Оксигенотерапия: алгоритм кислородотерапии, эффективность, показания и осложнения лечения кислородом

Виды и способы кислородной терапии

В зависимости от пути введения кислорода способы К. т. разделяют на два основных вида: ингаляционные (легочные) и неингаляциоиные. Ингаляционная К. т. включает все способы введения кислорода в легкие через дыхательные пути. Неингаляционная К. т. объединяет все внелегочные способы введения кислорода — энтеральный, внутрисосудистый (в т. ч. применение мембранного оксигенатора), подкожный, внутриполостной, внутрисуставной, субконъюнктивальный, накожный (общие и местные кислородные ванны).

Отдельным видом К. т. является гипербарическая оксигенация, объединяющая особенности ингаляционных и неингаляционных способов и Являющаяся, по существу, самостоятельным методом лечения.

Часть неингаляционных способов введения кислорода используется только для местной К. т. При этом чаще всего кислород от нескольких миллилитров и менее (внутрисуставно, субконъюнктивально) до нескольких литров (подкожно, внутрибрюшинно) вводится через иглу с помощью шприца, аппарата Боброва или других аналогичных устройств после обычной антисептической обработки места введения иглы.

Наибольшее практическое значение имеют способы К. т., которые могут применяться для борьбы с общей гипоксией. Кроме гипербарической оксигенации (см.), к таким способам относятся ингаляция кислорода и кислородных смесей, энтеральная оксигенация, внутрисосудистое введение микроэмульсий кислорода, оксигенация крови с помощью мембранного оксигенатора.

Ингаляция кислорода и кислородных смесей — самый распространенный метод К, т., применяемый как при естественной, так и искусственной вентиляции легких. Ингаляция осуществляется с помощью различной кислородно-дыхательной аппаратуры (си.) через носовые и ротовые маски, носовые катетеры, интубационные и трахеостомические трубки. У детей и реже у взрослых используют кислородные тенты-палатки.

Один из редких вариантов ингаляционной К. т.— так наз. апнойная оксигенация, или «диффузионное дыхание»,— введение кислорода в дыхательные пути через катетер на фоне апноэ. Метод может считаться вариантом искусственной вентиляции легких и применяется при состояниях, обусловливающих неподвижность легочной ткани (бронхоскопия, травма легких и др.).

В зависимости от характера заболевания, а также от условий проведения и длительности К. т. для ингаляции используют либо чистый кислород, либо газовые смеси, содержащие 20—80% кислорода. Ингаляция чистого кислорода или его 95% смеси с углекислым газом (карбогена) показана при отравлениях окисью углерода.

При использовании кислородных подушек лучшая оксигенация достигается вдыханием кислорода через мундштук (или непосредственно через трубку подушки), который больной плотно обхватывает губами; при этом в момент выдоха, производимого через нос, подача кислорода из подушки прерывается (поворотом крана в мундштуке или лучше пережатием трубки пальцами), а вдох кислорода производится форсированно после замедленного, но глубокого выдоха.

Обычно для К. т. используют кислород из баллонов, в которых он хранится в сжатом состоянии, или из системы централизованной подачи кислорода в больничные палаты. Это позволяет подводить кислород непосредственно к дыхательным аппаратам, с помощью которых подбирают оптимальные по концентрации кислорода газовые смеси. К. т. может проводиться длительно.

Наиболее безопасна и эффективна ингаляция смесей с концентрацией кислорода 40—60%. В связи с этим многие современные ингаляторы для К. т. имеют инжекционные устройства, подсасывающие воздух, и дозиметры, позволяющие применять обогащенную кислородом смесь, а не чистый кислород.

Следует учитывать, что установленная на дозиметре ингалятора скорость потока кислорода (напр., 8 л/мин) не означает, что больной получает именно столько чистого кислорода. Истинная концентрация кислорода, достигаемая в альвеолярном пространстве легких, зависит от типа ингаляционного прибора, способа его подключения к больному (носовые катетеры, ротовая или носовая маска и т. п.), объемной скорости дыхания, времени смещения газов в легких, рециркуляции газов при выдохе и других обстоятельств.

Наиболее распространен способ ингаляции кислорода через носовые катетеры. Для достижения эффективной концентрации кислорода в альвеолах катетеры вводят в носовые ходы достаточно глубоко (длина введенного конца катетера должна быть примерно равной расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины больного).

Ингаляцию кислородных смесей проводят непрерывно или сеансами по 30—60 мин. Непрерывный режим К. т. предпочтительнее при обязательном согревании и увлажнении вдыхаемой смеси и обеспечении достаточного объема вентиляции.

