеносных капилляров, интерстиций, содержащие коллагеновые и эластические волокна, фибробласты фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, макрофаги, дендритические клетки и клетки Лангерганса
- Альвеолы Iтипа (приходится 8% всех клеточных элементов) являются структурообразующими клетками, создающие конфигурацию альвеол
- Альвеолы II(приходится 16% клеточных элементов: интерстициальных клеток, эндотелий кровеносных сосудов, альвеолярных макрофагов) – являются секретирующими сурфактант клетками
- Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы. Местная воспалительная реакция на микробы приводит к симптомам, таким как кашель, одышка, хрипы и низкому кислороду в крови. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к симптомам пневмонии, которые включают лихорадку, усталость, тахикардию и лейкоцитоз
- Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19
- Пример 1
- Пациент К., 39 лет, заболел остро 28.02.2020, после возвращения из Италии (20.02.2020)
- У пациента поднялась температура до 37,4-38 °С, которая снижалась на прием парацетамола. На 4 день заболевания температура поднялась до 39 °С. С 03.03.2020, по назначению терапевта начал принимать амоксициллин
- 04.03, в связи с резким ухудшением состояния (сохранялась температура до 39°С, сухой надсадный кашель, затрудненное дыхания, слабость) обратился в частную клинику, где провели КТ легких и диагностировала двустороннюю полисегментарную пневмонию
- Анализы на РНК 2022-n Covot 04.03. 2020 результат положительный
- Пациент был госпитализирован 04.03.20. После курса терапии, с положительной динамикой по клиническому состоянию, 2-мя отрицательными результатами на РНК SARS-CoV-2 ( последний тест от 13.03.20), пациент был выписан с рекомендациями проведения реабилитационных мероприятий. По анализам крови у пациента наблюдалось резкое снижение лейкоцитов и лимфоцитов. Пациент был выписан 24.03.2020
- Поданным КТ легких от 08.03.2020-картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусного генеза. Поражение легких на 65%
- УЗИ плевральных полостей от 09.03.2020-минимальный гидроторакс слева, на фоне локального снижения воздушности нижней доле левого легкого
- В анамнезе пациент активно занимается спортом — большой теннис 5 раз в неделю. Не курит. Аллергическая реакция в виде отека Квинка на фенобарбитал, другой аллергии не отмечает
- После выписки назначена терапия флуимуцилом 1200 мг в сутки
- С 01.04.2020 начались реабилитационные мероприятия
- Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020
- Пример 1 продолжение. Проблемы пациента
- Сильная слабость
- Одышка при привычной физической нагрузке
- Ощущение нехватки воздуха, боли, мигрирующего характера в груди и спине
- Сухой кашель
- Мышечная слабость
- Тренировка легких
- Дыхательный тренажер Threshold IMT для реабилитации после COVID-19
- Упражнения для верхней и нижней групп мышц. Будут рассмотрены в течении лекции
- Вибрационно — компрессионная терапия при помощи виброжилета. Компрессия 10 Бар., частота 13 Гц, 20 мин.
- Тренировка инспираторных мышц с помощью дыхательных тренажеров которые имеют ступенчатую возрастающую нагрузку
- тренажер имеет пружинный клапан, который открывается только тогда когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины
- выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан
- Экспираторные тренажеры
• Threshold PEP, флаттеры, шекеры (shaker), flow-ball, Акапелла
- Пример 1, продолжение
- Кашель был купирован, ощущение стеснения в грудной клетки, одышки, нехватки воздуха и болевые ощущения купированы
- Улучшилась работы скелетной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке
- По данным спирометрии от 16.04.2020. ОФВ1-103%, ФЖЕЛ-98%, ОФВ1ФЖЕЛ- 85%, МОС 25-111%, МОС 50-101%, МОС 75-92%, МОС 2575-107%
- Клинический анализ крови от 23.04.2020 полная нормализация всех показателей, в том числе лейкоцитарной формулы
- Пример 2
- Пациент М, 52х лет, врач, работал в красной зоне
- Заболел остро 27.04.20, когда у пациента поднялась температура до 38°С, появилась выраженная слабость, недомогание и легкий сухой кашель
- Температура 38°С 4 дня, затем еще 3 дня субфебрилитет
- Все время сильная слабость, ощущение нехватки воздуха
- Терапия: плаквенил, сумамед, флуимуцил 1800 мг
- Пример 2, КТ легких от 07.05.2020.
