Кислородные трубки в нос при пневмонии и все о масках для неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ)

Бронхоскопия — одно из ключевых обследований бронхов, трахеи и слизистых дыхательных путей. Впервые процедура была проведена еще в 1897 году и долгое время применялась для лечения, в частности извлечения инородных тел. Сейчас же она используется при нарушениях дыхания, а также как один из самых информативных диагностических методов. MedAboutMe расскажет, когда назначается и как проходит бронхоскопия.

Кашель, заболевания органов дыхания

Обследование проводится эндоскопически с помощью бронхоскопа — трубки 3-6 мм в диаметре, на конце которой установлены лампочка и камера. Прибор вводится в органы дыхания, изображение появляется на мониторе компьютера, за счет чего врач может подробно рассмотреть состояние бронхов и трахеи. Обследование требуется при следующих жалобах и диагнозах:

• Затяжной кашель неясной этиологии.
• Примеси крови в мокроте.
• Тяжелая длительная одышка с хрипами.
• Нарушенное затрудненное дыхание.
• Хронический бронхит.
• Частые заболевания органов дыхания, в том числе затяжные пневмонии.
• Подозрение на легочные инфекции, в том числе туберкулез.
• Подозрение на опухоли в дыхательных путях, легких.
• Врожденные и приобретенные патологии строения бронхов.
• Бронхиальная астма.

Бронхоскопия может быть назначена после рентгена грудной клетки, если на снимках видны различные патологии. Например, признаки воспалительного процесса, некроз тканей, узелки, кисты или уплотнения.

Бронхоскопия как лечение органов дыхания

Бронхоскопия может назначаться и как более сложная диагностика, при которой делается соскоб или осуществляется забор тканей (биопсия). Такие исследования органов дыхания проводятся для следующих целей:

• Бакпосев на выявление инфекций.
• Определение чувствительности к антибиотикам и другим препаратам.
• Изучение тканей новообразования на предмет злокачественного процесса.

Процедура может назначаться и с лечебной целью. Манипуляции, проводимые с помощью бронхоскопии:

• Извлечение небольших инородных тел из дыхательных путей.
• Удаление мелких новообразований — опухолей, полипов.
• Бронхиальный лаваж — промывание дыхательных путей, выведение патологической жидкости, густой слизи и, при тяжелых воспалительных процессах, гноя.
• Стентирование бронхов для их расширения и улучшения функции дыхания.
• Введение различных лекарственных растворов.

При проведении таких манипуляций бронхоскоп дополнительно оснащается различными насадками — щипцами, лазером, излучателем ультразвука.

Противопоказания к бронхоскопии

Несмотря на то, что бронхоскопия достаточно информативная диагностическая процедура при разных проблемах с дыхательными путями, не все могут проходить такое обследование. Временно отложить процедуру стоит в следующих случаях:

• Острые инфекционные заболевания органов дыхания.
• Обострение хронических болезней, с повышением температуры и общим ухудшением состояния.
• 2-й и 3-й триместры беременности.
• Менструация.
• Обострение сахарного диабета, скачки сахара в крови.
• Инфаркт миокарда или инсульт, перенесенные менее полугода назад.

Если человек принимает какие-либо препараты, необходимо сообщить об этом лечащему врачу до процедуры. Например, разжижающие кровь лекарства придется отменить минимум за 3-4 дня до диагностики дыхания.

Бронхоскопию в принципе запрещено проводить пациентам со следующими диагнозами:

• Сердечно-сосудистая недостаточность.
• Гипертония 3-й степени.
• Дыхательная недостаточность разной этиологии, в том числе при сужении просвета гортани или трахеи.
• Аневризма аорты.
• Эпилепсия и другие болезни, сопровождающиеся судорогами.
• Болезни, приводящие к плохой свертываемости крови.
• Психические расстройства.
• Лекарственная аллергия, особенно, если были эпизоды гиперчувствительности к анестетикам, в частности, к лидокаину.

Альтернативой бронхоскопии может стать рентген или компьютерная томография, но только в том случае если речь идет о диагностике.

Виды бронхоскопии

Для проведения бронхоскопии используются два типа трубок — гибкие и жесткие. Каждая из них предназначена для своих целей и имеет свои преимущества.

Гибкая бронхоскопия позволяет обследовать нижние отделы бронхов, практически не травмирует органы дыхания и переносится относительно легко. При этом она может применяться для извлечения инородных тел. За счет минимальной травматизации во время процедуры и небольшого диаметра трубки такая диагностика может быть назначена детям.

Жесткая бронхоскопия применяется в основном для лечения. Конструкция такого бронхоскопа не позволяет хорошо осмотреть мелкие бронхи, но при этом облегчает проведение ряда процедур. В частности, она назначается в следующих случаях:

• Удаление опухолей и крупных инородных тел.
• Затрудненное дыхание, при котором нужна установка стента в бронхах.
• Очистка дыхательных путей от гноя и слизи, промывание.
• Введение препаратов.

