Высотная гипоксия

Это медицинская работа. Но это лучшее, что мне последнее время приходилось читать про горную болезнь у альпинистов. Здесь же — написано понятно и читабельно любому альпинисту. Эта тема всегда была и будет интересна. Она не изучена полностью и содержит много вопросов без ответов.

В статье изложены патогенетические механизмы и клинические проявления горной болезни.

Подборку материалов по теме «Гипоксия — горная болезнь» читайте в нашей спецтеме >>>>>

Высотная болезнь (высотная гипоксия) — болезненное состояние, связанное с кислородным голоданием вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, которое возникает высоко в горах, а также при полетах на летательных аппаратах, не оснащенных герметичной кабиной (например, на парапланах, дельтапланах, воздушных шарах), начиная примерно с 2000 метров и выше.

Разновидностью высотной болезни является горная болезнь, в возникновении которой наряду с недостатком кислорода играют роль и такие добавочные факторы, как физическое утомление, охлаждение, обезвоживание организма, ультрафиолетовое излучение, тяжелые погодные условия (ураганные ветры и т.п.), резкие перепады температур в течение дня (от 30 °С днем до —20 °С ночью) и т.д. Но основным патологическим фактором горной болезни является гипоксия. В своем профессиональном сленге горную болезнь русские альпинисты называют «горняшкой», «акклимашкой».

Факторы, способствующие развитию горной болезни

Классификация высот и характерные физиологические изменения

Высота, на которой развивается горная болезнь, варьирует вследствие влияния многочисленных факторов, как индивидуальных, так и климатических.

На развитие горной болезни влияют следующие индивидуальные факторы:

Следующие факторы провоцируют развитие горной болезни и снижают переносимость больших высот:

Следующие климатические факторы способствуют развитию и более быстрому прогрессированию горной болезни:

• низкие температуры — с увеличением высоты среднегодовая температура воздуха постепенно снижается на 0,5 °C на каждые 100 м (зимой — на 0,4 °C, летом — на 0,6 °C). Зимой на равных высотах заболеваемость более частая, чем летом (причины см. в разделе «Патогенез»). Резкий перепад температур тоже оказывает неблагоприятное влияние;
• влажность — на больших высотах из-за низких температур парциальное давление водяного пара низкое. На высоте 2000 м влажность воздуха в два раза меньше, чем на уровне моря, а на больших горных высотах воздух становится практически сухим. С одной стороны, это приводит к усилению потери жидкости организмом через кожу и легкие и, следовательно, к обезвоживанию, организма. С другой стороны, более влажный воздух обладает более высокой теплопроводностью, следовательно, способствует вредному влиянию низких температур. Так, проявления горной болезни в горах влажного климата наступают на более низкой высоте (Альпы — 2500 м, Кавказ — 3000 м), чем в горах сухого климата (Тянь-Шань — 3500 м, Гималаи — 4500 м);
• ветер — высоко в горах ветер может достигать ураганной силы (свыше 200 км/ч), что переохлаждает организм, изматывает физически и морально, затрудняет дыхание.

Высота развития горной болезни

Сочетание вышеперечисленных факторов приводит к тому, что высота развития горной болезни для разных людей и разных условий бывает весьма вариабельной. Некоторые начинают страдать от кислородной недостаточности уже на высоте 2000 м, другие же не чувствуют ее эффекта даже на 4000 м.

Большинство здоровых неакклиматизированных жителей равнин начинают ощущать действие высоты в районе 2500—3000 м, а при напряженной физической работе — и на меньших высотах. На высоте около 4000 м даже у абсолютно здоровых людей появляется легкое недомогание, а острая горная болезнь регистрируется у 15—20 % участников подъема.
На высоте 6500—7000 м полная акклиматизация, по всей видимости, вообще невозможна, в связи с чем у участников экспедиций на восьмитысячники мира отмечаются многочисленные функциональные расстройства и прогрессирующие признаки горной болезни.

В высотном альпинизме существует термин «летальная зона», или «зона смерти». Ввел его руководитель швейцарской экспедиции 1952 г. на Эверест Э. Висс-Дюнан, высказавший мнение, что существуют границы, пребывание выше которых приводит альпинистов к гибели. На высотах более 8000 м человек может находиться за счет внутренних резервов не более 2—3 дней, постепенно теряя сопротивляемость к действию высоты.
Правда, опыт последних гималайских экспедиций, во время которых многие участники после успешной ступенчатой акклиматизации не использовали кислородные аппараты, несколько расширяет наши представления о пределах переносимости кислородной недостаточности.

Патогенез

Дефицит кислорода вызывает ряд приспособительных реакций, направленных, с одной стороны, на сохранение нормального кислородного снабжения органов и тканей, а с другой — на более экономное расходование энергии и жизнедеятельность в условиях кислородного голодания.
К таким компенсаторным реакциям относятся:

Специалист по гипоксическим тренировкам, кандидат медицинских наук Алла Цветкова объясняет: «Чтобы нагнать больше кислорода, человек дышит глубже и чаще. А сердечно-сосудистая система старается быстрее отнести кислород к тканям и органам: повышается пульс, давление, объем крови».

Происходят также реакции на тканевом уровне:

При подъеме на высоты до 2000—4000 м кислородная недостаточность у здоровых людей компенсируется без каких-либо видимых нарушений и патологий.

Периодическое дыхание

В результате гипервентиляции в крови снижается содержание углекислого газа, в результате чего развивается дыхательный алкалоз. Это связано с тем, что уменьшение РаСО2 крови ниже 35 мм сдвигает реакцию в щелочную сторону за счет уменьшения свободных ионов Н : СО2 Н2О НСО3- Н .

