Виды гипоксии патофизиология

ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление
представляет собой наиболее частую форму патологического процесса,
который возникает при воздействии на организм патологического
раздражителя.

Воспалительный процесс является ведущим
патогенетическим звеном многих заболеваний, а его локализация в том или
ином органе нередко определяет специфику болезни и ее нозологическую
форму.

Учение о воспалении так же старо, как сама медицина. Потребо-

вались
сотни лет для получения более ясного представления о сущности
воспаления и его значении в патологии. В развитии представлений о
природе воспалительного процесса большую роль сыграли работы великих
биологов и врачей прошлого столетия: Вирхова, который выдвинул концепцию
дегенеративных изменений соединительной ткани, Конгейма, который
признал, что воспаление возникает вследствие повреждения сосудов, И.И.
Мечникова, который обнаружил, что в месте повреждения ткани или
попадания в нее чужеродного агента происходит скопление лейкоцитов и
других клеток мезенхимального происхождения, а затем — фагоцитоз
одновременно с инактивацией бактерий и прочих агентов, вызывающих
воспаление.

Воспаление — типовой
патологический процесс, заключающийся в преимущественно защитной реакции
организма на различные болезнетворные воздействия. Оно характеризуется
повреждением тканей (альтерацией), нарушением микроциркуляции с повыше-

нием
сосудистой проницаемости, экссудацией и эмиграцией лейкоцитов, а также
образованием новых тканевых элементов, т.е. пролиферацией, приводящей к
заживлению дефекта (Д.Н. Маян-

Воспаление
— эволюционно закрепленная преимущественно местно проявляющаяся
гистоваскулярная реакция целостного организма в ответ на локально
действующие (экзо- и эндогенные) повреждающие факторы (В.А. Воронцов).

ЭТИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

I. Экзогенные факторы.

1. Биологические (патогенные микроорганизмы и паразиты).

2. Физические (лучевая, электрическая энергия, тепло, холод).

3. Химические (кислоты, щелочи, боевые отравляющие вещества и др).

II. Эндогенные факторы.

1. Продукты тканевого распада — очаг некроза ткани, гематома, иммунные комплексы

2. Тромбоз и эмболия

3. Продукты нарушенного метаболизма — токсические или биологически ативные вещества.

4. Отложение солей или выпадение биологических соединений в виде крсталлов.

5. Нервно-дистрофические процессы.

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление — триединый комплекс процессов. В его состав входит следующее.

I. Альтерация (лат. «altere» — изменение).

— Первичная альтерация
— изменение в тканях под влиянием самого патогенного агента. Ее
характер зависит: а) от силы и длительности повреждения клеточной
территории, нервных окончаний, сосудов; б) от свойств ткани
(резистентности, локализации и др.).

— Вторичная альтерация — следствие
воздействия на соединительную ткань, микрососуды и кровь
высвободившихся внеклеточно лизосомальных ферментов и активных
метаболитов кислорода, источники которых — активированные
иммигрировавшие и циркулирующие фагоциты. Вторичная альтерация есть
реакция организма на уже вызванное вредным агентом повреждение.
Дополнительное встречное повреждение направлено на скорейшее
отграничение флогогена и пострадавшей от его воздействия ткани от всего
организма.

Альтерация выражается характерными
расстройствами в очаге индукции воспаления: 1) нарушениями всех видов
обменных процессов; 2) ацидозом; 3) гиперионией; 4) осмотической
гипертонией; 5) гиперонкией; 6) образованием биологически активных
веществ, определяющих последующее развитие воспаления.

II. Сосудистая реакция — следующий
компонент воспалительного процесса, который проявляется в виде
последовательно развивающихся нарушений: спазм сосудов, артериальная
гиперемия, венозная гиперемия, тромбоз, престаз и даже стаз.

При нарушении
кровообращения в зоне индукции воспаления резко увеличивается
проницаемость сосудов и экссудация жидкой части крови в ткань с
развитием воспалительного отека и эмиграцией лейкоцитов, выполняющих при
воспалении основную функцию — санацию очага воспаления через фагоцитоз
возбудителей и участии в формировании других неспецифических механизмов
защиты, а также иммунитета, необходимых для создания воспалительных
барьеров.

В повышении проницаемости сосудов и в
развитии воспалительного отека играют важнейшую роль плазменные и
клеточные медиаторы воспаления.

Примечание. В скобках дается основной источник продукции медиаторов

— экссудат уменьшает концентрацию токсинов и тем самым ослабляет их действие на ткань;

— в экссудате содержатся ферменты, разрушающие токсические вещества и лизирующие некротизированные ткани;

—
экссудатом в ткань выделяются иммуноглобулины, оказывающие
антитоксическое, антимикробное и общее защитное действие в связи с
наличием неспецифических факторов защиты (лизоцим, комплемент,
интерферон, бета-лизины и др.).

— с экссудатом в ткань
выделяется большое количество фибриногена, переходящего в фибрин и
препятствующего распространению болезнетворного фактора (главным образом
по межклеточным пространствам).

Для развития
воспаления необходимо, чтобы лейкоциты не просто скапливались в просвете
сосуда, но и вступали в тесный контакт с эндотелием, т.е. были бы
готовы к эмиграции за пределы сосуда в ткань, где сложилась аварийная
ситуация.

