Как выявить муковисцидоз у взрослых

Муковисцидо́з (кистозный фиброз) — системное наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желёз внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания. Муковисцидоз представляет особый интерес не только из-за широкой распространённости, но и потому, что это одно из первых наследственных заболеваний, которые пытались лечить. Впервые муковисцидоз был признан отдельной нозологией Дороти Андерсен в 1938 году.

Причины муковисцидоза

В основе развития заболевания лежит генная мутация, при которой нарушается функция или строение белка МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора).

Патогенез муковисцидоза

В основе развития заболевания лежит генная мутация, при которой нарушается функция или строение белка МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора). В зарубежной медицинской литературе этот белок носит название – CFTR. Он участвует в водно-электролитном обмене в слизистой оболочке, выстилающей поверхность бронхов, желудочно-кишечного тракта, протоков поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Из-за дефекта структуры белка нарушается перемещение ионов натрия и хлора в клетках, что в итоге приводит к повышенной вязкости секрета экзокринных желез.

Причина болезни – мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Эта патология передается от родителя к ребенку по аутосомно-рецессивному принципу. Носители мутировавшего гена составляют от 2 до 5% жителей планеты.

Муковисцидоз выделен в отдельную патологию в 1930-х годах. Выявить природу мутации ученые смогли в 1989 году при клонировании гена. Это существенно продвинуло методы лечения патологии. Если ранее носители патологии умирали в детском возрасте, то сейчас средний возраст смертности отодвинулся до 35-40 лет. В некоторых случаях больные с кистозным фиброзом доживают до 50 лет.

Частота выявления муковисцидоза в Европе существенно выше, чем в России: 1:2500 и 1:10000, соответственно. Скрининг, выявляющий заболевание в период новорожденности, сейчас проводят в роддомах в первые дни жизни ребенка. Иногда выявить болезнь удается только в более взрослом возрасте.

Причина болезни – мутация гена седьмой хромосомы, ответственного за регуляцию ионов хлора сквозь мембраны эпителия протоков желез. В результате изменяются структура и функции синтезируемого белка, а секрет становится вязким.

Название болезни отражает ее особенность и происходит от двух латинских слов: mucus – слизь и viscidus – вязкий.

Проявления болезни наблюдаются в различной степени в органах пищеварения, дыхательной системы, в поджелудочной железе и печени, а также они касаются репродуктивной системы, так как все они выстланы эпителиальной тканью.

Обилие вязкой слизи ведет к постепенному замещению тканей эпителия соединительной тканью, а сама слизь становится прекрасной средой для размножения патогенной микрофлоры. При замене участков эпителия фиброзной тканью части органов постепенно начинают отмирать, что приводит к частичной потере их функций.

Стать носителем гена-мутанта может ребенок, оба родителя которых имеют в своей ДНК поврежденный ген. При этом они могут быть его бессимптомными носителями. Вероятность передачи патологии ребенку представлена в таблице:

Получить данное заболевание через какие-то внешние факторы невозможно.

Симптомы муковисцидоза

Признаки муковисцидоза зависят от формы заболевания.

Признаки легочной формы муковисцидоза

Такой вариант является самой частой формой проявления болезни. В 70% случаев заболевание диагностируется в первые два года жизни ребенка. Родители отмечают бледность кожных покровов, вялость, слабость и апатию. Это связано с недостаточным обогащением крови кислородом.

Ребенок страдает частыми респираторными заболеваниями, что служит поводом обращения за медицинской помощью. Отмечается частый влажный приступообразный кашель с плохо отделяемой мокротой. При аускультации врач выслушивает над всей поверхностью легких крупнопузырчатые хрипы. Выраженность дыхательной недостаточности зависит от степени поражения легочной ткани.

С нарастанием дыхательной недостаточности появляется цианоз или синюшность кожи. При развитии сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются отеки на ногах, повышается артериальное давление.

По мере прогрессирования заболевания у ребенка изменяется форма пальцев, они становятся похожими на “барабанные палочки”, а ногти приобретают форму “часовых стекол”. За счет развития дыхательной недостаточности нарушается формирование грудной клетки — она становится килевидной, бочкообразной, воронкообразной.

Для легочной формы в клинической практике используют классификацию дыхательной недостаточности, как объективный показатель тяжести заболевания. Выделяют следующие степени дыхательной недостаточности:

Признаки кишечной формы муковисцидоза

На формирование симптомов кишечной формы муковисцидоза влияют три фактора.

