Sp02 пульсоксиметр что такое Пульсокриметрия

(по материалам «Руководства ВОЗ по пульсоксиметрии»)

Периферическая кислородная сатурация (SpO2) – насыщение гемоглобина кислородом.

В норме насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) – 95%-100%.

Если сатурация ниже 94%, у пациента гипоксия и необходимо быстро принимать меры.

Сатурация ниже 90% является критическим состоянием и требует экстренной медицинской помощи.

— периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови.

— частоту пульса в ударах в минуту, рассчитываемую в среднем за 5-20 секунд.

Например, информация на экране монитора пульсоксиметра:

означает, что у пациента периферическая кислородная сатурация (SpO2) – 98%, частота пульса – 72/мин. На мониторе пульсоксиметра также отображается кривая пульсовой волны в виде неправильной синусоиды – индикатор пульса.

Звуковые сигналы тревоги пульсоксиметра предупреждают, что у пациента:

— Низкий уровень сатурации (гипоксия) – SpO2 <90%,

— Отсутствует пульс,

— Низкая ЧСС,

Если вы сомневаетесь в правильной работе датчика пульсоксиметра, проверьте его, надев на свой палец!

Что следует предпринять, если сатурация падает?

Во всех случаях, когда у пациента низкий уровень сатурации (SpO2<95%), необходимо увеличить объем вдыхаемого кислорода и действовать по ABCDE:

— А – дыхательные пути (AIRWAY) проходимы? Обеспечить проходимость ВДП, проверить положение ЭТТ (при наличии), купировать ларингоспазм при его развитии.

— В – дыхание (BREATHING) присутствует? Проверить ЧД, проверить дыхательный объем, провести аускультацию легких, проверить наличие бронхоспазма (купировать бронходилятаторами).

— С – кровообращение (CIRCULATION) в норме? Проверить пульс, проверить АД, проверить ЭКГ, проверить наличие кровопотери, дегидратации (при необходимости – инфузионная терапия).

— D – воздействие препаратов (DRUG EFFECTS) не является ли причиной? Опиоиды, летучие анестетики, седативные, мышечные релаксанты.

— Е – оборудование (EQUIPMENT) работает правильно? Проверить подачу кислорода, проверить герметичность и проходимость дыхательного контура

При посещении врача с жалобами на кашель, лихорадку и плохое самочувствие кроме привычного измерения давления, терапевт обязательно наденет пульсоксиметр на палец. Прибор покажет уровень насыщения гемоглобина крови кислородом. Рассмотрим, зачем нужен этот показатель, в чем ценность такого прибора, кому и почему его стоит приобрести для домашнего использования.

Зачем нужна пульсоксиметрия?

На основании получения данных об обогащенности крови кислородом, врач может оценить работу сердечно-сосудистой, легочной систем, а также диагностировать, либо опровергнуть опасное состояние гипоксии. Пульсоксиметрию проводят не только при первичной диагностике на приеме у пациента. Это важная составляющая в работе анестезиолога, чтобы понимать, как организм реагирует на введенные препараты. При реанимации врач оценит пульс, а также сам факт кислородного голодания организма — это один из первых шагов реаниматолога при поступлении пациентов в критическом состоянии.

Прибор используется в хирургии при реанимации недоношенных детей. Особую роль он играет при беременности, позволяя оценить нет ли кислородного голодания у плода, что является одним из самых опасных состояний патологий беременности. Его используют для людей, которые испытывают апноэ во время сна, у больных астмой, сердечными заболеваниями.

Поэтому можно резюмировать, что сатурация (уровень насыщения крови кислородом) — важный показатель, позволяющий диагностировать патологии или проводить качественный контроль состояния в критических случаях.

Показания к применению прибора

Как и у всех медицинских препаратов и приборов, есть перечень случаев, когда необходима регулярная пульсоксиметрия:

• беременность в любом триместре, измерять показатели стоит регулярно;
• при бессонице, беспокойном сне, храпе, апноэ, повышенная ночная потливость;
• больным бронхиальной астмой, пневмонией;
• людям с любыми сердечными заболеваниями;
• при синюшности или бледности кожных покровов;
• часто апатии, потере работоспособности.

Всем вышеперечисленным категориям, следует регулярно измерять сатурацию крови, чтобы  вовремя обратиться за медицинской помощью, когда показатели уровня кислорода в крови будут снижаться.

Пульсоксиметр при коронавирусе

С учетом того, что одним из наиболее опасных осложнений ковида является поражение легких, пульсоксиметрия позволяет оценить состояние пациента, определить необходима ли госпитализация, чтобы вовремя оказать помощь. Течение данного заболевания очень острое, уже за сутки поражение легких может достигать критических отметок в 75%, особенно у людей пожилого возраста.

Воспалительный процесс в тканях легких приводит к тому, что газообмен в организме нарушается. Участки фиброза в легких заменяются на соединительную ткань и утрачивают свою функциональность. Поэтому важно как можно раньше остановить развитие воспалительного процесса.

Показатель сатурации при этом процессе является одним из основополагающих для госпитализации человека в условия стационара и назначения интенсивной терапии. Как только показатели кислорода в крови падают меньше 91%, необходимо срочно доставить пациента в больницу.

Поэтому пульсоксиметр — важная часть домашней аптечки. Измерять показатели стоит при появлении первых симптомов простуды:

• лихорадка;
• головная боль;
• повышение температуры;
• ломота в мышцах и суставах;
• общая слабость;
• потеря обоняния.

Также контролировать терапевтический эффект стоит на стадии приема медицинских препаратов. В случае ухудшения показателей необходимо изменить тактику лечения.

Как работает пульсоксиметр?

Показатель газообмена в крови является одним из важнейших, нормальным уровнем является 94% и выше. В случаях, когда есть падение необходимо обратиться за медицинской помощью.

Прибор закрепляют на кончике пальца, реже используют для измерения мочку уха. Он производит измерения объема крови красного цвета, которая проходит через палец. Одновременно с этим замеряет пики давления. После небольшого анализа результатов выводит эти показатели на экран. Таким образом, на экране можно увидеть два показателя:

• Частоту пульса.
• Объем кислорода в крови.

Важно отметить, что в отличие от глюкометра и других приборов подобного типа, пульсоксиметр относится к неинвазивным. Не требуется проколов или других болезненных манипуляций. Замеры производятся без дискомфорта пациента. Общее время диагностики составляет не более 30 секунд.

