Минутное потребление кислорода организмом — киберпедия
FAО2=FIO2 – ——————————————————————
Минутный объем альвеолярной вентиляции
Поразмыслив над формулой, приходим к полезным выводам, которые неизменно подтверждаются повседневной клинической практикой.
Максимальная концентрация кислорода в альвеолах не может превысить концентрацию кислорода во вдыхаемом газе, но при определенных условиях может сравняться с ней. Для этого требуется, чтобы числитель дроби в правой части уравнения обратился в нуль. Такие условия возникают, например, при остановке кровообращения, когда прекращается переход кислорода из альвеол в кровь легочных капилляров, находящуюся в состоянии стаза (рис. 3.3).
Рис. 3.3.Изменения на оксиграмме при ИВЛ сразу после остановки сердца
Внезапный подъем FETO2 до инспираторного уровня — надежный и ранний симптом остановки сердца.
Уровень FIO2 определяет общую высоту расположения оксиграммы на дисплее, а отношение потребления кислорода к объему альвеолярной вентиляции — глубину каждой отдельной волны.
Концентрация кислорода в альвеолярном пространстве отражает баланс двух противодействующих процессов (1) альвеолярной вентиляции, стремящейся приблизить состав альвеолярного газа к инспираторному, то есть к составу внешней среды, и (2) экстракции кислорода из альвеол, стремящейся приблизить состав альвеолярного газа к составу венозной крови, то в конечном итоге, к составу внутренней среды организма.
К примеру, гипервентиляция легких приведет к уменьшению различия между FIO2 и РЕTО2, а усиление метаболизма при неизменном объеме вентиляции легких — к его увеличению. Такова несложная логика, лежащая в основе интерпретации данных быстрой оксиметрии.
Вооружимся калькулятором и прибегнем к приведение выше формуле для того, чтобы смоделировать несколько типичных клинических ситуаций.
Так, при дыхании воздухом (FIO2 = 0,21) и потреблении кислорода 250 мл/мин объем альвеолярной вентиляции, равный 3600 мл/мин, обеспечит нормальную концентрацию киcлopoда в альвеолах (14 %). Разница между FIO2 и FETО2 составит (21- 14) = 7 % (рис 3.4).
Рис. 3.4.Оксиграмма и ее параметры в условиях нормы
Продолжая нехитрые расчеты, умножим 14 % на 713 мм рт. ст. (о происхождении данной величины см выше) и разделим на 100 %. Таким образом, мы перевели процентную концентрацию при нормальном атмосферном давлении в парциальное давление и еще раз убедились, что при подобном стечении обстоятельств парциальное давление кислорода в альвеолах соответствует норме и равно 100 мм рт ст. При отсутствии шунтирования крови в легких и нормальном разбросе вентиляционно-перфузионных отношений такое парциальное давление должно обеспечивать напряжение кислорода в артериальной крови 96-98 мм рт ст, что соответствует сатурации гемоглобина 97-98 %. Это мы и видим каждый раз, проводя пульсоксиметрию у здорового человека. Запомним полученные нами данные как исходные для дальнейших расчетов. Если в только что разобранном примере увеличить содержание кислорода во вдыхаемом газе на 9 % (FIO2 = 0,3), то альвеолярная концентрация кислорода (о ней мы судим по конечно-экспираторной, РETО2) также поднимется на 9 % и станет равной 23 %. Инспираторно-конечно-экспираторное различие при этом останется прежним — 7 %, и тут все понятно баланс факторов, о котором сообщалось выше, после увеличения FIO2 не изменился (рис 3.5)
Повышение или снижение концентрации кислорода в газовой смеси, которой дышит пациент, приводит к равному приросту или падению концентрации кислорода в альвеолярном газе. Разница между FIO2 и FETO2 при этом остается неизменной. Графически это проявляется смещением оксиграммы вверх или вниз, однако глубина волн и ширина тренда остаются прежними.
Рис. 3.5.Измеиение оксиграммы при увеличеяии FIО2 до 30 %
Снова вернемся к формуле и рассмотрим, что произойдет, если увеличить минутный объем альвеолярной вентиляции с 3600 до 5000 мл/мин (рис. 3 6). При том же содержании кислорода во вдуваемой смеси (FIO2 = 0,21) и том же потреблении кислорода организмом гипервентиляция вызовет подъем альвеолярной концентрации кислорода с 14 % до 16 %, что соответствует повышению парциального давления кислорода от 100 до 114 мм рт. ст. и росту сатурации до 99 % Вторая важная находка на дисплее — понижение различия между инспираторной и конечно-экспираторной концентрациями с 7 до 5 %.
Рис. 3.6. Изменение оксиграммы при гипервентиляции.
Оксиметрическим признаком гипервентиляции служит уменьшение инспираторно-конечно-экспираторного различия концентраций кислорода. Графически это проявляется уменьшением амплитуды волн оксиграммы и сужением тренда.
Еще раз используем данные из первого примера в качестве исходных, но теперь сократим минутный объем альвеолярной вентиляции в 2 раза — до 1800 мл/мин (рис. 3.7). Даже интуитивно можно предвидеть, что уменьшение доставки кислорода в альвеолы при неизменном его потреблении приведет к снижению альвеолярнои концентрации газа. И действительно, подстановка новых данных в формулу дает результат FETO2 = 7 %, что соответствует альвеолярному парциальному давлению кислорода РАО2 = 50 мм рт. ст и клинически проявляется выраженной гипоксией. Разница между FIO2 и FETO2возрастает и достигает (21-7) = 14 %. На оксиграмме наблюдается соответствующее увеличение амплитуды волн.
Рис. 3.7. Изменение оксиграммы при гиповентиляции
Оксиметрическим признаком гиповентиляции служит возрастание инспираторно-конечно-экспираторной разницы за счет снижения РЕТО2. На оксиграмме это проявляется в виде увеличения амплитуды волн и расширения тренда вниз.
Попробуем исправить полученную гипоксию, не меняя сниженный минутный объем вентиляции и лишь увеличив FIO2 до 50 % (рис 3.8). Это сразу приведет к подъему концентрации кислорода в альвеолах до 36 % (РAO2 = 257 мм рт. ст.), что при отсутствии шунтирования обеспечит 100 % сатурацию гемоглобина артериальной крови. И все же, несмотря на эффективную ликвидацию гипоксии, разница между инспираторной и альвеолярной концентрациями кислорода остается по-прежнему высокой (14 %), указывая на недостаточный объем вентиляции, что через некоторое время проявится задержкой углекислого газа и ростом FETСО2.
Рис. 3.8. Эффект оксигенотерапии при гиповентиляции
Оксигенотерапия в условиях гиповентиляции эффективно ликвидирует альвеолярную гипоксию, о чем свидетельствует возрастание FETO2. Однако и при этом сохраняется основной оксиметрический признак гиповентиляции — увеличенная разница между FIO2 и FETО2.
Итак, зная три главных фактора, влияющих на состав альвеолярного газа, в большинстве случаев нетрудно определить, чем вызвана альвеолярная гипоксия, обнаруженная оксиметром. Более того, анестезиолог располагает эффективными средствами воздействия на эти факторы: различными способами повышения содержания кислорода во вдыхаемом газе, всевозможными вариантами ИВЛ и методами медикаментозной коррекции метаболизма.
При этом возникают достаточно обоснованные вопросы. Всегда ли нужно стремиться к тому, чтобы данный показатель имел вариант нормы здорового человека (14-15 %), как это делается, например, в отношении креатинина, электролитов крови и многих других? И если нет, то на каком уровне целесообразно поддерживать FETO2 в каждом конкретном случае?
Ответить на оба вопроса нетрудно, если вспомнить, что альвеолярный газ выполняет свою функцию — оксигенацию крови в легочных капиллярах — во вполне конкретных условиях, которые подвержены значительным изменениям при патологии. Шунтирование крови, диффузионные расстройства, выраженные нарушения регионарной вентиляции и кровотока — дополнительные и нередко весьма серьезные препятствия на пути кислорода от альвеолярного газа до артериальной крови — снижают эффективность легочного газообмена. У таких пациентов нормальную оксигенацию артериальной крови удается обеспечивать только за счет повышенного относительно нормы содержания кислорода в альвеолах. Конечным арбитром качества оксигенации крови в легких выступает пульсоксиметр или другой анализатор газового состава артериальной крови.
Нормальное содержание кислорода в альвеолах (14-15 %) — отнюдь не безусловная гарантия нормального уровня оксигенации артериальной крови.
Вместе с тем надо помнить, что снижение РETO2 относительно нормы всегда влечет за собой развитие артериальной гипоксемии и поэтому не может быть оправдано ни при каких обстоятельствах. Быстродействующий оксиметр — единственный монитор, способный незамедлительно определять альвеолярную гипоксию. В любом случае необходимо принять самые энергичные меры для нормализации FЕTO2. У одних пациентов этого достигают увеличением объема легочной вентиляции, у других — увеличением содержания кислорода во вдыхаемой смеси, а иногда и сокращением потребности организма в кислороде (в зависимости от ситуации — антипиретики, наркотики, транквилизаторы, миорелаксанты и пр.).
Снижению FETO2 способствуют три первичные причины, точно соответствующие переменным правой части приведенного выше уравнения:
• Гиповентиляция. Чаще всего альвеолярная гипоксия, вызванная гиповентиляцией, возникает при дыхании смесями, в которых содержание кислорода близко к атмосферному. Чем выше содержание кислорода в дыхательной смеси, тем при более глубокой гиповентиляции не возникает гипоксемия.
• Дыхание гипоксическими смесями. Самая распространенная причина альвеолярной гипоксии такого генеза — неправильное дозирование газов, применяемых в высоких концентрациях (закиси азота или, редко, гелия или ксенона).
• Высокий уровень метаболизма. Дыхательная система должна отвечать на увеличение метаболических потребностей адекватным увеличением объема вентиляции. Этого не происходит (1) у резко ослабленных больных, (2) у больных с выраженными обструктивными или рестриктивными расстройствами и (3) у больных, которым выполняется ИВЛ фиксированным минутным объемом вентиляции. У таких пациентов быстрая оксиметрия служит оптимальным методом мониторинга, так как позволяет своевременно распознавать и ликвидировать причину гипоксемии. Наиболее ярко этот механизм проявляется при синдроме злокачественной гипертермии — столь же редком, сколь и опасном осложнении общей анестезии.
При анализе показателей оксиграммы врач должен непременно учитывать особенности конкретного случая. У оксиметрии и капнографии есть одна общая проблема — альвеолярное мертвое пространство, которое служит источником возникновения грубых диагностических ошибок Появление в легких большого количества вентилируемых, но не кровоснабжаемых альвеол сопровождается разбавлением выдыхаемого газа вдыхаемым Этс приводит к снижению величины FETO2 и повышению FETCO21.
При наличии патологии, заведомо грозящей возникновением большого альвеолярного мертвого пространства, РETО2 теряет свое диагностическое значение и интерпретации не подлежит.
Оксиметрия, даже в сочетании с лабораторным газоанализом, практически непригодна для обнаружения альвеолярного мертвого пространства. Но поскольку быстродействующий оксиметр — неотъемлемый компонент мультигазового монитора, всегда имеется возможность воспользоваться данными капнографии. Эта проблема подробно рассмотрена в соответствующей главе, поэтому здесь мы ограничимся лишь тем, что напомним о надежном признаке мертвого пространства — повышенном артерио-конечно-экспираторном градиенте СО2. Аналогичный анализ по градиенту кислорода к успеху не приведет, ибо альве олоартериальная разница по кислороду представляет собой следствие, признак и количественный критерий шунтирования крови в легких.
Закладка
Капнография или оксиметрия?
Сегодня в распоряжении анестезиолога имеются два монитора, предназначенные для выявления гипо- или гипервентиляции: капнограф и быстродействующий оксиметр. В силу технологических особенностей оба они часто оказываются в одной компании в составе мультигазового монитора и синхронно выводят свои показания на дисплей А есть ли необходимость в таком дублировании и довольно дорогостоящем усложнении мониторинга?
Прежде всего совершенно очевидно, что эти методы не идентичны по своим возможностям, и далеко не ограничиваются мониторингом адекватности вентиляции легких Им присуще внешнее и внутреннее сходство, но каждый из них по отдельности позволяет отслеживать также и специфические проблемы, подвластные его исключительному ведению. При всех несомненных достоинствах капнографии, она не дает — и не способна дать — ответ на некоторые важные вопросы, находящиеся в компетенции оксиметрии, и наоборот К примеру, и тот и другой монитор обнаруживают гиповентиляцию, но определяет глубину вызванной ею гипоксии только оксиметр.
Второе важное различие между этими методами заключается в скорости их реакции на внезапное развитие у пациента гипо-или гипервентиляции — событий, своевременное распознавание которых является одной из основных задач как капнографии, так и быстрой оксиметрии. Это различие обусловлено не рабочими характеристиками мониторов, а неодинаковыми скоростями физиологических процессов, задействованных в транспорте кислорода и углекислого газа.
Во всех примерах, рассмотренных выше, мы анализировали типичные характеристики оксиграммы при стабильных состояниях газообмена, то есть по прошествии 15-20 мин после любого изменения вентиляции, кровотока или метаболизма1.
1Стабильпое состояние гаообмена не клиническое, а физиологическое понятие и встречается не только в норме, но и при тяжелой дыхательной недостаточности.
Состояние газообмена считается стабильным, если все этапы транспорта газа в организме находятся в равновесии и через каждый барьер, разделяющий соседние этапы, за равные промежутки времени проходят одинаковые количества газа1.
1Здесь мы сравниваем транспорт кислорода и углекислого газа, но сказанное относится также и к азоту, закиси азога, фторотану и любым другим газам Правда, в отличие от дыхательных газов, они не потребляются организмом и не образуются в нем, а лишь накапливаются в тканях или выдыхаются в атмосферу
При наличии альвеолярного мертвого пространства мониторы продолжают корректно выполнять свою задачу — измерять концентрации газов в конечной порции выдоха — и не несут ответственности за новое смысловое содержание этих параметров.
При стабильном газообмене все показатели газового состава альвеол, крови и тканей, а следовательно, и все градиенты концентраций постоянны. Гипо- или гипервентиляция нарушают равновесие, порождая дефицит или избыток газа в альвеолах с соответствующим изменением его концентрации. В результате концентрации газа в артериальной, венозной крови и в тканях также начинают изменяться, и это продолжается до тех пор, пока не сформируется новое устойчивое состояние. Временной промежуток, равный 15-20 мин, является весьма условным, но обычно достаточным для большинства клинических целей.
Процесс перехода к новому стабильному состоянию для углекислого газа занимает несколько десятков минут; они требуются для того, чтобы внести соответствующие изменения в центральные и периферические запасы СО2, объем которых достигает 100-120 л. Это отчетливо демонстрируется на трендах, где острая гиповентиляция выражается постепенным нарастанием РвтССЬ. Капнография способна незамедлительно обнаруживать лишь уже существующую некоторое время гипо- или гипервентиляцию. В первые минуты после резкого изменения объема дыхания предсказать окончательный результат по динамике изменения РЕТСО2 весьма непросто.
Реакция оксиметра в подобных ситуациях почти мгновенна. Запасы кислорода в организме невелики2, и любое изменение объема дыхания сказывается на уровне FETO2 уже через несколько дыхательных циклов. Быстрая оксиметрия — метод раннего определения нарушений вентиляции. Особая ценность данного метода заключается в том, что с его помощью удается распознать гиповентиляцию по ее самому опасному признаку — альвеолярной гипоксии, да к тому же на самом раннем этапе, предшествующем развитию гипоксемии. А это значит, что быстрый оксиметр находится возле самого истока многих опасных событий и способен зафиксировать гипоксию в момент ее зарождения.
2Подробнее об атом см в гл «Пульсоксиметрия»
К сожалению, серьезные нарушения вентиляции или резкие падения FIO2 вызывают катастрофически быстрое снижение альвеолярной концентрации кислорода, в силу чего резерв времени для выявления таких расстройств и принятия решений ограничен считанными минутами, а иногда и десятками секунд. К счастью, этим же законам кинетики подчиняются и меры, которыми мы исправляем обнаруженное расстройство. Увеличение объема вентиляции или повышение FIO2 позволяют устранить альвеолярную гипоксию за несколько вдохов. Проблема лишь в том, насколько своевременными оказываются принятые меры.
§
Преоксигенация.Одно из «золотых правил» анестезиологии — подача больному чистого кислорода перед выполнением любой общей анестезии (как масочной, так и интубационной) Основная цель — создание в легких пациента газовой среды с высоким содержанием кислорода, причем альвеолярная концентрация кислорода должна быть тем выше, чем больше риск ожидаемых неприятностей во время вводного наркоза. Эти неприятности обычно обусловлены гиповентиляцией, апноэ и интубацией трахеи. Поэтому в одних случаях преоксигенация проводится в течение нескольких вдохов, а в других — в течение нескольких минут.