Как проходит обследование функций бронхов и дыхания

Бронхоскопия — достаточно сложная процедура, которая требует подготовки и предварительной консультации врача. Диагностика проводится на голодный желудок, непоздним вечером рекомендован легкий ужин. Запрещено курить в день бронхоскопии и пить алкоголь накануне, поскольку это может сказаться на функции дыхания. Если пациент волнуется перед манипуляцией, врач может порекомендовать прием транквилизаторов на ночь.

Бронхоскопия начинается с обезболивания. В большинстве случаев на заднюю часть гортани распыляется анестетик (лидокаин). Однако, если речь идет о длительной процедуре, применении жесткого бронхоскопа или обследовании ребёнка, может применяться общая анестезия.

Сама процедура проводится в эндоскопическом кабинете, длится 15-60 минут. Продолжительность зависит от ее цели — обследования или лечения заболеваний органов дыхания. Пациент садится на стул или ложится на кушетку, после этого врач вводит бронхоскоп через рот или через нос. При этом человек может чувствовать сдавливание на разных участках органов дыхания, но боли не будет.

После процедуры нужно подождать, пока пройдет анестезия. Обезболивание глотки может приводить к неприятным ощущениям, а кроме этого, нарушать функцию глотания. Поэтому пока препарат действует, запрещено пить, даже в небольших количествах, поскольку человек может поперхнуться.

Кровотечения и другие осложнения после обследования

Бронхоскопия может травмировать дыхательные пути. Поэтому после процедуры, а иногда на следующий день, пациенты жалуются на першение в горле, постоянное желание откашляться и осиплость голоса. При этом дыхание не нарушается, а после лечебных манипуляций должно даже улучшаться. Если появляется одышка, возникают проблемы с вдохом или выходом, нужно немедленно обратиться к врачу, поскольку это говорит о спазме, отеке дыхательных путей или их серьезном повреждении.

Одним из частых осложнений после бронхоскопии является кровотечение. У большинства пациентов кровь появляется в мокроте при кашле или отхаркивании сразу после процедуры — такая реакция считается нормальной. Особенно характерны такие последствия при биопсии. Если же есть обильное кровотечение, в том числе и носовое, или же примеси крови остаются на несколько дней, нужно обратиться к врачу.

Тяжелые осложнения связаны с аллергической реакцией на анестезию. У пациента может развиться анафилактический шок сразу после распыления препарата, который без экстренной медицинской помощи приводит к нарушениям дыхания, судорогам, и даже остановке сердца. Поэтому аллергикам необходимо перед бронхоскопией проверить реакцию на медикаменты, которые будут применяться, прежде всего на лидокаин.

Что такое кислородотерапия и кому она показана

Определение наличия дыхательной недостаточности

Когда противопоказан кислород

Эффекты от кислородотерапии

Как выбрать кислородный концентратор

Страхи, связанные с кислородотерапией

Что такое сатурация, почему при разных заболеваниях нормы сатурации будут различаться, в каких случаях кислородотерапия помогает справиться с одышкой, в каких нет, что такое ситуационная кислородотерапия? Об этом рассказывает врач-анестезиолог-реаниматолог, эксперт Центра паллиативной помощи ДЗМ Варвара Брусницына.

Что такое кислородотерапия и кому она показана

Кислородотерапия — это метод лечения, при котором пациент получает воздушную смесь с повышенным содержанием кислорода.

В составе воздуха, которым мы дышим, помимо прочих газов 21% кислорода. И такого содержания кислорода нам вполне хватает для жизни.

Но существует такое состояние, при котором организм нуждается в большей концентрации кислорода для обеспечения жизнедеятельности. Оно носит название синдром дыхательной недостаточности и возникает в трех случаях:

• Когда в крови недостаточно кислорода для жизнедеятельности;
• Когда кислорода в крови достаточно, но его «усвоение» организмом нарушено;
• Когда в организме достаточно кислорода, «усвоение» нормальное, однако в крови избыточно скапливается углекислый газ, который тоже входит в состав воздуха.

Первые два варианта еще называют кислородным голоданием, или гипоксией, или гипоксической дыхательной недостаточностью. А третий вариант — гиперкапнической дыхательной недостаточностью (от слов «гипер» — сверх, больше, и «капнос» — дым).

В чем же заключается опасность синдрома дыхательной недостаточности? При кислородном голодании организм всеми возможными способами пытается насытиться недостающим кислородом: мы чаще дышим (одышка), учащается пульс, возникает тревога, повышенная утомляемость. Чем более выражена гипоксия, тем сильнее будут проявляться вышеописанные симптомы. А при гиперкапнической дыхательной недостаточности избыточное количество углекислого газа будет отравлять организм.

