Основы респираторной поддержки в паллиативной практике — Про Паллиатив

Диета при раке легких

Диетических рекомендаций для больных, страдающих онкологической патологией, на данный момент не разработано, но хороший лечащий врач в каждом конкретном случае должен правильно расставлять приоритеты и всесторонне заниматься лечением пациента.

Диета при раке легких должна быть сбалансированной, рациональной и содержать все необходимые пациенту компоненты. Необходимо учитывать, что при онкологической патологии аппетит снижен и, что не редко, даже вид пищи может вызывать отвращение и тошноту.

Кето-диета – это диета, в основе которой основным продуктом питания становятся жиры, в умеренном количестве употребляются белки, но к минимуму сводится употребление углеводов.

Эффективность кето-диеты при раке легких обосновывается тем, что раковые клетки перестают получать питание посредством глюкозы, а кетоновые тела оказывают негативное влияние на опухоли. Так же кето-диета при раке легких направлена на снижение окислительного стресса и наблюдается увеличение количества митохондрий.

Изначально, кето-диета разработана для больных с шизофренией, а на данный момент она широко известна и популярна среди людей, желающих сбросить вес. Необходимо понимать, что при кардинальной смене питания посредством кето-диеты меняется метаболизм всего организма.

Продукты питания при онкологии легких, рекомендуемые к употреблению:

• Мясо – преимущество отдается нежирным сортам;
• Яйца – так как они оказывают мощное антиоксидантное способности;
• Овощи, фрукты, зелень – преимущество имеют продукты с большим содержанием клетчатки, бобовые и соя.
• Морская рыба нежирных сортов и морепродукты, в частности морские водоросли;
• Кисломолочные продукты;
• Крупы, орехи, семена.

Если пациент проходит курс химио- или лучевой терапии, то в этот период необходимо увеличить прием белковых продуктов. В период после химиотерапии преимущество отдается легкоусвояемым продуктам, так как пациенты часто жалуются на тошноту и рвотные позывы.

Отказаться необходимо от продуктов, которые могут нанести вред или употребление которых будет вызывать ухудшение или появление симптомов. Диета при онкологии легких твердит, что нельзя:

• Жаренная, жирная, копченная еда;
• Алкоголь;
• Сладости, мучное;
• Колбасные изделия, маринады;
• Сладкие газированные напитки, соки;
• Кофе и крепкий черный чай;
• Любые консервированные продукты;
• Жирные сорта рыбы, мяса, сливочное масло.

Многие пациенты с большими усилиями отказываются от вышеперечисленных продуктов, но специалисты Юсуповской больницы помогают правильно расставить приоритеты и донести всю важность сбалансированного питания при онкологии легких.

Какие характеристики учитывать при выборе кислородного концентратора больному

Вот основные параметры, на которые следует обратить внимание при покупке кислородного концентратора:

• производительность кислорода в минуту;
• уровень шума;
• портативность;
• гарантийный срок и цена.

Производительность кислорода в минуту

Основной характеристикой любого концентратора кислорода является поток кислорода в минуту, при котором концентрация на выходе составит не менее 90%.

Исходя из этого, в первую очередь обязательно нужно знать как часто необходим кислород человеку. В некоторых случаях кислородная терапия требуется на протяжении 24 часов,
в некоторых случаях врач рекомендует дышать кислородом от 30 до 60 минут в день. Рассмотрим оба варианта и вам станет понятно на что ориентироваться в дальнейшем.

Если для человека, больного кислородной недостаточностью необходима кислородная терапия на протяжении 24 часов, нужно рассматривать варианты кислородных концентраторов,
которые будут выдавать не менее 5 литров кислорода в минуту с концентрацией кислорода на выходе не менее 80%.

Или другими словами — 5-ти литровые концентраторы кислорода.
Поэтому сразу отбросьте все модели, производительность которых менее 5-ти литров в минуту.
Как правило, они используются для приготовления кислородного коктейля или для менее сложных случаев.

Если же кислородная терапия необходимо не длительное время (до нескольких часов в день).
Тогда, скорее всего, достаточно будет кислородного концентратора с потоком кислорода до 3-х литров в минуту, т.е. в характеристиках необходимо искать параметр:
концентрация кислорода на выходе при потоке 3 л/мин — не менее 90%. Или 3-х литровый концентратор кислорода.

Уровень шумаЕсли концентратор кислорода будет использоваться для длительной кислородной терапии, а в большинстве случаев требуется именно непрерывный режим работы аппарата, то особое внимание следует уделить уровню шума, ведь каждый лишний децибел приобретает значение, так как повышенная шумность на протяжении многих часов создает неблагоприятный эмоциональный фон и может вызвать раздражение.