Известно, что у здорового человека после сеанса дыхания чистым кислородом допустимая длительность апноэ может достигать 8 мин. И это неудивительно. Если сравнить размер функциональной остаточной емкости легких, который в среднем равняется 3 л, и минутную потребность организма в кислороде (в среднем 200-250 мл/мин), то становится ясно, какую роль может сыграть ФОБ, в частности при затянувшейся интубации трахеи, в зависимости от того, какой газ заполняет легкие — атмосферный воздух или кислород. Разумеется, при выполнении анестезии не следует рассчитывать на 8 мин безнаказанного апноэ: общие анестетики, миорелаксанты и некоторые виды патологии уменьшают величину ФОН1, а кислород в альвеолах быстро разбавляется азотом, приносимым венозной кровью с периферии, но резерв времени и в этом случае исчисляется минутами.
1Эта проблема подробно рассмотрена в гл. «Пульсоксиметрия»
Качественная преоксигенация дает анестезиологу два преимущества:
1. Создается запас времени для устранения сложностей, возникающих при трудной интубации трахеи.
2. Предоставляется возможность отказаться от вспомогательной вентиляции через маску во время вводного наркоза и тем самым избежать перераздувания желудка, которое способствует возникновению регургитации и затрудняет проведение абдоминальной операции.
Суть преоксигенации заключается в удалении из легких азота, который составляет чуть менее 80 % альвеолярного газа, и замещении его кислородом.
Таким образом, на скорость денитрогенации легких влияют: (1) минутный объем вентиляции, (2) равномерность распределения вдыхаемого газа в легких и (3) величина ФОЕ. Изменение последних двух показателей отмечается у пациентов с хронической обструктивной патологией дыхания, сопровождающейся развитием эмфиземы легких2. Такие больные нуждаются в более продолжительной преоксигенации.
2Ранее использовали функциональный тест на неравномерность вентиляции который ничем не отличался от процедуры преоксигенации. О степени неравномерности судили по скорости вымывания азота из легких.
Все приведенные выше сведения имеют одно общее свойство: они помогают понять, от каких факторов зависит результат преоксигенации, но не отвечают на главный для анестезиолога вопрос- какой должна быть ее длительность? Современные стандарты предусматривают, что в обычных случаях преоксигенация должна длиться не менее 3 мин, а в экстренных случаях допустимо ограничиться шестью глубокими вдохами чистого кислорода.
Быстродействующий оксиметр позволяет в каждом случае отслеживать процесс преоксигенации от выдоха к выдоху и принимать решение об ее окончании в тот момент, когда РЕТО2 возрастет до необходимого уровня, независимо от сопутствующих обстоятельств, недоступных для точного прогноза.
Непосредственно после начала преоксигенации (рис. 3.9) форма оксиграммы резко изменяется, а именно:
• FIO2 в течение нескольких вдохов поднимается до уровня, близкого к 100 %;
• FETО2 повышается по мере вымывания азота из альвеол;
• разница между FIO2 и FETО2, сперва весьма значительная, постепенно сокращается, о чем свидетельствует нормализаци глубины волн и ширины тренда;
• максимальный возможный результат преоксигенации достигается, когда разница между FIO2 и FETO2 стабилизируется.
Рис. 3.9. Оксиграмма во время преоксигенации
В случаях, когда нестабильный газообмен обусловлен не обычной гипо- или гипервентиляцией, а изменением состава дыхательной смеси, инспираторно-конечно-экспи-раторное различие по кислороду (высота волн оксиграммы) на некоторое время перестает служить индикатором адекватности объема вентиляции.
В идеале преоксигенация считается завершенной, когда в альвеолах остаются только три газа: кислород, углекислый газ и пары воды. В этом случае оксиметр показывает FЕТO2, близкую к 94 %. При условии полной герметичности контура к такому состоянию можно приблизиться за 15-20 мин дыхания чистым кислородом. Сокращению данного периода препятствует азот, растворенный в тканях организма, который доставляется в легкие венозной кровью и разбавляет альвеолярный газ К примеру, после 5 мин дыхания чистым кислородом fi i СЪ поднимается лишь до 75 %. В практической работе даже столь малая задержка с началом наркоза обычно непозволительна С клинической точки зрения преоксигенация считается законченной, когда FETО2 составляет 60-70 %, однако во многих стандартных случаях допустимо прерывать ее несколько раньше Вместе с тем оксиметрия помогает осознать, какого солидного резерва времени мы лишаем себя при трудной интубации трахеи, если ей предшествует поспешно осуществленная преоксигенация. (Подробный список показаний для полноценной преоксигенации см. в главе «Пульсоксиметрия»).
Регулярное проведение анестезий с оксиметрическим контролем, наблюдение за результатами своих действий, выраженными в конкретной форме в виде цифр, кривых и трендов, способствуют быстрому формированию точных представлений о том, как происходит оксигенация легких во время наркоза. Этот ценный опыт с большой пользой для дела впоследствии переносится и на те случаи, когда анестезиолог работает без ок-симетра. Впрочем, любой метод мониторинга помимо своих очевидных задач выполняет еще одну, не менее важную» воспитывает интуицию1.
1Весьма показательно исследованием пульсоксиметрии (около 20 000 наблюдений), выполненное в Дании. В числе прочего обнаружилось, что анесгечиологи, имеющие опыт применения пульсоксиметра в операционной, работая без монитора, прибегают к назначению завышенных концентраций кислорода, ибо ясно представляют себе реальную частоту возникновения нераспознаваемых гипоксемий во время наркоза.
Оксиметрия при интубации трахеи.Возможности оксиметрии и капнографии для быстрого выявления непреднамереннс интубации пищевода практически равнозначны.
На оксиграмме при интубации пищевода отмечается быстрое уменьшение амплитуды волн, и в течение 3-5 дыхательных циклов «альвеолярная» концентрация кислорода уравнивается с инспираторной.
Исчезновение различия между двумя вышеназванными показателями (полное сглаживание волн оксиграммы) служит признаком вентиляции замкнутого пространства, в котором отсутствует газообмен (в данном случае — полости желудка). Этс простейший тест предоставляет корректный результат сразу после интубации, но до начала подачи закиси азота, существенно меняющей оксиметрическую картину. Капнограф в таких случаях нечувствителен к появлению закиси азота в дыхательной смеси и продолжает давать демонстративную информацию.
Рис. 3.10.Оксиграмма во время наркоза закисью азота
Вводный наркоз с применением закиси азота.Подачу в контур закиси азота (рис. 3.10, С) обычно выполняют непосредственно после преоксигенации (рис 3.10, В-С) и интубации трахеи. Анестезиолог тут же сталкивается с резким изменением всех показателей оксиграммы1. Необычность этого этапа заключается в том, что концентрация кислорода в свежей газонаркотической смеси в течение некоторого времени остается ниже, чем в предварительно оксигенированных легких, и разница между FIO2 и FETО2 становится отрицательной. Оксиметр же по-прежнему отражает наибольшую концентрацию как инспираторную, а наименьшую — как конечно-экспираторную, в связи с чем, читая показания монитора, необходимо помнить, что в такие моменты черное — это белое, а белое — черное.
1Если анестезиолог имеет в своем распоряжении парамагнитный оксиметр, то он также автоматически является обладателем капнографа и монитора концентрации закиси азота, поскольку все три блока обычно совмещены в одном корпусе.
По мере роста альвеолярной концентрации закиси азота содержание кислорода в альвеолах снижается, и вскоре наступает момент, когда FЕTO2 оказывается равной FIO2 (рис. 3.10, D). Это — точка изоконцентрации, с которой начинается восстановление привычной формы оксиграммы. Все процессы отчетливо прослеживаются на тренде.
Нельзя забывать, что аналогичные события имеют место всякий раз, когда анестезиолог повышает концентрацию закиси азота в газонаркотической смеси. У пациентов в отделениях интенсивной терапии сходные изменения оксиграммы наблюдаются при каждом снижении концентрации кислорода во вдуваемом или вдыхаемом газе, но роль закиси азота в таких случаях играет азот атмосферного воздуха.
Стабильная фаза наркоза закисью азота.Относительная стабилизация оксиграммы происходит приблизительно через 15-20 мин от начала наркоза, для полной же требуется более 1 ч2.
2Все приводимые чдесь и ниже временные интервалы — ориентировочные, наиболее типичные.
Оксиграмма пригодна для диагностики гипо- или гипервентиляции не ранее чем через 30-40 мин от начала наркоза с использованием закиси азота. Но с первых минут его проведения она корректно выявляет альвеолярную гипоксию.
При аппаратной ИВЛ с фиксированными параметрами и при постоянной инспираторной концентрации закиси азота изменения FETО2 во время анестезии обусловлены тремя причинами3.
3Если не учитывать четвертую вполне реальную, но неприличную, а потому угодившую в сноску: нестабильную работу блока ротаметров.
Первая причина — продолжающееся насыщение тканей закисью азота. Основное количество анестетика проникает в opганизм в течение первых 10-15 мин, что сопровождается быстрым и значительным падением FETО2. После этого насыщение организма закисью азота осуществляется уже с непрерывно снижающейся скоростью и почти не оказывает влияния на глубину анестезии. По мере роста альвеолярной концентрации закиси азота FETО2 постепенно уменьшается. Через 30-40 мин от начала наркоза это снижение уже практически незаметно.
Вторая возможная причина — колебания уровня метаболизма в ходе операции. Анестезии, особенно в условиях миорелаксации, сопутствует существенное снижение обмена веществ и, соответственно, сокращение потребности организма в кислороде. При гипотермии тела, отмечающейся при длительных операциях, выполняемых под наркозом, потребность организма в кислороде также падает. На оксиграмме это представлено постепенным уменьшением различия между FIО2 и FETО2 и сужением тренда.
Быстрое и резкое снижение FETО2 при нормальной работе наркозно-дыхательной аппаратуры служит ранним симптомом редчайшего, но чрезвычайно опасного осложнения общей анестезии — синдрома злокачественной гипертермии.
Третья причина — альвеолярное мертвое пространство. Его рост чаще всего обусловлен гиповолемией и диагностируется по подъему FETО2 и уменьшению ширины тренда. Изменения на оксиграмме сопровождаются типичными изменениями показаний капнографа (подробно рассмотренными в соответствующей главе). В таких случаях не стоит судить о достаточности минут ного объема вентиляции легких по оксиграмме.
Выход из наркоза закисью азота.В конце наркоза анестези лог регулярно сталкивается с еще одним явлением, которое лег ко отслеживается оксиметром,— диффузионной гипоксией, во; никающей сразу после прекращения подачи пациенту заки азота и перевода его на дыхание воздухом В течение нескольк: вдохов альвеолярный газ разбавляется атмосферным воздухе! состоящим почти на 79 % из азота. Начинается бурная диффузи закиси азота ил крови легочных капилляров в альвеолы и чначи: тельно более скромное по темпам всасывание азота из альвео. в кровь. В результате эффекта дополнительного разведения альвеолярного газа азотом альвеолярная концентрация кислорода временно падает, и развивается гипоксия.
Хотя Б. Р. Финк и соавт. описали это явление еще в 1954 году, его клиническое значение долго оставалось неясным. Но даже потенциальная возможность возникновения гипоксии в таком ответственном периоде послужила достаточным основанием для того, чтобы рекомендовать каждый раз после прекращения подачи закиси азота ингалировать чистый кислород.
Дальнейшие исследования показали, что диффузионная гипоксия бывает достаточно глубокой только у больных со сниженными легочными резервами и у пожилых пациентов. Опасно также сочетание этого феномена с гиповентиляцией, которая нередко встречается в фазе пробуждения.
Простейший, но неспецифический метод обнаружения диффузионной гипоксии — пульсоксиметрия. Необходимо помнить, что пульсоксиметр малопригоден для определения неглубокой гипоксемии, когда изменения сатурации не покидают горизонтальной части кривой диссоциации оксигемоглобина и зачастую не выходят за пределы ошибки метода.
Оксиметрия — единственное точное средство оценки диффузионной гипоксии; систематическое применение метода позволяет выработать собственное объективное отношение к этому явлению.
Быстрая оксиметрия — относительно молодой метод мониторинга газообмена, однако его популярность стремительно растет. Быстрая оксиметрия обладает рядом уникальных свойств, главные среди которых — высокая скорость реакции на внезапные события и способность распознавать многие осложнения на самом раннем этапе, а именно на стадии альвеолярной гипоксии
Сегодня за рубежом быстрая оксиметрия еще уступает по своей распространенности капнографии и, конечно же, не может сравниться с пульсоксиметрией, но включение ее в стандарты безопасности анестезии в качестве настоятельно рекомендуемого или обязательного компонента в скором времени несомненно сократит этот разрыв.
Глава 4
Комплексный мониторинг
Многофункциональный мониторинг газообмена обеспечивает проведение комплексной и, следовательно, более дифференцированной оценки нарушений дыхания и кровообращения.
Целесообразность одновременного использования нескольких мониторов не должна ограничиваться естественным желанием врача застраховать себя на все случаи жизни. Данные, поступающие в общем потоке от разных мониторов, обладают свойством взаимно дополнять друг друга, создавая целостную картину расстройства и помогая врачу ориентироваться в подчас непростой ситуации.
Например, снижение SpO2 на дисплее пульсоксиметра позволяет сделать первичное заключение о развитии артериальной гипоксемии. Если при этом оксиметр показывает уменьшение конечно-экспираторной концентрации кислорода и расширение тренда, у врача появляется возможность уточнить причину расстройства и поставить полноценный функциональный диагноз: «гипоксемия, вызванная гиповентиляцией». С этого момента врач начинает понимать, что простая ингаляция кислорода станет в данной ситуации лишь паллиативной мерой, настоящее же решение проблемы заключается в увеличении объема вентиляции. После этого остается лишь выбрать адекватный способ и контролировать результат.
Еще один пример? Извольте. Предположение о наличии у пациента гиповолемии, зародившееся у анестезиолога при взгляде на экран пульсоксимегра, подкрепляется или опровергается данными капнографии. Сопоставив информацию, поступающую от двух мониторов, понимающий специалист в этом случае не ограничится ингаляцией кислорода, а будет исправлять гипо-ксемию инфузией и не станет расценивать гипокапнию как признак гипервентиляции. Подобных примеров наберется немало.
Вместе с тем полифункциональный мониторинг не так безобиден. Мощная поддержка, которую врач получает от систем автоматического контроля состояния пациента, естественным образом притупляет настороженность и чувство опасности. Если это происходит, то возникновение крупных неприятностей — лишь вопрос времени.
§
Непрерывный поток данных, поступающих от мониторного комплекса «пульсоксиметр — капнограф — оксиметр», позволяет оперативно отслеживать разнообразные события, происходящие в организме, по их функциональным проявлениям. При этом параметры многофункционального мониторинга неравноценны по роли, весу и значению в общей картине. Различия обусловлены (1) быстротой реакции параметра на то или иное изменение состояния и (2) ясностью и определенностью указания на суть происходящего в организме пациента.
В современных мониторах аппаратная задержка представления данных минимальна, и изменения параметров, как правило, обнаруживаются мониторами почти мгновенно. Например, колебания частоты пульса отражаются на дисплее пульсоксиметра буквально через считанные секунды, а на увеличение или уменьшение концентрации кислорода или углекислого газа во вдыхаемой или выдыхаемой смеси газовый монитор реагирует практически сразу.
Основной фактор, снижающий оперативность мониторинга функций,— скорость физиологических процессов, от которых зависит изменение параметра.
Рассмотрим это положение на примере гиповентиляции. Так, скорость реакции пульсоксиметра на внезапную гипоксемию определяется временем кровотока на участке «легкие-датчик», которое подчас достигает 30-90 с. Капнограф выявляет гипо-вентиляцию с задержкой, исчисляемой многими минутами, которые требуются для заметного повышения периферических запасов СО2. Вместе с тем быстродействующий оксиметр реагирует на гиповентиляцию расширением тренда вниз уже через несколько неполноценных вдохов. Поэтому внезапная гиповенти-ляция, распознаваемая мониторным комплексом по трем следствиям — гиперкапнии, альвеолярной гипоксии и артериальной гипоксемии,— фиксируется оксиметром через несколько секунд, пульсоксиметром — через несколько десятков секунд, а капно-графом — лишь через несколько минут. В этом случае правильный анализ оксиграммы обеспечивает назамедлительное принятие эффективных мер, без ожидания развернутой мониторной и клинической картины гиповентиляции (то есть на той стадии, когда отклонение функции еще не привело к осложнению).