На начальных этапах болезни уменьшается образование слизи экзокринными железами кишечника, в результате чего кишечное содержимое приобретает твердую консистенцию. К тому же нарушается перистальтика кишечника, что может приводить к возникновению кишечной непроходимости.

При прогрессировании заболевания развивается нарушение секреции ферментов поджелудочной железы. Это второй фактор, который формирует клиническую картину кишечной формы. В протоке поджелудочной железы увеличивается вязкость секрета, ухудшающая отток ферментов. В конечном итоге ферменты начинают действовать на паренхиму железы. Так развивается острый панкреатит, а в дальнейшем панкреонекроз.

Третьим фактором, действие которого усугубляет клиническую картину кишечной формы, является нарушение оттока желчи, которая эмульгирует жиры и участвует в процессах пищеварения. При нарушении оттока желчи происходит ее застой. Это приводит к образованию камней в желчном пузыре или протоках. В дальнейшем формируется печеночная недостаточность и цирроз печени.

Так как болезнь поражает весь организм, то симптоматика достаточно широкая. Ее распределяют по системам организма.

Признаки легочной формы муковисцидоза:

Так как патологические изменения в тканях легких и бронхов затрудняют газообмен, то начинает страдать сердечно-сосудистая система. Это сопровождается следующими характерными признаками:

Если патология поражает органы пищеварительной системы, то симптоматика включает:

В некоторых случаях, в том числе при атипичном протекании муковисцидоза, могут наблюдаться такие патологии, как цирроз печени, бронхит, бесплодие.

Симптомы кистозного фиброза также различаются в зависимости от возраста пациента. Так, у новорожденных патология имеет следующие проявления:

Муковисцидоз у ребенка редко проявляется с рождения. На такие случаи приходится только до 15% от общего числа диагностируемых случаев заболевания. Характерный признак кистозного фиброза у новорожденного – непроходимость кишечника, возникающая из-за его закупорки вязким меконием.

Чаще муковисцидоз начинает проявляться позже. Его первые симптомы могут иметь много сходства с проявлениями других болезней, что при отсутствии ранней генетической диагностики тормозит постановку диагноза и обрекает больных на скорую смерть из-за отсутствия  лечения.

У детей в возрасте до 6-7 лет наиболее частые проявления муковисцидоза включают:

Кистозный фиброз в детском возрасте сопровождается явным отставанием ребенка в физическом развитии от ровесников. В период полового созревания может наблюдаться отсутствие вторичных половых признаков. Это проявляется отсутствием волос на лобке и подмышках, медленным ростом полового органа у мальчиков и грудных желез у девочек, долгим отсутствием менструаций у девочек.

У взрослых пациентов с муковисцидозом снижено либидо, часто наблюдается уменьшение числа сперматозоидов у мужчин.

95% больных муковисцидозом имеют патологические изменения в тканях бронхолегочной системы. У 33% пациентов наблюдаются нарушения в работе пищеварительной системы, чаще всего – из-за нарушения функций желез. Проблемы с работой органов пищеварения достаточно успешно решают с помощью пищеварительных ферментов.

Таким образом, наиболее частым спутников кистозного фиброза являются кашель, вязкая мокрота и удушающие приступы. Муковисцидоз провоцирует развитие хронических инфекционных заболеваний в нижних дыхательных путях. Наиболее частыми инфекционными агентами становятся золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочки. Эти возбудители имеют высокую устойчивость к антибактериальным средствам, что серьезно усложняет лечение.

У больных муковисцидозом есть некоторые отличительные внешние факторы:

Прогноз при муковисцидозе до настоящего времени остаётся неблагоприятным. Летальность составляет 50—60 %, среди детей раннего возраста — выше. При поздней диагностике и неадекватной терапии прогноз значительно менее благоприятный. Большое значение приобретает медико-генетическое консультирование семей, в которых есть больные муковисцидозом.

Лечение муковисцидоза

Лечение зависит от формы муковисцидоза и тяжести клинических проявлений болезни.

Терапия пациентов с легочной формой муковисцидоза

Терапия направлена на снижение вязкости мокроты и улучшение ее отхождения, а также на профилактику присоединения вторичной инфекции. С этой целью назначаются препараты-муколитики в виде аэрозолей или ингаляций.

В случае легочной формы муковисцидоза периодически может потребоваться лечебная бронхоскопия для удаления вязкой мокроты.

Хороший эффект можно получить от физиолечения, лечебного массажа и упражнений ЛФК.