Т. к. нормальные дренажная и защитная функции дыхательных путей осуществляются лишь в условиях почти 100% влажности, обеспечение таких или близких к ним условий составляет одну из важных технических задач при ингаляционном способе К. т. Следует учитывать влияние на влажность изменения температуры.

По мере повышения температуры газовой смеси растет максимальная упругость насыщения ее водяным паром, в связи с чем относительная влажность смеси падает. Напр., относительная влажность комнатного воздуха, насыщенного при температуре 20° парами воды (17,5 мм рт. ст.), снижается со 100% до 39% при нагревании этого воздуха до температуры тела (37°).

Следовательно, применение для ингаляции охлажденных газовых смесей (ниже температуры тела) исключает возможность достижения максимальной упругости насыщения их водяным паром в дыхательных путях, где газ согревается без дополнительного испарения воды в дыхательном тракте.

Если вдыхание кислорода осуществляется под тентом-палаткой или через носоротовую маску, т. е. газ проходит через рот, ное и носоглотку, то он в достаточной мере увлажняется в дыхательных путях и в дополнительном его увлажнении нет необходимости. При длительной К. т., особенно если кислород подается через глубоко введенные носовые катетеры, интубационную трубку или трахеостомическую канюлю, а также при обезвоживании больного, обязательно требуется специальное увлажнение вдыхаемой смеси.

При этом учитывают, что из баллонов поступает сухой кислород, для насыщения к-рого парами воды при температуре тела требуется 44 мг воды на 1 л газа, т. е. при расходе кислорода 8 л/мин для его увлажнения необходимо расходовать 21 г воды в час, или ок. 0,5 л воды в сутки.

Существует три метода увлажнения ингалируемого кислорода. Первый метод — пропускание кислорода через сосуд с водой — недостаточно эффективен, т. к. крупные пузыри кислорода не успевают насытиться парами воды. Кроме того, в связи с испарением температура увлажнителя при потоке газа ок.

Второй метод увлажнения кислородных смесей — использование «искусственного носа» — рулона гофрированной фольги, установленного на лице. Фольга нагревается дыханием больного приблизительно до t° 30° и задерживает влагу при выдохе, насыщая газ при вдохе не более, однако, чем на 80%.

Третий — наиболее эффективный метод увлажнения — применение аэрозольных ингаляторов, создающих в газовой смеси взвесь мелких капель воды (размером ок. 1 мкм), испарение которых в дыхательных путях насыщает газ парами воды до 100%.

Энтеральная оксигенация, т. е. введение кислорода в желудок с последующим его пассажем в кишечник и всасыванием, применялась для борьбы с асфиксией новорожденных и дыхательной недостаточностью у взрослых людей еще в 19 в. Однако доказано, что количество всасываемого в жел.-киш. тракте кислорода недостаточно для обеспечения метаболизма при значительном нарушении легочного дыхания. По данным М. Н.

Сперанского (1940), кислород всасывается в тонком кишечнике со скоростью 0,15 мл/см2/час и в толстом — 0,11 мл/см2/час. Введение кислорода в кишечник через зонд прежде применяли для дегельминтизации. Большее распространение получила беззондовая энтеральная оксигенация по методу H. Н.

Сиротинина— проглатывание больными кислорода в виде пены или специального мусса. Этот способ применяют для борьбы с поздними токсикозами беременности, ожирением, хрон, дыхательной недостаточностью, для профилактики преждевременного старения и т. д. Наибольшее значение энтеральная оксигенация имеет для улучшения функций печени, т. к. всасывающийся в пищеварительном тракте кислород оксигенирует кровь воротной вены, поступающей в печень.

В связи с этим метод энтеральной оксигенации показан в комплексной терапии острой печеночной недостаточности. При введении кислорода через зонд его дозируют точными дозиметрами или количеством пузырьков кислорода, проходящего через банку аппарата Боброва в минуту.

Внутрисосудистая оксигенация разрабатывается пока экспериментально. Если скорость введения газообразного кислорода превышает 2—3 мл/мин/кг, по мнению С. Н. Ефуни с соавт. (1974), неизбежно возникает газовая эмболия. Однако, как установил Б, В.

Петровский с соавт. (1969), применение микроэмульсии кислорода, получаемой вспениванием гидролизата казеина, позволяет поддерживать достаточную оксигенацию тканей при полной асфиксии животных в течение 30 мин. Разновидностью внутрисосудистой оксигенации можно считать различные способы искусственной оксигенации трансфузируемых больному сред — крови и кровезаменителей. Для этой цели в стандартней флакон нагнетают кислород, который насыщает трансфузируемый препарат.