Означает ли это бесполезность и ненужность пульсоксиметрии и капнографии в данной ситуации? Нисколько, причем их роль в диагностике гиповентиляции не ограничивается простой страховкой оксиметра. Так, если объем дыхания снижается во время масочного наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота, реакции пульсоксиметра можно не дождаться вовсе; колебания же ширины оксиграммы могут быть обусловлены непостоянством концентрации кислорода из-за неплотного прилегания маски к лицу. В этой ситуации надежным признаком гиповентиляции нередко остается только рост PETСО2. И наконец, гиповентиляция — далеко не единственная мишень для комплексного мониторинга.
Ценность информации, выдаваемой мониторным комплексом, определяется не только ее своевременностью, но также тем, насколько конкретны выводы, сделанные на ее основе. Каждый мониторный параметр говорит лишь сам о себе; выяснить же, в чем причина его изменения,— задача врача; решение ее существенно облегчается, если есть возможность сопоставить поведение разных параметров, поступающих от нескольких мониторов. Сравнение получаемых данных с нормативами не требует особых интеллектуальных затрат и позволяет без труда подбирать словесные эквиваленты типа «гипоксемия», «гиперкапния», «тахипноэ» или «брадикардия». На практике клиническое решение зачастую принимается исходя из отдельного функционального симптома, а не полного функционального диагноза и при этом может быть достаточно эффективным. К сожалению, привычка лечить цифру на экране монитора, не пытаясь разобраться в процессах, стоящих за ней,— это движение по линии наименьшего сопротивления, при котором можно рассчитывать лишь на случайный успех.
Оптимальными считаются те действия врача, которые базируются на ясном понимании событий, происходящих в организме больного. За счет такого подхода удается не только «погасить» отдельное проявление синдрома, но и предпринять ряд осмыск ленных мер для коррекции породившего его расстройства.
Главным этапом мониторинга должна являться углубленная интерпретация представленных данных, то есть распознавание событий и процессов, стоящих за тем или иным, изменением параметров.
В простейших случаях характерное изменение лишь одно параметра служит веским основанием для уверенного функционального диагноза, выбора мер коррекции и контроля результата. Так, рост PICO2 позволяет сделать заключение о рециркуляции СО2 в дыхательном контуре, а выход FIO2 за нижнюю границу нормы недвусмысленно свидетельствует о том, что пациент вентилируется гипоксической газовой смесью. Остается лишь пожалеть, что причины и следствия в этой области редко находятся в столь бесхитростных отношениях.
Значительно чаще отмечаются изменения параметра, которые могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Например, к снижению SpO2 приводят гиповентиляция, шунтирование крови в легких, дисбаланс регионарных вентиляци-онно-перфузионных отношений, диффузионные расстройства и дыхание гипоксической газовой смесью. Более того, между причиной и следствием во многих случаях есть несколько посредников, в результате чего функциональный симптом переходит в разряд косвенных. Так, при гиповолемии выстраивается целая цепочка событий, на одном конце которой уменьшение ОЦК, а на другом — артериальная гипоксемия. Напомним, что звенья этой цепи составляют (1) уменьшение давления в легочных капиллярах, (2) нарушение распределения легочного кровотока, (3) расширение регионов с резким преобладав нием кровотока над вентиляцией и, в конечном итоге, (4) п ние SpO2.
Разумеется, диагностировать гиповолемию по изолированному, косвенному и к тому же неспецифичному функциональному симптому — решение, мягко говоря, не вполне оправданное, но не нужно забывать, что этот симптом — самый доступный и один из самых ранних, поскольку наблюдается даже при скрытом, компенсированном снижении ОЦК и нередко предшествует клиническим проявлениям. Поэтому разумнее и выгоднее не отказываться от предложенной информации, а заставить ее работать па диагноз. Вспомним, что весомость каждого симптома существенно возрастает, когда он рассматривается в контексте комплексной мониторной картины. Если уменьшение SpO2 сопровождается тахикардией, падением амплитуды фотоплетизмограммы и возникновением на ней дыхательных волн, а также падением РETСО2 и ростом артерио-конечно-экспираторного различия по СО2, подозрения о наличии гиповолемии более чем серьезны. И наоборот, при отсутствии соответствующей реакции со стороны остальных показателей можно с большой степенью уверенности исключить гиповолемию из списка вероятных причин гипоксемии.
Мы произвольно выбрали гиповолемию из внушительного списка синдромов и ситуаций, в диагностике которых преимущества комплексного мониторинга несомненны. Вместе с тем необходимо помнить, что в каждом случае в основе окончательного заключения наряду с умело прочитанными данными мониторинга должны быть результаты клинического наблюдения и здравый смысл.
Гиповентиляция(при дыхании воздухом)
Функциональные проявления1
• Изменение состава альвеолярного газа: альвеолярная гипоксия и гиперкапния.
• Изменение газового состава артериальной крови: гипоксемия и гиперкарбия.
• Изменение частоты дыхания: бради- или тахипноэ.
• Изменение частоты сердечных сокращений: тахикардия.
• Изменение тонуса периферических сосудов: вазодилатация.
1Здесь и далее кратко перечисляются лишь те функциональные следствия, которые имеют отношение к изменению параметров мониторинга. Более подробное описание механизмом расстройств читатель иайдет в соответствующих главах.
Реакция мониторов
Пульсоксиметр
Снижение SрО2Глубина артериальной гипоксемии соотвествует степени гиповентиляции
Тахикардия При выраженной гиповентиляции; характер аритмия аритмии уточняется при мониторинге ЭКГ
Повышение амплитуды ФПГ При выраженной гиперкапнии
Дыхательные волны на ФПГ Признак гиповентиляции, обусловленной частичной обструкцией дыхательных путей
Капнограф
Рост РETСО2Соответствует степени гиповентиляции
Брадипноэ Характерно для гиповентиляции, вызванной угнетением дыхательного центра
Тахипноэ Учащенное поверхностное дыхание встречается при гиповентиляции, вызванной поражением дыхательных нервов или дыхательной мускулатуры, а также при выраженном рестриктивном синдроме
Изменение формы волн Отсутствие альвеолярного плато — признак поверхностного дыхания; сочетается с тахипноэ.
Оксиметр
Снижение FETO2Соответствует степени гиповентиляции
Увеличение амплитуды волн и расширение тренда FIО2Графическое выражение предыдущего симптома
FIO2=0,21
§
Функциональные проявления
• Снижение содержания кислорода во вдыхаемом газе.
• Альвеолярная гипоксия.
• Артериальная гипоксемия.
• Тахикардия.
• Гипоксическая вазоконстрикция.
• Рефлекторная гипервентиляция (при самостоятельном дыхании).
• Нарушение адаптации к режиму ИВЛ.
Реакция мониторов
| Пульсоксиметр | |
| Быстрое снижение SpO2тахикардия | Соответствует глубине гипоксии |
| Снижение амплитуды ФПГ | Непостоянный симптом |
| Дыхательные волны на ФПГ | При рефлекторной гипервентиляции |
| Капнограф | |
| Снижение PETCO2 | Характеризует степень рефлекторной гипервентиляции |
| Увеличение ЧД | При отсутствии угнетения дыхательногя центра (наркотики, травма и пр.) |
| Уменьшение амплитуды волн капнограммы | При ИВЛ фиксированным объемом изменения на капнограмме не возникают |
| Оксиметр | |
| FIO2 | <0,21 |
| Снижение FETО2 смещение тпренда FO2 вниз | Характеризует степень альвеолярной гипоксии |
Реакция мониторного комплекса
Ведущие симптомы:
•FIO2<0,21;
• снижение SpO2.
Скорость реакции
На уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси оксиметр мгновенно реагирует падением FIO2. Одного этого симптома абсолютно достаточно, чтобы незамедлительно начать действовать в нужном направлении. Альвеолярная гипоксия (снижение FETO2) формируется очень быстро и, в свою очередь, вызывает артериальную гипоксемию (уменьшение SPO2 и активация аларма пульсоксиметра). Вслед за этим возникают рефлекторные изменения дыхания и кровообращения.
При дыхании аноксической газовой смесью (например, чистой закисью азота) FIO2 и FETO2 падают до летального уровня после нескольких вдохов при дыхании через нереверсивный контур и чуть медленнее — при использовании реверсивного контура наркозного аппарата.
Реакция на действия врача
Повышение содержания кислорода в дыхательной смеси довольно скоро приводит к нормализации мониторной картины.
Увеличение минутного объема ИВЛ как единственная мера эффективно лишь при незначительном выходе FIO2 за нижнюю границу нормы и только у пациентов со здоровыми легкими. В любом случае, трудно представить себе ситуацию, когда выбор именно такого способа коррекции был бы оправдан.
Непреднамеренная интубация пищевода
Функциональные проявления
• Идентичность составов вдуваемого и выдыхаемого газов.
• Прогрессирующая альвеолярная гипоксия.
• Артериальная гипоксемия.
• Рефлекторная тахикардия.
• Гипоксическая вазоконстрикция.
Реакция мониторов
| Пульсоксиметр | |
| Прогрессирующее снижение SpО2Тахикардия | Вплоть до несовместимого с жизнью уровня |
| Снижение амплитуды ФПГ | Проявление гипоксической вазоконстрикции (непостоянный симптом) |
| Капнограф | |
| РETСО2 | Сразу или в течение нескольких дыхательных циклов становится равным нулю |
| ЧДv | Сразу или в течение нескольких дыхательных циклов становится равной нулю |
| Капнограмма | (1) отсутствие волн или (2) быстрое снижение до изолинии исходно низких волн |
| Активация аларма «АПНОЭ» | |
| Оксиметр | |
| FETO2 = FIO2и уменьшение до нуля | Полное сближение этих параметров происходит сразу или в течение нескольких дыхательных циклов |
| Сужение тренда FO2 | Тренд превращается в линию (графическое выражение предыдущего симптома) |
Реакция мониторного комплекса
Ведущие симптомы:
• PETCO2 и PICO2
• PIO2 и FETO2
• ЧД =0
Скорость реакции
Капнофаф и оксиметр реагируют на интубацию пищевода практически сразу. Отсутствие СО2 в конечно-экспираторной пробе — явный признак того, что выдыхаемый газ поступает не из легких Реакция пульсоксиметра может последовать через несколько десятков секунд, если интубации не предшествовала преоксигенация, или через 1-10 мин — в зависимости от качества преоксигенации и сопутствующих обстоятельств1. Возникнув, гипоксемия развивается очень быстро и сопровождается рефлекторными реакциями системы кровообращения.
1Эти обстоятельства подробно рассмотрены в предыдущих главах
Реакция на действия врача
Увеличение объема вентиляции не оказывает положительного влияния на динамику мониторных показателей.
Подача закиси азота изменяет показатели и внешний вид оксиграммы, но не сказывается на характере капнограммы.
Несмотря на вентиляцию чистым кислородом, величина SpO2 прогрессивно снижается и быстро приближается к несовместимому с жизнью уровню.
Единственная эффективная мера — экстубация, времени вентиляция чистым кислородом через маску и последующая ин тубация трахеи Если длительность апноэ превысила 3-5 ми после реинтубации и возобновления вентиляции иногда обнаруживается повышенный уровень РETCO2.
Возможные проблемы
В случаях, когда интубация трахеи выполняется на фоне остановки кровообращения, низкое содержание СО2 в выдыхаемом и отсутствие инспираторно-конечно-экспираторной разницы кислороду свидетельствуют либо о неправильном положении тубационнои трубки, либо о неэффективности массажа сердца.
Гиповолемия
Функциональные проявления
• Рост альвеолярного мертвого пространства.
• Регионарная гиповентиляция
• Снижение сердечного выброса
• Периферическая вазоконстрикция
• Тахикардия
Реакция мониторов
| Пульсоксиметр | |
| Умеренная гипоксемия при дыдании воздухом | |
| Снижение SpO2тахикардия снижениеамплитуды ФПГ Дыхательные волны на ФПГ | |
| Отказ монитора | При выраженных расстройствах периферического кровообращения |
| Капнограф | |
| Снижение РETСО2Увеличение Ра-ETСО2Умеренное тахипноэ | |
| Оксиметр | |
| Достоверных данных нет |
§
Фирмы, выпускающие мониторы как губка впитывают лучшие достижения в области дизайна, новых материалов, методов, производствен ных и информационных технологии.
Издержками этого бурного роста являются явная перегруженность некоторых моделей функциональными возможностями, а также некоторые оригинальные и на первый взгляд привлекательные нововведения, которые на практике оказываются бесполезными.
Многие мониторы имеют ряд далеко не бесплатных функций и даже целых блоков, которые никогда не применяются большинством пользователей.
Поэтому, узнав о многочисленных достоинствах «навороченной» модели, подумайте, все ли они реально потребуются Вам в работе и не лучше ли выбрать аппарат попроще.
Как узнать репутацию модели?
Первичные сведения о мониторе содержатся в рекламных материала фирмы, хотя в них никогда не найти даже упоминания о недостатках модели, знать которые не менее важно, чем достоинства.
Самую ценную информацию удается получить у коллег, имеющих опыт применения заинтересовавшей вас модели. Адреса больниц, в которых они работают, можно узнать в центральном представительств фирмы.
Два мощных аргумента «за» — это упоминания модели в инострных научных публикациях1 и достоверные сведения о том, что данная модель выбрана в качестве базовой при оснащении крупных зарубежных медицинских центров, структур санитарной авиации, скорой по мощи, медицинской службы министерства обороны или подразделиний медицины катастроф. Например, мониторными комплексаи серии PROPAQ оснащена американская армия и санитарная авиация Великобритании, многофункциональные мониторы AS/3 и портативные дефибрилляторы CORPULS 18/06 с мониторными модулями используются системой скорой помощи Германии и т.д.
1В отечественных научных статьях настойчивые упоминания о той или иноймодели монитора (респиратора накозного аппарата, фармпрепарата…) могут являться частью оплаченной рекламной компании. Солидные зарубежные журнлы енергично пресекают такие действия.
Ключевые характеристики модели
Существует несколько главных характеристик, которые необходимо узнать перед тем, как перейти к детальному знакомству с заинтерес вавшей вас моделью. Они включают:
• Надежность и долговечность. Срок службы монитора от первой включения до первой поломки у некоторых моделей составляет сколько дней, а у других может превышать 10-15 лет.
• Точность измерения параметров. Соответствие характеристикам, приводимым в паспорте, гарантируют, как правило, только солидные фирмы-производители.
• Способность корректно работать в тяжелых условиях (плохой периферический кровоток, обилие мокроты в дыхательных путях, высокая частота вентиляции, вибрация, перепады температуры и атмосферного давления и пр.)
• Эргономичность модели, причем особое значение имеет правильно организованный интерфейс пользователя.
• Доступность и стоимость расходных материалов и принадлежностей Иногда затраты на поддержание монитора в рабочем состоянии за несколько лет могут превысить его стоимость.
• Гарантии сервисного обслуживания
Конфигурации мониторов
Конфигурациеймодели монитора называется конкретный набор блоков и модулей, определяющий его функциональные возможности.
Минимальный набор блоков, модулей и функциональных возможностей модели монитора называется базовой конфигурацией,которая у некоторых моделей может быть расширена в процессе эксплуатации за счет дополнительных (опционных)блоков или путем изменения программного обеспечения.
Конфигурация монитора в сочетании с конкретным набором прилагаемых к нему принадлежностей и расходных материалов (датчики, калибровочные баллоны, бумага для принтера н пр ) называется спецификацией заказа.
Монофункциональные прикроватные или транспортные мониторы (пульсоксиметры, капнографы, медленные оксиметры) в недавнем прошлом составляли основу мониторного парка больниц. Они выпускаются в больших количествах и в настоящее время, поскольку для решения ряда задач вполне достаточно одного метода мониторинга. Кроме того, наличие нескольких монофункциональных аппаратов позволяет изменять оснащение каждого рабочего места в соответствии с особенностями конкретного случая. Однако следует иметь в виду, что после утверждения стандартов безопасности больного приоритет неизбежно получат мониторные комплексы, а удельный вес монофункцио нальных мониторов в оснащении операционных и палат интенсивной терапии снизится.
Мониторный комплекс жесткой конфигурации имеет определенный неизменяемый набор мониторируемых функций. Для того, чтобы удовлетворить любые запросы, многие фирмы производят серии моделей с разнообразными наборами методов мониторинга.
Конфигурация модели мониторного комплекса должна соответствовать задачам, которые решаются на данном рабочем месте.
Отличительными особенностями мониторных комплексов жестко конфигурации являются:
• Невозможность изменения конфигурации или программного обеспечения. При необходимости дополнить мониторинг новым методом приходится покупать отдельный монофункциональный монитор.
• Жесткая взаимозависимость блоков монитора. Поэтому в случаях, когда достаточно одной пульсоксиметрии, капнографический блок комплекса работает вхолостую, износ его ускоряется, а заряд аккумуляторов расходуется нерационально.