Как измеряют эффективность кислородной терапии?Можно ли измерить эффективность кислородной терапии самостоятельно и какое оборудование для этого необходимо

Если не лечить дыхательную недостаточность, меняется химический состав крови, что ведет к патологическим и необратимым изменениям в деятельности внутренних органов. Поэтому целью кислородотерапии будет поддержание кислорода крови на должном уровне. Вывод: кислородотерапия применяется при первых двух типах дыхательной недостаточности.

А при третьем типе не показана. Давайте рассмотрим, почему. Что нужно для того, чтобы мы нормально выдыхали избыток СО2? Полноценный выдох. А при некоторых заболеваниях (например, при хронической обструктивной болезни легких) полноценный выдох затруднен тем, что просвет бронхов сужен, например, отеком, мокротой. Эти препятствия затрудняют выдох. И тогда человек начинает выдыхать с усилием. Но во время сна или когда он устает от этих усилий, углекислый газ скапливается в организме. Поэтому главная задача лечения при таком состоянии — выведение углекислого газа, а не подача кислорода (дополнительный кислород не решит проблему избытка углекислого газа). Эту проблему решает неинвазивная вентиляция легких.

Важно помнить, что у пациентов паллиативного профиля при ХОБЛ или нейромышечных заболеваниях дыхательная недостаточность бывает смешанная (одновременно наблюдаются недостаток кислорода и избыток углекислого газа). И тогда может понадобиться и кислородотерапия, и неинвазивная вентиляция легких.

Заболевания, при которых бывает дыхательная недостаточность (Currow JPSM 2010).

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальностьКак устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

У пациентов паллиативного профиля одышка встречается чаще всего ввиду тяжести состояния.

Определение наличия дыхательной недостаточности

При дыхательной недостаточности пациент будет испытывать трудности с вдохом или выдохом, учащенное дыхание, утомляемость, тревогу, сердцебиение. Может отмечаться синюшность или гиперемия лица, синюшность конечностей.

Существуют специальные анализы крови, которые показывают снижение уровня кислорода или повышение содержания углекислого газа, а также — насколько хорошо организм компенсирует дыхательную недостаточность, что называется, «своими силами». Более доступным и неинвазивным методом диагностики является пульсоксиметрия, то есть определение насыщения крови кислородом (или сатурации). Нормальная сатурация — 95-99%. Следовательно, если она опускается ниже 95%, значит, у пациента дыхательная недостаточность.

Пульсоксиметр / Depositphotos.com

Причем измерять сатурацию необходимо и в покое, и при физической нагрузке. Почему?

Представьте себе ситуацию, когда вы утром спешите на работу, увидели на остановке автобус и бежите к нему, чтобы успеть сесть. Зайдя в автобус, вы будете часто дышать, ведь при беге организм интенсивней, чем обычно, потреблял кислород, возник его дефицит — надо его восполнить, насытить организм кислородом. Вскоре ваше дыхание нормализуется, уровень кислорода в крови восстановится. А как будет обстоять дело у человека с дыхательной недостаточностью в аналогичной ситуации? Он также будет тяжело дышать, однако ему потребуется гораздо больше кислорода, чем вам. И даже если он будет дышать чаще и глубже, чем вы, все равно ему не хватит содержащегося в воздухе кислорода. Значит, ему понадобится кислородотерапия.

Даже если у такого человека сатурация в покое нормальная, обязательно нужно измерить ее после посильной для него физической нагрузки. Если выяснится, что после нагрузки сатурация серьезно падает, понадобится так называемая ситуационная кислородотерапия, то есть дополнительный кислород нужен на какую-то ситуацию, например, при нагрузке или во время сна.

Тест для специалистов. Как лечить одышку?Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

Однако бывает и так, что дополнительное количество кислорода человеку нужно постоянно. Тогда ему показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в день).

Я уже упоминала о том, что нормальные показатели сатурации — 95-99%. Это называется целевая сатурация. Однако надо учитывать, что при некоторых заболеваниях целевая сатурация будет другой. Когда у пациента есть риск гиперкапнии (то есть избыточного скопления углекислого газа в крови), целевая сатурация — 88-92%. Эти цифры были озвучены Британским торакальным сообществом. Кроме того, если врач поставит диагноз хронического легочного сердца, то целевой сатурацией будет 89-94%.

Когда противопоказан кислород

При нейромышечных заболеваниях кислород противопоказан. Рассмотрим причину этого на примере бокового амиотрофического склероза.

Это заболевание, при котором поражается нервная система (так называемый двигательный нейрон), что ведет к нарушению работы важнейших систем организма, в том числе и к ослаблению дыхания. Оно становится более поверхностным, вследствие чего часто снижается сатурация. Но несмотря на это кислород назначать нельзя.

Что организм делает, когда понимает, что дыхание стало поверхностным, а значит, и кислорода для организма мало? Конечно, мы начинаем чаще дышать. Хоть и поверхностно. Такая одышка позволяет организму жить и при сниженных цифрах сатурации. Если же назначается кислородотерапия, организм отменяет этот защитный механизм — одышку. И тогда нарастает концентрация углекислого газа в крови. Сознание человека угнетается. По этой причине кислородотерапия может серьезно навредить человеку с нейромышечным заболеванием.