ПортативностьДо сих пор мы рассматривали стационарные модели кислородных аппаратов, которые можно использовать только в доме, если же человек хочет вести активный образ жизни (выходить на улицу, в магазин, куда-либо ездить), то стоит обратить внимание на модели портативных (переносных) концентраторов кислорода.

Принцип работы импульсного режима: пока пациент делает выдох, прибор нарабатывает во внутреннем резервуаре необходимое для вдоха количество кислорода, и в момент вдоха под действием пневмоклапанов, выдает накопленный кислород в дыхательные пути пациента.

Гарантийный срок и ценаКонцентратор кислорода покупается не на один день и даже не на год, поэтому обязательно уточните о гарантийном сроке аппарата и условиях исполнения продавцом гарантийных обязательств. Максимальная предлагаемая гарантия на сегодняшний день — 5 лет, сам ресурс работы концентраторов без замены внутренних фильтров составляет примерно 10 лет.

Совмещение перечисленных выше свойств по максимуму приводит к повышению цены на аппарат, но тут выбор за покупателем:

• самыми дорогими и качественными стационарными концентраторами кислорода являются аппараты американского и немецкого производства;
• не очень дорогие модели китайского производства, которые также имеют достаточно длительную гарантию.

С примерным уровнем цен на концентраторы кислорода вы можете ознакомиться в разделе концентраторы кислорода, где отражены цены на весь ряд моделей предложенных в нашем магазине.

Надеюсь, данная статья поможет вам сделать правильный выбор и купить кислородный концентратор, который прослужит долго и не создаст лишних хлопот.

Общие принципы помощи

Устранение обратимых причин, если это возможно (рис. 2):

• обструкция верхней полой вены — срочный перевод в специализированное отделение (для больных с прогнозом жизни более 2-3 месяцев); назначение больших доз кортикостероидов (Дексаметазон 16 мг перорально или пк или Преднизолон 60 мг перорально; одновременно обеспечить защиту слизистой желудка);
• лечение бронхоспазма;
• лечение отека легких;
• лечение пневмонии;
• лечение плеврального выпота (торакоцентез);
• лечение выраженной анемии (гемотрансфузия);
• паллиативные вмешательства: радиотерапия, лечение лазером, стентирование (для больных с прогнозом жизни более 2-3 месяцев).

Немедикаментозные меры помощи с участием междисциплинарной команды:

• присутствие близких и медперсонала; важно: объяснить и успокоить, помочь в социальных проблемах;
• удобное положение в постели с приподнятым головным концом;
• прохладный воздух (открытое окно, вентилятор, ручной вентилятор на расстоянии 20-30 см от лица);
• релаксационная практика, дыхательная гимнастика;
• планирование двигательной активности в соответствии с состоянием;
• кислород (показан не всем пациентам): назначается при гипоксемии (снижение насыщения крови кислородом менее 90%) и тем, кто чувствует облегчение при его использовании (давать через маску, носовые катетеры 1-3 л/мин можно титровать до 6 л/мин). Контроль каждые 20-30 мин. При достижении нормоксемии (94-98%) — отменить.
  Помнить, что неверное назначение кислорода может иметь серьезные, вплоть до фатальных, эффекты. Например, у пациентов с вентиляционной гиперкапнической недостаточностью (ХОБЛ и др.), активность дыхательного центра которых зависит от гипоксии, следует использовать более низкий целевой уровень насыщения крови кислородом: 88-92%.

Медикаментозное лечение

Бронходилататоры, муколитики

Даже при, казалось бы, отсутствующих клинических признаках бронхоспазма при одышке от их применения может быть достигнут положительный эффект.

• Сальбутамол/Вентолин 2,5-5 мг 4 раза в день небулайзером или 2 вдоха/нажатия 4 раза в день через спейсер;
• Ипратропиум/Атровент 250-500 мкг 3 раза в день небулайзером или 2 вдоха/нажатия 3-4 раза в день через спейсер;
• Физиологический раствор 5 мл через небулайзер может помочь в разжижении вязкой мокроты;
• Амброксол/Лазолван через небулайзер при вязкой мокроте.

Кортикостероиды

Снижают околоопухолевый отек, уменьшают одышку при множественных легочных метастазах и при карциноматозном лимфангите. Положительный эффект должен проявиться в течении 7 дней их применения. Пробуйте 4-8 мг перорально ежедневно в течение 1 недели. При лимфангите или обструкции дыхательных путей — 8-16 мг в день.

Опиоиды

Уменьшают респираторные усилия и восприятие одышки; эффективны при рефрактерной одышке, одышке в покое и в терминальной стадии; улучшение заметно при использовании низких доз, которые не вызывают угнетения дыхания, поэтому титрование опиоидов — обязательно.

Для пациентов, не принимавших морфин, используются следующие дозировки:

ЕСЛИ ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ГЛОТАТЬ*

Начальная доза — 2,5-10 мг внутрь по мере необходимости, шаг титрации 5 мг.