Работа прибора основана на волнах красного и инфракрасного поля, они проецируются на кожу, в результате чего клетки крови поглощают часть волн, а остальное фиксирует датчик, на основании показателей которого выводится изображение на экран.

Как подготовиться к пульсоксиметрии?

Прибор следует использовать согласно инструкции, которая есть в коробке с аппаратом. предварительных длительных приготовлений не требуется. Суть проведения диагностики заключается всего в нескольких шагах:

• Занять максимально удобную позу, успокоиться, расслабиться. Рука, на которой планируется проводить измерение, должна находиться на опоре. Чтобы показатели были точными, в такой позе стоит посидеть несколько минут.
• Разместить палец в отверстие пульсоксиметра и закрепить его. Палец в течение измерения должен быть неподвижным. Важно, чтобы маникюр было коротким, без покрытия и цветного лака. Лаковое покрытие может исказить результаты измерения.
• Спустя указанное время оценить показатели. Для контроля патологии или при беременности, измерения должны быть регулярными, а показатели лучше записывать в отдельную тетрадку.

Перед процедурой не рекомендуется выполнять активных действий, замеры проводятся в спокойном, расслабленном состоянии. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения данные могут быть искажены, также как после приема некоторых седативных и других типов препаратов, которые замедляют или ускоряют сердечную деятельность.

Как разобраться в показаниях, что они значат?

На экране прибора отразиться несколько показателей:

• Пульс. Показывает количество сердечных сокращений в минуту. В показаниях, которые показывает пульсоксиметр, норма должна составлять от 60 до 90. Изменения могут быть связаны с активной деятельностью и физическими нагрузками, приемом препаратов, нарушениями работы сердца.
• Сатурация. Уровень гемоглобина, обогащенного кислородом в норме составляет выше 95%. Если при показаниях, которые показывает пульсоксиметр, сатурация близка к 100% — необходимо проверить работоспособность прибора. Если показатели ниже — вызвать скорую помощь.

Следует помнить, что если сатурация опускается ниже 65%, то очень скоро наступит гипоксическая кома, поэтому в данном случае требуются неотложные реанимационные мероприятия.

Как выбрать прибор?

Учитывая, что пульсоксиметр — это прибор, который является незаменимым во многих случаях, его стоит приобрести для домашнего пользования. Чтобы купить действительно качественный прибор, предлагаем ознакомиться с некоторыми критериями выбора.

Первое, на что нужно обратить внимание — это тип. Это могут быть огромные многофункциональные аппараты для больниц или небольшие “прищепки”. второй тип прибора как раз будет актуальными для домашнего использования. Поэтому именно ему стоит отдать предпочтение.

Второй нюансы — это функциональность. Пульсоксиметры могут обладать дополнительными функциями:

• запоминание результатов предыдущих измерений;
• съемные детали для измерения сахара;
• замер ритма сердца и другие.

Также важно обратить, чтобы аппарат имел официальную медицинскую лицензию. Она должна быть в коробке с пульсоксиметром. Если ее нет, то можно проверить наличие в реестре медицинских изделий. Аппарат относится к измерению жизненно важных показателей, поэтому факт наличия подтверждающих документов нельзя игнорировать.

Важно также обратить внимание, чтобы была действующая гарантия от производителя. После проверки работоспособности, в случаях обнаружения брака такие изделия можно будет вернуть по гарантии или обменять на рабочий прибор.

Список рекомендованных

Чтобы долго не выбирать, какой прибор для измерения пульса и сатурации лучше приобрести, предлагаем ознакомиться с рейтингом лучших. Отметим некоторые минусы, плюсы хорошо расписаны производителями, а о минусах умалчивают. поэтому для оптимального выбора размещаем в рейтинге информацию от пользователей:

• CONTEC CMS 50DL — долго измеряет, есть различия между показателями на разных руках, но не значительно;
• Aiqura AD-805 — из минусов следует отметить небольшую погрешность в измерениях, но она не критична;
• Riester Ri-fox N — не может использоваться для измерения показателей у детей;
• Little Doctor MD300C23 — долго ждать результатов, иногда до 1 минуты;
• ChoiceMMed MD300C21C — минимальная погрешность;
• Армед YX200 — нет подсветки экрана;
• CS Medica MD300C2 — высокая цена;
• TOPMED FP-30 — вес больше аналогичных приборов.

Это наиболее качественные аппараты, которые показывают максимально точные показатели. У них разный ценовой диапазон, поэтому каждый может выбрать прибор по цене, которая будет устраивать по бюджету, а сам аппарат по функциональности. Ведь кроме того, что он замеряет пульс и кислород, пульсоксиметр может показать биение сердца, на такой мини-диаграмме можно увидеть нарушения в работе сердечной деятельности, они будут полезны людям с патологиями и различными пороками сердца.

Информация представлена в ознакомительных целях и не является медицинской консультацией или руководством к лечению со стороны uteka.ru.

Средний рейтинг 5 из 5 на основе 1 голоса

Пульсоксиметр – это похожий на прищепку прибор для измерения сатурации (SpO2 – процента гемоглобина, насыщенного кислородом, по отношению ко всему гемоглобину в крови). Назначение медицинского изделия – измерение пульса, выявление дыхательной недостаточности, возникающей вследствие хронических заболеваний, поражений и пороков развития органов и систем. Её причинами могут стать болезни лёгких (туберкулёз, саркоидоз, бронхиальная астма, пневмония и пр.), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, инфаркт, гипертензия и т. д.), центральной нервной системы и пр. Снижение SpO2 может быть признаком коронавирусной инфекции, частым осложнением которой выступает пневмония. Пульсоксиметр позволяет распознать опасность и вовремя определить пациента в больницу.

Способы определения сатурации

Снабжение организма кислородом связано со способностью гемоглобина крови связывать его. Причиной дыхательной недостаточности во многих случаях является снижение этой способности. Сатурация не измеряет насыщение крови кислородом. Она определяет процент гемоглобина, связанного с кислородом, в артериальной крови.

Способами точного определения уровня насыщения кислородом крови являются:

• Газовый анализ;
• Пульсоксиметрия.