- Что нельзя делать при реабилитации после COVID-19!
- Надувать шарики
- Дуть в трубочку через воду
- Задувать свечки
- Проводить методы искусственной физиотерапии, такие как — электро- магнитотерапией, ультразвуковые методы лечения
Книга автора лекции
Респираторная терапия | клиническая больница №122 имени л.г.соколова федерального медико-биологического агентства
Малопоточная кислородотерапия осуществляется с помощью кислородных концентраторов. Кислородный концентратор — электрический прибор размером с прикроватную тумбочку или тумбу письменного стола. Концентратор «запасается» своим собственным кислородом из окружающего воздуха, «вылавливая» из него молекулы кислорода. Преимущества этого аппарата в том, что при длительном использовании это более дешевый способ кислородной терапии, он не требует зарядки баллонов кислородом или их замены и более прост в обращении.
Кислород (кислородотерапия): правда и ложь
Ложь: Кислород вызывает привыкание. Если начать им пользоваться, то уже на всю оставшуюся жизнь.
Правда: Кислород не вызывает привыкания. Кислородная терапия необходима только в тех случаях, когда легкие самостоятельно не могут обеспечить потребности организма в кислороде. Как только легкие начинают справляться со своей функцией, кислородную терапию прекращают.
Ложь: Чем больше кислорода, тем лучше.
Правда: Кислород — это лекарство, и использовать его надо строго по назначению. Как и для любого лекарства, передозировка может быть опасна.
Ложь: Одышка возникает из-за недостатка кислорода, следовательно, при ее появлении надо дышать кислородом.
Правда: Одышка не всегда сопровождается недостатком кислорода. Существует много других причин, вызывающих одышку. При больших затратах энергии на производство акта дыхания, что наблюдается у большинства больных хроническими легочными заболеваниями, может возникнуть одышка даже при нормальном уровне содержания кислорода в крови. Только на основе результатов определения концентрации кислорода в крови врач может назначить кислородную терапию.
Ложь: Люди, вынужденные использовать кислород, привязаны к дому и не могут ничего делать.
Правда: Люди, использующие кислород, могут вести активный образ жизни. Сейчас доступны портативные системы подачи кислорода, используя которые, можно не менять стиль жизни.
Лечение методом неинвазивной вспомогательной вентиляции легких (СиПАП, БиПАП)
Прибор, применяющийся для неинвазивной вентиляции легких у пациентов с тяжелой степенью хронической дыхательной недостаточности с целью нормализации параметров сатурации (насыщения кислородом) артериальной крови и уменьшения степени гиперкапнии. Воздух подается в дыхательные пути пациента неинвазивным путем через маску.
Дыхательные упражнения
При хронических обструктивных легочных заболеваниях (ХОБЛ) стенки бронхов спадаются на выдохе, и отработанный воздух не полностью выходит из альвеол. При этом в легких остается после выдоха больше воздуха, чем в норме, и при вдохе свежий воздух в альвеолы не попадает в достаточном количестве.
Дыхание через сложенные трубочкой губы
Методика дыхания через сложенные трубочкой губы (как при поцелуе или шепоте) помогает удалить остаточный воздух из альвеол. Это позволяет свежему воздуху, богатому кислородом, проникать в альвеолы и тем самым уменьшает одышку. Смыкание губ позволяет создать сопротивление воздушной струе на выдохе, что повышает давление внутри бронхов. А это, в свою очередь, предотвращает спадение их стенок, и с помощью сокращения мышц живота можно вытолкнуть из легких больший объем воздуха.
Сделайте вдох через нос с закрытым ртом. А затем сделайте выдох через рот, губы должны быть сложены трубочкой.
Напрягите мышцы живота, втяните живот внутрь, поджимая нижние доли легких для максимального освобождения их от отработанного воздуха.
Старайтесь, чтобы выдох был по крайней мере в два раза дольше, чем вдох. Например, вдох на «раз-два», а выдох на «раз-два-три-четыре». Можно еще увеличить время выдоха, считая на выдохе до шести. Для того чтобы оценить индивидуальное время выдоха, посчитайте в уме, когда делаете спокойный выдох. Ни в коем случае не выдыхайте через силу, никаких неприятных ощущений не должно быть.