Если более 2 приемов в сутки: назначать на регулярной основе (3-6 раз в день) с дальнейшим переходом на морфин с модифицированным высвобождением.

ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ МОЖЕТ ГЛОТАТЬ

Начальная доза – 2,5-5 мг подкожно, шаг титрации 5 мг.

Если более 2 введений в сутки: назначать на регулярной основе 3-6 раз в день с дальнейшим переходом на пролонгированные инфузии.

Для пациентов, принимающих морфин, используются следующие дозировки:

• Тяжелая одышка: 100-150% от «прорывной» дозировки морфина**
• Умеренная одышка: 50-100 % от «прорывной» дозировки морфина
• Легкая одышка: 25-50% от «прорывной» дозировки морфина

Максимально можно использовать 6 дополнительных доз за 24 часа для всех показаний — на прорывы боли, одышки и кашля. Нужно обязательно титровать дозировки. Если пациент не переносит морфин из-за побочных эффектов, то следует рассмотреть вторую линию опиоидов для купирования одышки или ротацию опиоидов.

* В январе 2020 года в Российской Федерации зарегистрирован Морфина раствор для приема внутрь в дозировках 2 мг/мл, 6 мг/мл, 20 мг/мл (по 5 мл в пластиковой ампуле), что дает возможность более точного и безопасного титрования.

** Дозировка для «прорывов» боли/«прорывная» — 1/5-1/6 от суточной дозировки морфина.

Бензодиазепины

Снимают беспокойство и тревогу, связанные с выраженной одышкой, но менее эффективны при одышке, чем опиоиды, и должны быть третьей линией терапии в лечении для пациентов, не имеющих положительного эффекта от немедикаментозных методов и опиоидов:

• Лоразепам под язык 0,5 мг каждые 4-6 часов по необходимости;
• Диазепам/Реланиум перорально 2-5 мг на ночь, если имеет место продолжительное тревожное состояние
• Мидазолам/Дормикум п/к 2-5 мг каждые 4-6 часов по необходимости, если перорально или под язык дать медикамент невозможно.

При одышке, сопровождающейся выраженным беспокойством, тревогой, бессонницей, — применять весь комплекс перечисленных выше мероприятий и препаратов, сделав акцент на подборе (увеличении) дозы доступных бензодиазепинов и опиоидов. Пациентам, которые тревожны и бредят, показано назначение антипсихотиков (Галоперидол).

Необходима психоэмоциональная поддержка и постоянное присутствие кого-то из ухаживающих рядом с пациентом для успокоения и возможности оценки изменения состояния пациента. По мере необходимости вносить изменения в проводимые мероприятия.

Диуретики

Назначают при выраженных застойных явлениях в легких 20-40 мг Фуросемида п/к. Не следует назначать на постоянной основе при одышке на фоне гипоальбуминемических отеков.

Определение болезни. причины заболевания

Практические моменты

• Важны немедикаментозные меры купирования одышки. По мере прогрессирования заболевания медикаментозное лечение для облегчения одышки становится все более необходимым.
• Назначение опиоидов в малых дозах и тщательное титрование дозы — безопасно и не приводит к угнетению дыхания у онкологических больных, при обструкции дыхательных путей и у пациентов с сердечной недостаточностью.
• Планируйте меры по облегчению одышки в последние дни жизни с пациентом и семьей:

* обсудите возможность седации в случае неконтролируемого беспокойства;

* медикаменты для купирования симптома;

* решите вопрос консультаций в ночное время.

Поговорите с пациентом

Расскажите пациенту и тем, кто за ним ухаживает, что одышка сама по себе не угрожает жизни. Поясните: «Вы не задохнетесь и не умрете». Согласуйте реалистичные цели; помогите пациенту и его близким привыкнуть к мысли, что постепенное ухудшение неизбежно.

Помогите пациенту справиться с утратой социальной роли, способностей и т.д.

Помогите пациенту повысить функциональные возможности: поощряйте физические усилия при одышке, чтобы поддерживать или улучшить физическую форму. Используйте вспомогательные приспособления для ходьбы. Адекватные физические упражнения следует поощрять.

Объясните пациенту и его близким

Как дышать эффективнее

Поверхностное быстрое дыхание неэффективно — этот тип дыхания приводит к развитию беспокойства и паники. При контролируемом дыхании пациентам рекомендуют делать полные вдохи-выдохи, расслаблять шею, плечевой пояс, верхнюю часть грудной клетки, чтобы содействовать спокойному и расслабленному дыханию.