Первый требует специальной подготовки: забор крови осуществляют из прокола. Результаты получают в течение, как минимум, дня. Его опасно делать людям, страдающим нарушением свёртываемости крови, остановить кровотечение даже из небольшого прокола у которых бывает сложно. Однако в клинических условиях он иногда предпочтительнее, так как даёт более полную картину состава крови и жизненных показателей пациента (pH, углекислый газ, парциальное давление, бикарбонаты и т. д.).

Основное, для чего предназначен пульсоксиметр – это анализ уровня сатурации без необходимости прокола. Прибор надевается на палец наподобие прищепки и выдаёт точные результаты в течение нескольких секунд.

К его плюсам относятся:

• Одновременное определение частоты пульса;
• Возможность проведения длительного мониторинга.

Последнее особенно важно в работе врачей скорой помощи, которым на месте необходимо диагностировать болезнь и у которых нет сложного оборудования. Прибор решает две задачи, выступая основным монитором показателей больного в течение длительного времени.

В период пандемии устройство стало особенно важно и должно быть в наборе любого врача, работающего по вызову, так как одним из признаков COVID-19 является дыхательная недостаточность из-за малого насыщения крови кислородом.

Уровень сатурации как свидетельство дыхательной недостаточности при COVID-19

Пульсоксиметр выявляет показатели нормы и отклонений SpO2 у взрослых:

• Для здоровых людей значение должно составлять от 95% до 100%;
• Снижение SpO2 до 94% является рекомендацией к обследованию;
• При уровне 93% обычно производится госпитализация в стационар;
• 90% и меньше – признак гипоксии и показание для экстренного лечения.

С точки зрения коронавирусной инфекции, SpO2 интерпретируются таким образом:

• Лёгкое течение болезни обычно на него не влияет;
• Среднее характеризуется значениями 94% – 95%;
• Тяжёлое состояние – 93% – 90%.

У детей (на уровне моря) наблюдается отклонение сатурации в 1%, то есть норма составляет 94% – 100%. У новорождённых в первый час она может быть около 90%.

В основе работы устройства лежит оксиметрия – сравнение количества HbO2 (насыщенного кислородом гемоглобина) с RHb (не насыщенным кислородом гемоглобина) артериальной крови. Это становится возможным благодаря различию в способности светопоглощения HbO2 и RHb.

Принцип действия медицинского пульсоксиметра заключается в том, что он анализирует соотношение потоков красного (R) и инфракрасного (IR) излучения, дошедших до приёмника, и на основе этого выдаёт довольно точную сатурацию.

Принцип оксиметрии основан на том, что:

• RHb (гемоглобин, не содержащий кислород) поглощает красный свет, слабо задерживает инфракрасный;
• HbO2 (гемоглобин, 1 молекула которого содержит 4 молекулы кислорода) поглощает инфракрасный свет, слабо задерживает красный;
• Фотодетектором (приёмником) прибора оценивается соотношение R и IR после прохождения света от источника через участок ткани (например, палец).

В результате по соотношению красного и инфракрасного излучения определить процент гемоглобина, обогащённого кислородом.

На дисплее пульсоксиметра видна кривая – фотоплетизмограмма (ФПГ). Она появляется благодаря фиксации пульсации артерий и артериол и позволяет выявить ЧСС, а также оценить периферический кровоток.

Пульсоксиметр работает по сложным алгоритмам, учитывающим множество нюансов, например слои тканей, которые просвечивает излучение, включая кровь, остающуюся в артериолах к концу каждой пульсации; фоновое, текущее излучение и т. д.

Фотодетектор фиксирует различие между фоновым и текущим излучениями на пике пульсовой волны, и на его основе рассчитывается SpO2 – степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом.

В результате небольшой прибор, без необходимости прокола тканей и забора крови, позволяет в любое время получить данные о:

• Сатурации;
• ЧСС (пульсе);
• Периферическом кровотоке.

Большинство современных пульсоксиметров действуют именно по такой схеме. Они могут быть разных размеров, надеваются на мочку уха или палец пациента, но строение одинаково: каждый имеет источник излучения на одной стороне и датчик на другой.

Виды и применение пульсоксиметров

На рынке представлен большой выбор приборов разных размеров и видов. Не все они одинаковы и в равной степени точны. Одни предназначены для одновременного замера, другие – для мониторинга. Есть стационарные модели для лечебных учреждений, портативные для домашнего использования и врачей скорой помощи. Одни крепятся на мочку уха, другие на палец.

Разные типы пульсоксиметров

Прищепки – они надеваются на палец и обеспечивают однократное измерение сатурации. Питание от сменных батареек позволяет брать их на выезд. Хотя приборы уступают газовому анализу крови, но в пределах значений SpO2 90% – 100% они дают точные результаты. Этого достаточно для определения состояния пациента врачом и самодиагностики. Проверьте наличие у медицинского изделия Регистрационного удостоверения.

Устройства круглосуточного мониторинга – внешне выглядят почти как приборы первой группы, но от пульсоксиметра отходит шнур, соединённый с браслетом с монитором. Чаще всего применяются для мониторинга маломобильных и немобильных пациентов. Питание прибора осуществляется от сети, аккумулятор может выдержать до 500 перезарядок. Эти устройства дают довольно точные показания. Они также должны быть зарегистрированы.

Фитнес-трекеры и умные часы порой тоже называют пульсоксиметрами. Однако, пользуясь ими, нужно осознавать, что принцип их работы отличается от оксиметрии: излучение проходит не через ткани насквозь, а отражаясь от артерий и артериол и «возвращаясь» на датчики, передающие его в приложение. Результатов научного тестирования, доказывающих достоверность показаний фитнес-трекеров и умных часов, пока нет. Причислять их к медицинским приборам преждевременно, так как в этом качестве ни одни из них не зарегистрированы.

Как мерить сатурацию пульсоксиметром

Измерение уровня сатурации портативными приборами возможно в ЛПУ, в местах скопления людей, на производствах, проходных и т. д. Требования к недопущению распространения коронавирусной инфекции жёсткие, поэтому они применяются практически повсеместно.

Кроме того, люди с хроническими заболеваниями должны знать, как правильно пользоваться пульсоксиметром в домашних условиях.

Это не требует специальных навыков:

• Нужно положить расслабленную руку на стол или кровать (если пациент лежит);
• Устройство в виде прищепки легко закрепляется. При этом датчик должен быть у основания ногтя;
• Во время снятия показаний нельзя совершать резкие движения, лучше вообще не шевелиться, не разговаривать;
• Об окончании единовременного замера свидетельствует звуковой сигнал.