Терапия пациентов с кишечной формой муковисцидоза

Для пациента подбирается специальная диета, а также рекомендуется употреблять большое количество жидкости. Медикаментозная терапия включает в себя пищеварительные ферменты и препараты, улучшающие отток желчи.

При развитии кишечной непроходимости проводится оперативное вмешательство.

Лечение муковисцидоза — длительный и комплексный процесс, участие в котором принимают врачи разных специальностей: педиатры, кардиологи, пульмонологи, хирурги. Основная задача специалистов — перевести болезнь в стадию ремиссии. Важно понимать, что заболевание подразумевает постоянную терапию в течение всей жизни.

Диагноз муковисцидоза определяется данными клинических и лабораторных методов обследования пациента.
В целях ранней диагностики муковисцидоз входит в программу обследования новорождённых на наследственные и врождённые заболевания. Исследуют уровень иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови. При положительном результате тест повторяют на 21—28 день жизни. При повторном положительном результате назначают потовый тест.

Для постановки диагноза заболевания необходимо наличие четырёх основных критериев: хронический бронхолёгочный процесс и кишечный синдром, случаи муковисцидоза у сибсов, положительные результаты потового теста. Пот для исследования собирают после электрофореза с пилокарпином. Минимальное количество пота, необходимое для получения достоверного результата, составляет 100 мг. Разница между показателями натрия и хлора в пробе не должна превышать 20 ммоль/л, в противном случае исследование повторяют. При отработанной методике допустимо определение одного из ионов. У здоровых детей концентрация ионов натрия и хлора в поте не должна превышать 40 ммоль/л. Диагностически достоверным критерием муковисцидоза является содержание ионов хлора выше 60 ммоль/л и натрия — выше 70 ммоль/л. Для подтверждения диагноза требуется положительный трёхкратный потовый тест с содержанием хлоридов пота выше 60 ммоль/л. Важное значение в диагностике муковисцидоза имеет копрологическое исследование.

В копрограмме больного муковисцидозом наиболее характерным признаком является повышенное содержание нейтрального жира, но возможно наличие мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зёрен, что позволяет определить степень нарушения ферментативной активности желёз желудочно-кишечного тракта. Под контролем данных копрологического исследования проводят коррекцию дозы панкреатических ферментов.

Ориентировочными методами для диагностики муковисцидоза являются определение протеолитической активности кала рентгенологическим тестом, активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, концентрации натрия в ногтях и секрете слюнных желёз. В качестве скрининг-теста в периоде новорождённости используют метод определения повышенного содержания альбумина в меконии — мекониальный тест (в норме содержание альбумина не превышает 20 мг на 1 г сухой массы).

Особое место в диагностике занимает молекулярно-генетическое тестирование. В настоящее время в России по наличию известных мутаций в гене CFTR доступны идентификации 65—75 % больных муковисцидозом, что не даёт возможности использовать для верификации диагноза заболевания только молекулярно-генетическое обследование.

Химотрипсин в стуле: проба не стандартизована — нормативные значения разрабатываются в конкретной лаборатории.

Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения — 20—25 ммоль/день. Проба положительна при снижении функции поджелудочной железы не менее чем на 75 %.

ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты при этом получают в 0,5—3 % случаев. В России её проведение относительно дорого.

Пренатальная диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18—20 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев.

Этиология и патогенез

Муковисцидоз имеет аутосомно-рецессивный тип наследования

Идентифицировано около 2000 мутаций гена муковисцидоза. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, получившего название муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТП). Следствием этого является сгущение секретов желёз внешней секреции, затруднение эвакуации секрета и изменение его физико-химических свойств, что, в свою очередь, и обусловливает клиническую картину заболевания. Изменения в поджелудочной железе, органах дыхания, желудочно-кишечном тракте регистрируются уже во внутриутробном периоде и с возрастом пациента неуклонно нарастают. Выделение вязкого секрета экзокринными железами приводит к затруднению оттока и застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани и развитием прогрессирующего фиброза. Активность ферментов кишечника и поджелудочной железы значительно снижена. Наряду с формированием склероза в органах имеет место нарушение функций фибробластов. Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, или М-фактор, который обладает антицилиарной активностью — он нарушает работу ресничек эпителия.

Осложнения муковисцидоза

При несвоевременной диагностике или неэффективном лечении заболевание может осложняться:

Со стороны пищеварительной системы:

Со стороны органов дыхания:

Профилактика

Муковисцидоз – наследственная патология. Поэтому родителям с муковисцидозом или являющимся носителями мутировавшего гена следует при планировании беременности пройти консультацию у генетика. Сейчас диагностировать наличие муковисцидоза можно у плода в ранний период беременности – в срок до 8 недель. Решение оставлять или прерывать беременность при подтверждении опасений о передаче гена ребенку остается полностью за родителями.

