Методика высоко-поточной оксигенотерапии

14. Какие правила техники безопасностипри проведении кислородотерапии необходимо соблюдать?

Кислород — это маслоопасный и огнеопасный газ без цвета и запаха. Наличие кислорода внутри помещения может увеличить риск возгорания. Сам кислород не воспламеняется, но может поддерживать и ускорять горение, а также заставлять вещества легко зажигаться. Поэтому при использовании домашней кислородотерапии следует придерживаться следующих правил противопожарной безопасности.

Нельзя эксплуатировать кислородное оборудование вблизи огня или открытого пламени, в том числе свечей на праздничном торте.

При использовании кислорода в помещении нельзя курить. Это правило касается в том числе электронных сигарет, которые, помимо этого, нельзя заряжать вблизи кислородного оборудования.

Нельзя использовать аэрозоли, фен в той же комнате, что и кислородное оборудование.

Нельзя использовать жир или масло для смазки или контакта с кислородными баллонами, нельзя пользоваться оборудованием жирными руками. При пользовании кислородным оборудованием руки должны быть чистыми и сухими.

Кислородное оборудование не должно использоваться и храниться в пределах 1,5 м от электрических приборов, например телевизоров, фенов, кондиционеров или нагревательных приборов без открытого пламени.

Нельзя вешать одежду поверх концентратора или кислородных баллонов.

Не позволяйте концентратору накапливать кислород в замкнутом пространстве (например, когда не требуется проведение оксигенотерапии).

Никогда не оставляйте концентратор кислорода работающим, если не проводите оксигенотерапию.

Необходимо хранить кислородные баллоны вдали от нагревателей, радиаторов и солнечных лучей. Нельзя хранить кислородные баллоны в одном месте с краской, бензином, парафином или любыми другими легковоспламеняющимися материалами.

Не позволяйте другим детям играть с кислородным оборудованием, не оставляйте детей без присмотра в помещениях, где оно находится.

15. Что делать, если дома отключили электричество?

Рекомендуется подключать концентратор кислорода через источник бесперебойного питания. Тогда в случае отключения электричества, источник бесперебойного питания, во-первых, поддержит работу концентратора на короткое время, а во-вторых, подаст звуковой сигнал о проблеме.

Если дома отключили электричество или с концентратором возникли какие-либо проблемы, необходимо начать кислородотерапию с помощью резервного баллона с кислородом, а затем позвонить в компанию, осуществляющую сервисное обслуживание концентратора, для получения консультации.

В случае если дома нет резервного баллона, необходимо обратиться в службу скорой медицинской помощи, с обязательным указанием того, что ребенок нуждается в дополнительном кислороде.

16. Как перевозить кислородное оборудование?

При перевозке концентратора кислорода или баллона они должны быть надежно закреплены внутри транспортного средства. Для этого необходимо выбрать такое положение оборудования, которое препятствует случайному смещению канюлей или трубок во время езды, а также обеспечивает надежное крепление баллонов в случае экстренного торможения или дорожно-транспортного происшествия. Не рекомендуется перевозить кислородные концентраторы и баллоны в багажнике, так как они могут быть повреждены в течение поездки [14].

17. Что выбрать: маску или носовые канюли?

При проведении длительной домашней кислородотерапии можно использовать доставку кислорода в организм ребенка посредством лицевой маски или носовых канюлей, которые имеют свои плюсы и минусы. Поэтому данный выбор основывается на возрасте ребенка, его общем состоянии, а также на том, какая скорость потока кислорода необходима ребенку в настоящее время.

18. Когда и как правильно использовать носовые канюли?

В домашних условиях чаще всего используются носовые канюли, представляющие собой трубку длиной от 1,8 до 5 м с двумя короткими штуцерами (длиной <1 см), которые вводятся в ноздри. Кислород поступает из канюль в носоглотку, которая работает как анатомический резервуар. Применение носовых канюль затруднено при нарушении дыхания через нос.

Носовые канюли используются у новорожденных, грудных детей и детей младшего возраста при скорости потока кислорода <2, у старших детей и подростков поток кислорода через носовые канюли может составлять до 4 л/мин, у взрослых — до 5-6 л/мин. При использовании скоростей потока кислорода выше указанных кислород оказывает вредное воздействие на слизистые оболочки носа и носовых ходов [1].