Вследствие «вымывания» CO2 нарушается регуляция дыхания, так как избыток углекислого газа в крови возбуждает дыхательный центр. Пока человек бодрствует, его сознание подает сигналы на вдох. Во сне, когда контроль сознания ослабевает, возникает явление, называемое периодическим дыханием, или дыханием Чейна — Стокса: на несколько секунд (до 10—15) дыхание останавливается, после чего возобновляется, вначале с удвоенной силой. Первое событие связано с реакцией мозга на недостаток СО2, второе — с реакцией на критически низкий уровень О2. Практически это выглядит так, что человек просыпается, потому что задыхается.

Доцент кафедры экстремальных и прикладных видов спорта РГУФК, заслуженный мастер спорта по альпинизму Юрий Байковский отмечает: «Это очень неприятное ощущение. Бывает, в этот момент человеку снится, что он попал в лавину, задыхается и умирает».

Однако, отдышавшись, человек приходит в себя и может дальше спокойно спать. Несмотря на «неприятные» ощущения, это нормальная реакция организма на высоту и этот симптом самостоятельно не является признаком горной болезни.

Механизмы возникновения отека

При дальнейшем подъеме гипоксия нарастает, так как компенсаторные функции организма уже не обеспечивают достаточной компенсации. Недостаток кислорода в окружающем воздухе ведет к уменьшению парциального давления кислорода в легких и к снижению насыщения артериальной крови кислородом, вследствие чего возникает отек легких и головного мозга.

Существует точка зрения, что в основе главных клинических проявлений острой горной болезни лежит нарастающий отек головного мозга.
У человека наиболее чувствительными и уязвимыми к гипоксии являются ткани головного мозга и ткань легочной альвеолы, так как последние получают кислород непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отечных процессов. Основные источники отека легких и головного мозга:
повышение давления в сосудах и капиллярах за счет их спазма, задержки воды в организме и застаивания крови в венозной системе;
повышение проницаемости капиллярной стенки, что приводит к выходу жидких компонентов плазмы в межклеточное пространство;
повышение проницаемости клеточной мембраны — гипоксия нарушает избирательную проницаемость клеточных мембран, вследствие чего начинается выравнивание концентраций ионов вне и внутри клетки: то есть клетка теряет ионы К и перегружается ионами Na , Ca2 ;
снижение онкотического давления кровяной плазмы — выравнивание концентрации натрия (0,9 %) в организме приводит к обводнению клеток и сгущению крови.

К гипоксическому механизму присоединяются другие механизмы:

• недостаток калия в миокарде ведет к аритмии, к ослаблению насосной функции сердца, что проявляется в застаивании венозной крови в малом (при отеке легких) или в большом (при отеке мозга) круге кровообращения;
• повышение температуры тела (лихорадка) — в ответ на переохлаждение, отек, обострение хронических воспалительных процессов и другое температура тела повышается. Данный иммунный стереотип, «полезный» в нормальных условиях, в условиях недостатка кислорода еще более усугубляет гипоксию, так как с повышением температуры тела повышается потребность в кислороде. Установлено, что при 38 °C потребность в кислороде удваивается, а при 39,5 °C — вырастает в 4 раза;
• вследствие повышения проницаемости стенок легочных капилляров и альвеол в альвеолы легких проникают посторонние вещества (белковые массы, элементы крови и микроорганизмы);
• действие холода — холодный воздух действует тремя путями:
  — на сильном морозе и ветре холодный воздух приходится вдыхать маленькими, обжигающими легкие и горло порциями, что усиливает гипоксию;
  — на морозе к гипоксическому отеку присоединяется также отек от переохлаждения. В переохлажденных тканях тоже нарушается проницаемость клеточных мембран (поэтому замерзшие ткани отекают);
  — из-за холода обостряются хронические воспалительные заболевания, которые ускоряют и отягощают отек легких.

Поэтому при низких температурах отек легких или головного мозга возникает более быстро — на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8—12 часов вместо обычных 24 часов.

Отек мозга — это избыточное накопление воды в тканях мозга, а источником воды является главным образом кровь, протекающая по микрососудам и мозговым капиллярам.

Отек легких — это накопление светлой плазмы крови в тканях легких, а затем и в просветах альвеол: при вдохе заполняющая просветы плазма вспенивается, резко снижая полезный объем легких.

Как правило, отек мозга и отек легких развиваются ночью (пик кризиса чаще всего наступает в 4 часа утра), что обусловлено:
усилением венозного возврата в верхнюю половину туловища при переходе из вертикального в горизонтальное положение;
снижением активности ЦНС, что, накладываясь на дыхательный ацидоз, приводит к ослаблению дыхательной функции (см. выше);
повышением тонуса блуждающего нерва, обусловливающим бронхоспазм.

Из чего следует сделать вывод:

Причина смерти при отеке мозга — сдавливание набухшей коры головного мозга сводом черепа, вклинивание мозжечка в ствол спинного мозга. Причина смерти при отеке легких — массивное пенообразование, вызывающее асфиксию дыхательных путей.

Причина скоротечности летального исхода в том, что они развиваются по принципу порочного круга, когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина усугубляет следствия (например, сдавление вен головного мозга приводит к более сильному отеку и наоборот).

Изменения в других органах и системах

Система пищеварения

На высоте значительно изменяется аппетит, уменьшается всасывание воды и питательных веществ, выделение желудочного сока, что приводит к нарушению процессов пищеварения и усвоения пищи, особенно жиров. В результате человек резко теряет вес (до 15—22 кг за 6—7 недель на высоте 6000 м). На высоте человек может ощутить мнимое чувство полноты желудка, распирание в подложечной области, тошноту, наблюдаются поносы, не поддающиеся медикаментозному лечению.