• В случае поломки в сервисный центр отправляется весь комплекс, и пользователь временно лишается возможности работать с монитором.
Большинство мониторных комплексов этого типа удается интегрировать в сеть, где часть их недостатков сглаживается за счет возможностей центрального компьютера. Более того, в некоторых моделях предусмотрены дополнительные функции, которые реализуются только по подключения монитора к компьютеру.
В настоящее время оборудование отделения такими комплексами -нормальная практика при условии толкового подбора конкретной модели. Особенно это относится к тем рабочим местам, где решается неизменный, стандартный набор задач, например, к профильным операционным и восстановительным палатам.
Современной тенденцией, которая de facto уже превращается в «золотой стандарт», является оснащение отделений и операционных мониторными комплексами гибкой (изменяемой) конфигурации, называемых также «модульными».
На разработку и выпуск таких комплексов, уже переключились почт все крупные производители мониторов (ARTEMA, DATEX-OHMEDA, HEWLETT-PACKARD, PROTOCOL SYSTEMS, SPACE LABS и пр.).
Модульный принцип подразумевает наличие в мониторе минимального количества базовых компонентов, безусловно необходимь для его работы (корпус, дисплей, блок питания и некоторые другие). В корпусе имеется несколько слотов — «посадочных мест» — для отдельных мониторных модулей (иульсоксиметра, газового монитор ЭКГ и пр.). Фактически, модульный комплекс — это универсальная оболочка, которую можно наполнить любым содержанием. Процедура установки модулей проста и выполняется самим пользователем за считанные минуты. Программное обеспечение монитора автоматически распознает установленные модули и обеспечивает условия их работы без предварительных настроек (принцип «plug and play» — «подключил, и работай»).
Достоинства такого подхода очевидны, и включают:
• Возможность поставки комплекса с любым набором мониторируемых функций в соответствии с требованием конкретного заказчика.
• Возможность внесения изменений в конфигурацию комплекса в процессе эксплуатации.
• Возможность установки новых мониторных модулей по мере появления необходимости или финансирования, эта процедура называется «развитием», «расширением» или «апгрейдом» (от англ, «upgrade») комплекса. При стесненных финансовых обстоятельствах можно приобрести комплекс с минимальным набором функций и затем постепенно наращивать его возможности.
• Модулем комплекса может являться не только мониторный блок, но и другие полезные устройства, например принтер или модем.
• Предельно упрощена процедура ремонта, которая сводится к удалению отказавшего блока. В сервисный центр отправляется только сломавшийся модуль, а сам мониторный комплекс остается в больнице и продолжает работать. Нормальный стиль работы сервисного центра с клиентом подразумевает замену неисправного блока на аналогичный на время ремонта.
• Обеспечивается обмен модулями между мониторами в отделении: фактически это возможность сборки индивидуальной конфигурации комплекса для любого больного1.
1Методы мониторинга различаются но частоте их применения. Соответственно, неодинаковой оказывается и среднестатистическая потребность отделения в различных мониторах. Модульный принцип архитектуры позволяет решить эту проблему самым экономичным способом.
Несмотря на внушительный список возможностей, лучшие образцы современных мониторных комплексов гибкой конфигурации весьма компактны, легко переносятся к новому рабочему месту и предназначены для использования не только в стационарах, но и в машинах скорой помощи, а также в санитарной авиации. Например, комплексы серии PROPAQ (PROTOCOL SYSTEMS, USA) с полным набором модулей и принтером миниатюрны, весят, в зависимости от конфигурации, от 3 до 6 кг, выдерживают ускорение до 50 g и работают после падения ни бетонный пол с высоты 10 м. Такие параметры, скорее исключение, чем правило, но они имеют решающее значение в условиях транспортиров ки больных, в военной медицине и в медицине катастроф.
Система управления
К этой системе врачу приходится обращаться каждый раз, когда требуется изменить настройки алармов, вывести на дисплей тот или иной цифровой показатель, тренд или кривую, ознакомиться с данным» хранящимися в памяти прибора, откалибровать монитор или ввести в него дополнительную информацию (дату, время, имя больного).
Простота и удобство управления — одна из ключевых пользовательских характеристик монитора, которая обязательно должна учитываться при выборе модели.
Управление мониторами с небольшим набором функций (пульсоксиметры, простейшие модели капнографов или оксиметров) о6ычно строится на принципе «одна кнопка — одна функция». Одновременно нажатие двух кнопок в определенных комбинациях обеспечивает доступ к редко используемым возможностям (изменение масштаба дисплея, скорости движения кривой по экрану и пр.). Подобные схемы управления обычно интуитивно понятны и осваиваются врачами «с ходу».
Реализовать этот принцип в сложных моделях, и особенно в мультифункциональных мониторах, не удается как из-за недостатка места; для множества кнопок, так и из-за опасности загромоздить переднюю; панель прибора. Тут-то и начинается работа инженеров и дизайнеров, результатом которой является одна из нижеперечисленных схем.
«Одна кнопка — несколько функций«. Назначение каждой кнопки меняется в зависимости от длительности нажатия или от того, кака кнопка была нажата перед ней В самых антигуманных вариантах этой схемы врачу «предлагается» запомнить несколько десятков комбинаций клавиш.
Система нескольких меню работает по тому же принципу, что пульт дистанционного управления телевизором Пункты каждог меню отражаются на дисплее монитора, а доступ к любым функция» перечисленным в меню, организуется с помощью четырех-пяти кнопок. Кнопки прямого доступа предусматриваются лишь для самых часто используемых функций, например для временного отключения звуково го аларма. При рациональной, интуитивно понятной организации кис пок, меню и дисплея управление монитором может быть простым эффективным.
Недостатки такой схемы начинают проявляться, когда некоторые или все пункты каждого меню служат для открытия вторичных меню, и таких каскадов может быть несколько. При этом многие полезные функции монитора иногда оказываются невостребованными только потому, что до них очень трудно добраться.
Поворотный переключатель был применен в мониторах AS/3 фирмы DATEX и реализован в виде так называемого «командного колеса» (ComWheel)1. Выбор любой функции меню осуществляется вращением одной-единственной рукоятки, а команда на выполнение функции подается нажатием рукоятки. По простоте и эффективности управления этот способ значительно превосходит предыдущий и, видимо, не случайно используется для управления видеомагнитофонами и другой бытовой техникой. В настоящее время аналогичные устройства появляются и в мониторах других фирм.
1Название «ComWheel» защищено торговой маркой фирмы DATEX-OHMEDA и может использоваться только применительно к мониторам этой фирмы.
Выбор функции на дисплее с помощью курсора (указателя) и техническая реализация этого принципа были заимствованы у компьютерных операционных систем типа WINDOWS. Так произошло то, что рано или поздно должно было произойти: монитор почти вплотную приблизился к своему более интеллектуальному собрату — компьютеру. Управление курсором упрощено до предела и производится посредством аналога «командного колеса» или с помощью трекбола — органа упарвления, напоминающего перевернутую компьютерную мышь. Перемещая курсор в различные зоны дисплея, можно не только управлять настройками монитора, но и организовать представление информации на экране по своему вкусу. Эта находка принадлежит скандинавской фирме ARTEMA (модульный комплекс ММ200) и имеет все шансы стать в недалеком будущем общепринятым стандартом для многофункциональных мониторов.
Отметим, что в настоящее время не существует единой стандартной схемы управления мониторами. Каждая фирма разрабатывает и пропагандирует свою собственную систему, которая может оказаться как предельно эффективной, так и неоправданно сложной.
Недостатки нерациональной системы управления в полной мере проявляются в экстренных ситуациях, когда вместо лечения больного врачу приходится заниматься борьбой с монитором.
Если отделение укомплектовано разнородными мониторами, персоналу приходится запоминать большой объем технической информации или отказаться от использования тех возможностей приборов, доступ к которым замаскирован изощренной логикой их создателей. Это еще один веский довод в пользу оснащения отделений аппаратурой одной-двух фирм, разработавших эффективный дизайн системы управления.
Дисплей
Дисплей — связующее звено между монитором и врачом, и от его характеристик в значительной степени зависят удобство и эффективность работы с монитором. Неудачный дисплей может стать причиной «провала» модели на рынке, даже если все остальные ее блоки безупречны.
При оценке дисплея рекомендуем учитывать два аспекта: его технические характеристики и организацию представления данных мониторинга на экране.
Общие технические требования к дисплею монитора таковы:
• высокие разрешающая способность, яркость и контраст;
• ясная различимость данных на большом расстоянии и под любы углом зрения;
• возможность регулировки яркости;
• достаточная площадь для оптимального отображения информации;
• компактность, незначительное энергопотребление, вибро-, термо- и ударостойкость (для транспортных моделей);
• длительный срок службы.
Большинство моделей мониторов в настоящее время выпускаются с монохромным (одноцветным) дисплеем. Цветной дисплей существенно улучшает зрительное восприятие информации, но из-за технологических сложностей и высокой стоимости применяется редко, тем не менее в ближайшие годы он станет стандартным атрибутом монитора. Особенно большие ожидания в этой области связаны с разработкой и совершенствованием технологии светоизлучающих пластмасс, обладающих поистине уникальным набором характеристик.
На современном рынке мониторов имеются следующие варианты.
Цифровые светодиодные индикаторы (ЦСИ) у простейших моделей являются единственными средствами визуального представления информации. К их достоинствам относятся яркость и контрастность, низкое энергопотребление и невысокая стоимостьг благодаря чему они получили повсеместное распространение не только в компактных транспортных мониторах, но и в некоторых мониторных комплексах, где служат для представления цифровой информации Использование ЦСИ в транспортных мониторах позволяет на время отключать основной дисплей, оставляя лишь цифровую информацию, и тем самым экономить заряд аккумулятора.
Жидкокристаллические дисплеи (ЖК) применяются для отображения цифровой, текстовой и графической информации (кривые, тренды, условные обозначения). Обычно бывают монохромными. Ключевой характеристикой ЖК-дисплея является его разрешающая способность. При невысокой степени разрешения цифры и графики на экране имеют ломаный, ступенчатый вид и не радуют глаз владельца. ЖК-дисплеи с высокой разрешающей способностью обеспечивают вполне приемлемое качество изображения. В настоящее время в мониторах применяются почти исключительно ЖК-дисплеи с активной матрицей (иногда неправильно называемые «дисплеями с подсветкой»), яркость изображения которых регулируется в широком диапазоне.
Достоинствами дисплеев данного типа являются компактность, малый вес, высокая ударостойкость, незначительное энергопотребление и низкая стоимость, что позволяет с успехом применять их как в монофункциональных мониторах, так и в сложных мониторных комплексах. К недостаткам ЖК-дисплеев относятся зависимость качества изображения от угла зрения, монохромность картинки, а также возможность исчезновения изображения при низкой температуре (в транспортном комплексе CORPULS 08/16, например, на этот случай предусмотрен подогрев дисплея). Перегрев дисплея при прямом солнечном освещении также может явиться причиной временного исчезновения изображения.
В последние годы разработано новое поколение цветных жидкокристаллических дисплеев с очень высокой разрешающей способностью и отличным качеством изображения. Поначалу они были дорогими, но после освоения массового производства их цена снизилась в несколько раз Дисплеи этого типа считаются перспективными и уже применяются в некоторых престижных моделях мониторов.
Электролюминесцентные дисплеи построены на основе жидкокристаллической активной матрицы со слоем люминофора — вещества, светящегося под действием электромагнитного поля Они отличаются улучшенным по сравнению с обычными ЖК-дисплеями качеством изображения, которое не зависит от угла зрения Такие дисплеи широко применяются, например фирмами CURATIVUS и PROTOCOL SYSTEMS.
Электронно-лучевая трубка (ЭЛТ) используется не только в компьютерах, но и в мониторных комплексах Из-за своего большого веса и размеров она предназначена для использования на постоянном рабочем месте в стационаре Такими дисплеями оснащаются крупные многофункциональные мониторные комплексы высшего класса Достоинства ЭЛТ очень высокая разрешающая способность, безупречная цветопередача и тонкая регулировка качества изображения. Возможность организации информации на электронно-лучевых дисплеях ограничивается лишь фантазией дизайнера. Недостатки ЭЛТ: большие габариты и высокое энергопотребление, что, правда, не столь важно в условиях стационара; ЭЛТ является источником электромагнитного излучения (в моделях последних лет оно сведено к минимуму); высокая цена ЭЛТ оказывается ничтожной в сравнении с общей стоимостью комплексов, частью которых она является.
Большое значение имеет организация данных мониторинга и служебной информации на экране. Стремление конструкторов вывести на дисплей весь объем цифр, текста и графики нередко приводит к тому, что самые важные данные тонут в неудобочитаемой информационной каше.
Конечная цель мониторинга — отображение информации не на дисплее, а в сознании врача.
Единственный способ достижения этой цели — рациональная организация отображения данных на дисплее. Во многих ведущих фирмах имеются специальные подразделения, сотрудники которых присутствуют в операционных и палатах интенсивной терапии, активно собирая предложения персонала по совершенствованию нового монитора. Окончательный дизайн модели, как результат совместных усилий инженеров и врачей, приближается к идеалу.
Идеология некоторых фирм предусматривает возможность формирования изображения на дисплее в соответствии со вкусами конкрет ного врача. В таких мониторах допускается изменение масштаба фиков, размера цифр, выбор кривых и трендов, предназначенных . выведения на экран.
Аларм-система
Организация работы аларм-системы — одна из важнейших характеристик монитора. К сожалению, не так уж много моделей имеют удачную систему сигнализации, и это становится понятным после ознакомления с кратким перечнем задач, которые стоят перед этой системой.
• Сигнализация коротким звуковым и световым сигналом о каждой пульсовой волне или дыхательном цикле. В модели обязательно должна быть предусмотрена регулировка громкости звука и возможность его отключения. Если в помещении одновременно работают несколько мониторов, такая сигнализация становится бессмысленной. В большинстве случаев для обеспечения безопасности пациента вполне достаточно использовать аларм на выход параметра за установленные пределы (см. ниже).
· Сигнализация о выходе параметра за установленные пределы в полном формате предусматривает включение звукового сигнала, специального яркого светового индикатора и мерцание на дисплее соответствующего параметра. Звуковой аларм может быть заглушен специальной клавишей лишь на определенный срок (обычно от 1 до 3 мин), но не может и не должен выключаться на длительное время. При стойком нарушении мониторируемой функции следует изменить порог активации аларма: тем самым врач как бы сообщает монитору, что знает о проблеме, но она не поддается быстрой коррекции.
· Сигнализация о событиях, представляющих непосредственную опасность для жизни пациента (исчезновение пульсовых волн, апноэ, отсутствие кислорода в дыхательной смеси). Данный аларм имеет высший приоритет, поэтому его звуковой и световой сигналы отличаются особой интенсивностью. Звуковой компонент этого аларма может быть отключен только на короткий срок, но световой индикатор должен работать непрерывно до восстановления нарушенной функции. Достоинством модели является отражение на дисплее сути проблемы в сжатой форме: APNEA (апноэ), NO PULSE (исчезновение пульса), LOW PERFUSION (нарушена перфузия тканей), LOW OXYGEN (низкий уровень кислорода) и пр.
· Сигнализация о нарушениях условий работы монитора с указанием сути проблемы: CHECK SENSOR SITE (проверьте положение датчика), CHECK WATERTRAP (проверьте водоуловитель), CALIBRATION NEEDED (необходима калибровка) и пр.
· Сигнализация о возникновении неисправностей или выходе монитора из строя с индикацией неисправности. Некоторые проблемы, например замена неисправного датчика, может устранить пользователь, другие требуют обязательного обращения в сервисный центр. Во многих моделях на дисплее в случае поломки высвечивается цифровой код неисправности, который рекомендуется знать и сообщить в сервисный центр — это ускорит ремонт.
При таком обилии функций аларм-системы, она должна удовлетворять нескольким требованиям. Во-первых, процедура настройки и управления аларм-системой должна быть предельно простой и интуитивно понятной, что встречается далеко не всегда. Нам приходилось работать с моделями, в которых доступ к установкам системы сигнализации был запрятан в глубине сложных иерархических меню, и мы помним, сколько усилий тратилось на заучивание этих схем
Во-вторых, аларм-система монитора должна быть надежно защищена от ложных срабатываний. Известно, что в большинстве случаев аларм включается в ответ на различные случайные события (движение больного, электронаводка, естественные колебания ритма дыхания). Эта проблема эффективно решается с помощью интеллектуальных систем анализа сигнала и подавления артефактов. В настоящее время мониторы с такими системами получают все большее распространение
В-третьих, каждая активация аларма должна сопровождаться четким указанием причины тревожного сигнала. В экстренной ситуации врач не имеет времени на то, чтобы разбираться с десятками показателей на дисплее, выясняя, который из них вышел за установленные пределы. Суть происходящего должна бросаться в глаза при беглом взгляде на монитор. В последние годы появляются модели со встроенной программой распознавания проблем, выводящие на дисплей элементарные диагностические сообщения.