Следует понимать, что передать ребенку болезнь могут как носители гена без проявлений болезни, так и больные люди с муковисцидозом. Узнать о своих генетических отклонениях будущие родители могут, пройдя тест на наследственные заболевания. Это один из обязательных пунктов при грамотном планировании беременности.

Виды муковисцидоза

Выделяют несколько классификаций заболевания, каждая из них важна для постановки диагноза и подбора схемы лечения.

В зависимости от клинической формы:

В зависимости от фазы патологического процесса:

Дороти Хансин Андерсен

Диагностика муковисцидоза

Для постановки диагноза проводится молекулярно-генетическое тестирование для определения мутации гена.

В отсутствии возможности проведения теста диагностическим критерием служит повышение уровня ионов хлора в потовых железах более 60 ммоль/л в сочетании с хронической патологией дыхательных путей, недостаточностью поджелудочной железы или наличием заболевания у близких родственников.

Для оценки общего состояния организма проводится комплексное обследование.

Лабораторные анализы

Врач может назначить дополнительные методы исследования, которые предназначены для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

В настоящее время в нашей стране проводится скрининг новорожденных — анализ, который проводят в родильном доме для своевременной диагностики заболевания.

У 30—40 % больных муковисцидоз диагностирован в первые дни жизни в виде мекониевой непроходимости. Данная форма заболевания обусловлена отсутствием трипсина, что приводит к скоплению в петлях тонкого кишечника (чаще всего в илеоцекальной области) плотного, вязкого по консистенции мекония.

У здорового новорождённого первородный кал отходит на первые, реже — вторые сутки после рождения. У больного ребёнка отсутствует выделение мекония. Ко второму дню жизни ребёнок становится беспокойным, живот вздут, отмечаются срыгивания и рвота с примесью жёлчи. Через 1—2 дня состояние новорождённого ухудшается: кожные покровы сухие и бледные, на коже живота появляется выраженный сосудистый рисунок, тургор тканей снижен, беспокойство сменяется вялостью и адинамией, нарастают симптомы интоксикации и эксикоза.

При объективном обследовании пациента отмечаются одышка и тахикардия, при перкуссии живота — тимпанит, при аускультации перистальтика не прослушивается. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости позволяет выявить вздутые петли тонкого кишечника и спавшиеся отделы в нижней части живота.

Осложнением мекониевой непроходимости может быть прободение кишечника с развитием мекониевого перитонита. Нередко на фоне непроходимости кишечника у больных муковисцидозом на 3—4 сутки жизни присоединяется пневмония, которая принимает затяжной характер. Кишечная непроходимость может развиться и в более позднем возрасте больного.

Лёгочная (респираторная) форма

Симптомами бронхо-лёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите. В некоторых случаях (тяжёлое течение) с первых дней жизни у больного появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной.

Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к развитию мукостаза и закупорке мелких бронхов и бронхиол, что способствует развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов — формированию ателектазов. У детей раннего возраста в патологический процесс быстро вовлекается паренхима лёгкого, что приводит к развитию тяжёлой, затяжной пневмонии со склонностью к абсцедированию. Поражение лёгких всегда двустороннее.

При объективном обследовании отмечаются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. У больных может развиться токсикоз и даже клиника шока на фоне заболеваний, протекающих с высокой температурой тела, или в жаркое время года при значительной потере натрия и хлора с потом. В дальнейшем пневмония приобретает хроническое течение, формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, появляются симптомы «лёгочного сердца», лёгочная и сердечная недостаточность.

Симптом барабанных палочек и часовых стёкол при муковисцидозе.

При этом в клинической картине обращает на себя внимание внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, язык фиолетового цвета, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

Редкими осложнениями при муковисцидозе являются пневмо- и пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение. При более благоприятном течении муковисцидоза, что наблюдается при манифестации заболевания в более старшем возрасте, бронхолёгочная патология проявляется медленно прогрессирующим деформирующим бронхитом с умеренно выраженным пневмосклерозом.