Инициирующим моментом миграции лейкоцитов
из кровеносных сосудов в очаг повреждения служит появление (или
повышение экспрессии) на поверхности эндотелиальных клеток кровеносных
сосудов под влиянием интерлейкина-1, -3, фактора некроза опухоли-,
тромбина и гистамина молекул адгезии семейства селектинов — Р-селектина и
Е-селектина.

Таким образом, следующий этап воспаления — эмиграция лейкоцитов, активное их движение в зону высокого градиента хематтрактантов, обусловленное ростом адгезивных («клейких») свойств эндотелиоцитов.

Как формируется градиент хематтрактантов, притягивающий лейкоциты и ведущий к развитию воспалительного инфильтрата?

Во-первых,
многие компоненты плазмы, фильтрующиеся в ткань, обладают
хемотаксическими свойствами. К ним относятся вещества, образующиеся в
процессе свертывания крови — калликреин, активатор плазминогена,
фибринпептид В, С3а- и С5а-фракции комплемента. От иммуноглобулинов G
отщепляются пептиды-лейкоагрессины с выраженными хемотаксическими
свойствами.

Во-вторых,
хематтрактанты возникают при разрушении клеточных мембран. При окислении
арахидоновой кислоты появляются лейкотриены В4, С4, Д4 и другие
производные, резко усиливающие хемотаксис лейкоцитов в очаг.

В-третьих,
появившись в очаге повреждения, сами лейкоциты выделяют вещества,
которые поддерживают высокий градиент хематтрактантов. Например,
лизосомальные протеазы нейтрофилов прямым путем активируют комплемент с
образованием хематтрактантов — компонентов комплемента С3а и С5а. Под
действием нейтральных протеаз разрушаются волокнистые структуры
соединительной ткани —

коллагеновые и эластиновые
нити, а продукты их частичной деструкции служат хематтрактантами не
только для нейтрофилов, но и для моноцитов.

Хематтрактанты
не просто привлекают нейтрофилы в зону повреждения, но и активируют их
через специальные рецепторы к хематтрактантам.

В результате эмиграции лейкоцитов в зону повреждения формируется воспалительная инфильтрация. Клетки воспалительной инфильтрации, преимущественно нейтрофилы, обеспечивают санацию очага воспаления.

После
выхода из сосуда в очаг повреждения лейкоциты начинают фагоцитировать
микробы. Фагоцитоз включает в себя несколько этапов:

а) распознавание (узнавание) фагоцитом объекта, подлежащего поглощению;

б)
прикрепление объекта фагоцитоза к наружной мембране клетки и погружение
его в составе отпочковавшейся вакуоли (фагосомы) внутрь цитоплазмы;

в) умерщвление микроба в фагосоме и его последующее переваривание;

г) выделение остатков от переваренного микроба во внеклеточную среду.

III. Пролиферация и регенерация поврежденных тканей зоны воспаления. Третий
компонент воспалительной реакции — пролиферация при воспалении. Она
является важнейшей составной частью регенерации, протекающей со своими
особенностями, зависящими от вида тканей, объема повреждения,
реактивности организма, генетических и других иммунобиологических
механизмов организма.

Одно из непременных
условий запуска процесса заживления дефекта при воспалении — смена
популяции нейтрофилов воспалительной инфильтрации пулом мононуклеарных
клеток. Именно мононуклеарные клетки (макрофаги и лимфоциты): а)
обеспечивают рассасывание экссудата; б) запускают синтез соединительной
ткани.

Самый благоприятный исход воспаления —
разрешение при полном восстановлении структуры воспаленной ткани,
например, при крупозной пневмонии.

Во многих случаях
воспаление не разрешается бесследно, а заканчивается заживлением с
развитием фиброзной ткани, нередко нарушающей функции органа, где
протекало воспаление.

Практически все компоненты
внеклеточного матрикса соединительной ткани: а) фибриллярные белки
(коллаген и эластин); б) гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота,
хондроитинсульфаты и пр.); в) протеогликаны; г) структурные
гликопротеины (ламинин, виментин, фибронектин) образуют фибробласты.

Фибробласты
— коммутированные клетки, т.е. синтезируют компоненты только
межклеточного вещества рыхлой соединительной ткани. После того как
фибробласт оказывается окруженным созданным им межклеточным веществом,
он утрачивает способность к делению и превращается в фиброцит.
Фибробласты — продукт непосредственно мезенхимальных клеток. В период
регенерации соединительной ткани новые фибробласты возникают путем
митотического деления из перицитов, тесно связанных с мелкими
кровеносными сосудами. В ране или в зоне воспаления фибробласты
образуются вновь из клеток-предшественников костномозгового
происхождения.

Среди многочисленных гуморальных
факторов, регулирующих образование и секреторную функцию фибробластов,
основная роль принадлежит макрофагам. Макрофаги при активации выделяют
цитокины: ростового фактора тромбоцитов или PDGF (от англ.
platlet-derived growth factor), и фактор, меняющий рост — TGF- (от англ.
transforming growth factor-), стимулирующие пролиферацию фибробластов и
синтез коллагена, а также фактор, способствующий поступлению этих
клеток в очаг воспаления.