Некоторые фирмы, добившиеся определенных успехов в этой области, заявляют даже о собственной «философии» системы сигнализации (именно такой термин используется фирмой DATEX-OHMEDA, хотя правильнее было бы говорить о концепции). Философия эта сводится, в основном, к тому, что на дисплеях мониторов этой фирмы тревожный показатель выделяется контрастным цветом, соответствующим степени опасности. Фирма ARTEMA использует звуковые сигналы различной тональности в зависимости от приоритета ситуации. К сожалению, единых стандартов в этой области не существует, и во многих случаях врачи вынуждены запоминать массу технических подробностей, имею щих косвенное отношение к непосредственному объекту медицины —здоровью пациента. И пока «философы» разных фирм не договорились друг с другом, персоналу отделений приходится затрачивать опреде ленные усилия, чтобы ориентироваться в потоках звуковых и световых сигналов, поступающих от разных моделей.
Из этого положения существует один простой выход: оснастить отделение техникой одной фирмы, чтобы привыкнуть к дизайну и логике единственной, общей для всех мониторов аларм-системы.
Программное обеспечение
Мониторинг — одна из разновидностей информационных систем и базируется на общих принципах их функционирования. Поэтому основные перспективы развития мониторной техники связаны с совершенствованием программного обеспечения моделей, главным образом систем интеллектуального анализа информации.
Уже сейчас при создании мониторов интенсивно используются н вейшие информационные технологии применение микропроцессоров разработка программ анализа информации, расширение объема и возможностей памяти, создание локальных электронных архивов и банков данных, возможности подключения к компьютерам, интеграция мониторов в единую информационную сеть, передача данных через телефонную, инфракрасную или радиосвязь, автоматическое введение данных мониторинга в электронную историю болезни и др Перечисленные выше возможности предусмотрены у многих моделей, поступающих на российский рынок, но, к сожалению, в большинстве случаев эти функции остаются невостребованными.
Программное обеспечение современного монитора позволяет выполнять разнообразные задачи:
· Автоматическое распознавание и интеллектуальная коррекция артефактов.
· Элементарная диагностика (апноэ, остановка сердца, нарушение периферического кровотока и т. д.)
· Управление аларм-системой монитора.
· Управление архивом данных, хранящимся в памяти монитора.
· Автоматическое распознавание технических неисправностей с выведением соответствующей информации на дисплей.
· Мгновенное выведение монитора в требуемый режим работы. В памяти монитора должны храниться несколько наборов настроек прибора (пороги алармов, масштаб дисплея, единицы измерения). Врачи могут сами создавать и отправлять в память монитора удобные комбинации настроек, чтобы затем в стандартных ситуациях не тратить время на установку каждого параметра, а загружать готовую подходящую комбинацию одним нажатием кнопки.
· Автоматическое определение необходимости в калибровке прибора и управление процессом калибровки путем подачи последовательных команд на дисплей. Эта функция была реализована в мультига-зовом мониторе OXICAP фирмы OHMEDA еще в начале 90-х годов.
· Управление графическим представлением информации на дисплее вплоть до создания полноценного графического пользовательского интерфейса. Первые шаги в этом направлении сделаны скандинавской фирмой ARTEMA, применившей в модели газового монитора ММ200 некоторые технические решения операционной системы WINDOWS.
· Обеспечение монитора встроенной электронной справочной и обучающей программой (русифицированная справочная программа уже появилась в ряде моделей финской фирмы CURATIVUS).
· Обеспечение работы монитора в составе мониторной или информационной сети отделения или больницы.
Память
Возможность сохранения данных наблюдения за определенный период ремени в памяти монитора присуща всем моделям, за исключением простейших портативных пульсоксиметров. В некоторых случаях память используется также для хранения настроек монитора, данных о больном, даты, времени и некоторой другой информации.Модели мониторов существенно различаются по способу организации и использования памяти.
Важнейшей характеристикой памяти является ее объем.
От объема и организации памяти зависят.
• продолжительность периода фиксации информации (от 30 мин до 96 );
• количество запоминаемых параметров (от одного до нескольких десятков),
• степень детализации протокола;
• количество запоминаемых протоколов мониторинга (обычно один, но в некоторых моделях — до десяти и даже до сотни);
• возможность запоминания различной служебной информации
Не следует стремиться к оснащению операционных мониторами с памятью, рассчитанной на 24-часовой период наблюдения, и наоборот, мониторы, установленные в палатах интенсивной терапии должны хранить протоколы большой продолжительности.
Простейшие мониторы, как правило, хранят информацию об одном больном. После выключения монитора питание энергозависимой памяти прекращается и информация стирается, поэтому анализ трендов и распечатку протокола наблюдения надо выполнять до завершения мониторинга. Многие модели с автономным питанием сохраняют в памяти последний протокол неопределенно долго (до разрядки аккумулятора или записи новых данных поверх старых) Это дает возможность проводить ретроспективную оценку данных в любое время В лучших; моделях предусмотрена возможность длительного хранения нескольких протоколов. Мониторы, работающие в составе сети, передают информацию в центральный компьютер, где она сохраняется на жестком диске или другом накопителе в составе общего архива данных В этом случае объем памяти можно считать неограниченным.
Данные, хранящиеся в памяти монитора, можно вывести на дисплей и распечатать на принтере В простейших вариантах на дисплей выводится тренд — график, сжатый во времени, по которому удается в общих чертах проследить динамику изменения параметра за период наблюде ния Обычно возможно изменение временно’го масштаба дисплея для детального ознакомления с заинтересовавшим эпизодом. В сложных моделях параметры на дисплее отражаются в цифровом виде и соответствуют тому участку тренда, к которому подведен курсор или репер, чем обеспечивается доступ к любому моменту протокола. Во время мониторинга интересующие моменты (введение медикаментов, изменение режима ИВЛ, этапы операции и пр.) можно маркировать в памяти монитора специальными метками, что упрощает последующий поиск эпизода.
Принтер
Включение в историю болезни распечатанного протокола мониторного наблюдения приобретает особое значение в условиях страховой медицины. Принтер может быть встроенным, внешним локальным или внешним сетевым.
Встроенный принтер — довольно редкий элемент конструкции монитора. Чаще всего им оснащаются транспортные мониторные комплексы Как правило, встроенный принтер работает по принципу термопечати, что требует достаточного запаса термобумаги.
В качестве внешнего локального принтера обычно используются компактные компьютерные печатающие устройства (EPSON и др.) Монитор подключается к принтеру через стандартный интерфейсный разъем RS232, расположенный на задней панели. При подключении неукоснительно выполняйте все инструкции, которые содержатся в документации. Малейшее отклонение от них может привести к необратимому повреждению монитора Самой частой ошибкой является использование стандартного кабеля, прилагаемого к принтеру, вместо специального, выпускаемого фирмой При соединении монитора и принтера оба прибора должны быть отключены от электросети.
Внешний сетевой (центральный) принтер используется в случаях, когда монитор интегрирован в мониторную сеть отделения или больницы. Класс сетевых принтеров не ограничен, поскольку они находятся под управлением операционной системы центрального компьютера.
Система питания
Источник питания монитора может быть внешним, автономным или комбинированным.
Внешнее питание от электросети применяется в мониторах, работающих в отделениях интенсивной терапии или в операционных Перед первым включением монитора необходимо убедиться, что переключатель на блоке питания установлен на напряжение электросети.
Внешнее питание от бортовой сети автомобиля, вертолета или самолета предусмотрено в большинстве моделей транспортных мониторов В самом простом варианте монитор подключается к разъему «прикуривателя» автомобиля, но существуют и другие способы При приобретении монитора для «скорой помощи» или санитарной авиации этот вопрос обязательно должен быть обсужден с сервис-инженером фирмы.
Автономное питание монитора обеспечивается встроенным аккумулятором или батарейками. Предпочтение, безусловно, следует отдавать первому варианту, за исключением тех редких случаев, когда монитор применяется для длительной работы вдали от источников электроснабжения.
Мониторы с автономным питанием могут использоваться не только при транспортировке больных, но также в «малой» и амбулаторной хирургии, где их преимуществами являются компактность, мобильность и отсутствие лишних проводов, мешающих персоналу.
Комбинированное питание (сеть аккумулятор) обеспечивает бесперебойную работу монитора (1) при сбоях в электроснабжении и (2) при эксплуатации монитора как на рабочем месте в стационаре, так и во время транспортировок Этот вариант считается предпочтительным для медицины катастроф.
Выбирая модель монитора, следует обращать внимание на гарантийный срок работы аккумулятора (некоторые аккумуляторы очень дорогостоящи)1, длительность цикла зарядки (иногда превышает 6-8 ч) и на срок работы монитора в отсутствии внешнего питания (он может быть от 30 мин до нескольких часов). Продлить этот срок удается уменьшением яркости дисплея или выключением его, когда оставляют лишь цифровые индикаторы, потребляющие минимум энергии. Во многих мониторах предусмотрена возможность автоматической подзарядки аккумуляторов при каждом подключении кабеля к сети.
1По общепринятым стандартам аккумуляторные батареи следует заменять каждые два года, хотя срок их службы может быть значительно больше.
§
Любые мониторы, в конечном итоге, являются источниками информации, но между появлением данных на дисплее и полноценным их использованием может лежать пропасть. Информация об изменении па раметров мониторинга должна быть (1) доведена до сведения медицинского персонала, который иногда находится на значительном удалении от больного, (2) проанализирована и использована для при нятия решений, (3) при необходимости отправлена в консультативный центр, (4) сохранена в архиве, где она должна быть доступна для рет роспективного анализа, (5) распечатана и подклеена в историю боле s ни или внедрена в электронную историю болезни, (6) использована в статистических и научных разработках.
Самым эффективным и экономичным способом решения всех этих задач является объединение мониторов в общую сеть, находящуюся под контролем центрального компьютера Одна из первых таких систем — внутрибольничная кабельная сеть AIM (DATEX), но в настоящее время появились и более прогрессивные варианты Например, рабочая станция ACUITY фирмы PROTOCOL SYSTEMS с центральным компьютером SUN MICROSYSTEMS обеспечивает возможность подключения мониторов к телефонной линии через модемы, что позволяет работать с данными не только в пределах отделения или больницы, но и передавать их для консультаций в любую точку Земли, распечатывать протоколы мониторинга на лазерном принтере и управлять настройками мониторов с центрального пульта Существуют также системы, использующие инфракрасную связь (SPACE LABS) и радиомодемы.
И наконец, высший уровень использования данных мониторинга — это внедрение их в единую больничную или региональную информационную систему, обеспечивающую электронный документооборот, создание электронных баз данных, применение совершенных методов анализа информации и принятия решений, а также множество других возможностей.
Специфические характеристики мониторов
(как определить спецификацию заказа)
Пульсоксиметр
Существуют следующие разновидности пульсоксиметров:
• Пульсоксиметры, предназначенные для использования в операционных и в палатах интенсивной терапии, обязательно должны иметь дисплей, на котором отражается не только цифровая информация, но также фотоплетизмограмма и тренды.
• Пульсоксиметры, не имеющие полноценного дисплея, предназначены только для (1) транспортировки пациентов в пределах больницы или (2) использования в малой или амбулаторной анестезиологии.
• В неонатологии должны применяться либо (1) специальные модели, либо (2) обычные модели, в которых предусмотрена возможность переключения в неонатальный режим работы1.
1В России нередко приобретают и используют в неопатологии пульсоксиметры, предназначенные для взрослых. Это недопустимо, поскольку мониторы, способные работать в неонатальном режиме, широко представлены на отечественном рынке и не отличаются по ценам от своих «взрослых» собратьев Применение «взрослых» датчиков у новорожденных чревато непредсказуемым искажением результатов.
• Транспортные пульсоксиметры отличаются от стационарных системой питания, портативностью, ударо-, вибро- и влагозащищен-ностью, наличием специального футляра для переноски и крепления к носилкам, а также эффективной системой подавления артефактов, вызываемых движениями больного.
• Миниатюрные пульсоксиметры: имеют размер спичечного коробка и применяются в основном для разовых измерений во время обходов больных в терапевтических отделениях.
Существуют следующие варианты пульсоксиметрических датчиков:
• Многоразовые датчики различных модификаций (пальцевые, ушные, Y-образные, клипсы, эластичные кольцевые насадки разных размеров и пр.). Разработаны специальные универсальные гибкие датчики, устанавливаемые на пальцах любых размеров. В отечественных условиях многоразовый датчик — самый экономичный вариант.
• Одноразовыей датчик стоит в 10-20 раз дешевле многоразового, и при этом являются вариантом для «богатой» медицины1.
• Специальные датчики как для неонатологии, так и для педиатрии (одноразовые и многоразовые); подключение к новорожденному ребенку датчика, предназначенного для взрослых — это типичный результат неучастия врачей в составлении спецификации контракта.
• Специальные датчики для мониторинга больных во время исследования методом ядерно-магнитного резонанса (ЯМР): в них нет металлосодержащих элементов, а кабель выполнен из углепластика.
1Отечественный опыт показывает, что некоторые одноразовые датчики способны выдержать систематическую эксплуатацию в течение года, хотя такой способ применения изготовители не только не рекомендуют, но даже и не предполагают.
Многие датчики подключаются к монитору через универсальный проме жуточный кабель. В каталогах фирм приводятся данные о длине выпускаемых кабелей, которая может достигать 10 м. Длинный кабель позволяет расположить пульсоксиметр в удобном месте или использовать его для дистанционного мониторинга при рентгенологических исследованиях, ЯМР и радиотерапии.
Другие приятные мелочи.
• клипсы для крепления кабеля к простыне или одежде пациента;
• комплекты лент-липучек (Velcro) для надежной фиксации гибки датчиков.
Стандартный вариант спецификации поставки пульсоксиметра обычно предусматривает комплектацию его одним (чаще пальцевым) многоразовым датчиком. Поэтому при составлении спецификации контракта следует ознакомиться со всеми имеющимися вариантами датчиков и выбрать из них те, которые соответствуют Вашим потребностям.
Учитывая, что продолжительность жизни датчика существенно меньше, чем монитора, целесообразно сразу включить в спецификацию запасной датчик.
Капнограф, оксиметр
Капнографы и оксиметры разных моделей подробно рассмотрены в соответствующих главах. Здесь приводятся вспомогательные материалы для составления спецификации газовых sidestream-мониторов, поскольку в нашей стране они наиболее распространены.
Расходные материалы и принадлежности для газового монитора:
• адаптеры для интубационных и трахеостомических трубок (стандарт 22M/15F-15M) и для наркозных масок (22F-22M)1. Как правило, используются одноразовые пластиковые адаптеры, но существуют и многоразовые стальные (автоклавируемые) варианты:
— прямые (straight) адаптеры (самый широко распространенный вариант);
— угловые или коленчатые (elbow) адаптеры применяются для трахеостомических трубок и в челюстно-лицевой хирургии;
— адаптеры с защитой магистрали от заброса мокроты;
— специальные адаптеры для новорожденных и детей младшего возраста: имеют малый объем мертвого пространства, соответствуют размеру интубационной трубки и подключаются к ней непосредственно;
— адаптеры-катетеры, вводимые в интубационную трубку: их применение позволяет повысить точность измерения у детей;
— адаптеры в виде носовых канюль или кольцевых насадок для мониторинга у неинтубированных больных (детские и взрослые модификации), обеспечивают только мониторинг частоты дыхания.
• Магистрали для аспирации пробы газа выпускаются различной длины. Для осуществления дистанционного мониторинга разработаны специальные вставки-удлинители (до 10 м) с коннекторами. Магистрали бывают только одноразовыми.
1В скобках указаны посадочные диаметры переходных элементов в миллиметрах в международной системе обозначения (Мир — стыковочные концы «мальчик» и «девочка», соответственно).
• Фильтры-водоотделители и емкости-влагосборники (подробно рассмотрены в главе «Капнография»). В спецификацию обязательно включают достаточное количество водоотделителей, исходя из срока их эксплуатации и предполагаемой интенсивности использования монитора.
• Баллоны с калибровочным газом и устройства для калибровки. Покупка монитора без этих принадлежностей ставит крест на надежде получать достоверные результаты. Марка калибровочного газа указывается в паспорте конкретной модели1. Лучше отказаться от калибровки, чем использовать для нее неподходящую газовую смесь.
• Магистраль возврата газа с бактериальным фильтром необходима, если предполагается использование монитора при малопоточной анестезии и в педиатрии.