Зрение

На высотах порядка 4500 м нормальная острота зрения возможна только при яркости, в 2,5 раза больше обычной для равнинных условий. На этих высотах происходят сужение периферического поля зрения и заметное «затуманивание» зрения в целом. На больших высотах снижается также точность фиксации взгляда и правильность определения расстояния. Даже в условиях среднегорья зрение ночью слабеет, а срок адаптации к темноте увеличивается.

Обезвоживание организма

Выделение воды из организма, как известно, осуществляется в основном почками (1,5 л воды в сутки), кожей (1 л), легкими (около 0,4 л) и кишечником (0,2— 0,3 л) — всего около 3 л воды в сутки. При усиленной мышечной деятельности, особенно в условиях жары, резко возрастает выделение воды через кожу (иногда до 4—5 л). Напряженная мышечная работа, совершаемая в условиях высокогорья, в связи с недостатком кислорода и сухостью воздуха резко усиливает легочную вентиляцию и тем самым увеличивает также количество воды, выделяемой через легкие. Все это приводит к тому, что общая потеря воды у участников сложных высокогорных путешествий может достигнуть 7—10 л в сутки.

Прочие изменения

Болевая чувствительность по мере нарастания гипоксии снижается вплоть до полной ее потери.

Психические изменения

Многие альпинисты рассказывают о влиянии высоты на психику человека.

Экспедиционный врач П.В. Андригин (см. книгу «Слово об Эльбрусе»), указав на осколки стекла на снегу, пояснил: «Это — смеситель для счета эритроцитов в крови. Испытуемый, на уровне долины вполне владеющий собой субъект, на высоте взял да и вполне спокойно перекусил его зубами».

Райнхольд Месснер (высота 8200 м, бескислородное одиночное восхождение на Эверест в 1980 году) отмечал: «Ощущение, возникшее несколько часов назад, что у меня есть невидимый спутник, усиливается. Я даже спрашиваю себя, как же мы разместимся в этой крошечной палатке. Кусок сухого мяса разделяю на две равные части. Оборачиваюсь. Убеждаюсь, что я один».

Участник первого советского восхождения на Эверест Михаил Туркевич об одном из напарников во время спуска с вершины рассказывал: «Эдик идти отказывается. Сел, свесив ноги в сторону Непала, говорит, что ему и здесь хорошо. Оказывается, у него кончился кислород».

Клиника

Острая форма горной болезни возникает при быстром перемещении (в течение нескольких часов) неакклиматизированных людей в высокогорье, обычно на высоту более 3500 м. Клинические симптомы ее развиваются стремительно. При подострой форме горной болезни они развиваются не так быстро и сохраняются дольше (до 10 дней). Клинические проявления обеих форм горной болезни в общем совпадают.

Острая горная болезнь

Легкая степень

Симптомы горной болезни легкой степени появляются в течение 6—12 часов (а иногда и раньше) после подъема на новую высоту. На большей высоте ее симптомы обнаруживаются раньше. У многих они проявляются вначале в ухудшении самочувствия, некоторой вялости. Первое время новичок ощущает в горах недомогание, учащенное сердцебиение, легкое головокружение, небольшую одышку при физических нагрузках, сонливость и вместе с тем плохо засыпает. Через 3—4 дня эти явления, если не подниматься выше, как правило, исчезают. Четких объективных клинико- неврологических симптомов этой формы горной болезни не существует.

Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими и могут быть следствием многих других заболеваний. Тем не менее считается правильным предполагать острую горную болезнь, если у неаккли- матизированного человека, поднявшегося на высоту более 2500 м, начинает болеть голова и появляется еще хотя бы один из вышеперечисленных симптомов. Если вышеописанные симптомы появляются после 36 часов хорошего состояния, то надо исключить наличие другого заболевания.

Средняя степень

На высотах 2500—3500 м у некоторых людей могут наблюдаться признаки эйфории: приподнятое настроение, излишняя жестикуляция и говорливость, ускоренный темп речи, беспричинное веселье и смех, беззаботное, легковесное отношение к окружающей среде. В дальнейшем эйфорическое состояние сменяется упадком настроения, апатией, меланхоличностью, притупляется интерес к окружающему.

На высотах 4000—5000 м ухудшается самочувствие. Развивается умеренная и даже сильная головная боль. Сон становится беспокойным, тревожным, с неприятными сновидениями, некоторые засыпают с трудом и часто просыпаются от чувства удушья (периодическое дыхание). При физических усилиях сразу учащаются дыхание и сердцебиение, появляется головокружение. Аппетит понижается, возникает тошнота, которая бывает интенсивной и может перейти в рвоту. Изменяется вкус: хочется преимущественно кислой, острой или соленой пищи (что отчасти объясняется обезвоживанием и нарушением водно-солевого баланса). Сухость в горле вызывает жажду. Возможны кровотечения из носа.

Тяжелая степень

На высотах 5000—7000 м и выше самочувствие редко бывает хорошим, чаще оно неудовлетворительное. Ощущаются общая слабость, усталость, тяжесть во всем теле. Не прекращается умеренная, а подчас и сильная боль в висках, лобной, затылочной части головы. При резких движениях и наклонах или после работы возникает головокружение. Человек засыпает с большим трудом, часто пробуждается, некоторые мучаются от бессонницы. Заболевший горной болезнью не способен длительно выполнять физическую нагрузку из-за одышки («дыхание загнанной собаки») и сердцебиения, работоспособность падает. Например, на высоте 8000 м остается 15—16 % работоспособности от таковой на высоте уровня моря.

Сухость в горле нарастает, все время хочется пить. Язык обложен. Многих беспокоит сухой кашель. Аппетит, как правило, понижен или отсутствует. Число случаев тошноты и рвоты при приеме пищи увеличивается. Часто отмечаются боли в области живота и желудочно- кишечные расстройства, вздутие живота. Ритм дыхания во время ночного сна нарушается (дыхание Чейна — Стокса). Кожные покровы лица, особенно губ, приобретают бледный, чаще синюшный оттенок в результате недостаточного насыщения кислородом артериальной крови, которая теряет свой алый цвет. Температура повышается на 1—2 °C, возникает озноб. Учащаются случаи кровотечений из носа, рта, легких (кровохарканье), иногда желудочные.