Уровень SpO2 у человека меняется в течение суток, поэтому показания лучше снимать, как минимум, два раза. Необходимо проводить замеры на одном и том же пальце, чтобы не было разницы.

Утреннее измерение показывают сатурацию в состоянии покоя. Его лучше делать сразу по пробуждении. Можно повторить замер несколько раз для получения динамики.

Швец А.А., врач — анестезиолог-реаниматолог, г. Минск

Состоявшееся переоснащение ОРИТ привело к повсеместному появлению в нашей стране пульсоксиметров, что не может не радовать, так как работники интенсивной медицины получили в руки прибор, который (при умелом его использовании) позволяет существенно улучшить качество оказываемой ими помощи. О том, что такое пульсоксиметрия и как можно использовать данные, полученные на экране пульсоксиметра, в лечении пациентов, мы и поговорим.

Итак, в основу метода пульсоксиметрии положено измерение поглощения света определенной длины волны гемоглобином крови. Гемоглобин служит своего рода фильтром, причем «цвет» фильтра зависит от количества кислорода, связанного с гемоглобином, или, иными словами, от процентного содержания оксигемоглобина, а «толщину» фильтра определяет пульсация артериол: каждая пульсовая волна увеличивает количество крови в артериях и артериолах. Таким образом, применение пульсоксиметрии позволяет определить сразу три диагностических параметра: степень насыщения гемоглобина крови кислородом, частоту пульса и его «объемную» амплитуду.

История метода

История пульсоксиметрии берет свое начало с 1874 года, когда некий Вирордт обнаружил, что поток красного света, проходя через кисть, ослабевает после наложения жгута. В 30-60-х годах нашего века предпринимается множество попыток создать устройство для быстрого выявления гипоксемии, но приборы были громоздкими и неудобными, а компактных электронных схем не существовало (микропроцессоры появились гораздо позже), свет нужных длин волн получали с помощью светофильтров, установленных в датчике, да и процедуры калибровки были слишком сложны для повседневной работы.

В 1972 году Такуо Аояги (на фото), инженер японской корпорации NIHON KOHDEN, изучавший неинвазивный метод измерения сердечного выброса, обнаружил, что по колебаниям абсорбции света, вызванной пульсацией артериол, можно рассчитать оксигенацию именно артериальной крови. Вскорости был выпущен и первый пульсоксиметр (модель OLV-5100). Этот прибор не нуждался в калибровках, но в качестве источника света в нем по-прежнему использовалась система светофильтров. Скотт Вилбер впервые употребил для калибровки монитора и обработки данных микропроцессор, а также запатентовал собственный алгоритм расчета сатурации. Объединение принципа Т. Аояги и полупроводниковых технологий позволило С. Вилберу создать первый пульсоксиметр современного образца.

Договоримся о терминах

Уважаемые коллеги, всем хорошо известно выражение: «ясная мысль ясно излагается». В свете этого мне бы хотелось, чтобы вы раз и навсегда усвоили для себя значение и обозначение определенных терминов, имеющих самое непосредственное отношение к обсуждаемой тематике. Дело в том, что периодически встречающееся среди коллег употребление терминов вроде «сатурация кислорода», как привило, констатирует непонимание не только основ метода, но и принципов внешнего и внутреннего дыхания.

Итак, рассмотрим термины и их обозначения.

• SAT — сатурация (насыщение);
• НbО2 — процентное содержание НbО2 от общего количества гемоглобина;
• SаO2 — насыщение артериальной крови кислородом;
• SpO2 — насыщение артериальной крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии.

Последнее обозначение — наиболее употребляемое и самое корректное, поскольку предполагает, что результат измерения зависит от особенностей метода. Например, SpO2 при наличии в крови карбоксигемоглобина будет выше истинной величины SaO2, измеренной лабораторным методом, но об этом мы поговорим ниже.

Принцип метода

В основе метода лежит спектрофотометрия, т. е. дифференциация молекул по спектру поглощения света. С точки зрения физики пульсоксиметрия представляет собой оксиметрию, основанную на изменении спектра поглощения электромагнитной (световой) энергии при изменении процентного содержания оксигемоглобина.

Датчик пульсоксиметра представляет собой комбинацию двух светодиодов, один из которых излучает красный цвет, а второй дает невидимое глазу инфракрасное излучение. На противоположной части датчика находится фотодетектор, определяющий интенсивность падающего на него светового потока. Когда между светодиодами и фотодетектором находится палец или мочка уха пациента, часть излучаемого света поглощается, рассеивается, отражается тканями и кровью, и световой поток, достигающий детектора, ослабляется.

Напомню, что гемоглобин — это общее название белков крови, содержащихся в эритроцитах и состоящих из четырех цепочек бесцветного белка глобина, каждая из которых включает одну группу гема. Разновидности гемоглобина имеют собственные названия и обозначения (фетальный Нb, MetHb и пр.).

Оксигемоглобин — полностью оксигенированный гемоглобин, каждая молекула которого содержит четыре молекулы кислорода (О2). Он обозначается как НbО2 и имеет совершенно другой спектр поглощения светового излучения.

Дезоксигемоглобин — гемоглобин, не содержащий кислорода. Называется также восстановленным, или редуцированным, гемоглобином и обозначается Нb.

Ткани, через которые проходят оба световых потока, являются неизбирательным фильтром и равномерно ослабляют излучение обоих светодиодов. Степень ослабления зависит от толщины тканей, наличия кожного пигмента, лака для ногтей и прочих препятствий на пути света. Гемоглобин же, в отличие от тканей, — это цветной фильтр, причем на цвет фильтра влияет, как уже подчеркивалось, степень насыщения гемоглобина кислородом. Дезоксигемоглобин, имеющий темно-вишневый цвет, интенсивно поглощает красный свет и слабо задерживает инфракрасный. А вот оксигемоглобин хорошо рассеивает красный свет (и потому сам имеет красный цвет), но интенсивно поглощает инфракрасное излучение. Спектры абсорбции света Hb и HbO2 хорошо показаны на рисунке:

Становится понятным, какой же поток пройдет через оксигенированную кровь. Таким образом, соотношение двух световых потоков, дошедших до фотодетектора через мочку уха или палец, зависит от степени насыщения (сатурации) гемоглобина крови кислородом. По этим данным, используя специальный алгоритм, прибором рассчитываются процентное содержание в крови оксигемоглобина. При этом учитываются показатели только пульсирующего кровотока, так как нас интересует насыщение кислородом именно артериальной крови. В современных моделях пульсоксиметров пульсация артериол выводится на дисплей в виде кривой. Поскольку эта кривая отражает колебания объема артериального русла, измеренные фотометрическим методом, она называется фотоплетизмограммой (ФПГ).