В организме заложены
механизмы противодействия чрезмерному разрастанию в ходе воспаления
соединительной ткани. Макрофаги не только усиливают ее рост, но и
сдерживают его, вырабатывая простагландин Е, тормозящий активность
фибробластов. Кроме того, макрофаги и фибробласты секретируют
коллагеназу, расщепляя лишнюю фиброзную ткань.

Специфическим ингибитором (кейлоном)
пролиферации клеток являются термолабильные белки — гликопротеиды,
инактивирующие ферменты, запускающие редупликацию ДНК делящейся клетки.
Основной источник кейлонов — нейтрофилы: большое их количество тормозит
деление клеток, по мере снижения числа этих лейкоцитов пролиферация
усиливается.

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

Единой
общепринятой классификации нарушений водно-электролитного баланса не
существует. Прежде всего, принято делить эти нарушения в зависимости от
изменений объема воды следующим образом.

1. Положительный водный баланс:

2. Отрицательный водный баланс:

Каждая из форм (Гамбиргер и соавт., 1952) подразделяется на:

В зависимости от осмотической концентрации гипер- и гипогидратации подразделяют на:

ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Простейший
пример изоосмолярной гипергидратации — вливание больших количеств
физиологического или рингеровского раствора в эксперименте или больным в
послеоперационном периоде. Подобное состояние бывает также при разного
вида отеках, если вводятся достаточные количества воды и соли.

Изоосмолярная гипергидратация не вызывает перераспределе-

ния жидкости между внутри- и внеклеточными фазами, осмотиче-

ские свойства которых не изменены. Увеличение общего объема воды

в теле совершается за счет внеклеточной жидкости, отсюда — развитие гипертензии.

ГИПООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гипоосмолярная
гипергидратация или водное отравление возникает при избыточном
накоплении воды без соответствующей задержки электролитов. Это нарушение
вероятно при проведении перитонеального диализа против
гипоосмотического раствора, когда поступление воды превосходит
способность почек к ее выделению, что имеет место при повышенной
продукции антидиуретического гормона или олигоанурии. Она может
возникать в результате внутривенного вливания больших количеств
изотонического раствора глюкозы, которая быстро потребляется клетками.

При
водном отравлении вначале падает осмотическая концентрация внеклеточной
жидкости благодаря ее разведению избытком воды. Осмотический градиент
между «интерстицием» и клетками обусловливает передвижение части
межклеточной воды в клетки и их набухание. Объем клеточной воды способен
повышаться на 15%.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гиперосмолярная
гипергидратация порой возникает при введении гипертонических растворов в
объемах, исключающих возможность достаточно быстрого выделения их
почками. Например, при вынужденном питье морской воды происходит
передвижение воды из клеток во внеклеточное пространство; возникает
тяжелое чувство жажды.

ГИПООСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

Она
развивается в тех случаях, когда организм теряет много жидкости,
содержащей электролиты, а возмещение потери происходит меньшим объемом
воды без введения соли. Такое состояние бывает при повторной рвоте,
поносе, сильном потении, полиурии (несахарный и сахарный диабет), если
потеря воды (гипотонических растворов) частично восполняется питьем без
соли. Из гипоосмотического внеклеточного пространства часть жидкости
устремляется в клетки, что приводит к развитию внутриклеточного отека;
чувство жажды при этом отсутствует.

Потеря воды сопровождается нарастанием гематокрита, вызывающего повышение вязкости крови и нарушения микроциркуляции.

Снижение
объема циркулирующей крови ведет к уменьшению минутного объема сердца, а
следовательно, экстраренальной почечной недостаточности. Объем
фильтрации резко падает, развивается олигурия.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

Развивается
в результате потери воды, превышающей ее поступление и эндогенное
образование. Потеря воды происходит с небольшой потерей электролитов.
Это может иметь место при сильном потении, гипервентиляции, поносе,
полиурии, если утраченная жидкость не компенсируется питьем. Большая
потеря воды с мочой бывает при так называемом осмотическом диурезе.
Гиперосмолярная дегидратация значительно легче развивается у грудных
детей, чем у взрослых. В грудном возрасте большие количества воды почти
без электролитов нередко теряют через легкие при лихорадке, умеренном
ацидозе и в других случаях гипервентиляции. Кроме того, у грудных детей
недостаточно развита концентрационная способность почек.

Преобладание потери
воды над выделением электролитов приводит к увеличению осмотической
концентрации внеклеточной жидкости и передвижению воды из клеток в
экстрацеллюлярное пространство; возникают обезвоживание клеток,
мучительное чувство жажды, усиление распада белка, повышение темпера-

ОТЕК

Типовой
патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением
жидкости в межклеточном пространстве в результате нарушения обмена между
плазмой крови и периваскулярной жидкостью. Водянка — накопление внеклеточной жидкости в полостях тела; водянку брюшной полости называют асцитом, плевральной полости — гидротораксом. Отечная жидкость именуется транссудатом.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОТЕКОВ

1. Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляра.

2. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, и прежде всего развитие гипопротеинемии.

3. Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации, наступающее при ее разрыхлении.

4.
Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной
жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды
(набуханию).