Дыхание через сложенные трубочкой губы — основной метод, который используется при всех дыхательных упражнениях и во время физической активности. Дышите так и когда приходится работать, и когда дыхание становится затрудненным. Насвистывайте, когда работаете. При развитии одышки дыхание через губы, сложенные трубочкой, должно сопровождаться диафрагмальным дыханием. Это первое, чему необходимо научиться и научиться делать хорошо.
Диафрагмальное дыхание
Это упражнение укрепляет диафрагму. У здорового человека диафрагма выполняет около 80 % работы в акте дыхания. У больных ХОБЛ-диафрагма уплощается, и ее работу берут на себя мышцы грудной клетки и верхнего плечевого пояса. Эти мышцы работают менее эффективно, а кислорода потребляют больше, чем диафрагма. Для того, чтобы почувствовать движения диафрагмы, положите ладонь на живот у конца грудины и вдохните. Вы ощутите движения диафрагмы.
Примите удобное положение. Положите одну руку на живот у конца грудины — она будет чувствовать движение диафрагмы. Положите другую руку на верхнюю часть грудной клетки — она будет чувствовать движение грудной клетки и мышц плечевого пояса.
Медленно сделайте выдох через сложенные трубочкой губы, втягивая живот внутрь.
Медленно вдохните через нос, надувая живот. Рука на животе должна двигаться с большим размахом, чем рука, лежащая на грудной клетке. Отдохните.
Дыхание нижними ребрами
Примите удобное положение сидя или стоя. Положите руки на нижние ребра грудной клетки по бокам.
Сделайте медленный выдох через сложенные трубочкой губы, втягивая живот внутрь и сжимая руками грудную клетку.
Вдохните медленно через нос, почувствуйте руками, как расширяется грудная клетка и опускается живот. Отдохните.
Делайте эти упражнения, пока полностью их не освоите. Необходимо часто тренироваться для того, чтобы укрепить и согласовать движения мышц. Проделывайте их несколько раз в день (от трех до пяти). Обязательно отдыхайте после каждых пяти глубоких вдохов, иначе может закружиться голова. Сосредоточьтесь на своем дыхании, дышите медленно и глубоко. Дыхание через сложенные трубочкой губы — это первое, что нужно сделать для удаления остаточного воздуха из легких при методике правильного дыхания.
Диафрагмальное дыхание станет обычным типом дыхания для организма, если его тренировать постоянно; результатом этого будет уменьшение одышки. Диафрагмальное дыхание и дыхание через сложенные трубочкой губы следует использовать при физической нагрузке и во время приступов одышки.
С этой же целью успешно применяются дыхательные тренажеры:
Threshold IMT
Тренажер имеет пружинный клапан, который открывается, когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины. Выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан. Напряжение диафрагмальных мышц при этом является тренирующим упражнением, повышающим силу сокращения мышечных волокон. Тренировка инспираторных и диафрагмальных мышц позволяет менять привычный для больного ХОБЛ паттерн дыхания, при котором активно используется сила сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки, что приводит к улучшению вентиляционно — перфузионных отношений, повышению оксигенации крови, уменьшению одышки.
Threshold PEP
Тренажер имеет пружинный клапан, который создает положительное давление при выдохе. Сопротивление пружины преодолевается путем напряжения экспираторных мышц. Напряжение экспираторных мышц при этом имеет тренировочный эффект, в результате чего увеличивается скорость потока выдыхаемого воздуха скорость потока выдыхаемого воздуха и тем самым снижается гиперинфляция при физической нагрузке. Кроме этого, сопротивление создаваемое на выдохе снижает экспираторный коллапс бронхиол, что также улучшает функциональное состояние респираторной системы. Одновременно улучшается дренирующая функция бронхиального дерева.
Окончательные показания и противопоказания к использованию дыхательных тренажеров определят врачи нашего центра, а так же обучат грамотному использованию приборов.