Носовые канюли удобны в использовании, с их помощью легко осуществлять кислородотерапию во время кормления. Рекомендуется менять носовые канюли каждые 7 дней. Пластиковые трубочки должны быть мягкими и эластичными, чтобы избежать болезненного воздействия на кожу вокруг носа. Если в канюлях скапливается слизь или они становятся твердыми, непрозрачными, их следует заменить.

Не рекомендуется использовать кремы на основе вазелина для кожи вокруг носа, так как при контакте с кислородом они могут вызывать раздражение кожи (болезненность). При необходимости можно использовать кремы на водной основе.

Носовые канюли необходимо подбирать в зависимости от возраста ребенка. Существуют канюли для недоношенных младенцев, для недоношенных новорожденных с массой тела >1400 г, для доношенных новорожденных и младенцев до 3 м, для младенцев от 3 до 12 м, а также педиатрические канюли для детей старше 1 года.

Носовые канюли должны быть надежно закреплены на лице ребенка, чтобы трубочки не перемещались. Для этого используются гипоаллергенные лейкопластыри. Если ребенок способен самостоятельно вытащить носовые канюли, необходимо закрепить их лейкопластырем ближе к носу, а не на середине щек или вблизи ушей.

По мере взросления ребенок становится более активным, он больше двигается во время сна, поэтому нужно быть уверенным, что трубочки не обернутся вокруг ребенка. С этой целью рекомендуется пропустить трубки сквозь одежду сбоку так, чтобы они вышли сквозь штанину в нижнюю часть кроватки.

Если ребенок специально или непроизвольно снимает канюли в ночное время, когда вы не контролируете его длительное время, для подстраховки можно использовать нарукавники. Их можно сшить из ткани, снабдив липучками.

Для того чтобы ребенок мог отдаляться от концентратора дальше, чем длина канюль, можно использовать удлинители — специальные пластмассовые шланги. Вместе с тем необходимо помнить, что при увеличении длины шлангов снижается концентрация кислорода в смеси.

19. Когда и как правильно использовать кислородную лицевую маску?

Кислород поступает в маску через трубку небольшого диаметра. Боковые отверстия с двух сторон маски способствуют поступлению воздуха извне и удалению выдыхаемого газа. Размер маски индивидуален.

Маска предпочтительна для больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной чувствительностью слизистой оболочки носа.

Использование кислородной маски не рекомендуется, когда требуется точная концентрация кислорода. К недостаткам использования маски относятся трудности при кормлении. Кроме того, при потоке кислорода <2 л/мин у детей и <6 л/мин у взрослых при использовании маски возможно накопление углекислого газа [1].

Маски после каждого использования рекомендуется мыть в легком мыльном растворе и менять каждые 6-12 мес.

20. Что такое пульсоксиметр и как он работает?

У детей, получающих домашнюю кислородотерапию, нужно проводить мониторинг сатурации кислорода с помощью пульсоксиметров. Мониторинг должен включать различные состояния активности.

В основе работы пульсоксиметра лежит способность гемоглобина, связанного и не связанного с кислородом, абсорбировать свет различной длины волны. Светодиоды излучают потоки света, которые, проходя через ткани, достигают фотодетектора. Ослабление световых потоков при прохождении через подкожный жировой, мышечный слои и венозно-капиллярную сеть расцениваются как фоновое. При прохождении пульсовой волны через артерию различие между фоновым и текущим током фотодетектора становится максимальным, пульсоксиметр определяет величину артериальной пульсации и по специальному алгоритму оценивает степень насыщения гемоглобина кислородом именно в артериальной крови. Соотношение между количеством кислорода, связанного с гемоглобином, и кислородной емкостью крови, выраженное в процентах, называется сатурацией (насыщение артериальной крови кислородом) [14, 18, 19].

Для новорожденных и младенцев используется специальный датчик, закрепляющийся на коже ладоней или стоп. Для детей старшего возраста используется датчик, закрепляющийся на пальце руки.

Ладонь ребенка и датчик должны быть сухими. Датчик необходимо периодически протирать слегка смоченной спиртом салфеткой. Измерять сатурацию необходимо, когда рука ребенка не двигается, в течение не менее 10-20 с.

21. Каковы целевые показатели насыщения крови (сатурация) кислорода при проведении домашней кислородотерапии?

Необходимо, чтобы уровень кислорода крови был >92% у детей без легочной гипертензии и >94% у больных легочной гипертензией [20].