5. Повышение проницаемости гематопаренхиматозного барьера.

6. Нарушение оттока лимфы.

7. Нарушение нейроэндокринной регуляции функции почек, и прежде всего нарушение регуляции экскреции натрия почками.

В зависимости от преобладания одного из перечисленных механизмов отеки классифицируются следующим образом:

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЕКОВ.

1. Застойные (сердечные).

5. Голодные (кахексические).

9. Аллергические и анафилактические и т.д.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ

Аутоиммунные
(аутоаллергические) болезни представляют собой группы заболеваний,
обусловленных главным образом реакциями сенсибилизированных лимфоцитов и
аутоантител с тканями организма.

В роли аутоантигенов могут выступать:

1) естественные, первичные антигены (неизмененная ткань хрусталика глаза, щитовидной железы, яичка, нервная ткань);

2) приобретенные, вторичные (патологически измененные ткани) антигены как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Неинфекционные
аутоантигены по происхождению своему бывают ожоговыми, лучевыми,
холодовыми и др.; инфекционные же — комплексными и промежуточными.

Появление
естественных аутоантигенов связывают с нарушением физиологической
изоляции органов и тканей, по отношению к которым отсутствует
иммунологическая толерантность. Известно: в период созревания лимфоидной
ткани возникает иммунологическая толерантность к антигенам всех органов
и тканей, кроме тканей глаза, щитовидной железы, семенников,
надпочечников, головного мозга, нервов. Считается, что антигены этих
органов и тканей отграничены от лимфоидной ткани гистогематическим
барьером.

Механизмы действия приобретенных
аутоантигенов неоднозначны. Согласно концепции Ф. Бернета, в таких
условиях образуются «запретные» клоны клеток, участвующие в
иммунологических реакциях против различных компонентов тканей.

Приобретенные
неинфекционные аутоантигены появляются при воздействии на ткани
физических и химических факторов, под влиянием лекарственных препаратов.
В образовании аутоантигенов в подобных случаях большое значение
придаётся гаптенному механизму.

При наличии
инфекционного комплексного аутоантигена (комплексы ткань-микроб,
ткань-токсин) аутоантитела реагируют не только с микробом, но и с
тканью, чем и определяется вероятность развития аутоагрессивного
процесса.

Перекрестно
реагирующие антигены, т.е. антигены микробов, имеющие общие детерминанты
с антигенами ткани, создают сходную ситуацию. Доказана, например,
антигенная общность 5-го серотипа бета-гемолитического стрептококка и
ткани почечных клубочков, клебсиеллы и ткани легких, некоторых штаммов
кишечной палочки и ткани слизистой оболочки толстой кишки и др.

Инфекционные
промежуточные антигены (вирусиндуцированные), отличающиеся по своим
антигенным свойствам как от клетки, так и от вируса, способны
индуцировать продукцию антител и тем самым вызывать аутоиммунное
повреждение клеток и тканей.

Однако основной причиной
аутоиммунизации считают нарушения в центральном органе иммуногенеза —
тимусе, приводящие к потере способности естественных иммунодепрессантов
подавлять функцию Т-клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ АУТОИММУННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

1-я группа. Органоспецифические аутоиммунные болезни (болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз,

идиопатическая
аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия)
провоцируются инфекцией (особенно вирусной), хроническим воспалением и
др. Аутоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологических
барьеров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной
системе реагировать на их антигены выработкой аутоантител и
сенсибилизированных лимфоцитов; в органах развиваются изменения,
характерные преимущественно для РГЗТ.

2-я группа.
Органонеспецифические аутоиммунные болезни — это системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит,
вторичная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. При них нарушения
контроля иммунологического гемостаза лимфоидной системы связаны с
генетическими факторами, вирусной и бактериальной инфекцией,
ионизирующим излучением. Аутоиммунизация развивается к антигенам многих
не обладающих органной специфичностью органов и тканей. В них
наблюдаются изменения, характерные для РГЗТ и особенно РГНТ.

3-я группа. В
неё входят определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического
гастрита и энтерита, неспецифический язвенный колит, цирроз печени,
ожоговая болезнь, аллергические анемии, агранулоцитоз, лекарственная
болезнь. Изменения антигенных свойств тканей и органов, т.е. образование
аутоантигенов, обусловлены прежде всего денатурацией тканевых белков
при ожоге, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции, а также
воздействием бактериального антигена, особенно перекрестно реагирующего.
При последнем варианте с аутоиммунизацией связано не возникновение
заболевания, а прогрессирование характерных для него органных изменений, отражаемых реакциями ГЗТ и ГНТ.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Аллергия
— патологически повышенная чувствительность организма к каким-либо
антигенам или гаптенам, связанная с перестройкой иммунной системы и
сопровождающаяся структурно-функциональными повреждениями клеток (Г.В.
Порядин).

Аллергия (греч. allos — другой, иной +
ergos — действие) — типовая форма измененной иммунологической
реактивности, характеризующаяся специфическим, избирательным повышением
чувствительности организма к повторным воздействиям аллергена (вещества
антигенной природы).