При использовании пульсоксиметрии следует всегда иметь в виду, что информация о снижении или повышении SаО2 отражается на дисплее с некоторой задержкой; в отдельных случаях она составляет несколько десятков секунд. Главная причина задержки заключается в том, что датчик монитора измеряет сатурацию на самой периферии кровеносного русла, да в к тому же нередко устанавливается на самых удаленных от центра частях тела — пальцах. В норме кровь очередного ударного объема достигает пальцевого датчика через 3-5 сек, а ушного — через 2-3 сек после сердечного сокращения, но в отдельных случаях (централизация) этот интервал может увеличиваться до 20-30 сек, а иногда и до 1-1,5 мин. Становится понятным, почему при критических состояниях ушной датчик более предпочтителен, нежели пальцевой.

Следует также помнить, что пульсоксиметр показывает усредненные параметры за некоторый период наблюдения. В разных моделях этот период составляет от 3 до 20 сек или от 2 до 20 циклов. В простейших моделях интервал обновления данных задается жестко и обычно равняется 5 с. Таким образом, время реакции числового дисплея монитора на внезапное изменение сатурации складывается из времени кровотока на участке «сердце-палец» и интервала обновления данных на дисплее, а практически означает, что уровень сатурации отражается на дисплее с задержкой в пределах от 10 сек до 1,5 мин.

Погрешности

Понятно, что уже сам принцип и его техническая реализация в пульсоксиметрии закладывают основу для появления всяческих погрешностей, которые могут служить причиной ошибочных выводов специалиста, использующего данный вид мониторинга. Самая частая склонность к артефактам отмечается (и это понятно) у недорогих моделей, не имеющих специальных систем защиты от помех. Поэтому критически относитесь к показаниям вашего прибора, купленного зачастую по самой низкой цене, если его производитель не внушает серьезного доверия.

Итак, рассмотрим основные виды погрешностей.

1. Погрешности, связанные с освещением.

• Внешнее освещение
• Ксеноновые лампы

2. Погрешности вследствие электронаводки

• Источники электромагнитного излучения (мониторы, ЭКС, аппараты ИВЛ, дефибрилляторы и т. д.)
• Электрохирургические инструменты

4. Концентрация гемоглобина в крови может также являться источником погрешностей. При глубокой анемии, сочетающейся с расстройствами периферического кровотока, точность измерения Sp02 уменьшается на несколько процентов. Причина снижения точности здесь понятна: именно гемоглобин является носителем исходной информации для пульсоксиметра. Естественно, в свете этого заявления некоторых коллег о том, что «при анемии снижается сатурация», не выдерживают никакой критики, так как никакой линейной зависимости между сатурацией и снижением концентрации гемоглобина не существует.

В книге очень уважаемого мной И. Шурыгина «Мониторинг дыхания» описан простой способ проверки прибора. Суть его состоит в следующем. Зафиксируйте датчик на своем пальце, положите руку на стол и включите пульсоксиметр. На дисплее высветятся значения SрО2 и частоты пульса, измеренные в идеальных условиях. Запомните их, встаньте и поднимите руку с датчиком вверх. В результате кровенаполнение тканей пальца и амплитуда пульсаций резко уменьшатся. Пульсоксиметру потребуется несколько секунд для того, чтобы подобрать интенсивность свечения фотодиодов и новый коэффициент усиления сигнала и заново рассчитать сатурацию и частоту пульса. Данные параметры не должны отличаться от исходных: поднятие руки никак не влияет на оксигенацию крови в легких. Если пульсоксиметр показывает другие значения или вообще прекращает работать, значит, он непригоден для мониторинга больных с тяжелыми расстройствами кровообращения.

5. Погрешности вследствие движений пациента. Самая частая причина ошибок пульсоксиметра. Она очень актуальна для СМП, так как в полной мере проявляется при транспортировке. Умение модели пульсоксиметра определять эти артефакты и бороться с ними во многом определяется качеством прибора. Для исключения данных помех и правильной интерпретации показателей монитора крайне важно, чтобы пульсоксиметр отображал ФПГ, по которой можно судить о наличии обсуждаемых артефактов:

Разумеется, частота пульса, сатурация и амплитуда ФПГ, рассчитанные в таких условиях, совершенно неинформативны.

Таким образом, напрашивается неутешительный вывод, что дешевый прибор, да еще и без монитора, способен работать только в идеальных условиях. Во всяком случае, к его показателям следует относиться очень и очень осмотрительно.

6. Погрешности вследствие наличия дополнительных фракций гемоглобина в крови. К этим фракциям принадлежат дисгемоглобины (карбокси- и метгемоглобин), а также фетальный гемоглобин.

При отравлении угарным газом или у больных с недавно полученными ожогами пламенем карбоксигемоглобин может составлять десятки процентов от общего количества гемоглобина. СОНЬ поглощает свет почти так же, как и НЬО2, поэтому вместо насыщения гемоглобина кислородом пульсоксиметр у таких пациентов показывает сумму процентных концентраций СОНЬ и НЬОа. Например, если SаО2 = 65 %, а СОНЬ = 25 %, пульсоксиметр высветит на дисплее величину SpO2, близкую к 90 %. Таким образом, при карбоксигемоглобинемии пульсоксиметр завышает степень насыщения гемоглобина кислородом.

MetHb поглощает красный и инфракрасный свет так же, как и гемоглобин, насыщенный кислородом на 85 %. При умеренной метгемоглобинемии пульсоксиметр занижает SpO2, а при выраженной метгемоглобинемии показывает величину, близкую к 85 %, которая почти не зависит от колебаний SaO2. Об этом следует помнить при активном применении нитратов у пациента.

Наличие в крови фетального гемоглобина не отражается на показателях пульсоксиметра.