Как лучше дышать при ХОБЛ

Технику контроля дыхания можно сочетать с дыханием через плотно сжатые губы у пациентов с тяжелой ХОБЛ, страдающих динамическим перерастяжением. Техника включает в себя вдох через нос и выдох через частично сомкнутые губы. Некоторые пациенты выполняют это интуитивно.

Как влияет положение тела на эффективность дыхания

Конкретные позы в определенных обстоятельствах могут помочь при одышке. Пациентам можно их рекомендовать, если они еще интуитивно не освоили эти приемы. Например:

• при ХОБЛ: в положении сидя наклониться вперед, руки/локти положить на колени или на стол, это увеличит давление в брюшной полости, повышая эффективность работы уплощенной диафрагмы. Положение рук фиксирует плечевой пояс, что повышает эффективность сокращения вспомогательных мышц и дыхания в целом;
• при односторонней бронхо-легочной болезни (например: коллапс, уплотнение, плевральный выпот) следует лечь на сторону здорового легкого; это максимально повысит вентиляционно-перфузионное соотношение. К сожалению, данное преимущество теряется при выраженном плевральном выпоте.

Пациент, использующий вспомогательные мышцы для дыхания, может повысить его эффективность путем фиксации положения рук. Это может быть размещение рук за головой — в положении сидя или опора рук о стену, на бедра, на пояс — в положении стоя.

Как использовать вентилятор

Многие пациенты испытывают облегчение при обдувании лица прохладным воздухом, возможно за счет стимуляции холодовых лицевых и назо-фарингеальных рецепторов. В основном вентилятор применяют для облегчения одышки после нагрузки. Рекомендуется держать его на расстоянии 15-20 см от лица, направляя в область носа и рта.

Зачем назначают опиоиды при одышке?

Как правило, опиоиды больше помогают пациентам, которые испытывают одышку в покое, а не только при нагрузке. Даже при максимальной нагрузке дыхание самостоятельно восстанавливается в течение нескольких минут, то есть гораздо быстрее, чем того требует введение и начало действия опиоидов. Поэтому немедикаментозные способы имеют первостепенное значение при одышке от физической нагрузки.

Морфин и другие опиоиды снижают реакцию на гиперкапнию, гипоксию и физические упражнения, уменьшая респираторные усилия и одышку. Улучшения заметны при дозировках, не вызывающих угнетение дыхания.

Опиоиды также нужны пациентам с тяжелой ХОБЛ, которые страдают от одышки, не снимаемой обычными методами лечения. Исследования подтверждают эффективность использования опиоидов перорально и парентерально, но не через небулайзер.

Поможет ли пациенту кислород при одышке?

• пациенту может существенно помочь даже поток свежего воздуха от вентилятора или из открытого окна;
• недавние исследования показали, что морфин оказывает большее успокаивающее воздействие на одышку, чем кислород;
• в последние часы жизни при отсутствии расстройства дыхания не следует использовать кислород даже при серьезной гипоксемии;
• у большинства пациентов, получающих кислород, его можно отменить, не провоцируя ухудшения состояния.

Прогноз. профилактика

Публикации, подтверждающие эффективность откашливателей:

• Бах Дж.Р. Механическая инсуффляция-экссуффляция. Сравнение максимальной скорости кашля при выдохе с ручным содействием откашливанию и без содействия откашливанию / Chest 1993; 
• Чатвин М, Симондс А.К. Дополнительное применение механической инсуффляции-экссуффляции сокращает продолжительность процедуры очистки дыхательных путей у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями с инфекцией дыхательных путей / Respir Care 2009; 
• Торрес Р. Монге Г., Вера Р., Пуппо Х., Лоун Дж, Виларо Дж. Стратегия терапии для повышения эффективности откашливания у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями / Rev Med Chile 2022; 
• Морроу Б., Замполи М., Ван Асвеген Х., Аргент А.. Механическая инсуффляция-экссуффляция у людей с нервно-мышечными нарушениями / Cochrane Database Review, декабрь 2022;
• Бенто Дж., Гонкальвес М., Сильва Н., Т.Пинто, Маринхо А., Винк Дж. Показания и соответствие критериям использования механической инсуффляции-экссуффляции в домашних условиях у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями / Arch Bronconeumol 2022; 

Пневмовиброжилет

Генератор пневмоимпульсов быстро надувает и сдувает жилет, осторожно сжимая и отпуская грудную клетку до 20 раз в секунду. Этот процесс создает «мини-кашель», который способствует: 

• отделению слизи от бронхиальных стенок, 
• повышению ее мобилизации, 
• перемещению слизи по центральным дыхательным путям,
• уменьшению вязкости секрета для облегчения его удаления.

Средняя продолжительность процедуры — 10 минут. Можно варьировать от 5 до 20 минут, если необходимо.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Рак легких — симптомы, признаки, стадии, лечение – интернет-магазин кислородного оборудования

Симптомы рака лёгкого