Аллергены — вещества
антигенной и неантигенной (гаптены) природы, а также некоторые
физические факторы (высокая и низкая температура, ультрафиолетовое
облучение, ионизирующая радиация и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ

I. Экзогенные аллергены (экзоаллергены).

1. Пищевые (алиментарные).

8. Бытовые химические соединения.

9. Физические факторы.

II. Эндогенные аллергены (эндоаллергены, аутоаллергены), образующиеся в результате:

1) повреждающего действия физических, инфекционных и других экзогенных факторов:

а) денатурированные белки клетки;

б) комплексы нормальных белков с экзогенными аллергенами;

в) клетки-мишени для иммунной системы;

2) нарушений естественной иммунологической толерантности (нарушения гистогематических барьеров).

ПО ПУТЯМ ПРОНИКНОВЕНИЯ АЛЛЕРГЕНОВ В ОРГАНИЗМ.

1-й тип — анафилатоксические реакции (атопические), или гиперчувствительность анафилактического типа, обусловленная реагинами (Ig E).

2-й тип — цитотоксические реакции, или гиперчувствительность цитотоксического типа (Ig G и M).

3-й тип — иммунокомплексные реакции, или гиперчувствительность, обусловленная иммунными комплексами.

4-й тип — клеточные реакции, или гиперчувствительность замедленного типа (обусловлена сенсибилизированными Т-лимфоцитами).

5-й тип — стимулированные реакции, или стимулированная гиперчувствительность (Ig и Т-лимфоциты).

Анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа на повторный контакт сенсибилизированного организма с антигеном.

Анафилактоидная реакция
— реакция, сходная с анафилактической, но возникающая в результате
действия иммунологически неспецифических факторов (яд пчел, змей).

Атопия
— генетически детерминированная предрасположенность к патологическим
иммунным реакциям в ответ на действие аллергенов, для большинства людей
безвредных.

Сенсибилизация — процесс, который,
подобно иммунизации, приводит к специфическому изменению реактивности
организма и формированию гуморальных и клеточно-зависимых иммунных
механизмов. Различают:

1) активную сенсибилизацию;

2) пассивную сенсибилизацию.

Фазы активной сенсибилизации

1. Фаза активации.

2. Фаза клональной пролиферации.

3.
Заключительная фаза: значительная часть лимфоцитов превращается в
эффекторные клетки, а оставшиеся — в клетки памяти, обеспечивающие
вторичный иммунный ответ.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГЕНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С В-ЛИМФОЦИТАМИ

1.
Тимус-независимые антигены 1-го типа — некоторые антигены бактериальной
природы (липополисахариды), в достаточно высокой концентрации
активирующие В-лимфоциты.

2. Тимус-независимые
антигены 2-го типа — некоторые линейные антигены, медленно распадающиеся
в организме и имеющие часто повторяющиеся, определенным образом
организованные детерминанты (полисахариды, полипептиды D-аминокислот).

3. Тимус-зависимые антигены — большинство антигенов, которые в отсутствие Т-лимфоцитов (хелперов) лишены иммуногенности.

СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

1. «Иммуногенная» (или период сенсибилизации).

2. «Патохимическая» (или период образования и активации медиаторов аллергии).

3. «Патофизиологическая» (или собственно аллергическая реакция, или стадия функциональных и структурных повреждений).

МЕДИАТОРЫ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА (РГНТ)

1.
Первичные, которые высвобождаются как непосредственный результат
реакции антиген — антитело. Они могут присутствовать уже в
перформированном виде (гистамин, гепарин и др.) или синтезироваться под
действием антигена (фактор активации тромбоцитов и др.).

2.
Вторичные, которые высвобождаются в результате вторичных механизмов,
таких как вовлечение в процесс других клеток, ферментов гранулоцитов и
др.

По химической структуре и биологической активности медиаторы подразделяются на:

1) действующие на сосуды и гладкую мускулатуру;

МЕДИАТОРЫ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА (РГЗТ)

1. Влияющие на клетки фагоцитарной системы.

2. Действующие непосредственно на структуры или клетки-мишени (лимфотоксины, лимфотоксические факторы).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА РАССТРОЙСТВ ПРИ РГНТ

1.
Вазомоторные реакции (местные и общие), приводящие к различным
изменениям кровяного давления, регионарного кровообращения и
микроциркуляции.

2. Повышение проницаемости стенок сосудов.

3. Спастические сокращения гладкомышечных клеток бронхиол, кишечника и других органов.

4.
Дисбаланс между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической
системами, носящий местный или генерализованный характер.

5. Раздражение нервных рецепторов в основном биогенными аминами.

Десенсибилизация — устранение или облегчение состояния повышенной чувствительности к определенному антигену.

Специфическая десенсибилизация
проводится больным, у которых известен антиген. Антиген вводится
парентерально по методу А.М. Безредки (1907) для синтеза нецитотропных
антител; они, связывая антиген, препятствуют его реакции с IgE.

Неспецифическая десенсибилизация
осуществляется в том случае, когда у больного не удается установить
антиген, вызвавший аллергию. Применяется патогенетическая терапия:
антигистаминные препараты, иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, наркоз,
гипотермия.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В зависимости от локализации пересаженного органа различают:

1) ортотопическую трансплантацию — пересадка органа на место утраченного;

2) гетеротопическую трансплантацию — пересадка органа на другое, несвойственное ему место.