В любом случае показания и противопоказания к кислородотерапии определяет врач.

О методах симптоматичнской терапии при БАС, применяемых лекарствах, их преимуществах и недостатках мы уже писали. Читайте статью специалиста по этому заболеванию, врача-невролога Льва Брылева «Жить лучше и дольше при БАС: доказанные методы».

Эффекты от кислородотерапии

Если кислородотерапия назначена по показаниям, человек отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, сердцебиения, он меньше утомляется.

Довольно часто родственники спрашивают, будет ли эффект от кислородотерапии, когда близкий — в терминальной стадии заболевания. Здесь ответ один: в терминальной стадии показаний нет: кислородотерапия способна оказать эффект только тогда, когда снижена сатурация, одышку кислород не лечит. Скорее, кислородотерапия способна оказать положительный психологический эффект.

Побочные эффекты

Они могут возникнуть, если кислородотерапия назначена не по показаниям. Однако чаще всего побочные эффекты связаны с неправильной техникой. Во-первых, это ранки слизистой полости носа от кислородной канюли. Чтобы избежать этого осложнения, нужно смазывать слизистую носа облепиховым маслом, чаще менять канюли. Со временем канюли дубеют. Если вы почувствовали, что они стали очень жесткими, их нужно поменять.

Другая проблема — сухость слизистых, чаще — в первое время использования кислорода. Чтобы избежать сухости, можно дополнительно опрыскивать полость носа физраствором, однако это, скорее, психологическая мера. Поскольку кислород из аппарата проходит через колбу с водой, воздух увлажнен, и сухость, скорее, связана с субъективными ощущениями пациента.

Домой на инвазивной вентиляции легких — не страшно ли это?Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Как выбрать кислородный концентратор

Сначала нужно определиться, есть ли у пациента необходимость перемещаться по улице, используя кислородотерапию. Или пациент лежачий и за пределы квартиры не перемещается. В первом случае можно использовать портативные кислородные концентраторы. Они легкие и удобные. Однако необходимо помнить, что, во-первых, в них, как правило, не используется увлажнитель, а сухим воздухом дышать долго нельзя. Во-вторых, при максимальном потоке кислорода 5 л/мин они держат заряд максимум час, если нет дополнительной батареи.

Портативные кислородные концентраторы различаются по потоку кислородной смеси: бывают аппараты с импульсным и постоянным потоком. В портативных концентраторах с постоянным потоком кислород поступает из аппарата постоянно, в импульсных — короткими «пшиками». И если пациент, например, испытывает большую для него нагрузку, коротких «пшиков» может не хватить для нормального функционирования организма.

Стационарные кислородные концентраторы — массивные, тяжелые, все они — с постоянным потоком кислородной смеси. В составе всегда есть увлажнитель. Если пациент не мобилен, это идеальный вариант для него.

Стационарные кислородные концентраторы бывают на 5 и 10 литров.

Организация пространства

Итак, вы выбрали кислородный концентратор. Стационарный необходимо разместить в комнате так, чтобы на него сверху ничего не могло упасть. Накрывать его нельзя. Под аппарат лучше постелить коврик для йоги. Концентратор не должен стоять рядом со шторой, она может закрыть отверстие, в которое поступает воздух, и поток снизится. Домашних питомцев к аппарату тоже лучше не подпускать.

Концентратор не должен стоять вплотную к стене, как минимум — в 10 см от нее, иначе он может перегреться. Нельзя размещать аппарат рядом с отопительными приборами, плитой.

Пыль с поверхности концентратора можно протирать обычной влажной тряпкой.

Что касается расходных материалов, то колба-увлажнитель рассчитана на год, а канюли — на 3 месяца. Но если канюли стали очень жесткими раньше этого срока, лучше их заменить.

Основные страхи, связанные с кислородотерапией

Аппарат НИВЛ: как настроить меню пациентаПоказываем, какие настройки меню аппарата НИВЛ доступны для внесения изменений самим пациентом

Несмотря на то, что использование кислородных концентраторов на дому широко распространено, у многих людей остается страх, связанный с тем, что кислород взрывоопасен. Это действительно так, однако при соблюдении мер предосторожности этот риск сводится к нулю.

Также многие думают, что человек «подсядет на кислород». На это я всегда отвечаю, что пациенту нужен кислород в силу его заболевания. И если потребность в кислороде растет, это значит, что заболевание прогрессирует. Если же симптомы дыхательной недостаточности полностью проходят, то кислородотерапию врач отменит. Однако отмена — редкое явление у паллиативных пациентов.