При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается носоглотка: синусит, аденоидные вегетации, полипы носа, хронический тонзиллит. Рентгенологическое исследование лёгких при муковисцидозе позволяет выявить распространённые перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения и ателектазы на фоне выраженной эмфиземы. При бронхографии отмечается наличие каплевидных бронхоэктазов, отклонений бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений, бронхи 3—6-го порядка в виде чёток. При бронхоскопии нередко обнаруживают небольшое количество густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей в просветах крупных бронхов. Микробиологическое исследование мокроты у больных муковисцидозом позволяет выделить золотистый стафилококк, гемофильную и синегнойную палочки. Наличие синегнойной палочки в мокроте является прогностически неблагоприятным признаком для пациента.

Клиническая симптоматика кишечной формы обусловлена секреторной недостаточностью желудочно-кишечного тракта. Нарушение ферментативной активности желудочно-кишечного тракта особенно ярко выражено после перевода ребёнка на искусственное вскармливание или прикорм и проявляется недостаточным расщеплением и всасыванием белков, жиров и в меньшей степени углеводов. В кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов, что приводит к вздутию живота. Дефекации частые, отмечается полифекалия (суточный объём каловых масс в 2—8 раз может превышать возрастную норму). После того, как больного муковисцидозом ребёнка начинают высаживать на горшок, нередко отмечается выпадение прямой кишки (у 10—20 % больных). Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, что обусловлено высокой вязкостью слюны. Больные с трудом пережёвывают сухую пищу, а во время еды употребляют значительное количество жидкости. Аппетит в первые месяцы сохранён или даже повышен, но вследствие нарушения процессов пищеварения у больных быстро развивается гипотрофия, полигиповитаминоз. Мышечный тонус и тургор тканей снижен. Больные предъявляют жалобы на боли в животе различного характера: схваткообразные — при метеоризме, мышечные — после приступа кашля, боли в правом подреберье — при наличии правожелудочковой недостаточности, боли в эпигастральной области обусловлены недостаточной нейтрализацией желудочного сока в двенадцатиперстной кишке при сниженной секреции поджелудочной железой бикарбонатов.

Нарушение нейтрализации желудочного сока может стать причиной развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенного процесса в тонком кишечнике. Осложнениями кишечной формы муковисцидоза могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность, кишечная непроходимость, вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне обменных нарушений, латентно протекающий сахарный диабет при поражении инсулярного аппарата поджелудочной железы. Нарушение белкового обмена приводит к гипопротеинемии, что становится причиной развития в некоторых случаях у детей грудного возраста отёчного синдрома.

Гепатомегалия (увеличение печени) обусловлена холестазом. При билиарном циррозе в клинической картине можно наблюдать желтуху, кожный зуд, признаки портальной гипертензии, асцит. Цирроз печени у некоторых больных может развиться и без холестаза.

Смешанная форма муковисцидоза является наиболее тяжёлой и включает клинические симптомы как лёгочной, так и кишечной форм. Обычно с первых недель жизни больного отмечаются тяжёлые повторные бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель, кишечный синдром и резкие расстройства питания. Клиническая картина муковисцидоза отличается значительным полиморфизмом, что и определяет варианты течения заболевания. Отмечена зависимость тяжести течения муковисцидоза от сроков появления первых симптомов — чем младше ребёнок к моменту манифестации болезни, тем тяжелее его течение и более неблагоприятен прогноз. Учитывая полиморфизм клинических проявлений муковисцидоза, тяжесть течения принято оценивать в большинстве случаев характером и степенью поражения бронхолёгочной системы.

Различают 4 стадии патологических изменений бронхолёгочной системы при муковисцидозе:

Муковисцидоз относится к наследственным хроническим заболеваниям, которые невозможно вылечить. Вся терапия направлена на симптоматическую поддержку пациента, восстановление дыхательной и пищеварительной функций организма. Лечение является пожизненным и включает:

Так как заболевание поражает, в первую очередь, бронхолегочную систему, то важнейшей целью лечения является выведение из нее вязкой мокроты. С этой целью используют не только медикаментозные средства, но и специальные упражнения, например, кинезотерапию. Эта лечебная физкультура направлена на расширение бронхов и их освобождение от мокроты.

На это нацелено и медикаментозное лечение. Применяют препараты «Амброксол», «Беродуал», «Пульмикорт», «Вентолин».

Препараты для больных муковисцидозом назначает лечащий врач терапевт и пульмонолог. Самостоятельная терапия строго запрещена и может навредить пациенту!

Многие из назначаемых препаратов доставляются в легкие и бронхи методом ингаляции. Это эффективный и быстрый способ расширения бронхов для лучшего отхождения мокроты. Но у некоторых пациентов такая терапия может вызвать коллапс мышц дыхательной системы. Поэтому первые ингаляционные процедуры для больных муковисцидозом проводят под контролем специалиста. Лишь после этого можно переходить на домашние процедуры с применением портативных ингаляторов.