С точки зрения иммунологии различают:

1) аутотрансплантацию — перенос трансплантата в пределах одного организма;

2) алло(гомо)трансплантацию — пересадка органов и тканей от одного организма одного и того же вида другому;

3) ксено(гетеро)трансплантацию — пересадка органов от организма одного вида организму другого вида.

Гены гистосовместимости
— гены локусов, кодирующих антигены гистосовместимости. По своему
значению для реакции отторжения трансплантата они делятся на сильные и
слабые генные комплексы.

Главный комплекс гистосовместимости (МНС)
— генная область, кодирующая антигены гистосовместимости и играющая
важную роль в реакции отторжения трансплантата. Данный комплекс также
кодирует способность к иммунному ответу на многочисленные антигены,
склонность к определенным заболеваниям, синтез компонентов комплемента.
Наиболее изучены комплекс HLA у человека и Н2 у мышей.

МНС у человека содержит 3 класса генов.

1. Гены 1-го класса кодируют трансмембранный полипептид, связанный с бета2-микроглобулином
на поверхности клетки. Антигены этого класса находятся на поверхности
всех клеток человека, за исключением клеток ворсинчатого трофобласта, и
обозначаются как HLA A,B,C.

2. Гены 2-го класса
кодируют трансмембранный гетеродимер. Антигены этого класса
ассоциированы с В-лимфоцитами и макрофагами. Появление их на
эндотелиальных и эпителиальных клетках может индуцироваться
гамма-интерфероном.

3. Гены 3-го класса кодируют компоненты комплемента, участвующие в образовании С3-конвертаз.

Первичное отторжение трансплантата
— отторжение организмом реципиента аллогенного трансплантата через 7-10
дней после пересадки. Механизм: периваскулярная инфильтрация
лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами с последующим
тромбозом сосудов.

Вторичное отторжение трансплантата (феномен «second set») —
отторжение вторичного трансплантата того же донора (или другого,
идентичного первому по сильным антигенам гистосовместимости),
протекающее быстрее и качественно иначе, чем первичное. Реакция
максимально выражена через 6-8 дней.

Феномен «белый трансплантат»
— ускоренное отторжение трансплантата, пересаженного после отторжения
первичного трансплантата того же донора. Является результатом отсутствия
прижив-

ления и васкуляризации, обусловленного реакцией антиген — антитело.

Реакция «трансплантат против хозяина». Обусловлена
цитотоксической активностью иммунокомпетентных лимфоцитов
аллотрансплантата, распознающих клеточные структуры реципиента как
чужеродные. Проявляется:

1) при наличии у реципиента по крайней мере одного антигена, отсутствующего у донора;

2) при снижении иммунокомпетентности организма реципиента;

3) при пересадке иммунокомпетентных клеток:

а) плоду или новорожденному животному (болезнь рант);

б) животным, у которых предварительно была выработана толерантность к антигенам донора;

в)
людям или животным с явным нарушением иммунной системы, например, после
рентгеновского облучения (вторичная гомологичная болезнь).

Реакция
«трансплантат против хозяина» характеризуется поражением органов и
тканей иммунной системы реципиента (т.е. развитием своеобразного
иммунодефицитного состояния), повреждением кожи, желудочно-кишечного
тракта (особенно в зоне расположения пейеровых бляшек), печени.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Иммунодефицитные состояния (ИДС) —
группа заболеваний, основой которых является иммунопатология, т.е.
нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом
одного или нескольких механизмов иммунного ответа. С этих позиций можно
рассматривать такие известные феномены, как иммунный паралич (иммунная
толерантность) и утрата физиологической толерантности организма
(аутоиммунизация).

Иммунопатологические состояния проявляют себя следующими основными клиническими синдромами.

2. Иммунопролиферативный (опухолевый).

Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные)

иммунодефициты. Первичные ИДС — врожденные нарушения иммун-

ной системы, характеризующиеся ранней клинической реализацией иммунопатологии. Большинство первичных ИДС — наслед-

ственные, с преобладанием аутосомно-рецессивного и связанного с Х-хромосомой типов наследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ (В. ?СТЕФАНИ, Ю. ВАЛЬТИЩЕВ, 1996)

I. Недостаточность гуморального звена иммунной системы.

1. Агаммаглобулинемия, болезнь Брутона.

2. Дисгаммаглобулинемии — дефицит или избыток различных классов иммуноглобулинов.

II. Недостаточность клеточных иммунных реакций.

1. Лимфоцитарная дисгенезия.

2. Гипоплазия вилочковой железы (синдром Ди Джорджа).

III. Комбинированные ИДС (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность — ТКИН).

1. Ретикулярная дисгенезия.

2. Наследственный алимфоцитоз, лимфоцитофтиз.

3. Синдром «голых» лимфоцитов.

4. ИДС с тимомой.

5. Синдром Вискотта-Олдрича.

IV. Нарушения в системе интерлейкинов и кооперации клеток в иммунном ответе.

V. ИДС при наследственных аномалиях ответа.

VI. Недостаточность системы комплемента.

VII. Недостаточность фагоцитоза.

1. Нарушения хемотаксиса, миграции и дегрануляции.