Таким образом, кислородотерапия — метод лечения, который помогает тогда, когда есть конкретные показания. Общее правило гласит: кислород не лечит одышку, он помогает справиться со сниженным содержанием кислорода в крови. Но нужна кислородотерапия или нет, должна она быть длительной или ситуационной — это должен определять только врач. У пациентов паллиативного профиля показания к кислородотерапии чаще всего есть. И когда кислородный концентратор появляется у пациента дома, при условии соблюдений правил эксплуатации и правильной организации пространства, это значительно облегчает жизнь больному.

Вам может быть интересно

Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними дома. Что можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?

Кислородные концентраторы и баллоны. Как использовать кислородные концентраторы и баллоны.

Все о масках для неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Виды масок, правила подбора, проблемы и осложнения при использовании маски, уход за маской.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

О том, какие бывают маски для НИВЛ, как подобрать подходящую, как избежать пролежней на лице от маски и других проблем — рассказывает заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач-реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ Варвара Брусницына.

Виды масок

«Мне так не хочется ночью спать в маске для плавания», — говорит мне моя пациентка. «Почему же, они бывают разные», — отвечаю я. «А, ну, конечно. Разного цвета?» — смеется она. Вот так комично зачастую выглядит беседа с пациентом, которому предстоит выбрать маску для неинвазивной вентиляции легких. Выбор маски крайне важен, потому что с правильно подобранной, подходящей маской гораздо проще придерживаться назначенной СPAP-терапии.

Так как же выбрать маску для НИВЛ? Будем разбираться.

Итак, поговорим сначала о видах масок.

Они бывают: по типу прилегания к лицу

по наличию отверстия для выдоха:

по наличию лобного упора маски:

• с лобным упором,
• без лобного упора.

По наличию порта для подачи кислорода:

Как подобрать?

Чтобы подобрать маску, нужно знать ее размер. Обычно производители предоставляют лекало, приложив которое к лицу, можно определить, какой размер вам подойдет. Но если лекала нет, можно ориентироваться на усредненные значения.

Для определения размера ротоносовых масок необходимо измерить расстояние от переносицы до точки, которая находится посередине между нижней губой и кончиком подбородка. Если это расстояние менее 9 см, то вам подойдет маска размера S, если примерно 10 см, то — М, а если 11 см и больше, то — L. Есть также маски размера XL — для крупных лиц.

Измерения для подбора ротоносовой маски

носовых масок нужно измерять расстояние между крыльями носа (под носом): если оно 23-37 мм, то размер S, если 30-45 мм, то — M, и если 45-55 мм, то — L.

Измерения для подбора носовой маски

полнолицевой маски необходимо измерить линейкой расстояние от верхней части брови до выступающей части подбородка: маска будет иметь размер S, если ее высота — от 95 до 108 мм,  размер М, если высота — от 108 до 121 мм и размер L, если высота — от 121 до 134 мм.

Измерения для подбора полнолицевой маски

Есть так называемые универсальные маски. Универсальным в них является размер каркаса. А вот воздушная подушка, то есть силиконовая часть, доступна в четырех размерах: S,M, L и детский. Такие маски подойдут, например, тем пациентам, которые в силу своего заболевания могут сильно потерять в весе за год, из-за чего изменится и лицо, и может потребоваться маска меньшего размера. В этом случае не нужно покупать новую маску, достаточно просто заменить ее силиконовую часть.

Таблица для правильного подбора размера масок для НИВЛ

Типы масок

Носовая маска, как можно догадаться из названия, надевается на нос. Выполнена она обычно в виде чаши округлой формы или пиалы и прилегает к коже вокруг носа. Выбор размера мы обсудили выше. Среди носовых масок тоже есть универсальные, не имеющие размера: «подушечка» такой маски, облегая нос пациента при первом надевании, как бы подстраивается под любую форму и размер носа пациента. Это достигается нанесением жидкого силиконового каучука на поверхность «подушечки».

В чем же преимущество носовой маски? Многим пациентам, которые дышат именно носом, она пришлась по душе. Они отмечают, что привыкание к ней проходит быстрее, чем к ротоносовоей маске, и что подача воздуха ощущается как более плавная. Одна из наших пациенток с ХОБЛ перепробовала разные виды масок, но остановилась именно на носовой: «Как будто я дышу сама, но чуть более интенсивно». К тому же в такой маске можно разговаривать. Да и риск формирования пролежней меньше.

Носовая маска подойдет при синдроме обструктивного апноэ сна, о котором я упоминала в статье про НИВЛ. И когда у пациента уже есть ротоносовая маска и он находится на НИВЛ более 12 часов подряд, носовая маска может служить временной заменой ротоносовой.

Еще раз подчеркну, что используется она только в случае сохраненного носового дыхания. Если пациент страдает синуситом — попросту говоря, отеком слизистой носовых пазух — или у него имеются анатомические особенности носовых ходов, искривление носовой перегородки, носовая маска ему не подойдет.