Лак для ногтей практически не искажает показания пульсоксиметра. В литературе имеются данные о том, что синий лак может избирательно ослаблять излучение одного из светодиодов (660 нм), что приводит к артефактному занижению SpO2, но практического подтверждения они пока не получили.

Пульсоксиметрия в диагностике

Вначале следует уяснить для себя одну очень важную вещь: пульсоксиметрия не является показателем вентиляции, а характеризует только оксигенацию. Больной (особенно после преоксигенации) может не дышать несколько минут до того, как SpO2 начнет падать. Из этого следует, что пульсоксиметр надежнее всего диагностирует истинную (т. н. «гипоксическую») гипоксию, т. е. гипоксию, связанную со снижением концентрации кислорода в оттекающей от легких крови.

Нормальная величина SpO2 находится в диапазоне 94-98 %, причем у пациентов молодого и среднего возраста, не имеющих легочной патологии, преобладают значения сатурации 96-98 %, а у пожилых больных чаще встречается Sp02 94-96 %, что обусловлено возрастными изменениями в легких. Остерегайтесь пульсоксиметров, которые оптимистично пишут вам сатурацию 100% при дыхании пациента атмосферным воздухом — как правило, это недорогие приборы невысокого качества.

Гипоксемия. До появления пульсоксиметрии главным признаком гипоксемии считался цианоз. Интенсивность цианоза зависит от количества восстановленного гемоглобина в крови и от объема сосудистого ложа (в самой емкой, венозной его части). Поэтому при выраженной анемии или вазоконстрикции оценка цианоза затруднена. Существуют две главные причины цианоза: артериальная гипоксемия и ухудшение периферического кровотока. Они могут сочетаться. Считается, что когда SpO2 опускается до 90 %, увидеть цианоз удается лишь в половине случаев. Даже десатурация артериальной крови до 85 % (РаО2 = 50 мм рт. ст.), что расценивается как серьезная гипоксемия, требующая коррекции, далеко не всегда сопровождается развитием цианоза. В этом можно убедиться, сопоставляя Sp02 и внешний вид больных. В этой ситуации значение пульсоксиметра велико. Именно его широкое применение рассеяло иллюзии специалистов экстремальной медицины относительно нормальной оксигенации пациентов. Мониторинг показал, что эпизоды гипоксемии в возникают в 20 (!) раз чаще, чем обнаруживаются при обычном (без применения пульсоксиметрии) наблюдении за больным. Описано немало случаев, когда опытные врачи не могли распознать цианоз у пациентов с глубочайшей артериальной десатурацией, замаскированной анемией или вазоконстрикцией. Не случайно с внедрением пульсоксиметров в операционных и палатах интенсивной терапии резко сократилась частота эпизодов недиагностированной или несвоевременно обнаруженной гипоксемии.

Ухудшение перфузии периферии сопровождается возникновением акроцианоза. При отсутствии легочной патологии пульсоксиметр в такой ситуации показывает нормальный уровень SpO2, но из уменьшенного объема хорошо оксигенированной артериальной крови, притекающей к тканям кожи, последние извлекают прежнее количество кислорода. К пульсоксиметрическим признакам нарушения перфузии тканей относится уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы, что позволяет распознать это состояние.

Итак, становится понятным, что в случае гипоксемии пульсоксиметр покажет снижение SpO2, при этом, в зависимости от состояния периферического кровообращения, амплитуда ФПГ может быть нормальной, повышенной или сниженной. При этом оценка обсуждаемых показателей в динамике может быть гораздо информативнее их однократного измерения.

Я намеренно сейчас немного уйду в сторону от обсуждаемого вопроса, поскольку рядом с нашей темой стоит одна проблема, которую мне бы очень хотелось обсудить.

Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой (или вдуваемой — при ИВЛ) газовой смеси — универсальный способ коррекции артериальной гипоксемии. У большинства пациентов одной только оксигенотерапии достаточно для того, чтобы нормализовать или хотя бы повысить Sр02. Однако, руководствуясь принципом: «Если больной дышит плохо, пусть он плохо дышит кислородом», полезно помнить следующие вещи:

• беспричинной гипоксемии не бывает;
• кислород ликвидирует гипоксемию, но не причину, ее породившую, создавая иллюзию относительного благополучия;
• к кислороду необходимо относиться так же, как к любому другому медицинскому препарату — его нужно применять по определенным показаниям, в определенных дозах и помнить, что он обладает весьма опасными побочными эффектами;
• концентрация кислорода в дыхательной смеси должна быть той минимальной, которая достаточна для коррекции гипоксемии, т. е. не стоит ставить всем налево и направо 8-10 л/мин;
• токсическое влияние высоких концентраций кислорода на легкие не имеет специфических проявлений и всплывает в виде ателектазов, гнойного трахеобронхита или респираторного дистресс-синдрома, которые в дальнейшем соотносят с чем угодно, но не с оксигенотерапией;
• перед началом оксигенотерапии задайте себе вопрос — «не нуждается ли пациент в ИВЛ?»;
• у пациентов с хронической легочной патологией имеется адаптация к более низкому уровню сатурации, поэтому попытка «нормализовать» SpO2 с помощью оксигенотерапии у таких пациентов может привести к угнетению спонтанного дыхания и развитию апноэ;
• и наконец, к кислороду в полной мере относится золотое правило интенсивной терапии: лучший лист назначений — не тот, к которому нечего добавить, а тот, из которого нечего вычеркнуть. Например, вводить пациенту с ЖКК этамзилат лишь на основании представлений врача о том, что он «не навредит» — непрофессионально.

Гиповолемия. Как известно, гиповолемия — это несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Ее классическим примером является травматический шок. Пульсоксиметрия не принадлежит к точным методам мониторинга гемодинамики, однако нарушения системного и легочного кровообращения, вызванные гиповолемией, приводят к типичным изменениям пульсоксиметрических показателей, которые дополняют общую клиническую картину.

Итак, чем же проявляется гиповолемия?

Снижение SpO2, обусловленное выраженной неравномерностью легочного кровотока. Этот признак очень типичен для гиповолемии, но может быть выявлен только у больных, дышащих воздухом или смесью N2O : О2 с высоким содержанием закиси азота. При дыхании кислородом в концентрации 30% и выше, этот признак выявлен не будет!

Тахикардия — компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса. Здесь все понятно.