При обнаружении бактериальной инфекции врачи подключают антибактериальные препараты. Они могут быть в форме таблеток и капсул, а также в ингаляционной или внутривенной форме. Нередко их назначают в стадии обострения заболевания, чтобы исключить присоединение бактериальной инфекции.

Питание больных муковисцидозом следует освободить от тяжелой пищи. Противопоказаны блюда с обилием грубой клетчатки, жирные наваристые бульоны, жареная пища, сладкое и мучное. При этом по калорийности блюда для больных должны превосходить аналогичные для сверстников, в первую очередь за счет повышения в них количества белка и жира. Это необходимо для полноценного обеспечения организма питательными элементами на фоне нарушенной функции поджелудочной железы.

Чтобы наладить пищеварительные процессы в организме, назначают ферменты для расщепления и всасывания белков, жиров и углеводов. Подбор ферментных препаратов всегда индивидуальный и базируется на клинических проявлениях симптомов болезни. За эту часть лечения больных с муковисцидозом ответственен врач-гастроэнтеролог.

Нередко лечение муковисцидоза включает хирургические операции:

Профилактика муковисцидоза

В настоящее время нет способа профилактировать заболевание, единственное, что рекомендуют специалисты — генетическое обследование будущих родителей перед планированием беременности.

Первый скрининг на наличие мутации гена, виновного в муковисцидозе, новорожденным проводят в первые дни жизни. С 2007 года этот вид исследования входит в перечень необходимых скринингов новорожденных. Исследуют наличие в крови иммунореактивного трипсиногена, который свидетельствует о поражении у ребенка поджелудочной железы на фоне кистозного фиброза. Если данный тест дает положительный результата, то его повторяют через 3-4-недели.

Также у новорожденных проводят тест на концентрацию хлоридов в поту. При наличии муковисцидоза их объем будет существенно повышен.

Следующее исследование – копрограмма – выявляет наличие или отсутствие в кале клетчатки, жира, крахмала, волокон мышц.

Для выявления патологий в бронхах и легких проводят бронхоскопию и рентгеновское исследование, дыхательные функции оценивают с помощью спирометрии.

Поставить диагноз «Муковисцидоз» врачи могут при стечении 4 факторов:

Генетический анализ на муковисцидоз для диагностики применяется достаточно редко. Он не доступен для проведения в большинстве лабораторий, особенно в регионах. Также этот вид исследования позволяет выявить до 20 наиболее распространенных вариантов мутации, в то время как их количество достигает почти двух тысяч.

Связаны в наибольшей степени с сопутствующими патологиями и заболеваниями дыхательной системы. Они повышают вязкость мокроты и приводят к хроническим воспалительным процессам в тканях бронхов и легких.

95% осложнений муковисцидоза связаны со снижением функций дыхательной системы, прогрессированием дыхательной недостаточности и, как следствием, проблем с сердечно-сосудистой системой. Нехватка кислорода является причиной формирования так называемого легочного сердца и выраженной сердечной недостаточности.

Другая часть осложнений связана с острой или хронической почечной недостаточностью или хроническими заболеваниями печени. Вязкость кишечного секрета угрожает кишечной непроходимостью, запорами, железодефицитной анемией и развитием онкологии пищеварительных органов. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта чревато истощением организма, недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Болезнь также негативно сказывается на репродуктивной системе женщин и мужчин. Из-за недоразвитости семявыводящих протоков и повышения вязкости самого секрета у мужчин может быть диагностировано бесплодие. Женщины с муковисцидозом, как правило, имеют пониженную фертильность. Но во многих случаях болезнь не мешает женщине зачать, выносить и родить ребенка. Это зависит от вида патологии и степени ее развития к моменту зачатия и родов.

Дифференциальную диагностику муковисцидоза проводят с коклюшем, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, врождёнными и приобретёнными бронхоэктазами, фиброзом лёгких непанкреатического происхождения. По наличию в поте высоких показателей электролитов муковисцидоз дифференцируют с такими заболеваниями, как несахарный почечный диабет, недостаточность коры надпочечников, наследственная эктодермальная дисплазия, гликогенная болезнь, дефицит глюкозо-h-фосфатазы, гипопаратиреоидизм, гипотрофия, гаргоилизм, фукозидоз, дегидратация, отёки.