2. Нарушение процессов переваривания (киллинга) микробов.

3. Дефекты опсонизации и поглощения.

VIII. Патология местного иммунитета.

IX. Малые (минорные) или компенсированные аномалии иммунной системы.

Вторичные
иммунодефицитные состояния (ВИД) — приобретенные нарушения в иммунной
системе, которые формируются при воздействии на организм
неблагоприятных, иммуносупрессирующих факторов.

Рассмотрим этиологические факторы ВИД:

1) инфекции (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барр, протозойные и глистные инвазии и др.);

2) акцидентальная инволюция тимуса у детей;

3) тимомегалия у детей;

4) возрастная недостаточность тимуса;

5) хирургическая атимия;

6) продолжительное стрессовое воздействие;

7) длительные неадекватные физические нагрузки на организм;

8) резкая смена условий жизни;

9) оперативное вмешательство, травмы;

10) патологические состояния, связанные с потерей белка (ожоговая болезнь, экссудативные энтеропатии и др.);

11) патология обмена веществ (сахарный диабет, дефицит микроэлементов и т.д.);

12) эндокринопатии (нарушение межсистемных связей горомнальной-нервной-иммунной);

14) проживание в экологически неблагоприятных условиях;

15) работа в условиях профвредностей;

16) нарушение питания;

17) физические факторы воздействия: СВЧ-облучение, ионизирующая радиация и т.д.

18) иммуносупрессивная терапия.

Проблему
развития ВИД следует рассматривать с позиции надежности
функционирования иммунной системы. Надежность любой сложной системы
обеспечивается либо соответствующими высоконадежными элементами, либо
специальными системами. Поскольку надежность элементов биосистемы
(клеток, макромолекул) значительно ниже надежности системы в целом,
постольку любую систему можно определить как высоконадежную, состоящую
из ненадежных элементов. Популяции и субпопуляции лимфоцитов,
вспомогательных клеток, участвующих в иммунном ответе, представляют
собой ненадежные

элементы, поэтому должны существовать механизмы, увеличивающие их надежность. К числу таких механизмов относят следующие:

1.
Структурная организация иммунной системы, представленная центральными и
периферическими органами, популяциями и субпопуляциями лимфоидных и
макрофагальных клеток, тесно взаимодействующих между собой.

2. Внутрисистемная и межсистемная (в первую очередь нейроэндокринная) регуляция иммунного ответа.

3. Клонально-селекционный принцип специфического иммунного ответа и разнообразие «репертуара» иммуноглобулинов.

4. Механизмы репарации ДНК, обусловливающие восстановление клеточных структур.

5. Наличие субпопуляций клеток и цитокинов, выполняющих дублирующие функции.

Под
синдромом в клинике иммунопатологических состояний следует понимать
комплекс измененных, патогенетически взаимосвязанных между собой
показателей, характеризующих популяции и субпопуляции клеток,
участвующих в иммунном ответе. Исходя из структурной организации
иммунной системы, теоретически считают возможными 5 основных синдромов:
нарушения функции моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов,
неспецифических факторов защиты, комбинированные нарушения.

Единой
общепринятой классификации ВИД на сегодня не существует. Мы предлагаем
классификацию, основанную на иммунопатогенезе и степени нарушения.

Иммунопатогенез и степень нарушения:

б) структурные с преимущественным нарушением:

неспецифических факторов защиты;

Один из наиболее клинически значимых вторичных иммунодефицитов — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Впервые он описан в научной литературе в 1981 г. американскими
исследователями. Однако ретроспективный анализ позволяет утверждать, что
СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально
зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В последние годы, когда были
налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось: каждые 12-14 мес. число
зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение
инфицированных лиц и заболевших колеблется от 50:1 до 100:1.

Наиболее
распространен СПИД среди гомо- и бисексуальных мужчин, наркоманов,
вводящих наркотики внутривенно и пользующихся «коллективными» шприцами;
реципиентов гемотрансфузий (больные анемиями); детей родителей, больных
СПИДом.

Возбудитель СПИДа (вирус иммунодефицита человека — ВИЧ)
относится к группе ретровирусов подсемейства лентивирусов. Эта
разновидность впервые описана А. Дальтоном и соавт. (1974). Вирусы
содержат однонитчатую линейную РНК и фермент ревертазу (РНК-зависимая
ДНК полимераза). Репликация вирусной нуклеиновой кислоты идет через
стадию синтеза двунитчатой ДНК на матрице РНК, т.е. как бы обратным
путем. В клетку-мишень проникает ДНК-копия с РНК вируса и интегрируется с
клеточным геномом. Транскрипция информации вирусной ДНК осуществляется
при участии клеточной РНК-полимеразы. Созревание вириона путем
почкования происходит на клеточных мембранах. В организм вирус попадает с
кровью и ее дериватами, с клетками при пересадке тканей и органов, при
переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или
кожу. Затем возбудитель СПИДа внедряется в клетки с рецепторами Т4, к
которым у гликопротеидов вирусной оболочки высокий аффинитет. Наиболее
богаты рецепторами Т4 Т-лимфоциты-хелперы, они в основном и становятся
мишенями для ВИЧ. Однако он способен поражать также моноциты,
фагоцитирующие клетки, клетки глии, нейроны. Вирус обнаруживается в
крови, в ткани слюнных желез, простаты, яичек.