Снижение амплитуды фотоплетизмограммы, вплоть до прекращения ее показа вообще, в результате периферического артериолоспазма и уменьшения ударного объема (на ранних стадиях шока, до пареза прекапилляров вследствие лактат-ацидоза). В свою очередь увеличение амплитуды ФПГ на фоне интенсивной терапии свидетельствует о восстановлении периферического кровотока.

Дыхательные волны на фотоплетизмограмме (см. рисунок) — колебания высоты волн ФПГ, синхронные с дыханием. Данный признак очень чувствителен и зачастую появляется раньше остальных. Дыхательные волны отражают возросшую чувствительность венозного возврата к колебаниям внутригрудного давления.

Пульсоксиметрия при интубации трахеи

Использование пульсоксиметрии поистине бесценно в процессе проведения интубации трахеи, причем пульсоксиметр реагирует на гипоксемию значительно раньше, чем выявляются ее клинические признаки.

В процессе преоксигенации SpO2 быстро поднимается до 100% (при отсутствии РДСВ и другой тяжелой легочной патологии) за счет замещения азота кислородом в легких. Однако само по себе поднятие сатурации до максимальных значений не может служить критерием качества преоксигенации по причинам, указанным выше.

Вводный наркоз способствует исчезновению негативного эмоционального фона пациента. Некоторые препараты, используемые для индукции, оказывают вазодилатирующее действие (тиопентал, пропофол и отчасти кетамин). Поэтому во время вводного наркоза происходит увеличение амплитуды ФПГ.

Ларингоскопия и интубация трахеи сопровождаются механическим раздражением мощных рефлексогенных зон и возбуждением симпатической системы, которое проявляется вазоспазмом, артериальной гипертензией, тахикардией и, довольно часто, транзиторными нарушениями ритма сердца. В такие минуты внимание врача полностью сосредоточено на выполняемых действиях, но при просмотре трендов, хранящихся в памяти пульсоксиметра, нередко обнаруживается снижение амплитуды ФПГ и постепенное ее восстановление после завершения манипуляции.

При затянувшейся интубации трахеи пульсоксиметр дает возможность контролировать допустимую продолжительность этой манипуляции по уровню SpO2, для чего нужно установить минимальное время обновления данных на дисплее монитора (режим «fast response»), чтобы сократить промежуток от момента возникновения гипоксемии до ее регистрации монитором. Но даже несмотря на это необходимо помнить, что показания пульсоксиметра запаздывают. Снижение SpO2 ниже 90% однозначно требует прекращения попыток интубации и возобновления оксигенации пациента.

В отсутствие капнографа данные пульсоксиметрии могут служить относительным подтверждением правильного нахождения эндотрахеальной трубки. Здесь также необходимо помнить, что показатели SpO2 будут запаздывать. При появлении четкой тенденции к снижению SpO2 следует исключить нахождение трубки в пищеводе и, при необходимости, переинтубировать пациента .

Заключение

Каждый эпизод снижения SpО2 имеет свою причину и должен побуждать работника экстренной медицинской помощи не только к коррекции самой гипоксемии (этого зачастую нетрудно достичь обычной ингаляцией кислорода), но также к выявлению и устранению вызвавших ее расстройств. Каждый клинический случай имеет свой набор наиболее вероятных причин артериальной гипоксемии; внимательная оценка состояния больного помогает обнаружить именно ту, которая привела к десатурации. Старайтесь объяснить хотя бы для себя причину и динамику снижения или повышения сатурации в каждом клиническом случае — это быстро научит вас использовать диагностические возможности метода в полной мере.

Умение распознавать причину артериальной гипоксемии или изменения амплитуды пульсовой волны во многих случаях приносит большую пользу. Пульсоксиметрия — самый распространенный метод мониторинга на СМП и в отделениях интенсивной терапии, и уменьшение SpO2 нередко оказывается единственным ранним сигналом неблагополучия. Ориентируясь на показания пульсоксиметра, можно, к примеру, своевременно увеличить темп инфузионной терапии, исправить положение интубационной трубки, удалить катетером накопившуюся мокроту, заподозрить развитие пневмо- или гемоторакса. Положительная динамика сатурации после ликвидации нарушения подтверждает истинность вашего предположения.

Умение находить связь между колебаниями показателей на дисплее пульсоксиметра и динамикой в состоянии пациента должно стать привычкой, которую, однако, нужно развивать. Незначительные интеллектуальные затраты на приобретение этого навыка окупаются очень быстро. Кроме того, данный метод мониторинга при четком понимании его основ достаточно быстро осваивается.

Следует учесть, что пульсоксиметрия начинается не с подключения датчика к пациенту, а с грамотного выбора модели монитора. Надежность, способность улавливать сигнал даже при выраженных нарушениях периферического кровотока, удобное и четкое представление данных на дисплее, наличие алгоритмов коррекции артефактов, большой объем и хорошая организация памяти, несложная и интуитивно понятная система управления монитором — вот далеко не полный список требований к модели, которая в руках понимающего специалиста позволяет реализовать разнообразные возможности метода, которые были рассмотрены в статье.

Литература

• Зислин Б. Д., Чистяков А. В. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях.
• Кривский Л.Л. Капнография и пульсоксиметрия.
• Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания.
• Andrew Griffiths , Tim Lowes, Jeremy Henning . Pre-Hospital Anesthesia Handbook.
• M.R. Pinsky D. Payen (Eds.) . Functional Hemodynamic Monitoring

До пандемии COVID-19 пульсоксиметрами широко пользовались только бригады СМП, реаниматологи и пульмонологи. Времена изменились так, что теперь этот медицинский прибор стал необходим в каждой домашней аптечке, вместе с привычными термометром и тонометром. Миниатюрные пульсоксиметры стали очень доступными по цене, но они применяются почти всегда только как «измерители сатурации», даже врачами.

Однако, возможности профессионального пульсоксиметра этим не ограничиваются, в руках опытного врача этот прибор может решать очень много задач. Надеюсь, что данный обзор поможет вам в выборе нужной модели пульсоксиметра, раскроет все возможности пульсоксиметрии, и мы вместе сможем лучше спасать и лечить наших пациентов в это непростое время.