Центр респираторной терапии и сомнологии
Эффективность длительной кислородной терапии
Длительность кислородной терапии при среднетяжелых формах дыхательной недостаточности составляет 5-10 часов в сутки, существует прямая зависимость между суточной продолжительностью лечения и продолжительностью жизни пациента. Кислородная терапия, с использованием кислородных концентраторов, помимо увеличения продолжительности жизни, в значительной степени повышает качество жизни: исчезает одышка, повышается устойчивость к физическим нагрузкам, улучшается психоэмоциональный статус.
В дополнение к стационарным концентраторам кислорода существуют портативные модели и заполняемые баллоны. Они применяются у молодых мобильных пациентов с дыхательной недостаточностью. Портативные концентраторы и баллоны позволяют пациентам осуществлять прогулки, переезды и активно работать.
На сегодняшний день кислородная терапия, проводимая с помощью стационарных и мобильных концентраторов, играет ведущую роль в комплексном лечении больных с дыхательной недостаточностью и не имеет альтернатив среди известных лекарственных и физиотерапевтических методик.
Источники
- Sulistyaningsih DR., Nurachmah E., Yetti K., Hastono SP. Nurses’ experience in improving adherence to fluid intake and diet in hemodialysis patients. // Enferm Clin — 2021 — Vol31 Suppl 2 — NNULL — p.S20-S23; PMID:33849163
- Kishimoto N., Hayashi T., Mizobuchi K., Kubota M., Nakano T. Vitamin A deficiency after prolonged intake of an unbalanced diet in a Japanese hemodialysis patient. // Doc Ophthalmol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33544296
- Limwannata P., Satirapoj B., Chotsriluecha S., Thimachai P., Supasyndh O. Effectiveness of renal-specific oral nutritional supplements compared with diet counseling in malnourished hemodialysis patients. // Int Urol Nephrol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33452957
- St-Jules DE., Rozga MR., Handu D., Carrero JJ. Effect of Phosphate-Specific Diet Therapy on Phosphate Levels in Adults Undergoing Maintenance Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Clin J Am Soc Nephrol — 2020 — Vol16 — N1 — p.107-120; PMID:33380474
- Byrne FN., Gillman BA., Kiely M., Palmer B., Shiely F., Kearney PM., Earlie J., Bowles MB., Keohane FM., Connolly PP., Wade S., Rennick TA., Moore BL., Smith ON., Sands CM., Slevin O., McCarthy DC., Brennan KM., Mellett H., Dahly D., Bergin E., Casserly LF., Conlon PJ., Hannan K., Holian J., Lappin DW., O’Meara YM., Mellotte GJ., Reddan D., Watson A., Eustace J. Pilot Randomized Controlled Trial of a Standard Versus a Modified Low-Phosphorus Diet in Hemodialysis Patients. // Kidney Int Rep — 2020 — Vol5 — N11 — p.1945-1955; PMID:33163715
- Stanford J., Charlton K., Stefoska-Needham A., Zheng H., Bird L., Borst A., Fuller A., Lambert K. Associations Among Plant-Based Diet Quality, Uremic Toxins, and Gut Microbiota Profile in Adults Undergoing Hemodialysis Therapy. // J Ren Nutr — 2021 — Vol31 — N2 — p.177-188; PMID:32981834
- Palmer BF. Potassium Binders for Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease-Diet, Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor Therapy, and Hemodialysis. // Mayo Clin Proc — 2020 — Vol95 — N2 — p.339-354; PMID:31668450
- Welte AL., Harpel T., Schumacher J., Barnes JL. Registered dietitian nutritionists and perceptions of liberalizing the hemodialysis diet. // Nutr Res Pract — 2022 — Vol13 — N4 — p.310-315; PMID:31388407
- Khosroshahi HT., Abedi B., Ghojazadeh M., Samadi A., Jouyban A. Effects of fermentable high fiber diet supplementation on gut derived and conventional nitrogenous product in patients on maintenance hemodialysis: a randomized controlled trial. // Nutr Metab (Lond) — 2022 — Vol16 — NNULL — p.18; PMID:30911321
- Alipoor E., Karimbeiki R., Shivappa N., Yaseri M., Hebert JR., Hosseinzadeh-Attar MJ. Dietary inflammatory index and parameters of diet quality in normal weight and obese patients undergoing hemodialysis. // Nutrition — 2022 — Vol61 — NNULL — p.32-37; PMID:30684849