1Грубейшей и, к сожалению, широко распространенной ошибкой являемся попытка использовать для калибровки монитора наборы другой фирмы. Все компоненты газовой смеси в баллоне находятся в определенных концентрациях, соответствующих алгоритму калибровки конкретной модели.
А теперь задумайтесь, в состоянии ли главный врач или сотрудник отдела здравоохранения учесть все рассмотренные в этой главе тонкости, правильно выбрать для Вашего отделения модель монитора и самостоятельно составить удачную спецификацию контракта?
§
Как правило, существенными обстоятельствами, определяющими покупку мониторов в отдельные лечебные учреждения, а также заключение крупных контрактов регионального уровня, являются личные связи руководителей системы здравоохранения с дилерами конкретных, и не всегда лучших, фирм. Некомпетентность администраторов в вопросах, которые они вынуждены решать, плюс активность торговых агентов и становится источником тех неожиданностей, которые периодически сваливаются на головы врачей.
Финансирование медицины недостаточно, но и небольшие ресурсы можно использовать рационально.
Главный принцип стратегии оснащения подразделений медицины критических состояний — отказ от комплектации разнородным оборудованием ради соблюдения единых стандартов.
В свое время за рубежом осознание этого принципа послужил толчком к слиянию известных фирм-лидеров, производящих медицинское оборудование, в компании, комплексно решающие вопросы обеспечения процесса лечения пациентов. Появление таких объединений, как DATEX-OHMEDA, HELLIGE-MARQUETT или NELLCOR-PURITAN BENNET говорит о многом.
Ставка на использование продукции одной или, в некоторых случаях, двух надежных фирм (ими совсем не обязательно должны быть перечисленные выше) обеспечивает следующие долгосрочные преимущества:
• единая концепция дизайна существенно упрощает обучение и последующую работу персонала с оборудованием;
• наличие взаимозаменяемых принадлежностей, датчиков и блоков дает значительный экономический эффект и избавляет от необходимости содержать большое количество расходных материалов;
• упрощается и удешевляется сервисное обслуживание: инженер из сервис-центра успешно обслужит и наркозный аппарат, и мониторы, и другое оборудование, сберегая тем самым время и экономя ресурсы.
• единая технологическая платформа обеспечивает совместимость оборудования между собой и создает благоприятные возможности для установки центральных станций наблюдения или создания общей информационной сети лечебного учреждения.
На какие вопросы следует ответить себе перед тем, как приступить к комплектованию отделения или больницы мониторной техникой?
1. Определить количество рабочих мест (операционных, кроватей в отделении интенсивной терапии, реанимобилей общего или специального назначения, вертолетов санавиации и пр.).
2. Определить для каждого рабочего места:
— при ограниченном финансировании — минимальную конфигурацию мониторов, исходя из реальных неотложных потребностей сегодняшнего дня (при недостатке техники следует учитывать возможность перемещения мониторов между рабочими местами);
— при достаточном финансировании — конфигурацию мониторов в соответствии с требованиями стандартов безопасности WFSA (на территории России они не являются обязательными, но можно не сомневаться, что отечественные стандарты будут составлены в соответствии с международными);
— при неограниченном финансировании — дополнить стандартную конфигурацию каждого рабочего места другими мониторами, предназначенными для решения специфических задач.
3. Оценить перспективы развития лечебного учреждения в целом и отделения в частности, например насколько реальным является внедрение новых методов лечения, изменение профиля отделений
и пр. Если планируется объединение всех рабочих мест в единую компьютеризированную мониторную сеть, то выбор сразу суживается до двух-трех фирм, поставляющих подобные сети.
4. На основании такого анализа следует составить перспективный план оснащения отделения, больницы или службы, в котором необходимо учесть виды, количество и очередность приобретения мониторов.
5. Выбрать фирму-производителя мониторного оборудования (см. ниже)
6. Обсудить план с представителем фирмы, включая конкретные модели, спецификацию мониторов и стоимость оборудования. Такой подход дает возможность поставить вопрос о скидках, учитывая, что каждый случай комплексного оснащения лечебного учреждения является для любой фирмы заветной мечтой и мощным аргументом в ее рекламной компании. При этом приготовьтесь к тому, что Ваш собеседник заинтересован во включении в этот план наиболее дорогостоящих моделей, а также явно избыточных схем и спецификаций. Эти попытки необходимо вежливо, но твердо пресекать. Если появляются сомнения — обратитесь за помощью к независимому эксперту
7. Убедить вышестоящее руководство не приобретать в дальнейшем мониторную технику без предварительного согласования с заведующим отделением. Обсудить свой план с административными работниками, от которых зависит выделение и использование средств, объяснить им преимущества и выгоды предлагаемого подхода.
После этого запаситесь терпением и настойчиво используйте любую возможность для реализации плана. Даже приобретение лишь одного монитора должно производиться в точном соответствии с выработанным вами планом.
§
Начиная переговоры, следует помнить, что ни сам факт переговоров, ни их длительность, ни количество междугородных звонков или частота командировок представителей фирмы в лечебное учреждение ни к чему вас не обязывают. Не считается неприличным с вашей стороны ведение переговоров одновременно с несколькими поставщиками для выбора оптимального варианта.
На стадии разработки контракта необходимо выяснить у представителя фирмы очень многое. Надеемся, что эта книга дает представление о том, какие подробности следует уточнить при покупке даже простенького пульсоксиметра, и теперь деловых вопросов с вашей стороны будет гораздо больше, чем привык слышать дистрибьютор в подобных случаях. Не надо думать, что он обидится и исчезнет. Уйдет только тот, кто поймет, что уровень работы его фирмы не отвечает вашим требованиям, а о таких жалеть не стоит.
Первый вопрос, от которого зависит судьба дальнейших переговоров, касается гарантийного и постгарантийного обслуживания. Если у вас нет уверенности в том, что фирма-поставщик, сделавшая коммерческое предложение, способна в дальнейшем обеспечить реальную сервисную поддержку проданной ею аппаратуры, переговоры рекомендуется заканчивать уже на данном этапе.
Возможно, вы уже знакомы с тем оборудованием, которое предлагает фирма. Если это не так, то требуйте максимум информации по характеристикам предлагаемых мониторов, так как в конечном итоге пользоваться результатами поставки придется вам. Поставщик не должен отделываться лишь ссылками на рекламные проспекты. Задавайте вопросы сами, активно извлекайте информацию из представителя фирмы. Кстати, степень компетентности представителя и оперативность в предоставлении исчерпывающих ответов на вопросы помогут вам составить собственное впечатление о потенциальном поставщике1.
1Не забывайте, что всегда есть возможность приобрети понравившиеся мониторы у другого поставщика, если ведущая переговоры фирма вас чем-то не устраивает. Исключительным правом на продажу мониторов конкретного изготовителя может (и то не всегда) владеть только его официальное представительство или эксклюзивный дистрибьютор.
Стиль общения с представителем фирмы должен быть спокойным, доброжелательным и деловым. Если вам повезло и вы встретились с настоящим профессионалом своего дела, хорошее взаимное впечатление, сложившееся в ходе первых переговоров, поможет эффективно решать различные проблемы в будущем.
Итак, если пользовательские характеристики мониторов вас устраивают, переговоры можно продолжить. В числе прочих вопросов не забудьте поинтересоваться, имеется ли к предлагаемым мониторам руководство на русском языке1. Отстутствие оного не только затруднит освоение техники, но и является свидетельством либо неуверенности поставщика в рыночных перспективах модели, либо его пренебрежительного отношения к проблемам клиента.
1Это обязательное требование к любой импортной аппаратуре, но в отношении медицинской техники его выполнение контролируется плохо.
Одним из типичных рекламных приемов менеджера в работе является ссылка на лечебные учреждения, с которыми успешно работала его фирма. К сожалению, мало кто из клиентов, получив такие весомые аргументы, делает правильный ответный ход. С вашей стороны будет нелишним позвонить в упомянутые учреждения и убедиться в достоверности информации, а заодно узнать, довольны ли коллеги приобретенными мониторами и качеством сервиса.
В ходе переговоров не поддавайтесь на распространенный прием с предоставлением скидок на стоимость мониторов. Можно привести много примеров, когда, благодаря такой тактической уловке, лечебные учреждения покупали аппаратуру низкого качества, отказывая поставщикам действительно первоклассных мониторов.
Давайте попробуем разобраться с этим раз и навсегда, используя несколько упрощенную, но понятную схему объяснения. По так называемым «ценам завода-изготовителя» могут работать только представительства и эксклюзивные дистрибьюторы фирм-изготовителей. На самом же деле это не отпускные цены завода, а те, по которым разрешил или рекомендовал работать своим представителям изготовитель2. Согласованная с изготовителем цена всегда выше заводской стоимости монитора. Некоторые изготовители считают, что оптимальная разница должна составлять 20-25 %. В свою очередь, представительства и эксклюзивные дистрибьюторы должны следить за тем, чтобы подчиненная сеть дистрибьюторов работала по этим самым «ценам изготовителя», и предоставлять им скидки от 5 до 20 %, в зависимости от заслуг.
2 Продажа монитора по отпускной цене завода-изготовителя автоматически исключает прибыль у фирмы-поставщика и ставит под вопрос необходимость содержания официального представительства.
Теперь перейдем к вопросу о скидках. Нетрудно догадаться, что фирма-посредник предоставляет скидку с заведомо увеличенной цены на мониторы. И теперь становится понятным, что истинную скидку лечебному учреждению может предоставить только руководитель сети дистрибьюторов. В очень редких случаях дистрибьюторы, бьющиеся за клиента до конца, снижают цену за счет своих комиссионных. Из всего вышесказанного, однако, не следует делать вывод, что мониторы необходимо покупать исключительно в центральных представительствах.
Возможность получить скидку не должна затуманивать разум, отодвигая на задний план все остальные вопросы.
Сравнивая цены конкурирующих фирм, не забывайте одновременно сравнивать и пользовательские характеристики мониторов, и предлагаемые спецификации. Известно немало случаев, когда снижение цены достигалось за счет урезанного набора прилагаемых расходных материалов и принадлежностей, стоимость которых традиционно, но совершенно необоснованно считается пустячной по сравнению со стоимостью самого монитора1.
1Стоимость многоразового датчика пульсоксиметра может составлять до 20 % от общей стоимости монитора. Нетрудно представить себе радость врачей, обнаруживших, что монитор, приобретенный по необычайно выгодной цене, оснащен единственным одноразовым датчиком
Закупка оборудования по подозрительно низким ценам еще никого не доводила до добра.
Итак, для каждого класса и конфигурации мониторов существует определенный коридор приемлемых цен. Например, нормальная цена на самый замечательный пульсоксиметр с множеством дополнительных функциональных возможностей редко достигает трех-четырех тысяч долларов, но на такие космические цены могут претендовать только шедевры класса brand name2. В настоящее время любой желающий может покупать мониторы, не выходя из диапазона разумных цен. Если вы обнаружите, что вас пытаются вывести в ту или иную сторону за пределы этого коридора, самой разумной реакцией с вашей стороны явится поиск другого поставщика. Мы считаем нужным упомянуть об этом потому, что отсутствие контроля в данной области нередко приводит к завышению стоимости контракта в несколько раз по сравнению с нормальной ценой.
2В качестве информации для размышления можем сообщить, что одну из самых безупречных моделей пульсоксиметров, известную авторам, в 1997-1999 годах можно было свободно купить в России по цене около 2900 долларов США. По вполне понятным причинам мы не приводим названия фирмы и модели.
§
Получив монитор, вы должны убедиться в его комплектности и исправности. Только после этого можно подписать накладную на получение товара. В случаях, если поставщик является официальным представителем фирмы-изготовителя и обладает правом сервисного обслуживания, то именно с этого момента начинается гарантийный срок, упомянутый в договоре. В прочих случаях гарантийный срок исчисляется от даты изготовления монитора. Не следует удивляться, что гарантийный срок на датчики и прочие принадлежности может быть меньше, чем на сам монитор.
Что делать, если монитор вышел из строя в течение гарантийного срока? Последовательность действий в этом случае проста: (1) составить акт о неисправности; (2) сразу сообщить фирме-поставщику о факте и характере неисправности с требованием зарегистрировать ваш звонок Желательно продублировать обращение письмом с уведомлением о вручении.
Немаловажным является вопрос, как лишить свой монитор права на бесплатное гарантийное обслуживание. Мы можем предложить на выбор несколько вариантов, которые иногда применяют одновременно или последовательно:
1. Физически повредить прибор, например, уронить его на пол или залить раствором фурациллина (вариантов много). Кстати, ударостойкость или герметичность корпуса монитора, объявленные в рекламе,— это его свойства, а не приглашение к экспериментам.
2. Нарушать правила эксплуатации монитора. Опытный сервис-инженер во многих случаях без труда определяет такие ситуации. Примерами служат неправильное подключение принтера (по последствиям — один из самых смертельных номеров), несвоевременное опорожнение водоуловителя капнографа или подключение к пульсоксиметру датчика другой модели.
3. Попытаться отремонтировать вышедший из строя монитор самостоятельно или усилиями технической службы больницы, даже если причина неисправности лежит на поверхности. Вполне вероятно, что после первой же такой попытки о праве на гарантийное обслуживание придется забыть.
4. Поиграть с клавиатурой монитора. Это безобидное занятие может иметь довольно неприятные последствия. Дело в том, что нажатие некоторых кнопок определенным образом и в определенной последовательности выводит монитор в сервисный режим, предназначенный для фиксации кода неисправности, отладки и настройки. Работать с монитором в этом режиме имеет право только сервис-инженер. Любая попытка несанкционированного вхождения в сервисный режим регистрируется в памяти монитора и может послужить формальным поводом для отказа в бесплатном обслуживании.
Для того чтобы понять, насколько далека от идеала ситуация с мониторами и мониторингом, сложившаяся в отечественной медицине, нет необходимости читать монографии — для этого достаточно просто быть российским врачом. Надеемся, что, прочтя эту книгу, читатель поймет, что исправить существующее положение дел может только он сам.
Практическое руководство
Илья Александрович Шурыгин
МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ, КАПНОГРАФИЯ,
ОКСИМЕТРИЯ
Главный редактор Н.И.Новиков
Редактор Л.Л. Решетникова
Издательство «Невский Диалект».
196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
Лицензия на издательскую деятельность:
серия ЛР № 065012 от 18.02.97.
«Издательство БИНОМ».
103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
Лицензия на издательскую деятельность:
серия ЛР № 065249 от 26.06.97.
Подписано в печать 15.04.00. Формат 84х1081/32.
Бумага газетная. Печать офсетная.
Гарнитура PetersburgC.
Усл. печ. л. 16,4
Тираж 3000 экз. Заказ № 759.
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ГПП «Печатный Двор»
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Реанимационный монитор «КАРДИОЛАН»
Функциональные возможности монитора
Регистрация:
— ЭКГ ( 2 канала б отведений)
— дыхания
— неинвазивного давления
— температуры (1-2 канала)
— плетизмограммы сатурации
— капнограммы выдыхаемой смеси
Расчет:
— частоты сердечных сокращений
— частоты дыхания
— систолического и диастолического давления
— процента окисленного гемоглобина в крови
-процента углекислого газа в выдыхаемом воздухе
Технические характеристики:
— тип монитора — стационарный
— масса — 18 кг
— дисплей цв. 14-15 дюймов
— напряжение — 220 ± 22 В,
— класс монитора 1 тип CF
— защита от дефибрилятора
Дополнительные возможности:
— вывод на экран данных одного или двух пациентов
— тренды всех параметров до одного месяца
— память ЭКГ до двух суток
— подключение к центральной станции и архивирование данных
— анализ аритмий с фиксированием времени их регистрации в виде таблиц
ЛАНА-МЕДИКА
Лицензия МЗ РФ № 42/99-1368-0082 от 24.11.1999 г.
191014, Санкт-Петербург, Госпитальная ул., 3 тел./факс: (812) 274-7014
«АВЛ Лист ГмбХ»,Австрия, входит в тройку крупнейших мировых производителей медицинского лабораторного диагностического оборудования для КДЛ, экспресс-лабораторий реанимаций и палат интенсивной терапии Анализаторы газов крови и ион-селективные анализаторы компании АВЛ — простые в использовании и надежные приборы Более чем 30-летний опыт активного присутствия на рынке, представительства в 90 странах мира, новейшие технологии и квалифицированный персонал — вот что стоит за маркой АВЛ
Модульные анализаторы OMNI одна из последних разработок АВЛ Калибровка без применения стандартных газовых смесей, управление функциями с помощью сенсорного экрана, встроенная ЭВМ для создания больничной базы данных, русифицированный интерфейс, а также гибкость в изменении конфигурации делают их незаменимыми в лабораториях различного профиля.