Пациент в такой маске должен дышать носом, а не ртом. Иначе воздух, подаваемый аппаратом под давлением, просто будет выходить через открытый рот, не поступая в дыхательные пути. Конечно, существуют ремни для подбородка, которые удерживают рот и челюсть закрытыми, но их использование часто причиняет дискомфорт пациенту.

Что такое канюльная маска? Канюли для СИПАП, также называемые назальные кушионы, являются самыми маленькими по размеру СИПАП-масками. Канюли вставляются в ноздри (а не надеваются на нос) и лежат над верхней губой. Два валика (или подушечки) маски плотно прилегают к вашему носу, поставляя давление более направленным способом, в отличии от носовых СИПАП-масок. Они удобны в использовании для пациентов, которые носят очки, читают. Так же, как и носовые маски, канюли функционируют только при дыхании через нос.

Ввиду плотного прилегания к ноздрям и фиксации они позволяют пациенту, например, спать на животе. Кроме того, у пациентов-мужчин с бородой такая маска обеспечивает лучшую герметичность.

С психологической точки зрения использование канюльной маски может даваться человеку легче. У нас был один пациент с БАС, у которого даже использование носовой маски вызывало тревогу. Была ли это клаустрофобия или нет, не совсем понятно, однако именно назальные канюли решили эту проблему.

ДНК-тесты при БАС: какими они бывают и стоит ли их делать?Кандидат биологических наук Федор Коновалов рассказывает о современных генетических тестах на мутации при боковом-амиотрофическом склерозе, их целях и интерпретации результатов

Но минусы у канюльной маски тоже есть. Канюли могут вызывать дискомфорт и даже болезненность в ноздрях, чаще провоцируют сухость в носу, а, кроме того, если пациенту назначена терапия с высоким давлением подачи воздуха, может возникать утечка. Это происходит по следующей причине. Представьте себе два сосуда с водой, на дне каждого — отверстие, через которое вода выливается. В одном сосуде это отверстие совсем узкое, а в другом — широкое. И если будете доливать воду в оба сосуда, то, когда вода дойдет до краев, произойдет следующее: сосуд с широким отверстием на дне не будет переполняться, и вода через край не перельется, потому что такой же объем воды, как тот, который вы доливаете сверху, будет уходить через широкое отверстие на дне. А вот со вторым сосудом будет иначе. Вода не будет успевать уходить через узкое отверстие на дне, и в скором времени она польется через край. Так же происходит и с канюльными масками, если их приходится использовать при высоких показателях давления. Только сосуды — это наши ноздри, а вода — это воздух, подаваемый аппаратом. Если повысить давление в настройках, это значит, что объем воздуха, подаваемого аппаратом, будет увеличиваться и просто не будет успевать полностью проходить через узкие ноздри, а часть воздуха будет выходить по пути наименьшего сопротивления — мимо ноздрей в атмосферу.

(Full Face) покрывают поверхность лица от нижней губы до переносицы, то есть покрывают и нос, и рот. Многие пациенты считают такую маску удобной ввиду того, что она позволяет им дышать через рот без уменьшения давления, поставляемого через маску. Что это значит? Например, при использовании носовой маски воздух поступает через довольно узкие пространства — носовые ходы, а когда пациенту нужны высокие цифры лечебного давления, воздух проходит через них с усилием, что неприятно для пациента. В то время как рот — более широкое пространство, поэтому прохождение воздуха под таким же высоким лечебным давлением через рот дискомфорта не доставляет.

Для пациентов, страдающих из-за сухости во рту, такие маски будут наилучшим вариантом, потому что увлажненный воздух будет поступать и через рот, и через нос. Кроме того, частые риниты или анатомические изменения носовой полости, искривления носовой перегородки не являются противопоказанием для использования ротоносовой маски в отличие, например, от маски носовой.

Если пациент привык дышать через рот, такая маска также будет хорошим вариантом. Ротоносовые маски хорошо подходят людям с клаустрофобией, так как они прилегают к лицу только снаружи, в отличие от назальных кушионов или назальных СИПАП-масок, которые касаются верхней губы и переносицы или вставляются непосредственно в ноздри.

Однако при использовании ротоносовых масок труднее добиться герметизации, потому что из-за большой поверхности соприкосновения с лицом может возникать утечка воздуха. А утечка воздуха из верхней части маски вызывает сухость и раздражение глаз у некоторых людей.

Еще одним недостатком ротоносовых масок является то, что они затрудняют сон на боку или на животе, затрудняют чтение, просмотр телевизора и ношение очков.

Полнолицевая маска (Total Face) — это маска на все лицо. Она довольно используется на первых этапах подбора, чаще всего это вариант выбора, например, при выраженном пролежневом процессе на переносице или других частях лица, вызванном прилеганием ротоносовой маски.

Полнолицевая маска для НИВЛ / Mediflex Homecare. mfhc.ru

Однако к полнолицевой маске труднее привыкнуть, поскольку при ее использовании все лицо находится как бы в замкнутом пространстве. Но у нее много преимуществ.