Для начала, давайте вспомним, что измеряет и показывает пульсоксиметр. Датчик в форме «прищепки» надевается (обычно) на палец руки пациента, в датчике один светодиод на одной половине корпуса излучает свет, другой светодиод на другой половине принимает. Палец пациента просвечивается светом двух разных длин волн (красный и инфракрасный), которые по-разному поглощаются или пропускаются гемоглобином, содержащим «на себе» кислород (HbO2), и свободным гемоглобином без кислорода (Hb). Поглощение оценивается во время пульсовой волны в мелких артериолах в пальце, в итоге на дисплей выводится показатель насыщения гемоглобина кислородом; в процентах от общего гемоглобина (сатурация, SpO2= ..%) и частота пульса (Pulse Rate, PR). Норма у здорового человека Sp*O2=96 — 99%.

* Сатурация на пульсоксиметре имеет обозначение Sp, потому что она «пульсовая», периферическая;(в микроартериях), измеренная пульсоксиметром. В лабораторных анализах газов крови измеряются также сатурация артериальной крови (SaO2) и венозной крови (SvO2).

На дисплее пульсоксиметра также можно видеть графическое изображение наполнения (от пульсовой волны) ткани под датчиком в реальном времени, т.наз. плетизмограмму – в виде «столбика» или синусоидальной кривой, плетизмограмма представляет дополнительные диагностические сведения врачу.

Плюсы прибора в том, что он безвреден всем (нет никакого ионизирующего излучения), неинвазивен (не нужно получать каплю крови для анализа), просто и быстро начинает работу на пациенте, может работать круглосуточно, переставляя датчик на пальцах по необходимости.

Однако, любой пульсоксиметр и пульсоксиметрия вообще имеет недостатки и ограничения, не позволяющие успешно пользоваться этим методом у всех пациентов. К ним относятся:

Плохой периферический кровоток

‒ дефицит перфузии в том месте, где установлен датчик: низкое артериальное давление и шок, реанимация, переохлаждение организма и отморожения кистей рук, атеросклероз сосудов конечностей, необходимость частого измерения артериального давления (АД) с пережатием руки манжетой и др. ‒ в силу всех таких причин пульсовая волна и сигнал на датчике будет плохим, достоверное измерение затруднено или невозможно. Хотя некоторые профессиональные пульсоксиметры имеют режим «Плохого Сигнала» («измеряем что получается, точность не гарантирована»), в случаях низкого АД и отсутствия нормального кровотока под датчиком нам доступен мониторинг пациента по каналам ЭКГ и капнографии. К сожалению, в неотложной медицине встречается довольно много пациентов в тяжёлом состоянии, у которых применение пульсоксиметрии оказывается невозможным, и это не вина производителя и прибора.

Несмываемый маникюр на ногтях, грубые деформации ногтей при грибковом поражении, слишком маленькие пальцы у детей и т.

Суть та же ‒ невозможность получения нормального сигнала для прибора. Проблему можно решить: поворотом датчика на пальце под 90 град., установкой датчика в нестандартные места, например, на палец ноги. У детей, даже недоношенных, обычно удаётся получить устойчивый сигнал со взрослого датчика, установленного на большой палец ноги. Специальные детские датчики имеются только у профессиональных пульсоксиметров в полной комплектации.

В наше сложное время сегодня хочется попросить женщин, у которых возможна пульсоксиметрия (например, беременным), оставьте нам хоть один палец без лака.

Помехозависимость и помехоустойчивость

А) Дефицит гемоглобина (при анемии, гемодилюции)

Гемоглобина в организме может быть мало (анемия, гемодилюция), гипоксия органов и тканей есть, но весь гемоглобин, который есть, может быть насыщен кислородом, SpO2 = 99%. Необходимо помнить, что пульсоксиметр показывает не всё содержание кислорода в крови (CaO2) и не растворённый в плазме кислород (PO2), а именно процент гемоглобина, насыщенного кислородом (SpO2). Хотя конечно, основная форма содержания кислорода в крови ‒ связанный с гемоглобином, поэтому пульсоксиметрия так важна и ценна.

Б) Особые формы гемоглобина (при отравлениях)

Гемоглобин, связанный с угарным газом (HbCO) ‒ это прочное, долго не распадающееся соединение, такой гемоглобин, по факту, не участвует в переносе кислорода, но имеет характеристики поглощения света очень похожие на нормальный оксигемоглобин (HbO2). Пульсоксиметры постоянно совершенствуются, но на данный момент, создание массовых недорогих пульсоксиметров, отличающих HbCO и HbO2 ‒ это вопрос будущего. При отравлении угарным газом во время пожара у пациента может быть серьёзная и даже критическая гипоксия, но при этом красное лицо и ложно нормальные показатели SpO2, это следует учитывать при пульсоксиметрии у таких больных.

Аналогичные проблемы могут возникать при других видах дисгемоглобинемии, внутривенном введении рентгеноконтрастных веществ и красителей.

Скрытая гиповентиляция при ингаляции O2

Пациент с угнетением сознания (инсульт, ЧМТ, отравление, кома), если он получает ингаляцию O2, засчёт избытка кислорода, получаемого с каждым вдохом (относительно 21% атмосферного воздуха), может иметь нормальные показатели сатурации даже при 5-8 вдохах в минуту. При этом в организме будет накапливаться избыток углекислого газа (на выведение CO2 концентрация кислорода на вдохе FiO2 не влияет), будет нарастать дыхательный ацидоз, засчёт гиперкапнии усиливаться отёк мозга, а показатели на пульсоксиметре могут быть в норме. Необходима клиническая оценка дыхания пациента и капнография.

Несоответствие частоты пульса и реальной ЧСС сердца

При плохой периферической перфузии, а также при нарушениях ритма сердца (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) из-за разницы в мощности пульсовой волны (наполнения пульса), «тихие» удары пульса могут игнорироваться прибором и не учитываться при подсчёте частоты пульса (ЧП, PR). Реальная частота работы сердца (ЧСС на ЭКГ или при аускультации сердца) может быть больше, это т.наз. «дефицит пульса». В зависимости от внутреннего алгоритма данной модели прибора и разницы наполнения пульса у данного пациента, величина дефицита может быть разной и она меняется. В соответствующих случаях целесообразен одновременный мониторинг по ЭКГ.

Может быть и обратная ситуация, при т.наз. «дикротическом пульсе»: вследствие снижения сосудистого тонуса у данного пациента (при инфекциях и др.), каждая пульсовая волна на графике плетизмограммы видна как двойная («с отдачей»), а прибор на дисплее может ложно удваивать показатели ЧП (PR).