При определенных условиях, начиная с 4000 м, могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов и развитием более серьезных патологий: отека легких и отека головного мозга.

Высокогорный отек легких

На фоне тяжелых форм острой горной болезни, а иногда — внезапно, могут развиться застойные явления крови в малом круге кровообращения и отек легких, а также острая сердечная недостаточность.

Симптомы высокогорного отека легких, как правило, появляются на 2-3-й день пребывания на большой высоте. Из капилляров легких выходит жидкость, которая, попадая в просвет альвеол, мешает газообмену, в результате гипоксия усиливается и заболевание прогрессирует. Если не принять меры, то от первого появления симптомов до смерти от удушья могут пройти считанные часы. Его развитию способствуют перенесенные ранее заболевания органов дыхания и кровообращения, хроническая или острая инфекция дыхательных путей (например, ангина, бронхит, пневмония, хронические гнойные стоматологические заболевания), чрезмерные физические нагрузки, выполняемые прежде, чем наступила устойчивая адаптация.

Высотный отек легких из всех специфических для гор заболеваний является наиболее частой причиной смерти. На высоте 2700 м частота высокогорного отека легких составляет 0,0001 % и увеличивается до 2 % на 4000 м.

В развитии высокогорного отека легких различают 3 стадии.

Первая стадия протекает на фоне симптомов тяжелой степени острой горной болезни:

• больной стоит на ногах, но самостоятельно не передвигается;
• отсутствие мочи более 8-10 ч;
• наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра — учащенный пульс и дыхание, трудно кашлянуть, в дыхании участвуют
• вначале крылья носа, зубы сжаты;
• озноб, лихорадка;
• кожа влажная, бледная;
• цианоз: синюшные ногти, губы, нос, уши.

Для отека легких также характерны следующие специфические симптомы:

Вторая стадия наступает обычно через 8-12 ч после первых симптомов:

Третья стадия развивается еще через 6-8 ч и за 4-8 ч до летального исхода:

Без надлежащего лечения происходят падение давления, коллапс, кома, остановка сердца.

Высокогорный отек головного мозга

Высотный отек мозга можно рассматривать как крайнее проявление острой горной болезни. Из капилляров головного мозга выходит жидкость, он увеличивается в объеме. При этом ткани мозжечка вклиниваются в ствол спинного мозга, происходит разрушение находящихся в нем жизненно важных центров и наступает смерть.

Участник одной из экспедиций на Эверест Дейл Круз описывает свои ощущения при отеке головного мозга: «Было ощущение, как будто я очень пьян. Я не мог идти не спотыкаясь и совершенно потерял способность думать и говорить. У меня в голове было несколько слов, но я никак не мог сообразить, как мне их произнести».

Различают 3 стадии отека головного мозга:

Первая стадия протекает на фоне симптомов тяжелой степени острой горной болезни:

• больной стоит на ногах, но самостоятельно не передвигается;
• отсутствие мочи более 8-10 ч;
• наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра — учащенный пульс и дыхание, трудно кашлянуть, в дыхании участвуют вначале крылья носа, зубы сжаты;
• озноб, лихорадка;
• кожа влажная, бледная;
• цианоз: синюшные ногти, губы, нос, уши.

Из-за изменений в головном мозге появляются специфические симптомы:

• голова налита свинцом, шум в голове, головные боли распирающего характера;
• учащение рвоты;
• нарушение координации (атаксия): походка, как, впрочем, и вообще поведение больного, больше всего напоминает состояние алкогольного опьянения, человек не может, не шатаясь, пройти по прямой линии;
• вялость, сонливость, отстраненность, апатия;
• больной выполняет просьбы под контролем и тут же прекращает выполнение до повторного напоминания;
• в отличие от отека легких больной может лежать.

Вторая стадия наступает обычно через 8—12 ч после появления первых симптомов:

• усиление головных болей, бессонница, жажда;
• расстройства речи;
• изменения в поведении: человек перестает быть похожим на себя, нерациональное поведение (агрессия, попытка к самоубийству). Причем больной может не понимать, что с ним происходит, и активно сопротивляться попыткам себя спустить, пребывая в состоянии эйфории, рваться вверх;
• оглушенность, заторможенность, отстраненность, апатия;
• изменения зрачков: расширение, исчезновение световой реакции, фиксации взора, асимметрия.

Третья стадия наступает через еще 6—8 и за 4—8 ч до летального исхода:

В конце третьей стадии происходят потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Острейшая форма горной болезни

Острейшая форма горной болезни — гипоксическое удушье — иногда наступает сразу же после доставки людей на большие высоты вертолетом, самолетом, автотранспортом или при быстром восхождении.

Внезапно возникают ощущение пустоты при вдохе, жгучая боль во всем теле, рябь в глазах или потемнение, прострация, появляется страх смерти, человек теряет сознание (например, при разгерметизации кабины самолета пилот теряет сознание через 2 минуты). Однако при быстром спуске и оказании необходимой медицинской помощи все явления быстро проходят.

Хроническая горная болезнь

Хроническая горная болезнь была описана в 1829 г. известным перуанским ученым Карлосом Монхе, поэтому она называется еще болезнью Монхе. Хроническая горная болезнь встречается значительно реже, ею заболевает небольшая часть горцев, проживающих на высотах свыше 3500—4000 м.

Для нее характерно снижение физической и умственной работоспособности, причем преобладают изменения со стороны центральной нервной системы. Из-за нарастания гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови) происходит увеличение объема циркулирующей крови, ее объема в легких, отмечается увеличение размеров правой половины сердца, печени.

Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, часто можно наблюдать утолщение пальцев рук («барабанные палочки»), выраженный цианоз. Больные хронической горной болезнью нередко жалуются на кашель, кровохарканье, одышку, боль в правом подреберье, возникают кровотечения в пищевом канале. Важным диагностическим признаком болезни Монхе является почти полное ее исчезновение после спуска в равнинную местность. При выраженных проявлениях хронической горной болезни применяются такие же меры и лечебные препараты, как и при острой горной болезни.

Профилактика

Три золотых правила профилактики горной болезни:

Основа профилактики острой горной болезни — это проведение активной ступенчатой акклиматизации. Немаловажное значение имеют также и рациональный отбор людей, их физическая и психологическая подготовка, наличие предыдущего высотного опыта, фармакологическая профилактика.

Акклиматизация

Основные принципы акклиматизации:

Фармакологическая профилактика

Для профилактики острой горной болезни обычно используются те же лекарственные препараты, что и для лечения. При поднятии на высоту более 3000 м можно рекомендовать следующие препараты (в скобках указаны рекомендуемые суточные дозы):

• ацетазоламид (диакарб, диамокс) — мочегонный препарат, который также уменьшает продукцию ликвора во внутричерепном пространстве, что снижает внутричерепное давление и позволяет уменьшить или устранить симптомы, возникающие при горной болезни; профилактическое назначение препарата малообос нованно.
  Наличие распирающих головных болей, усиливающихся при натуживании, наклонах, ощущение надавливания на глазные яблоки изнутри черепа, под- ташнивание, тем более рвота свидетельствуют о повышении внутричерепного давления и в большинстве случаев являются показанием к приему диакарба. Дозировки индивидуальны, и для человека, не принимающего диакарб, могут составлять от 1/4 до 1 таблетки. Побочными действиями ацетазоламида являются парестезии (мурашки) и увеличение диуреза (мочеиспускания). При появлении парестезий и судорог можно принимать препараты калия: панангин до 6 табл/сут.
  Обычно назначение диакарба предполагает одновременный прием препаратов, содержащих соли калия и магния (аспаркам, панангин по 1-2 таблетки 2-3 раза в день в зависимости от объема физических нагрузок, так как с потом также выделяется значительное количество этой соли). Возникновение вышеперечисленных симптомов, а также вздутие кишечника, причиной которого может быть низкая концентрация солей калия в крови и тканях организма, являются показанием к обязательному приему солей калия в двойных дозировках по сравнению с профилактическими. Также требуется увеличить объем потребляемой жидкости для исключения обезвоживания и, как следствие, сгущения крови и ухудшения ее текучести.
  Ацетазоламид является сульфонамидным диуретиком, поэтому его не следует применять лицам с аллергией на эту группу препаратов. Изменения в организме, вызываемые препаратом, весьма существенны, и прием диакарба без серьезных показаний (так сказать, с профилактической целью) — грубая ошибка;
• дексаметазон (4 мг каждые 6 часов) уменьшает выраженность и тяжесть острой горной болезни при резком подъеме на высоты свыше 4000 м. Профилактический прием можно начать за несколько часов до восхождения. Дексаметазон не является препаратом первого выбора для профилактики горной болезни из-за его побочных эффектов. Его прием оправдан только у лиц с непереносимостью ацетазоламида, предрасположенных к развитию горной болезни, и если планируется быстрый набор высоты. Дексаметазон снимает симптомы острой горной болезни на несколько часов, но не способствует акклиматизации;
• дибазол — сосудорасширяющее средство с адапто- генными свойствами (0,5 таблетки по 10 мг);
• виагра — несколько лет назад начали исследование по использованию виагры в качестве профилактического средства. Виагра улучшает периферическое кровообращение, в том числе и в области легких.

Витамины, микроэлементы и аминокислоты:

• аскорбиновая кислота (витамин С) обладает антиоксидантными свойствами, уменьшает накопление недоокисленных продуктов обмена веществ, которые появляются при гипоксии. Суточная потребность в ней в обычных условиях составляет 70-100 мг, а при акклиматизации целесообразно увеличить дозу в несколько раз (до 500 мг 2 раза в день);
• антиоксидантными свойствами обладают также токоферол (витамин Е) (200 мг 2 раза в день) и липоевая кислота (300 мг 2 раза в день);
• кальция пангамат обладает отчетливым антигипоксическим действием (2 табл. по 50 мг);
• кальция пантотенат (витамин В3) нормализует обменные процессы (1 табл. 100 мг);
• калия оротат нормализует работу печени и сердца, микроциркуляцию в капиллярах (1 табл.);
• глутаминовая кислота — аминокислота, участник обменных процессов (2 табл.);
• метионин — аминокислота, нормализующая работу печени при гипоксии, усвоение жиров (3 табл.);
• панангин (аспаркам) — калиево-магниевая соль аспарагиновой аминокислоты, оказывает антиаритмическое действие, проводит ионы К , Mg2 в клетки (1-2 табл.);
• рибоксин усиливает действие оротата калия, благотворно влияет на сердце и печень (1-2 табл.).

Из пищевых веществ значительно увеличивают устойчивость к гипоксии углеводы, так что на высоте для предупреждения горной болезни надо применять больше глюкозы, сахара и других легкоусвояемых углеводов, но не более 300-400 г в сутки. Из напитков можно рекомендовать консервированный апельсиновый сок, теплый раствор лимонного сока в порошке, чай из ромашки. На высоте не следует употреблять чрезмерно крепкий чай. Он возбуждает нервную систему и тем самым способствует развитию бессонницы.
Кока в виде чая и листьев для жевания вопреки распространенному предубеждению содержит очень мало кокаина и в умеренном количестве способствует акклиматизации. Поэтому, находясь в Андах, не пренебрегайте советами гидов, предлагающих ее употребление.