Приборы комплектуются модулями ВО ISE Соох Met(Glu, Lac, Bun) в любом сочетании.
Серия анализаторов газов крови Compact предоставляет пользователю возможность выбора отлично зарекомендовавших себя обслуживаемых и необслуживаемых электродов Минимальное количество реактивов, достаточное для полного функционирования системы, и их абсолютная совместимость как внутри серии, так и со всеми предыдущими моделями, снижает затраты на расходный материал. Интерфейс русифицирован.
АВЛ резко уменьшила стоимость электролитных анализаторов за счет оптимального подбора рабочих характеристик, сохранив точность и удобство в эксплуатации Специальная универсальная упаковка с реагентами позволила реализовать в модификациях AVL 9180 и AVL 9181 возможность изменения конфигурации прибора заменой Са -электрода на Cl— или Li Применение пробозаборника на 18 позиций в модели AVL 9181 позволяет автоматизировать процесс измерения.
| 191123, Санкт-Петербург, ул Фурштатская, д. 43-1 телефоны 275-05-02,275-04-96 факс 275-11-70 E-mail avlspb@mail wplus net Лицензия № 42/99-378-0352 от 12 04 99 | 121170, Москва, пл Победы, д 2/5, корп 2 телефоны 148-27-09, 148-62-92 факс 737-92-59 E-mail avl@pccenter.ni |
Помимо оборудования собственного производства фирма «АВЛ ЛистГмбХ» предлагает приборы других всемирно известных фирм-производителей.
Фирма АВХ, Франция, известна не только гематологическими анализаторами АВХ Micros на 8 и 18 параметров, но и сложным гематологическим оборудованием на 38 параметров с подсчетом рети-кулоцитов — Pentra 120 Retic Появление в 1999 году недорогого анализатора Pentra 60 на 26 параметров расширило гамму предлагаемых приборов Несомненное преимущество приборов АВХ — малый объем пробы (10-12 мкл) для 8-18-параметровых счетчиков.
Биохимическиеанализаторы производства Vital Scientific, Нидерланды Поставляется как однока-нальный фотометр с проточной кюветой Microlab 200, так и автоматический биохимический анализатор Flexor, с блоком охлаждения реактивов, возможностью подключения ион-селективного модуля и производительностью 180-250 проб в час Предлагаемые анализаторы являются открытыми системами, что позволяет использование реактивов различных фирм-производителей
Для исследования гемостаза предлагаются полуавтоматические коагуломет-ры «Amelung», Германия, представленные 1-4-10-40-юлальными моделями, используется механический способ детекции сгустка. Подобным системам отдали предпочтение лаборатории многих клиник России и производители отечественных реактивов, использующие их для контроля качества своей продукции Для специализированных лабораторий предлагаются высокопроизводительные анализаторы гемостаза, с возможностью проведения как сгустковых, так и хромогенных тестов.
| 191123, Санкт-Петербург, ул Фурштатская, д, 43-1 телефоны 275-05-02,275-04-96 факс 275-11-70 E-mail avlspb@mail.wplus.net Лицензия № 42/99-378-0352 от 12.04.99 | 121170, Москва, пл. Победы, д.2/5, корп. 2 телефоны 148-27-09, 148-62-92 факс 737-92-59 E-mail avl@pccenter.ru |
Студопедия — расчет некоторых показателей дыхательной функции легких и транспорта кислорода
| Идеальное альвеолярное pO2 (PAO2) PaO2 = (Pатм. – pH2O) × FiO2 – PaCO2/R = = 713 × FiO2 – 1,25 × PaCO2 | — |
| Содержание кислорода в артериальной крови СаО2 (мл/дл) = (1,34×Hb×SaO2/100) (PaO2 × 0,0031) | 17—20 |
| Содержание кислорода в смешанной венозной крови СvО2 (мл/дл) = (1,34 × Hb × SvO2/100) (PvO2 × 0,0031) | 12—15 |
| Артериовенозная разница по кислороду AvDO2 (мл/дл) = СаО2 ‑ СvО2 | 4,2—5,0 |
| Доставка кислорода DO2 (мл/мин) = СаО2 × CВ × 10 Индекс DO2 (мл/мин/м2) = DO2/S п. тела (м2) | 950—1150 500—650 |
| Потребление кислорода VО2 (мл/мин) = avDO2 × CВ×10 Индекс VО2 (мл/мин/м2) = VО2/S п. тела (м2) | 195—285 115—165 |
| Коэффициент экстракции кислорода (КЭО2) О2 ех. = (СаО2 – СvО2)/СаО2 | 0,24—0,32 |
| Альвеолярно-артериальная разница по кислороду Р (A‑aDО2) (мм рт. ст.) = РАО2 – РаО2, где РАО2= FiO2 × (барометрическое давление 47) – – (РаСО2 × (FiO2 (1 – FiO2/Ч ДД)) | 10—15 на фоне дыхания комнатным воз‑ духом или 10—65 (на фоне дыхания 100% О2) |
| Величина артериовенозного шунта (%) Qs/Qt = 100 × [Hb×1,34 × (1 – (SaO2/100) 0,0031 (PАO2 – PaO2)] / [Hgb × 1,34 × (1 – (SvO2/100) 0,0031 (PАO2 – PvO2) или Qs/Qt = [(PАO2 – PaO2) × 0,0031/(CaO2 – – CvO2) (PAO2 – PaO2) × 0,0031] × 100 |
Кривая диссоциации оксигемоглобина
1 — поглощение О2 (мл/мин);
2 — транспорт О2 (мл/мин);
3 — содержание О2 (мл/100 мл);
4 — ингаляционные анестетики;
5 — барбитураты, кетамин.
Кривые A, B, C, D, E отражают диссоциацию кислорода при различных величинах pH с использованием нормальных ординат для насыщения гемоглобина.
Нормальные показатели насыщения гемоглобина кислородом и внутрисердечного давления
| Локализация | Насыщение кислородом (%) | Давление в полостях сердца (мм рт. ст.) | ||
| Новорожденные | Дети | Взрослые | ||
| Правое предсердие | 75 ± 5 | 0—5 | 2—6 | 4—8 |
| Правый желудочек | 75 ± 5 | 60/0—5 | 20/5 | 12—30/0—8 |
| Легочная артерия | 75 ± 5 | 60/30 | 20/12 | 12—30/ 5—15 |
| Левое предсердие | 95 ± 1 | 4—5 | 5—10 | 0—12 |
| Левый желудочек | 95 ± 1 | 70/0—5 | 90—110 7—9 | 90—140/ 5—12 |
| Аорта | 95 ± 1 | 70—45 | 90-110/ 65—75 | 90-140/ 60—90 |
Нормальные показатели центральной гемодинамики
| Показатель | Нормальное значение |
| Артериальное давление (АД) | 130—100/90—70 мм рт. ст. |
| АД среднее | 100—80 мм рт. ст. |
| Центральное венозное давление (ЦВД) | 4—8 мм рт. ст. |
| Давление в правом предсердии | 1 —10 мм рт. ст. |
| Конечно‑диастолическое давление в правом желудочке | 0—5 мм рт. ст. |
| Среднее давление в легочной артерии | 8—20 мм рт. ст. |
| Легочное капиллярное давление заклинивания (ЛКДЗ) | 5—12 мм рт. ст. |
| Давление в легочных капиллярах (Дк) | 4—10 мм рт. ст. |
| Давление в левом желудочке | 150—100/1—12 мм рт. ст. |
| Конечно‑диастолическое давление в левом желудочке | 8 мм рт. ст. |
| Сердечный выброс (СВ) | 5—7 л/мин |
| Сердечный индекс (СИ) | 2,5—4 л/мин/м2 |
| Ударный объем (УО) | 60—90 мл/удар |
| Ударный индекс (УИ) | 35—45 мл/удар/м2 |
| Работа правого желудочка (РПЖ) | 0,6 кг‑м/м2/удар |
| Общее легочное сопротивление (ОЛС) | 85 дин/сек/см3–5 |
| Общее периферическое сопротивление (ОПС) | 900—1500 дин/сек/см–5 |
Нормальный газовый состав крови
| Смешанная венозная кровь | Артериальная кровь |
| pvO2 = 37—42 мм Hg | PaO2 = 90—110 мм Hg |
| pvCO2 = 40—52 мм Hg | PaCO2 = 34—46 мм Hg |
| pvN2 = 573 мм Hg | PaN2 = 573 мм Hg |
| рН = 7,32—7,42 | рН = 7,35—7,45 |
Эквиваленты
1 г NaCl = 17,2 ммоль Na 1 г К ацетат = 10,2 ммоль К
1 г KCl = 13,4 ммоль Na 1 г Ca глюконат = 2,3 ммоль Ca
1 г NaHCO3 = 12,2 ммоль Na 1 г CaCl2 = 4,5 ммоль Ca
1 г Na лактат = 8,9 ммоль Na 1 г MgSO4 = 4 ммоль Mg
Суточная потребность взрослого в воде и электролитах
| Ингредиент | На 1 м2 | На 1 кг массы тела |
| Вода | 700 мл | 20—40 мл |
| Na | 10 ммоль | 0,5—1,5 ммоль |
| К | 10 ммоль | 0,3—1 ммоль |
| Са | 10 ммоль | 0,3—0,5 ммоль |
| Cl | 10 ммоль | 0,5—1,5 ммоль |
| Фосфор | 2,5 ммоль | 0,16—0,25 ммоль |
| Белок | 20 г | 0,8—1 г |
Стандартная капля: Микрокапля:
1 мл = 25 капель; 1 мл = 60 капель.
1 капля = 0,05 мл.
Ориентировочное определение коллоидно-осмотического давления плазмы.
| Общий белок плазмы (г/л) | КОД пл.* (мм рт. ст.) | Общий белок плазмы (г/л) | КОД пл.* (мм рт. ст.) | Общий белок плазмы (г/л) | КОД пл.* (мм рт. ст.) |
| 5,4 | 12,6 | 19,2 | |||
| 6,1 | 13,4 | 19,9 | |||
| 6,8 | 14,1 | 20,6 | |||
| 7,6 | 14,8 | 21,3 | |||
| 8,3 | 15,5 | 22,1 | |||
| 9,0 | 16,3 | 22,8 | |||
| 10,5 | 17,0 | 23,5 | |||
| 11,2 | 17,7 | 24,2 | |||
| 11,9 | 18,4 | 25,0 |
* КОД пл. — коллоидно‑осмотическое давление плазмы
§
Оценка нутритивного статуса
| Показатель | Норма | Степени нарушения питания | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | ||
| Индекс массы тела | >19 | 17—19 | 16—16,9 | < 16 |
| Общий белок | 67—83 | 60—66 | 50—59 | < 50 |
| Альбумин | > 35 | 30—35 | 25—29 | < 25 |
| Преальбумин | > 160 | 140—160 | 110—140 | < 110 |
| Лимфоциты | > 1800 | 1800—1500 | 1500—900 | < 900 |
Макронутриенты (для взрослых)
| Макронутриенты | Энергоценность | % от общей энергии | ДК | Максимальная доза | Максимальная скорость введения |
| Белок | 4 ккал/г = 16,7 кДж | 15—20 | 0,8 | 2 г/кг/сут | 0,1 г/кг/ч |
| Глюкоза | 4,1 ккал/г = 17,1 кДж | 40—60 | 1,0 | 5 г/кг/сут | 0,5 г/кг/ч |
| Жиры | 9 ккал/г = 37,6 кДж | 30—50 | 0,7 | 1,8—2 г/кг/сут | 0,1—0,15 г/кг/ч |
| Глутамин | — | — | — | 0,3 г/кг/сут | АК—0,1 г/кг/ч |
Эквиваленты (электролиты)
| 1 ммоль натрия = 23 мг 1 ммоль калия = 39,1 мг 1 ммоль кальция = 40 мг 1 ммоль магния = 24,4 мг 1 ммоль хлорида = 35,5 мг 1 ммоль бикарбоната = 61 мг | 1 г натрия =43,5 ммоль 1 г калия = 25,6 ммоль 1 г кальция = 24,9 ммоль 1 г магния =41 ммоль 1 г хлорида = 28,2 ммоль 1 г бикарбоната = 16,4 ммоль |
| 1 г NaCl = 17,1 ммоль Na 1 г КCl = 13,4 ммоль К | 1 г NaHCO3 = 12 ммоль Na 12 ммоль HCO3 1 г Mg SO4 = 4 ммоль Mg |
Пересчет для наиболее важных веществ
| Азот | ммоль/л = 0,713 мг/дл | мг/дл = 1,401 ммоль/л |
| Глюкоза | ммоль/л = 0,0555 мг/дл | мг/дл = 18,02 ммоль/л |
| Калий | ммоль/л = 0,251 мг/дл | мг/дл = 3,91 ммоль/л |
| Железо | ммоль/л = 0,179 мкг/дл | мкг/дл = 5,585 ммоль/л |
| Креатинин | ммоль/л = 88,4 мг/дл | мг/дл = 0,01131 ммоль/л |
| Лактат | ммоль/л = 0,11225 мг/дл | мг/дл = 8,9079 ммоль/л |
| Мочевина | ммоль/л = 0,1665 мг/дл | мг/дл = 6,006 ммоль/л |
Нормальный состав крови
| Натрий | 136—144 ммоль/л |
| Калий | 3,8—4,6 ммоль/л |
| Хлориды | 98— 106 ммоль/л |
| Кальций общий | 2,2—2,6 ммоль/л |
| Кальций ионизированный | 1,14—1,3 ммоль/л |
| Магний | 0,75—1,25 ммоль/л |
| Фосфат неорганический: Взрослые Дети | 0,9—1,3 ммоль/л 1,3—1,9 ммоль/л |
| Аммоний | 34—58 ммоль/л |
| Бикарбонат: Взрослые Дети | 22—27 ммоль/л 20—23 ммоль/л |
| Сульфат | 50—150 ммоль/л |
| Мочевина | 2,9—6,5 ммоль/л |
| Креатинин: Взрослые Дети | 70—100 мкмоль/л 30—100 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,7—6 ммоль/л |
| Билирубин: Общий Прямой | 2,5—17 мкмоль/л 0—6 мкмоль/л |
| Триглицериды | 0,3—1,5 ммоль/л |
| Холестерин | 3,8—7,8 ммоль/л |
| Общий белок | 60—80 г/л |
| Альбумины | 35—50 г/л |
| Глобулины | 20—40 г/л |
| Ig A | 0,9—4,5 г/л |
| Ig G | 9,5—16,5 г/л |
| Ig M | 0,6—2 г/л |
| ACT | 28—224 нмоль/с/л |
| АЛТ | 28—224 нмоль/с/л |
Показатели гемокоагуляции
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 45—55 сек |
| Время кровотечения (по Дюке) | 1—4 мин |
| Время кровотечения (по Иве) | 1—6 мин |
| Ретракция сгустка | Нач. на 30—60 мин |
| Время свертывания (по Ли—Уайту) | 8—12 мин |
| Фибриноген (плазма) | 200—450 мг/100мл |
| Продукты деградации фибрина | Менее 10 ЕД |
| Частичное тромбопластиновое время | 22—37 сек |
| Протромбиновое время | 12,5—13 сек |
| Тромботест (Оурен) | 70—130% |
| Тромбоциты | 100—400×109 |
| Потребление протромбина | Более 80% в час |
| Фибрин‑стабилизирующий (XIII) фактор | 10—40 мг/л |
Экстренныминазывают операции, которые выполняют немедленно после поступления больного в стационар, так как задержка может привести к гибели больного или вызвать развитие серьезных осложнений заболевания, например остановка кровотечения при ранениях крупных сосудов, сердца, внутренних органов. Целью экстренной операции является спасение жизни больного, поэтому обследование перед операцией может быть минимальным или совсем отсутствовать.
Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления больного в стационар, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки больного к операции, например резекция желудка при сужении выходного отдела желудка. На длительный срок проведение хирургического вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния больного.
Плановые операции могут быть выполнены в любой срок без ущерба для состояния здоровья больного, например грыжесечение при неосложненных формах грыж, холецистэктомия при хроническом каменном холецистите вне обострения.
Классификация ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ пациента перед оперативным вмешательством Американского Общества Анестезиологов (ASA, 1961)
► I класс — больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);
► II класс — больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;
► III класс — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;
► IV класс — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;
► V класс — больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов.
Экстренные Е
§
| ASA | Летальность % |
| I | 0.06-0.08 |
| II | 0.27-0.4 |
| III | 0.8-4.3 |
| IV | 7.8-23 |
| V | 9.4-51 |
18. Классификация верхних дыхательных путей по S.R. Mallampati (1985)
Класс I — мягкое небо, зев, миндалины и язычок визуализируются.
Класс II — мягкое небо, зев и язычок визуализируются.