Прогноз

При ранней диагностике и постоянной терапии прогноз для больных муковисцидозом обнадеживает. Срок жизни может составлять до 40-50 лет. Если болезнь выявлена поздно, то прогноз неблагоприятный.

По данным статистики на каждого выявленного больного с муковисцидозом приходится около сотни человек с неподтвержденным или вовсе не поставленным диагнозом. По этой причине лучшая профилактика здоровья будущих поколений – это своевременная диагностика патологии и принятие мер по не передаче мутации своим детям. Тотальная послеродовая диагностика нацелена именно на раннее выявление детей с риском муковисцидоза.

Основной критерий качества терапии для больных муковисцидозом – их продолжительность жизни. В США показатель приближается к 50 годам, в европейских странах составляет около 40 лет. Средний показатель продолжительности жизни больных с муковисцидозом в России составляет не более 30 лет, так как многие пациенты умирают в детском возрасте из-за проблем в постановке диагноза и отсутствия поддерживающей терапии.

В целом прогноз для больных муковисцидозом в последние десятилетия стал более благоприятным. Еще в недавнем прошлом все пациенты с этим диагнозом умирали в детском и подростковом возрасте. Сейчас при регулярной терапии пациенты ведут достаточно активную жизнь и успевают сами стать родителями и, нередко, дождаться внуков.

Патологические изменения в лёгких характеризуются признаками хронического бронхита с развитием бронхоэктазов и диффузного пневмосклероза. В просвете бронхов находится вязкое содержимое слизисто-гнойного характера. Нередкой находкой являются ателектазы и участки эмфиземы. У многих больных течение патологического процесса в лёгких осложняется наслоением бактериальной инфекции (патогенный золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочка) и формированием деструкции.

В поджелудочной железе выявляется диффузный фиброз, утолщение междольковых соединительнотканных прослоек, кистозные изменения мелких и средних протоков. В печени отмечается очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия клеток, желчные стазы в междольковых желчных протоках, лимфогистиоцитарные инфильтраты в междольковых прослойках, фиброзная трансформация и развитие цирроза.

При мекониевой непроходимости выражена атрофия слизистого слоя, просвет слизистых желёз кишечника расширен, заполнен эозинофильными массами секрета, местами имеет место отёк подслизистого слоя, расширение лимфатических щелей. Нередко муковисцидоз сочетается с различными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Различают следующие клинические формы муковисцидоза:

В обязательном порядке осуществляют коррекцию нарушенной функции поджелудочной железы путём применения препаратов содержащих панкреатин. Дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на данные копрологического исследования.

Показателями оптимального подбора дозы служат нормализация стула и исчезновение в кале нейтрального жира. Начальная доза препарата составляет 2—3 г в сутки. Дозу постепенно повышают до появления положительного эффекта. Для разжижения секретов желудочно-кишечного тракта и улучшения их оттока применяют ацетилцистеин в таблетках и гранулах, что показано при холестазе, вязком дуоденальном содержимом, невозможности провести зондирование. Лечение лёгочного синдрома включает комплекс мероприятий, направленных на разжижение мокроты и удаление её из бронхов. С этой целью применяют физические, химические и инструментальные методы. Муколитическая терапия проводится ежедневно в течение всей жизни пациента. Эффективность лечения повышается при параллельном использовании аэрозольных ингаляций, ЛФК, вибрационного массажа, постурального дренажа. Количество и длительность ингаляций определяются тяжестью состояния больного. В качестве муколитических препаратов используют соляно-щелочные смеси (3—7 % солевой раствор — хлорид и карбонат натрия), бронхолитические препараты, ацетилцистеин (на одну ингаляцию 2—3 мл 7—10-процентного раствора), пульмозим (дорназа альфа). Постуральный дренаж проводится каждое утро, вибрационный массаж — не менее 3 раз в сутки.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана как экстренная процедура при отсутствии эффекта вышеописанной терапии. В периоды обострения заболевания, при наличии острой пневмонии или острой респираторной вирусной инфекции показано применение антибактериальной терапии.

Антибактериальные средства вводят парентерально (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, аминогликозиды, хинолоны) и в виде аэрозолей (аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин). Учитывая склонность пневмоний при муковисцидозе к затяжному течению, курс антибиотиков составляет не менее одного месяца, а иногда и больше.

При тяжёлом течении пневмонии применяют кортикостероидные препараты в течение 1,5—2 месяцев. Преднизолон назначают из расчета 1,0—1,5 мг/кг в сутки в течение 10— 15 дней. Затем дозу постепенно снижают.