Профилактическая эффективность следующих препаратов не доказана:

Следующие препараты неэффективны для профилактики горной болезни: спиронолактон, фуросемид, кодеин.

Алкоголь на высоте более 3000 м даже в небольших дозах уменьшает частоту дыхания и усиливает гипоксию, поэтому употребление спиртных напитков в высокогорной зоне должно быть запрещено.

Лечение
Лечение острой горной болезни

Легкая и средняя степень

Необходимо подчеркнуть, что легкая степень горной болезни, несмотря на неприятные ощущения, — обычно лишь состояние, физически ограничивающее человека безо всяких затяжных последствий.
Основы лечения легких проявлений горной болезни:

Тяжелая степень

Самым действенным методом лечения является спуск пострадавшего вниз. Следует полностью использовать любую возможность самостоятельного передвижения пострадавшего, которое не дает развиваться апатии, безразличию и переохлаждению.

В крайних случаях следует использовать кислородную маску (лучше в смеси с углекислым газом: O2 5-7% СО2). Эффективно применение портативной гипербарической камеры (компрессионная камера), представляющей собой герметичный мешок, в который ручным насосом нагнетается воздух.

Ацетазоламид 125-250 мг дважды в день в течение 3 дней. Дексаметазон 8 мг перорально, далее 4 мг каждые 6 часов в течение суток. Следует понижать температуру до 37 °C жаропонижающими препаратами. Не следует использовать наркотические анальгетики (промедол, морфин) и спирт.

Лечение отека легких

Важно:

Надо знать, что никакие медикаментозные манипуляции не должны служить отсрочкой для спуска вниз.
Отек легких может очень быстро развиться на фоне воспалительных заболеваний дыхательных путей (ангины, пневмонии), поэтому при появлении их признаков человека необходимо спускать вниз, одновременно оказывая симптоматическую медикаментозную помощь.

Лечение отека головного мозга

Лекарства при отеке головного мозга играют скорее вспомогательную роль, но тем не менее и ими не стоит пренебрегать. Для уменьшения симптомов и облегчения эвакуации применяют дексаметазон (вначале 8 мг, затем по 4 мг каждые 6 часов внутрь или парентерально).
При отеке головного мозга не следует применять как сосудорасширяющие (нитроглицерин, нифедипин, трентал), так и повышающие давление (кофеин, адреналин) препараты: всякое повышение давления либо расширение сосудов будет усиливать отек мозга. Теперь также не рекомендуют использовать мочегонные препараты.
Исчезновение симптомов происходит не сразу после спуска, и больной должен быть передан под наблюдение медицинских работников.

При выполнении спасательных работ и оказании медицинской помощи в горных массивах, на высоте более 1500 метров, необходимо учитывать тот факт, что травматические повреждения из разряда изолированных или сочетанных переходят в категорию комбинированной травмы. На клинику первично доминирующего повреждения накладывается симптоматика высотной болезни (Т70.2 по МКБ-10), связанная с кислородным голоданием из-за пониженного парциального давления во вдыхаемом воздухе.
А с учетом дополнительного негативного воздействия таких факторов, как охлаждение, обезвоживание, физическое утомление организма, ультрафиолетовое излучение, ветер, суточный перепад температур (от 30 °С до —20 °С), прогноз исхода травматической болезни резко ухудшается.

Другим важным моментом является поиск препаратов, уменьшающих патологические проявления высотной (горной) болезни. Это возможно, с нашей точки зрения, только с помощью препаратов, обладающих адаптационными и антигипоксическими свойствами (в основе которых лежит янтарная кислота).
Исходя из этого актуальными являются оптимизация медикаментозной терапии для профилактики и лечения горной болезни, изучение эффективности новых препаратов для купирования негативного влияния высоты.

Цель исследования

— оптимизация медикаментозной терапии для профилактики и лечения горной болезни.

Материалы и методы

Исследование проводилось в соответствии с научной программой кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф ХМАПО (зав. кафедрой — д.м.н., профессор В.В. Никонов).
В группу наблюдения вошли участники зимнего восхождения на вершину центральной части Большого Кавказа, г. Казбек (5033 м). Экспедиция организована под эгидой Харьковского областного клуба альпинистов. Тренер команды — мастер спорта международного класса по альпинизму И.Н. Свергун. Ход исследования координировался врачом команды, сотрудником кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф ХМАПО. Эксперимент проводился на принципах добровольного и информированного согласия всех участников похода.

В качестве исследуемого препарата с выраженным антигипоксическим и адаптогенным действием был выбран Цитофлавин. Дозировка Цитофлавина соответствовала рекомендациям производителя и составляла 2 табл. 2 раза в сутки. Прием препарата был начат за 5 дней до предполагаемого восхождения. Продолжительность курса составила 8 дней в соответствии с окончанием срока экспедиции. Эксперимент основывался на принципах монотерапии Цитофлавином, дополнительное использование лекарственных средств было ограничено (двое участников использовали глазные капли по показаниям).

Применение Цитофлавина для предупреждения клинических проявлений горной болезни обусловлено следующими свойствами этого препарата, подтвержденными нами в ходе лечения определенных критических состояний:

Метаболическая энергокоррекция, антигипоксиче- ская и антиоксидантная активность обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, рибоксина, рибофлавина и никотинамида.

Группу наблюдения составили альпинисты в количестве 18 человек (17 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 27 до 54 лет, без явных признаков соматической патологии, с разным уровнем тренированности и различным «высотным» опытом.
В течение первых суток был осуществлен резкий набор высоты с 420 м (г. Тбилиси) до 2196 м (перевал Гудаури) на транспорте в течение нескольких часов. На протяжении 2-5-х суток проводились восхождения и ледовые занятия на высоте до 3600 м (восхождение на вершину г. Казбек (5033 м) не состоялось в связи с высокой лавиноопасностью и запретом спасательной службы Грузии).