Благодаря минимальной зоне контакта маски с кожей реже образуются пролежни. Людям, страдающим клаустрофобией, она вполне подойдет, потому что не закрывает им обзор. Пластик, из которого выполнена такая маска, абсолютно прозрачен, а значит, в ней можно читать (только — без очков), смотреть телевизор.

Иногда пациенты сталкиваются с запотеванием внутренней поверхности маски. В таком случае можно протереть внутреннюю поверхность специальным раствором от запотевания очков.

Еще одно преимущество полнолицевой маски — в том, что в ней утечка воздуха при ее использовании минимальна, причем не за счет сильного натяжения ремешков, а за счет того, что мягкая силиконовая прокладка обеспечивает быстрое, равномерное и комфортное прилегание маски к лицу.

Большая площадь поверхности выравнивает давление в маске и минимизирует раздражение глаз.

Дыхательные нарушения у больных СМАМетоды коррекции и профилактики респираторных проблем

Вентилируемая и невентилируемая маска

Продолжим разбор типов масок согласно классификации. Что такое вентилируемая и невентилируемая маска?

Большинство масок для НИВЛ — вентилируемые, то есть имеют так называемый клапан выдоха, отверстие в маске, через которое осуществляется выдох. Но есть и невентилируемые маски, без клапана выдоха, и выдох в них осуществляется через специальное отверстие в контуре.

Другими словами, сама маска, как мы говорили выше, подбирается по размеру, а насадка, которая присоединяется одним концом к маске, а другим — к контуру, бывает либо с клапаном, либо без.

Один из производителей немецких масок выпускает отдельные насадки с клапаном или без него — таким образом, покупатель не переплачивает.

Под вентилируемую и невентилируемую маску подбираются и разные контуры. Все зависит от того, какую именно маску вам посоветует лечащий врач.

Маски с дополнительным портом

Маски с дополнительным портом (дополнительным отверстием) нужны, например, для подсоединения кислорода, Например, при ХОБЛ тяжелой степени зачастую требуется подача дополнительного кислорода, а значит, нужна именно такая маска.

Маски с лобным упором

А зачем в маске лобный упор и что это? Лобный упор — эта конструкция, которая крепится к верхней части маски и прилегает ко лбу. Лобный упор выполнен из пластика — так же, как и сама маска, а непосредственно прилегающая ко лбу часть — силиконовая. Он обеспечивает более равномерное распределение давления маски на кожу лица, благодаря чему уменьшается риск возникновения пролежней. А у некоторых производителей сам лобный упор можно отделить от маски и зафиксировать в более удобном для конкретного пациента положении. Лобный упор бывает вариантом выбора, когда пациент вынужден носить маску постоянно. Однако не всем лобный упор нравится, некоторых пациентов он раздражает. Поэтому это тоже не универсальный вариант — надо пробовать.

Еще один вопрос, который стоит затронуть — это материал, из которого изготовлена маска. Сама маска пластиковая (поликарбонатная), а прилегающая к лицу часть («подушечка»), как правило, силиконовая, но многие производители модифицируют прилегающую к лицу накладку. Например, как мы уже говорили выше, есть носовые маски, на подушечку которых нанесен жидкий силиконовый каучук. Есть маски, подушечка которых наполнена гелем для более мягкого прилегания.

У нас была пациентка с выраженной кахексией — подкожного жира у нее не было вовсе — поэтому силиконовая подушечка, придавливая кожу к лицевым костям, вызывала у нее крайне болезненные ощущения. Тогда мы предложили ей маску с гелевой подушечкой. Конечно, это не решило проблему целиком, потому что прилегание маски к коже неизбежно, но болезненность прошла.

Ремешки, которые фиксируют маску к лицу, также могут быть разными: сделанными из мягкого материала или жесткого, с фиксацией заклепкой, застежкой-липучкой, пряжкой, магнитной застежкой и др. — как кому удобно. Но в случае, если маска оборудована магнитными застежками, нужно придерживаться особых указаний при ее использовании. Такая маска должна находиться на расстоянии не менее 50 мм от любого активного медицинского имплантата, например, электрокардиостимулятора или дефибриллятора. Использование масок с магнитными компонентами противопоказано пациентам с внутричерепной металлической гемостатической клипсой для лечения аневризмы сосудов головного мозга, а также пациентам с металлическим инородным телом в одном или обоих глазах (после травматических повреждений глаз).

Проблемы и осложнения при использовании маски

Рассмотрим самые частые проблемы, связанные с использовании маски, с которыми сталкиваются пациенты на НИВЛ.

Во-первых, это вероятность появления красных пятен на коже в области прилегания маски к лицу. В этом случае вначале нужно проверить, а не туго ли она затянута. Если не удалось решить проблему, ослабив ремешки маски, то можно использовать дополнительные гелевые накладки на силиконовую часть маски, мягкие пластыри на кожу в области прилегания маски или лобного упора к лицу.  На лице под маской может быть раздражение кожи, воспалительные элементы из-за пренебрежения правилами гигиены.