Показатели сатурации кислорода ниже указанных свидетельствуют о недостатке кислорода (гипоксемии) и требуют увеличения подачи кислорода до потока, не выше допустимого в зависимости от возраста и используемого средства доставки кислорода (лицевая маска или носовые канюли), как указано выше. О недостатке кислорода могут свидетельствовать и некоторые симптомы (признаки), обнаруживаемые у ребенка.

22. Какие симптомы могут свидетельствовать об ухудшении состояния ребенка, находящегося на домашней кислородотерапии, и о развитии гипоксемии?

Симптомами недостатка кислорода у ребенка могут быть: низкие прибавки массы тела, длины/роста ребенка (у недоношенных детей до достижения постконцептуального возраста 50-52 нед прибавку массы тела необходимо оценивать по специальным диаграммам, например по диаграмме

Фентона или Intergrowth-21); изменение частоты дыхания (частое или в тяжелых случаях редкое, табл. 1); одышка (затруднение дыхания с втяжением межреберных промежутков, подреберий, яремной ямки, раздувание крыльев носа); увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия, см. табл. 1); синюшный цвет лица, губ, век и ногтей (цианоз); усталость, снижение переносимости физической нагрузки, к которой у маленьких детей относится сосание; беспокойство, раздражительность или вялость, нарушение сознания (заторможенность, потеря сознания); остановка дыхания (апноэ) [2, 3, 18].

Вместе с тем данные симптомы могут иметь и другие причины, а не только гипоксемию. Например, низкая прибавка массы тела может быть связана с недостаточной калорийностью питания. Для подтверждения связи данных симптомов с гипоксемией необходимо проведение пульсоксиметрии [21].

23. Сколько часов в день необходимо проводить кислородотерапию ребенку?

Продолжительность кислородотерапии зависит от того, сколько времени в течение суток у ребенка сатурация кислорода ниже целевых значений. Некоторым детям дополнительный кислород требуется только, когда они активны, или только во время ночного или дневного сна (эпизоды бессимптомного снижения сатурации чаще всего возникают во сне). В других случаях ребенку требуется дополнительный кислород 24 ч/сут, то есть непрерывно. Иногда внешне у ребенка нет признаков недостатка кислорода, однако это не всегда означает, что уровень кислорода в его организме в пределах нормы. Прерывистая кислородотерапия проводится в случаях периодически и эпизодически возникающей гипоксемии, например у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, которые нуждаются в дополнительном кислороде при аспирационной пневмонии и лечатся на дому [14].

24. Может ли кислород быть токсичен?

Кислород оказывает токсическое действие на дыхательные пути только в случаях, если его концентрация выше рекомендуемой. Если правильно соблюдать все рекомендации врача по домашней кислородотерапии, использовать средства доставки кислорода и скорость потока кислорода, назначенные врачом, без самостоятельного их превышения, кислород не будет отрицательно воздействовать на дыхательные пути и организм в целом.

Кроме того, для предотвращения токсичности кислорода рекомендовано регулярно обслуживать любое кислородное оборудование (замена фильтров в концентраторе, соблюдение условий хранения). Если ваш кислородный концентратор работает правильно, не должно быть причин для беспокойства.

Симптомами токсического воздействия кислорода на дыхательные пути могут быть постоянный кашель, отек легких. Однако данные симптомы могут возникать вследствие заболевания легких и никак не быть связаны с токсичностью кислорода [14].

25. Как влияет кислородотерапия на прогрессирование ретинопатии недоношенных?

В многочисленных исследованиях получены данные о том, что кислородотерапия с целевой сатурацией кислорода 85-89% уменьшает риск развития ретинопатии недоношенных, в то время как при показателях сатурации 91-95% он увеличивается. Однако было показано, что при кислородотерапии, проводимой для достижения целевой сатурации менее 90%, значительно увеличивался показатель смертности. В исследовании STOP-ROP («стоп ретинопатия недоношенных») были получены данные о том, что использование кислородотерапии для поддержания целевой сатурации кислорода от 96 до 99% не вызывает прогрессирования ретинопатии недоношенных [22].

26. Как кормить ребенка, получающего домашнюю кислородотерапию?

Если ребенку необходимо проведение кислородотерапии даже во время кормления, удобнее всего использовать для этой цели в качестве средства доставки кислорода носовые канюли.

В случаях, когда использование носовых канюль по тем или иным причинам невозможно, во время кормления необходимо держать лицевую маску максимально близко к лицу, не прерывая кислородотерапию, если ребенок нуждается в ней во время приема пищи.