Эффективность применения Цитофлавина оценивали на основании жалоб, данных клинического осмотра (пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений) и оценки мнестических функций (тесты Монреальской шкалы оценки когнитивных функций). Исследование памяти проводилось путем запоминания 5 слов после одного повторения с частотой одно слово в секунду, оценка внимания — путем воспроизведения последовательности 5 чисел после одного повторения с частотой одно слово в секунду.

Полученные результаты сравнивали с аналогичной группой (ретроспективно — подобное восхождение в 2009 г., состав группы по полу, возрасту, степени тренированности был тот же). В этой группе в 2009 г. исследовались те же показатели и условия восхождения были похожи.

Результаты и обсуждение

Существенное влияние на процессы адаптации организма к недостатку кислорода оказывает акклиматизация. Первыми реакциями организма на понижение давления являются учащение пульса, повышение кровяного давления и гипервентиляция легких, наступает расширение капилляров в тканях. С 7-14-х суток в кровообращение включается резервная кровь из селезенки и печени. Вторая фаза акклиматизации характеризуется увеличением количества производимых костным мозгом эритроцитов практически вдвое (до 8,0 млн эритроцитов в 1 мм3 крови).

В нашем исследовании этапная акклиматизация отсутствовала, в течение нескольких часов набор высоты составил 1800 метров. Пребывание на высоте 2200 метров не сопровождалось жалобами на ухудшение самочувствия, одышка отсутствовала, пульс и АД не превышали 5 % от исходных.

Как правило, физиологические изменения развиваются уже на промежуточной высоте (1500-2500 м), но клинические проявления горной болезни еще не проявляются. Выраженная симптоматика возникает на высоте более 3000 метров, хотя переносимость высоты — очень индивидуальный показатель, определяемый особенностями обменных процессов организма и тренированностью.

В наших наблюдениях участники похода со 2-5-х суток проводили восхождения и ледовые занятия на высоте до 3600 м. С учетом высоты, быстрого подъема, отсутствия акклиматизации, неоднородного состава группы (по полу, возрасту, наличию «высотного» опыта) существовала реальная угроза развития проявлений горной болезни. Однако в 100 % случаев отсутствовали характерные жалобы, соматической патологии отмечено не было. Частота дыхательных движений в покое соответствовала норме. Пульс и АД не превышали 10 % от исходных величин. В контрольной группе у 15 % обследуемых — незначительное тахипноэ, у 38 % — тахикардия до 120 уд. в минуту, у 30 % — головная боль распирающего характера. Все это свидетельствовало о нарушениях процессов адаптации.
Отмечались колебания АД как в сторону повышения, так и в сторону понижения.

Полученные результаты представлены на рисунках:

У двоих участников после падения на склоне диагностировано повреждение связочного аппарата коленного и голеностопного суставов.
Появление даже незначительных психических отклонений нарушений (эйфория, необоснованный задор, снижение критики) может угрожать серьезными последствиями для всех участников восхождения. От нарушений психики не застрахован ни опытный альпинист со стажем, ни новичок. Особенно трагично, если это затрагивает руководящую часть группы, которая принимает тактические решения. Поддержание интеллектуально-мнестических функций головного мозга на адекватном уровне за счет улучшения мозгового кровотока и активизации метаболических процессов в центральной нервной системе является одной из основных задач медикаментозной профилактики и лечения горной болезни.

На фоне приема Цитофлавина изменения поведения участников эксперимента отмечено не было. Исследование памяти методом запоминания 5 слов после однократного повторения выявило незначительные различия между участниками эксперимента, однако у каждого добровольца на протяжении всего похода показатели теста были без изменений. Аналогичные данные получены при исследовании внимания путем воспроизведения последовательности 5 чисел после одного повторения. Крайне незначительные различия показателей теста не имели системных различий, отмечена незначительная положительная динамика внимания.
В контрольной группе (в 15 % случаев) отмечались эйфория, беспокойство, повышенная возбудимость, чрезмерная двигательная активность. Эти клинические проявления нивелировались через 3-4 дня пребывания на высоте 3400 м, но послужили поводом для ограничения дальнейшего подъема на высоту.

Данные результаты позволяют сделать предварительное заключение о позитивном влиянии Цитофлавина на когнитивную деятельность головного мозга.

Выводы

Полученные предварительные данные позволяют говорить о целесообразности использования Цитофлавина для профилактики и возможного лечения горной болезни. Применение Цитофлавина позволяет повысить адаптационные возможности организма, способствует сохранению когнитивных функций на фоне высотной гипоксии, препарат должен в обязательном порядке находиться в аптечке врача команды.

Высотная гипоксия является прямым следствием экспоненциального снижения
барометрического давления при наборе высоты от уровня моря. Считается,
что атмосферное давление понижается в среднем на 1 мм рт. ст. на 10,5
м набора высоты.

С увеличением высоты и снижением барометрического давления снижается
парциальное давление О₂ атмосферного воздуха, вдыхаемого
воздуха, альвеолярного воздуха, артериальной крови и сатурация гемоглобина
О₂.

Поскольку концентрация О₂ в тропосфере (нижнем слое
атмосферы) постоянна и составляет 20,93 %, парциальное давление О₂
в окружающем воздухе можно вычислить умножив 0,2093 на соответствующее
барометрическое давление. На уровне моря РО₂ составляет
159,1 мм рт. ст. (0, 2093 x 760 мм рт. ст.),
а на высоте г. Эверест — 52,9 мм рт. ст.