Антибиотики применяют в течение всего курса кортикостероидной терапии. Наряду с антибактериальной и муколитической терапией проводят полный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, сердечно-сосудистыми нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния. При организации диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в амбулаторных условиях необходимо осуществлять контроль за стулом и массой тела больного, регулярно (1 раз в 3 месяца) проводить копрологическое исследование с целью коррекции дозы препаратов поджелудочной железы, весной и при обострении процесса назначать курсы витаминотерапии (оправдано назначение двойной дозы жирорастворимых витаминов А, Е, D в виде водных растворов).

Родственников больного необходимо обучить приёмам постурального дренажа, вибрационного массажа и уходу за пациентом. Наряду с занятиями лечебной физкультурой необходимы физические нагрузки и занятия спортом. При устойчивой ремиссии в течение 6 месяцев разрешается проведение профилактических прививок.

В комплексной терапии муковисцидоза также используется приборная терапия. Для удаления мокроты используются откашливатели, имитирующие естественный кашель чередованием положительного и отрицательного давления в дыхательных путях пациента, а также аппараты перкуссионной вентиляции легких. Для борьбы с гипоксией осуществляют кислородную терапию с использованием домашних кислородных концентраторов.
Важное значение имеет питание больного. Суточный калораж должен на 10—30 % превышать возрастную норму за счёт увеличения в рационе белкового компонента. Потребность в белке удовлетворяют употреблением в пищу мяса, рыбы, яиц, творога. Потребление жиров значительно ограничивают. Можно использовать жиры, в состав которых входят жирные кислоты со средним размером цепи, так как их усвоение не зависит от активности липазы поджелудочной железы.

В октябре 2016 года на пресс-конференции, собранной в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, официально сообщено об успешном оперативном вмешательстве пациентке 13-ти лет, которое было выполнено месяцем ранее:

Классификация и стадии развития

От генной мутации страдает весь организм человека, но основной удар приходится на дыхательную и пищеварительную системы. В зависимости от проявления различают несколько видов муковисцидоза:

При классическом муковисцидозе наблюдают три формы протекания болезни:

Кроме того есть ряд атипичных форм муковисцидоза, когда болезнь протекает в редких проявлениях.

Выделяют четыре стадии развития патологии:

Болезнь может протекать с обострениями от 1 до 2-3 раз за год, следом за которыми идет ремиссия. Нередко заболевание прогрессирует очень быстро, приводя человека к инвалидности.

Прогноз при муковисцидозе

При отсутствии лечения в мире ежегодно умирает много детей. Это зависит от тяжести муковисцидоза и неэффективности проводимой симптоматической терапии. Поздняя диагностика связана с отсутствием обнаружения у детей истинных причин таких заболеваний как пневмония, кишечная непроходимость, бронхоэктатическая болезнь и др.

С появлением пренатального скрининга увеличилась продолжительность жизни пациентов до 40 лет, страдающих этим заболеванием. Именно поэтому в большинстве развитых странах создаются лечебные программы, одной из задач которых является правильное планирование семьи и оценка рисков рождения детей с врожденными патологиями, в том числе и муковисцидозом.

Ранняя диагностика мутированного гена у обоих родителей позволяет уже внутриутробно диагностировать муковисцидоз у плода. Это дает возможность раньше начать лечение, что в перспективе может способствовать увеличению продолжительности жизни ребенка.

Заключение

Муковисцидоз – хроническая наследственная патология, которая требует пожизненной поддерживающей терапии. Основной удар болезни приходится на бронхолегочную систему, а 95% летальных исходов связаны с развившейся на фоне патологии хронической дыхательной и сердечной недостаточностью.

Для больных с муковисцидозом большое значение имеет ежедневная доставка в ткани бронхов и легких лекарственных препаратов, разжижающих вязкую мокроту и облегчающих ее отхождение. Большой прорыв в симптоматическом лечении муковисцидоза принесло развитие медицинской техники и появление домашних портативных ингаляторов и кислородных концентраторов. С их помощью пациенты могут регулярно проводить ингаляции без отрыва от домашних дел или работы, поддерживая стабильную работу дыхательной системы.

В интернет-магазине «КИСЛОРОД.RU» мы представляем широкий выбор ингаляторов, небулайзеров и кислородных концентраторов для дома и медицинских организаций. Опытные консультанты помогут с выбором подходящего оборудования в магазинах или онлайн, а также подберут необходимые аксессуары. Заказать приборы можно через сайт с быстрой доставкой в любой регион России.