Возможность прекращения кислородотерапии, проводимой в связи с заболеваниями легких, связана с ростом легких, поэтому очень важно избегать у больных задержки прибавок в массе и росте. Достаточные темпы роста обеспечиваются повышенной калорийностью питания и достаточным содержанием в нем белка. Если недоношенный ребенок находится на грудном вскармливании, то максимальное число калорий помогают получить специальные смеси-«усилители» (фортификаторы, добавляются в сцеженное грудное молоко). Если ребенок получает искусственное вскармливание, специальные смеси для недоношенных детей позволяют получить ребенку максимальное количество калорий [21].

27. Можно ли выходить из дома с ребенком, получающим непрерывную домашнюю кислородотерапию? Как гулять с ребенком, получающим кислородотерапию непрерывно?

Совсем необязательно с ребенком, получающим длительную кислородотерапию, постоянно сидеть дома.

Прогулки, выходы из дома, поездки на автомобиле возможны при наличии портативного кислородного оборудования (портативный кислородный концентратор, работающий от собственного аккумулятора, или же кислородные баллоны).

Кратковременные прогулки можно осуществлять, подключая небольшой концентратор к источнику бесперебойного питания.

Кроме того, можно найти уличные розетки. Подключаться можно с помощью удлинителей.

Однако концентраторы нельзя использовать на улице при температуре ниже 5 °С, а также во влажных условиях (дождливая погода, туман, около фонтана и т.п.).

28. Можно ли иммунизировать детей, находящихся на домашней кислородотерапии?

Сама по себе кислородотерапия не является противопоказанием для любого вида иммунизации, в том числе вакцинации. Однако некоторые заболевания, являющиеся причиной потребности в дополнительном кислороде, могут быть основанием для медицинского отвода от прививок. Таким образом, если это возможно, рекомендуется соблюдать принятый график вакцинации с дополнительной вакцинацией от гриппа и профилактикой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции с помощью пассивной иммунизации специфическими моноклональными антителами (паливизумаб) [14, 23].

29. Что делать, если ребенок, получающий домашнюю кислородотерапию, заболел острым респираторным заболеванием?

В первую очередь при возникновении инфекционных заболеваний, появлении или усилении таких симптомов, как кашель, насморк, одышка, необходимо обратиться к врачу, вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В большинстве случаев ребенку в такие моменты необходимо увеличить скорость потока кислорода для поддержания нормального уровня сатурации кислорода (под контролем пульсоксиметрии).

Если ребенок уже отлучен от кислорода, при присоединении респираторной инфекции обязательно проводится мониторинг уровня сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра. При ее уменьшении <92% у детей без легочной гипертензии и <94% у больных с легочной гипертензией необходимо возобновить кислородотерапию [14].

При насморке используют сосудосуживающие капли в нос в соответствии с возрастом ребенка и инструкцией по применению. Нельзя использовать масляные капли для носа у детей, получающих домашнюю кислородотерапию.

Для снижения частоты повторных госпитализаций у кислородозависимых детей необходимо избегать контактов с инфекционными больными.

30. Как долго ребенок может нуждаться в дополнительном кислороде дома и от чего это зависит?

При улучшении состояния, росте легких, пропорциональном росту ребенка и увеличению его массы тела, уменьшается потребность в кислороде, что делает возможным постепенно отменить кислородотерапию. Тем не менее у некоторых детей кислородотерапия может продолжаться месяцы и даже годы. После отлучения от кислорода детям может потребоваться дополнительный кислород во время обострения основного заболевания или при инфекционных заболеваниях. Однако решение о прекращении кислородотерапии должен принимать доктор [14, 24, 25].

31. Как понять, что потребность в кислороде уменьшилась и ребенка можно начать отлучать от дополнительного кислорода?

Ребенка можно начать отлучать от дополнительной подачи кислорода при следующих условиях: у ребенка не отмечается признаков дыхательной недостаточности (частого дыхания, одышки, цианоза кожных покровов); нет свистящих хрипов; отсутствуют острые инфекционные заболевания; ребенок нормально прибавляет в массе тела (имеет массу тела >10-го центиля по соответствующей диаграмме); состояние ребенка стабильное (оценивается врачом); у ребенка нет легочной гипертензии (оценивается по данным ультразвукового исследования сердца — эхокардиографии); скорость потока кислорода <0,1-0,2 л/мин (в зависимости от возможностей изменения скорости потока концентратором); сатурация кислорода при проведении кислородотерапии поддерживается на стабильном уровне >92%; при кратковременном прекращении кислородотерапии (при уходе за ребенком) сатурация быстро восстанавливается, снижение сатурации незначительно [3, 14].