Применение мембранного оксигенатора. Этот метод К. т. близок к искусственному кровообращению и разрабатывается для применения при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, напр, при синдроме шокового легкого, постперфузионном легочном синдроме, жировой эмболии, тотальной пневмонии и др.

Через мембранный оксигенатор проходит лишь часть циркулирующего объема крови, что позволяет использовать его в течение нескольких дней и даже недель без значительной травмы клеток крови. Принципиальное отличие К. т. с помощью мембранного оксигенатора от метода экстракорпорального искусственного кровообращения состоит в том, что мембранный оксигенатор с прокачиванием крови применяется лишь для ее оксигенации, но не для обеспечения кровообращения (СМ. Оксигенаторы).

Оксигенотерапия • большая российская энциклопедия — электронная версия

Оксигенотерапия при коронавирусной инфекции covid-19

Приблизительно у 14% пациентов с новой коронавирусной инфекцией заболевание протекает в тяжелой форме, основным критерием тяжести при этом является снижение насыщения кислородом крови, что требует госпитализации и оксигенотерапии. Около 5% всех пациентов (и около 25% госпитализированных) нуждаются в пребывании в отделении реанимации, чаще всего в связи с развитием картины острого респираторного дистресс-синдрома [7].

Механизмы развития гипоксемии при COVID-19 продолжают изучаться, одним из основных является тромбообразование в микроциркуляторном русле, связанное с повреждением эндотелия, что приводит к шунтированию крови, развитию ателектазов альвеол. В случае стабильного течения заболевания целевые значения SaO2 — более 90%.

В случае тяжелого течения заболевания, картины дыхательной недостаточности, шока — целевые значения SaO2 более 94% [8]. В этом случае оксигенотерапия через носовые канюли или маску чаще всего оказывается недостаточно эффективной, предпочтительна высокопоточная назальная терапия или неинвазивная масочная вентиляция с положительным давлением.

Своевременно начатые, эти методы позволяют снизить необходимость интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), по данным исследований и метаанализа, проведенных до пандемии COVID-19, причем высокопоточная вентиляция через носовые канюли имеет преимущество по сравнению с обычной оксигенотерапией через носовые канюли и вентиляцией с повышенным давлением [9, 10].

В случае недоступности оксигенотерапии через высокопоточные носовые канюли и неинвазивной вентиляции, а также при развивающейся полиорганной недостаточности или серьезных сопутствующих хронических заболеваниях показана ранняя интубация и инвазивная вентиляция легких.

Специальных исследований по изучению оксигенотерапии при COVID-19 не проводилось. Но с учетом опыта, полученного при лечении других критических состояний, оптимальный уровень SaO2 находится между 92 и 96%. Метаанализ 25 рандомизированных исследований показал, что оксигенотерапия без контроля сатурации (с достижением сатурации, близкой к 100%) приводит к росту смертности.

Вспомогательная методика, используемая в дополнение к оксигенотерапии, — прон-позиция (положение лежа на животе). Этот метод улучшает оксигенацию и исходы у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома. Предположительно механизм связан с улучшением вентиляционно-перфузионного соотношения и раскрытием спавшихся альвеол в нижнебазальных отделах легких.

Как в исследованиях до эпидемии среди пациентов с гипоксемией на спонтанном дыхании, так и в нескольких исследованиях среди пациентов с новой коронавирусной инфекцией, находящихся на оксигенотерапии, было показано улучшение оксигенации и уменьшение потребности в интубации при использовании прон-позиции.

Прон-позиция хорошо совмещается с оксигенотерапией через канюли и удовлетворительно — через маску. Используется у пациентов, которые могут длительное время находиться в положении лежа на животе и самостоятельно изменять положение тела. Не применяется у гемодинамически нестабильных пациентов, перенесших в недавние сроки хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, имеющих нестабильность позвоночника. Убедительных данных о влиянии прон-позиции на отдаленный исход при COVID-19 в настоящее время нет [12, 13].

В числе практических рекомендаций при лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией и одышкой следует помнить о возможности декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний и своевременно проводить дифференциальную диагностику одышки. При COVID-19 одышка не изменяется при перемене положения тела, и практически всегда одышка в покое и при минимальной нагрузке сопровождается снижением SaO2.

Иногда можно наблюдать катастрофически низкие показатели пульсоксиметра (до 35–45%), однако без перевода на ИВЛ такие пациенты быстро погибают. Если у пациента одышка в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении, но SaO2 в норме, следует думать о декомпенсации сердечной недостаточности, особенно при наличии влажных хрипов в нижних отделах легких.

Введение фуросемида в этом случае будет намного эффективнее оксигенотерапии. При новой коронавирусной инфекции преимущественно наблюдается различной степени ослабленное везикулярное дыхание, больше в нижних отделах. Степень ослабления дыхания обычно коррелирует с данными компьютерной томографии; иногда выслушивается крепитация в нижних отделах.