Даже если вы находитесь в маске весь день, время от времени нужно ее снимать и протирать лицо гигиеническими салфетками, а утром и вечером — мыть лицо любым гипоаллергенным гелем. Саму маску также необходимо содержать в чистоте.

Во-вторых, при длительном использовании носовых канюль, как мы уже и говорили выше, могут образовываться ранки в носу в месте прилегания силиконовых канюль к носовой полости. В некоторых случаях нужно время для того, чтобы кожа уплотнилась в ответ на воздействие чужеродного объекта, создающего давление на нее — как, например, бывает у людей, которые часто занимаются с гантелями: кожа у основания пальцев у них становится более жесткой, утолщается. Но если спустя время ранки в носу все равно образуются, нужно заменить канюльную маску на носовую или ротоносовую и использовать их попеременно. Причем в то время, пока ноздри отдыхают от канюльной маски, можно смазывать ранки ранозаживляющими, противовоспалительными мазями.

В-третьих, сжатый воздух, даже увлажненный, может сушить слизистые оболочки. Даже если аппарат оснащен увлажнителем, люди с чувствительной слизистой носа (например, с аллергическими ринитами, с хроническими заболеваниями носовых пазух) могут чувствовать сухость. В аппаратах НИВЛ, как правило, есть возможность настроить силу увлажнения воздушной смеси, и эта опция доступна в меню пациента. Кроме того, можно применять дополнительное орошение слизистой носа солевыми растворами для промывания носа, которые можно найти в аптеке.

В-четвертых, довольно распространенная проблема — возникновение головной боли после ночи, проведенной на НИВЛ.

Если вы просыпаетесь с головной болью после использования маски для CPAP-терапии, причин может быть две: либо чрезмерно высокое давление воздуха, либо проблемы с пазухами носа, такие как, например, хронический воспалительный процесс в них.

Необходимо обратиться к вашему лечащему врачу. Проблемы с пазухами носа также могут проявляться головной болью, отдающей в область за ушами, за скулами или в области лба или глаз. Иногда головные боли бывают вызваны инфекцией носовой полости наподобие синусита. Боль может также быть вызвана заложенностью носа или перепадом давления, который проявляется как боль, или сухостью пазух от воздуха, проходящего под давлением.

И, наконец, многие пациенты жалуются на шум при работе аппарата НИВЛ. Он возникает из-за того, что воздух выходит из клапана выдоха. Этот шум, особенно в первое время использования аппарата, мешает пациентам засыпать. А одна из наших пациенток заявила, что ее кот совершенно не боится самого аппарата, однако перестал спать у нее в ногах, потому что пугается именно этого шума. Казалось бы, комичная ситуация, но — не для пациентки: для нее кот был не просто другом, но еще «грелкой для ног». Производители и эту проблему пытаются решить, дорабатывая отверстия клапана, уменьшая их и закрывая специальной пластиной. В результате через эти отверстия выходит точно такое же количество воздуха, но — гораздо тише.

Кстати, в тексте «Домой на ИВЛ — не страшно ли это?» Варвара Брусницына рассказывает, какие переживания возникают у людей, когда появляется альтернатива находиться дома на аппарате НИВЛ. Врач подробно объясняет, как происходит перевод пациента домой, как к нему подготовиться и что предусмотреть. Читайте по ссылке.

Уход за маской

За масками любых видов и типов необходимо ежедневно ухаживать.

Промывать маску нужно каждый день, и это очень важно, так как в ней скапливаются бактерии. Для этого необходимо отсоединить силиконовую часть от пластиковой и тщательно их промыть мыльным раствором. Очень важно тщательно промывать силиконовую подушку (ту часть маски, которая прилегает к лицу). Затем протереть антисептиком, например, мирамистином и высушить. Саму маску без ремней необходимо мыть раз в неделю. Ремни — по степени загрязнения и только холодной водой, так как в теплой они теряют свойство растягиваться.

Как выбрать идеальную маску?

Так как же выбрать идеальную для вас маску для НИВЛ? Во-первых, нужно правильно подобрать размер. Во-вторых, вы не должны испытывать сильный дискомфорт при первом надевании маски. К сожалению, многих осложнений, которые возникают при использовании масок, не избежать, но их можно и нужно профилактировать.

Сейчас выбор масок очень широк, производители улучшают их свойства. Но какая маска подойдет именно вам, знаете только вы и, возможно, для того чтобы остановиться на идеальной маске, нужно попробовать несколько вариантов. У меня был пациент, который попробовал 10 (!) разных видов масок, а остановился на одиннадцатом. Он говорил: «Да, черт возьми, они дорогие, но то улучшение, которое я ощущаю после использования аппарата, для меня важнее, поэтому я и искал удобную для меня маску».