32. Как проводится отлучение ребенка от дополнительного кислорода?

Отлучение ребенка от дополнительного кислорода — это постепенный процесс, иногда на это требуется несколько месяцев. Отлучение ребенка, получающего кислородотерапию на дому, не требует госпитализации и проводится в домашних условиях.

Первый этап — мониторирование (длительная оценка) сатурации кислорода во время сна, бодрствования и кормления, а также проведение 2-часового испытания (дыхание комнатным воздухом), которое начинается с кратковременного прекращения кислородотерапии под контролем пульсоксиметрии. При снижении сатурации кислорода <92% кислородотерапия немедленно возобновляется. Если такое испытание пройдено успешно и в течение 2 ч не потребовался кислород и показатели сатурации кислорода были >92%, возможно отлучение от кислорода на 1-2 ч в дневное время, а затем постепенное увеличение длительности данного времени в зависимости от состояния ребенка.

Отлучение от кислорода в ночное время возможно только тогда, когда ребенок 3-4 нед обходится без дополнительной оксигенации в течение 12 ч днем. До прекращения использования кислорода в ночное время проводится мониторирование сатурации при дыхании комнатным воздухом ночью, для этой цели удобно использовать запись сатурации кислорода, осуществляемую автоматически на некоторых пульсоксиметрах с последующей расшифровкой. Если результаты ночного исследования удовлетворительные (сатурация кислорода >92%), ребенок полностью отлучается от кислорода.

После того как кислородотерапия прекратится полностью, рекомендуется оставить оборудование дома (концентратор кислорода, пульсоксиметр) еще на 2-3 мес.

В том случае, если после отмены кислородотерапии ребенок начинает плохо прибавлять в массе тела, несмотря на гиперкалорийную диету, необходимо возобновить мониторинг пульсоксиметрии, на основании которого может быть принято решение о повторном назначении кислородотерапии, так как низкая прибавка массы тела — надежный критерий наличия эпизодов гипоксемии [3, 14].

33. Когда с ребенком, получающим домашнюю кислородотерапию, можно путешествовать на самолете?

Некоторым пациентам, даже после отлучения от кислородотерапии, может потребоваться кислород во время авиаперелета или на большой высоте над уровнем моря. Если уровень сатурации кислорода на уровне моря у ребенка >95%, дополнительный кислород в полете не требуется, если <92% (у пациентов с легочной гипертензией — <95%) -требуется. При уровне сатурации кислорода 92-95% требуется специальное обследование на готовность к перелету (fitness-to-fly test). Данный тест рекомендовано пройти перед полетом, если ребенок прекратил получать дополнительный кислород в течение последних 6 мес или продолжает его получать.

Fitness-to-fly-тест проходит в большой кабине, имитирующей пребывание в самолете. Ребенок сидит внутри такой кабины в течение 20 мин, во время которых измеряют уровень сатурации кислорода посредством пульсоксиметрии. До начала теста закрепляют носовые канюли и при необходимости ребенок начинает получать кислород. Затем концентрацию кислорода в воздухе данной кабины уменьшают до 15% посредством добавления азота. Возникающее снижение сатурации необходимо корригировать подачей кислорода через носовые канюли, титруя его до нормализации сатурации. Данный поток кислорода в дальнейшем должен использоваться при возникновении эпизодов низкой сатурации непосредственно на борту самолета.

При невозможности проведения данного теста можно рекомендовать проведение пульсоксиметрии на борту воздушного судна, и дополнительный кислород дается при снижении сатурации кислорода ниже целевых значений под контролем пульсоксиметрии.

Однако не все авиакомпании разрешают перевозить кислородное оборудование на борту. Перед покупкой билета рекомендуется уточнить о такой возможности непосредственно у представителей авиакомпании.

Некоторые авиакомпании позволяют путешествовать без справки/письма от врача, в то время как другие перед полетом требуют заранее заполнить специальную медицинскую форму, заверенную вашим врачом или медицинским персоналом авиакомпании. В данной форме должна быть фраза о том, что пациенту не противопоказаны авиаперелеты [26].

Финансирование. Пособие подготовлено в рамках инициативной научно-исследовательской работы Медицинского института РУДН по теме № 031216-0-000 «Изучение клинико-патогенетических аспектов приобретенных и врожденных заболеваний дыхательной системы у детей».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.