Снижение поступления О₂ из атмосферного воздуха приводит
к гипоксемии — уменьшению содержания О₂ в артериальной
крови. Насыщение гемоглобина кислородом уменьшается. Несмотря на то
что весь кислородный каскад организма функционирует в силу перепадов
давления О₂, которое уменьшается по мере продвижения
кислорода к периферии организма, снижение парциального давления О₂
атмосферного воздуха воздействует только на первый этап этого каскада
— поступление кислорода из атмосферы. Организм, оказавшийся в условиях
гипоксемии, реагирует различными компенсаторными реакциями (табл.
1).

Вышеприведенная классификация в целом соответствует динамике содержания
О₂ в артериальной крови и сопутствующим ей физиологическим
изменениям. На высотах до 1500 м над уровнем моря, которые считаются
низкогорьем, насыщение гемоглобина кислородом у здорового человека
выше 96 % и какие либо физиологические проявления возникают только
при существенной физической нагрузке. На умеренных высотах — до 2500
м над уровнем моря насыщение гемоглобина кислородом остается выше
92 %, поэтому проявления действия высоту умеренны и быстро проходят.
На большой высоте — до 4300 м над уровнем моря насыщение гемоглобина
О₂ находится на нисходящей, но пока еще пологой части
кривой диссоциации оксигемоглобина со снижением его величины до 75–80
%. От 4300 до 5500 м над уровнем моря насыщение гемоглобина О₂
находится на нисходящей крутой части кривой диссоциации оксигемоглобина,
когда любое незначительное снижение парциального давления О₂
будет приводить к выраженному уменьшения насыщения гемоглобина кислородом.
Это соответствует очень большим высотам, на которых наличие горной
болезни скорее правило. чем исключение.

Однако и экстремальная высота неоднородна. Если на высоте в пределах
7500 м при правильной акклиматизации человек может находиться в течение
нескольких дней, то возможность пребывания выше 8000 м — в т. н. «зоне
смерти» ограничивается часами.

Термин «зона смерти» впервые был применен швейцарским врачом Э. Висс-Дюнантом
(Edouard Wyss-Dunant) в 1952 году в книге «The mountain world» для
обозначения высоты, где содержание кислорода недостаточно для человеческой
жизнедеятельности. Обычно таковыми признаются высоты более 8000 м
(на высоте г. Эверест PO₂ в артериальной крови 28–30
мм рт. ст.), где человек может находиться лишь непродолжительное время.

Множество случаев гибели восходителей было вызвано эффектами зоны
смерти, либо прямо (утрата жизненных функция), либо опосредованно
(принятие неправильных решений в условиях стресса, физическая слабость,
приведшая к несчастным случаям).

В зоне смерти человеческий организм акклиматизироваться не может,
и даже кратковременное существование без вспомогательного кислорода
невозможно. Однако некоторые ученые существование зоны смерти оспаривают,
на основании того факта, что у некоторых пациентов с хронической горной
болезнью показатели PO₂ в артериальной крови сходны
с таковыми у восходителей на вершине Эвереста.

Факторы, усугубляющие действие высотной гипоксии:

• снижение температуры окружающей среды. С увеличением высоты над уровнем
  моря температура снижается (0,6°/100 м набора высоты). Организм реагирует
  на охлаждение разнообразными защитными реакциями (спазм периферических
  сосудов, дрожь и т. д.), что в конечном итоге ведет к увеличению потребности
  в кислороде и усугублении гипоксии в условиях недостатка кислорода
  в окружающей атмосфере. Повреждающее действие низких температур усугубляется
  сильными ветрами, практически постоянно присутствующими на высоте,
  и атмосферными осадками;
• снижение влажности с набором высоты. Сухость воздуха приводит к увеличению
  потери жидкости организмом при дыхании, а также вследствие увеличения
  испарения, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и
  ухудшению кровообращения (т. е. страдает гемодинамический компонент
  доставки кислорода);
• интенсивная физическая нагрузка. Интенсивная физическая работа требует
  увеличения доставки кислорода, что проблематично в условиях гипоксии.
  Кроме того, она увеличивает потери жидкости организмом за счет потоотделения
  и потерь с дыханием. Результирующие гемодинамические изменения усугубляют
  гипоксию;
• снижение поступления воды. В условиях высокогорья, особенно в зоне
  снега питьевой режим участников восхождения вынужденно изменяется.
  Поступление воды существенно уменьшается (трудности получения, экономия
  горючего), что усугубляет гиповолемию;
• влияние широты местности. Широко распространено мнение, что в чем
  ближе горный район расположен к экватору, тем легче переносится подъем
  на высоту. Источник этого мнения обнаружить не удалось. Объяснить
  такую реакцию с позиций изменений атмосферного давления не представляется
  возможным. Вдоль экватора расположен пояс низкого давления, на 30–40°
  широты обоих полушарий — пояса высокого давления, на 60–70° — зоны
  низкого давления, в приполярных областях — области высокого давления.
  Таким образом, наиболее популярные у восходителей горные регионы находятся
  в зоне 30–40° северной широты. Эверест — 27^o59’17”, Эльбрус
  — 43^o20’45”, пик Исмоила Сомони (бывш. п. Сталина, бывш.
  п. Коммунизма — 38^o55′). Вероятно, впечатление о лучшей
  переносимости высотной гипоксии в южных районах возникло во время
  первых экспедициях в Гималаях, когда длительный подъем до базовых
  лагерей способствовал развитию акклиматизации. Даже сейчас на то,
  чтобы достичь базовый лагерь под Эверестом требуется около 4–5 дней,
  тогда как в Альпах на высоте 4500 м над уровнем моря можно оказаться
  в течение нескольких часов. Известны также данные о частоте возникновении
  горной болезни в одном и том же районе (в частности, на Гавайских
  островах), из которых следует, что ее частота и выраженность существенно
  возрастают с увеличением темпа восхождения.