Через 6-8 нед. (реже — через 8-9 мес.) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Патогенез СПИДа.
ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме провируса,
стимулирует транскрипцию РНК-вируса. На основе этой РНК синтезируются
белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой
кислотой. По завершении процесса «сборки» вирусные частицы отторгаются
от клетки, попадают

в межклеточную жидкость, лимфу, кровь, атакуют и приводят к гибели новые клетки с рецепторами Т4.

Существует
несколько версий о механизме лизиса клеток, вызванного вирусом. Одно из
допущений (Р. Галло,1983): мембраны лимфоцитов, моноцитов, нейронов
разрушаются при «отпочковывании» ВИЧ от клетки с последующим ее лизисом.
Вероятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов Т4 на
их поверхности, связи с чем число, например Т-хелперов, значительно
уменьшается.

В качестве другого механизма лизиса
инфицированных ВИЧ клеток рассматривается возможность встраивания белков
вирусной оболочки в клеточные мембраны. Клетки распознаются иммунной
системой как чужеродные и уничтожаются (Р. Курт, Х. Бреде, 1984).

Полагают
также, что инкорпорация ДНК вируса (провируса) в геном Т-хелперов
лишает их способности к трансформации и реагированию на регуляторные
стимулы, в частности на интерлейкин-2.

Допускается
также регуляторное подавление Т-хелперов растворимыми факторами
супрессии, которые выделяют мононуклеары крови больных СПИДом (Дж.
Лоуренс, 1983).

Эти и другие механизмы действия ВИЧ
обусловливают лизис клеток, вызывая уменьшение их числа, особенно
Т-хелперов, из-за чего развивается лимфопения. Кроме того, подавляется
способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин. Одновременно
наблюдается снижение (примерно на 80-90%) количества и функциональной
активности естественных киллеров. Число В-клеток, как правило, остается в
пределах нормы, а функциональная активность их нередко снижается.
Количество макрофагов обычно не изменяется, однако выявляется нарушение
хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов.
Отмечается также расстройство механизма «презентации» макрофагом
антигена Т- и В-лимфоцитам. Указанные изменения создают
предрасположенность больных СПИДом к инфекциям, лимфоретикулярным
опухолям (например, к саркоме Капоши) и вызывают неспособность к
развитию аллергических реакций замедленного типа.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

Азотистое равновесие — количество потребляемого с пищей азота соответствует количеству азота, выводимого из организма.

Положительный азотистый баланс
— накопление азота в организме. Происходит при физиологическом и
патологическом состояниях, сопровождающихся повышением биосинтеза белков
и нуклеотидов, что наблюдается в растущем организме, при беременности,
при введении гормонов анаболического действия, в период реконвалесценции
после болезни.

Отрицательный азотистый баланс —
снижение количества азота в организме. Имеет место при потере белков
или большом расходе их организмом. Азота выводится больше, чем поступает
(при голодании — полном или частичном, при тиреотоксикозе, инфекционной
лихорадке, ожогах, поносах, кровопотере).

Гипопротеинемия возникает
главным образом за счет снижения количества альбуминов, синтезируемых
печенью. Может быть приобретенной (при голодании, заболевании печени,
нарушении всасывания белков) и наследственной.

Протеинурия — потеря белков с мочой.

Гиперпротеинемия
связана в основном с изменением содержания глобулинов за счет повышения
уровня гамма-глобулинов, синтезируемых плазматическими клетками
(клетками иммунной системы), а также альфа- и бета-глобулинов,
синтезирующихся печенью.

Парапротеинемия —
появление измененных глобулинов. Например, при миеломной болезни они
проходят почечный барьер и в моче определяются как белки Бенс-Джона.

Диспротеинемия — нарушение соотношения альбуминов и глобулинов крови (А/Г коэффициент).

Гормоны анаболического действия — соматотропный гормон гипофиза, половые стероидные гормоны и соответственно гонадотропные гормоны гипофиза, инсулин.

Гормоны катаболического действия — тироксин, глюкокортикоиды, зависящие от функционального состояния тропных гормонов гипофиза.

Процесс трансаминирования приводит к образованию аминокислот, процесс окислительного дезаминирования — к их разрушению.

Гипераминоацидемия — повышение концентрации аминокислот в крови.

Аминоацидурия — повышение содержания аминокислот в моче.

Азотистые продукты
конечных этапов белкового обмена: мочевина, аммиак, мочевая кислота,
креатинин, индикан. Остаточный азот (20-30 мг%) на 50% состоит из азота
мочевины, около 25% его приходится на долю аминокислот, остальная часть —
на различные азотистые продукты. Немочевинную часть называют
резидуальным азотом.

Гиперазотемия — увеличение остаточного азота в крови.

Печеночная
или продукционая азотемия связана с недостаточным образованием в печени
мочевины. В этих случаях увеличивается количество резидуального азота.

Почечная
или ретенционная азотемия обусловлена нарушением выделительной функции
почек. Увеличивается содержание остаточного азота за счет азота
мочевины.

Гиперурикемия — избыточное содержание мочевой кислоты в крови.