У пациентов с ХОБЛ, наоборот, на фоне сниженной сатурации (82–90%) одышка не отмечается, и оксигенотерапия должна проводиться с осторожностью, с контролем содержания СО2 в крови (исследование кислотно-щелочного состояния) с целью избежать гиперкапнии.

Появление свистящих хрипов позволяет заподозрить бронхообструкцию, в этом случае введение бронходилататоров через небулайзер заметно облегчит состояние пациента, малопоточная оксигенотерапия может выступать дополнительным методом лечения. Несмотря на кажущуюся простоту такой дифференциальной диагностики, на практике в связи с перегруженностью врачей и ориентацией на «типовое» лечение COVID-19 данные состояния нередко распознаются с задержкой.

Оксигенотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях

Оксигенотерапия улучшает кровоток в альвеолах, уменьшает шунтирование крови и снижает давление в легочном артериальном русле, повышая ударный объем и сердечный выброс. При хронических бронхолегочных заболеваниях при длительном применении ингаляции кислорода способствуют обратному ремоделированию в легочных артериолах (уменьшению пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и синтеза протеинов матрикса).

Следует учитывать, что оксигенотерапия направлена на лечение гипоксемии, но не одышки, таким образом, эффекта при лечении одышки в случае нормального содержания кислорода в крови ожидать не стоит. Кроме того, оксигенотерапия не устраняет причину гипоксемии.

Согласно различным рекомендациям по оксигенотерапии пороговым значением для начала оксигенотерапии в большинстве случаев является SaO2 менее 90%, однозначно оксигенотерапия не показана при SaO2 более 92% [4]. Среди пациентов, нередко получающих оксигенотерапию при отсутствии показаний, оказываются пациенты с инсультом без гипоксемии, большинство пациентов с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью.

В зависимости от состояния пациента и ожидаемой потребности в кислороде выбирают средство доставки кислорода. В случае острого заболевания с ожидаемой очень высокой потребностью в кислороде (реанимационные мероприятия, остановка сердца, шок, сепсис, легочное кровотечение, эпилептический статус) выбирают нереверсивную маску, начиная с потока 15 л/мин и достигая целевых значений SaO2. Затем скорость потока постепенно уменьшают, обеспечивая сохранение целевых значений SaO2.

В случае ожидаемой меньшей потребности в кислороде (бронхиальная астма, пневмония, другие заболевания легких, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность) выбор также осуществляется с учетом заболевания и исходной сатурации: это могут быть назальные канюли с потоком 2–6 л/мин или простая лицевая маска с потоком 5–10 л/мин.

В большинстве случаев целевые значения SaO2 составляют 94–96%. Некоторые рекомендации указывают на целевые значения 94–98%. Однако результаты исследований свидетельствуют, что среди пациентов, находящихся на оксигенотерапии с достижением сатурации более 96%, отмечается небольшое, но определенное увеличение смертности — на 1% [5].

Для пациентов с риском развития гиперкапнии (например, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких — ХОБЛ) целевым значением является сатурация 92% (88–92%). В случае чрезмерной оксигенации риск гиперкапнии возрастает. Риск гиперкапнии имеют также пациенты с тяжелым ожирением (синдром Пиквика), выраженными деформирующими заболеваниями грудной клетки и позвоночника: кифосколиозом, болезнью Бехтерева, нервно-мышечными заболеваниями, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом.

Оксигенотерапию следует прекратить, если сатурация при дыхании воздухом сохраняется на уровне равном или превышающем целевые значения. В случае риска повторного ухудшения состояния оксигенотерапия может быть продолжена [5].

До недавнего времени считалось, что оксигенотерапия практически безвредна, однако систематический обзор свидетельствует о том, что излишняя оксигенация у пациентов с нормальной сатурацией увеличивает смертность. Обзор включал 25 рандомизированных контролируемых исследований, где пациенты получали свободную или контролируемую оксигенотерапию, смертность пациентов в группе свободной оксигенотерапии оказалась выше [6].

Имеются данные, что у пациентов с инфарктом миокарда и инсультом при SaO2 более 92% проведение оксигенотерапии может оказывать негативное воздействие: среди пациентов с инсультом отмечается увеличение смертности с 69 до 87 на 1000 человек, среди пациентов с инфарктом миокарда достоверного увеличения смертности не наблюдается, однако отмечено увеличение частоты повторной реваскуляризации в течение 6 мес. с 72 до 106 на 1000 человек, развитие повторного инфаркта миокарда в течение 1 года с 51 до 62 на 1000 человек [4].