Класс III — мягкое небо и основание язычка визуализируются.
Класс IV — мягкое небо не визуализируется.
Оценка риска кардиальных осложнений при некардихирургических вмешательствах (L.Goldman et al., 1977)
| Критерии | |||
| Анамнез | |||
| (а) Возраст > 70 лет | |||
| (б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев | |||
| Данные физикального обследования | |||
| (а) Ритм галопа или расширение яремной вены | |||
| (б) Выраженный аортальный стеноз | |||
| ЭКГ | |||
| (а) Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией | |||
| (б) Желудочковые экстрасистолы > 5 в минуту, зарегистрированные когда либо до операции | |||
| Общее состояние | |||
| РО2 < 60 или рСО2 > 50 мм.рт.ст. | |||
| К < 3,0 или НСОз < 20 мэкв/л | |||
| Азот мочевины > 50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат трансаминазы, признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями | |||
| Оперативное вмешательство | |||
| (а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте | |||
| (б) Экстренное оперативное вмешательство | |||
| Класс | Общее количество баллов | Оценка степени риска | |
| I | 0 — 5 | Нет риска кардиальных осложнений | |
| II | 6 – 12 | Малый риск кардиальных осложнений | |
| III | 13 – 25 | Высокий риск кардиальных осложнений | |
| IV | Более 26 | У этих больных оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям | |
Функциональная классификация ХСН NYHA была принята в 1964 г. Ее также много раз пересматривали, дополняли и критиковали, но тем не менее успешно применяют во всем мире. Она имеет схожую с классификацией В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско судьбу. Только ленивый из уважающих себя ученых-кардиологов ее не критикует, но все практические доктора с успехом продолжают ею пользоваться.
Принцип, заложенный в ее основу, прост — оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено четыре ФК.
I ФК — больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
II ФК — умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК — выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
IV ФК — неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН:
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ( ШИКА, ДЕМБО )
1 СТЕПЕНЬ. Появление одышки при доступных ранее усилиях.
2 СТЕПЕНЬ. Наличие одышки при обычных нагрузках.
3 СТЕПЕНЬ. Одышка в покое.
Таблица 2. Классификация ДН по степени тяжести
| Степень | РаО2, мм рт.ст. | SaO2, % |
| Норма | >80 | >95 |
| I | 60–79 | 90–94 |
| II | 40–59 | 75–89 |
| III | <40 | <75 |
В клинике выделяют 3 стадии острой дыхательной недостаточности (ОДН). Диагностика строится на оценке дыхания, кровообращения, сознания и определения парциального напряжения кислорода и углекислого газа крови.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) I стадии. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) — 25-30 в 1 мин., ЧСС — 100-110 в 1 мин., АД в пределах нормы или несколько повышено, рaО, снижается до 70 мм рт. ст., Рa,СО, уменьшается до 35 мм рт. ст. (гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки).
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) II стадии. Сознание нарушено, часто возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье. Возможна потеря сознания, бред, галлюцинации. Кожные покровы циано-гичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД — 30—40 в 1 мин., ЧСС — 120—140 в 1 мин., отмечается артериальная гипертензия. рa02 уменьшается до 60 мм рт. ст., раС02 увеличивается до 50 мм рт. ст.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) III стадии. Сознание отсутствует. Клонико-тонические судороги, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Часто наблюдается быстрый переход тахинное (ЧД от 40 и более) в брадипное (ЧД — 8—10 в 1 мин.). Падение АД. ЧСС более 140 в 1 мин., возможно появление мерцательной аритмии, рa 02 уменьшается до 50 мм рт. ст. и ниже, раС02 возрастает до 80—90 мм рт. ст. и выше.
§
КЛАСС 1. Хорошо переносит обычную физическую нагрузку, приступы только при интенсивной нагрузке.
KЛАСС 2. Небольшое ограничение обычной физической активности , приступы при ходьбе более чем на 500м и подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступа возрастает при ходьбе в холодную погоду, против ветра, утром после сна, при психо — эмоциональном возбуждении.
КЛАСС 3. Выраженное ограничение физической активности, приступы при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 100 — 500м, при подъеме на один этаж.
КЛАСС 4. Приступы при небольших нагрузках, ходьбе менее чем на 100м, приступы в покое.
СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
0. Наличие факторов риска развития (холангит, цирроз т.п.) (стадия компенсации).
1. Желтуха, изменение биохимических показателей крови (гипоальбуминемия, повышение трансаминаз), психоэмоциональные расстройства.
2. Желтуха, энцефалопатия, гипокоагуляционный синдром (снижение ПТИ, гипофибриногенемия, увеличение времени свертывания и длительности кровотечения).
3. Клиника 2 стадии кома.
Шкала оценки тяжести цирроза печени (по Чайлду-Пью)
Класс A: 5-6 Класс B: 7-9 Класс C: 10-15
| Оценка | |||
| Альбумин | >3.5 | 3.5-2.8 | <2.8 |
| Билирубин | <2 | 2-3 | >3 |
| Асцит | Нет | Умеренно | Тяжелый |
| Энцефалопатия | Нет | I-II | Тяжелый (III-IV) |
| Удлинение протромбинового времени | <4 sec. (<1.7) | 4-6 sec. (1.7-2.3) | >6 sec. (>2.3) |
СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
I.ЛАТЕНТНАЯ. Диурез в норме. Hb > 100 г/л. Мочевина < 8,8 ммоль/л. Креатинин < 0,18 ммоль/л. КФ 45 — 60 мл/мин. Метаболический. ацидоз отсутствует. Электролиты в норме.
II.КОМПЕНСИРОВАННАЯ. Легкая полиурия. Hb 83 — 100 г/л. Мочевина 8,8 — 10 ммоль/л. Креатинин 0,18 — 0,28 ммоль/л. КФ 30 — 45 мл/мин. Ацидоза нет. Умеренная гипонатриемия.
III.ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ. Выраженная полиурия. Hb 67 — 83 г/л. Мочевина 10,1 — 19,0 ммоль/л. Креатинин 0,3 — 0,6 ммоль/л. КФ 20 — 30 мл/мин. Компенсированный ацидоз. Гипонатриемия, гипокальциемия.
IV.ТЕРМИНАЛЬНАЯ. Олигоанурия. Гиперазотемия. Дисэлектролитемия. Декомпенсированный ацидоз. НК IIА -IIБ. Анасарка. Тяжелая дистрофия печени и др. внутренних органов.
Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков.
| Препарат | MAK* O2 (%) | MAK* N2O (%) | Молярная масса (Да) | Соотношение кровь/газ | Температура кипения, °С | Давление паров, мм Hg 20°C | Мл пара из 1 мл жидкости при 21 °С |
| Фторотан | 0,75 | 0,29 | 197,39 | 2,3 | 50,2 | ||
| Энфлуран | 1,68 | 0,57 | 184,5 | 1,9 | 56,5 | ||
| Изофлуран (Форан) | 1,15 | 0,50 | 184,5 | 1,43 | 48,5 | — | |
| Эфир | 1,92 | — | 74,12 | 12,1 | 34,6 | ||
| N2O | — | — | 0,47 | — 88,5 |
Действие ингаляционных анестетиков на системы и органы
22.
| Препараты | Анестезия | Седация | ||
| Индукция (мг/кг) | Поддержание (мкг/кг/мин) | Индукция (мг/кг) | Поддержание (мкг/кг/мин) | |
| Диазепам | 0,3-0,6 | — | 0,04-0,2 | — |
| Этомидат | 0,2-0,5 | 10-20 | — | — |
| Кетамин | 1-2 | 15-75 | 0,5-1 | — |
| Лоразепам | 0,02-0,05 | — | 0,03-0,05 | — |
| Метогекситал | 1-2 | 50-150 | 0,25-1 | 10-50 |
| Мидазолам | 0,2-0,6 | 0,25-2 | 0,01-0,1 | — |
| Пропафол | 1,5-2,5 | 100-200 | 0,25-1 | 25-100 |
| Тиопентал | 3-5 | 30-200 | 0,5-1,5 | — |
Местные анестетики, используемые для эпидуральной анестезии
| Препарат | Концентрация (%) | Максимальная доза для взрослых | Длительность (мин) | |
| Простой раствор | С адреналином | |||
| Хлорпрокаин | 2—3 | < 800 мг (40 мл 2%) | < 900 мг (30 мл 3%) | 30—75 |
| Лидокаин | 1—2 | < 300 мг (30 мл 1 %) | < 500 мг (50 мл 1%) | 50—120 |
| Мепивакаин | 1—2 | < 300 мг (30 мл 1 %) | < 500 мг (50 мл 1%) | 60—150 |
| Бупивакаин | 0,5 | < 175 мг (35 мл 0,5%) | < 225 мг (45 мл 0,5%) | 120—240 |
| Ропивакаин | 0,75—1 | А) < 250 мг (30 мл 0,75%) Б) 250 мг (25 мл 1 %) | — | 180—360 |
Местные анестетики, используемые для спинальной анестезии
| Препарат | Концентрация | Доза для взрослых | Баричность | Длительность (мин) |
| Бупивакаин | 0,75% в 8,25% глюкозе 0,5% | 9—15 мг (1,2—2 мл) 15 мг | Гипербар. Изобар. | 90—240 90—240 |
| Ультракаин | 5% на 10% декстрозе | 100—150 мг | Гипербар. | 100—150 |
| Тетракаин | 0,5% в 5% глюкозе 0,5% 0,1% | 10—20 мг (2—4 мл) 10—20 мг (2—4 мл) 10 мг (10 мл) | Гипербар. Изобар. Гипобар. | 150—300 |
25.
| Препарат | A | B1 | B2 | ДА1* | ДА2 |
| Норадреналин | |||||
| Адреналин | |||||
| Изопротеренол | |||||
| Допамин | |||||
| Добутами | |||||
| Допексамин | — | — |
ДА – дофаминэргические
Постоянная инфузия симпатомиметических препаратов
| Препарат | Разведение (мл) | Взрослые (мкг/кг/мин) | Дети (мкг/кг/мин) |
| Адреналин | 2 мг/250 | 0,01—0,1 | 0,02—0,1 |
| Норадреналин | 2 мг/500 | 0,05—0,25 | — |
| Изопротеренол | 1 мг/250 | 0,01—0,1 | 0,05—0,1 |
| Допамин | 200 мг/250 | 0,5—30 | 1—10 |
| Добутамин | 250 мг/500 | 0,5—30 | — |
Классификация кровопотери
Существует несколько видов классификации острой кровопотери, но клинически наиболее важной является классификация ВОЗ (2001 г.)
§
| Показатели | Баллы | |
| Рентгенография | Альвеолярной инфильтрации нет | |
| Альвеолярная инфильтрация 1 квадрант | ||
| Альвеолярная инфильтрация 2 квадранта | ||
| Альвеолярная инфильтрация 3 квадранта | ||
| Альвеолярная инфильтрация 4 квадранта | ||
| Степень гипоксемии | PaO2/FiO2 > 300 мм.рт.ст. | |
| PaO2/FiO2 > 300 мм.рт.ст. | ||
| PaO2/FiO2 224-175 мм.рт.ст | ||
| PaO2/FiO2 174-100 мм.рт.ст | ||
| PaO2/FiO2 < 100 мм.рт.с.т | ||
| Комплайнс | > 80 мл/см Н2О | |
| 79-60 мл/см Н2О | ||
| 59-40 мл/см Н2О | ||
| 39-20 мл/см Н2О | ||
| < 20 мл/см Н2О | ||
| ПДКВ при ИВЛ | 0-5 см Н2О | |
| 6-8 см Н2О | ||
| 9-11 см Н2О | ||
| 12-14 см Н2О | ||
| > 14 см Н2О |
30. Классификация острой сердечной недостаточности (Killip T, Kimball JT. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464).
Основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести
► Стадия I — нет признаков СН.
► Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).
► Стадия III — тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей).
► Стадия IV — кардиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
31. The American European Consensus Conference on ARDS (Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR, Morris A, Spragg R, and the Consensus Committee. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:919-824)
| Критерии ОРДС | Критерии СОЛП |
| ¨ Острое начало ¨ PaO2 / FiO2 £ 200 mmHg (независимо от уровня ПИИПа) ¨ Билатеральные инфильтраты при радиологическом исследовании грудной клетки ¨ Измеренное PCWP £ 18 mmHg или при отсутствии клинических признаков гипертонии левого предсердия | ¨ Острое начало ¨ PaO2 / FiO2 £ 300 mmHg (независимо от уровня ПИИПа) ¨ Билатеральные инфильтраты при радиологическом исследовании грудной клетки ¨ Измеренное PCWP £ 18 mmHg или при отсутствии клинических признаков гипертонии левого предсердия |
32. Шкала гастроинтестинальной недостаточности (A. Reintam, P. Parm, R. Kitus, J.Starkopf, H.Kern. Crit Care. 2008; 12(4): R90)
| Баллы | Клинические симптомы |
| Нормальная функция ЖКТ | |
| Усваивает 50% расчетной дозы или 3 дня без кормления после абдоминальной операции | |
| Непереносимость питания (большой сброс из желудка, рвота, вздутие, сильная диарея) или с-м АбГ | |
| Непереносимость питания и СИАГ | |
| Abdominal compartment syndrome |
Классификация острой почечной недостаточности (RIFLE)
(R. Bellomo et al. The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004, 8:R204-R212)
| критерии КФ | критерии мочеотделения | |
| Risk (Риск) | увеличение СCr на 150% от исходного, или снижение КФ > 25% | < 0.5 мл/кг в час в течение > 6 часов |
| Injury (повреждение) | увеличение СCr на 200% от исходного, или снижение КФ > 50% | < 0.5 мл/кг в час в течение > 12 часов |
| Failure (недостаточность) | увеличение СCr на 300% от исходного, или снижение КФ > 75% | <0.3 мл/кг в час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов |
| Loss (потеря) | Потеря почечной функции более 4 нед | |
| ESRD (end stage renal disease) терминальная ПН | Терминальная ХПН | |
| критерии КФ | критерии мочеотделения | |
| Risk (Риск) | увеличение СCr на 150% от исходного, или снижение КФ > 25% | < 0.5 мл/кг в час в течение > 6 часов |
| Injury (повреждение) | увеличение СCr на 200% от исходного, или снижение КФ > 50% | < 0.5 мл/кг в час в течение > 12 часов |
| Failure (недостаточность) | увеличение СCr на 300% от исходного, или снижение КФ > 75% | <0.3 мл/кг в час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов |
| Loss (потеря) | Потеря почечной функции более 4 нед | |
| ESRD (end stage renal disease) терминальная ПН | Терминальная ХПН |
Критерии синдрома полиорганной недостаточности по Baue, 2000
§
1.Разведение (стандарт): 200 мг дофамина на 20 мл хлорида натрия
Концентрация: 10мг допмина 1 мл готового раствора
Дозирование: 1млчас =10 мг час, 2 млчас=20 мг час и т.д.
2.Таблица перевода из млчас и мгчас в мкгкгмин по весу.
3.При разведении : 400 мг на 20 мл найденные табличные значения
в мкгкгмин удваиваются
| мгкгмин | мл час мг час |
| 1,5
| | 2,5 | | 3,5 | | | 5,5 | | 6,5 | 7,0 | 7,5 | 8,0 | 8,5 | 9,0 | 9,5 | |
| Вес 50 кг | 3,3 | 6,5 | 8,5 | ||||||||||||||||
| 60 кг | 2,7 | 5,5 | 10,1 | 19,5 | |||||||||||||||
| 70кг | 2,3 | 3,5 | 4,7 | 8,3 | 9,5 | 15,5 | 16,5 | 21,5 | |||||||||||
| 80кг | 2,0 | 13,5 | 14,5 | 15,5 | 16,5 | 17,5 | |||||||||||||
| 90кг | 1,8 | 2,7 | 3,7 | 4,5 | 5,5 | 6,5 | 7,5 | ||||||||||||
| 100кг | 1,7 | 2,5 | 5,5 | 6,5 | 10,5 | 12,5 | 12,5 | 15,5 | 16,5 | ||||||||||
| 110кг | 1,5 | 3,5 | 4,5 | 7,5 | 8,5 | 10,5 | 13,5 | 14,5 | |||||||||||
| 120кг | 1,3 | 1,7 | 2,7 | 3,5 | 4,5 | 5,5 | 7,5 | 8,5 | 9,7 | 10,3 | 12,5 | ||||||||
| 130кг | 1,2 | 1,9 | 2,3 | 2,5 | 3,5 | 4,5 | 6,5 | 7,5 | 8,5 | 9,5 | 11,5 | ||||||||
| 140кг | 1,8 | 2,3 | 3,5 | 6,5 | 7,5 | 8,5 | 9,5 | 11,5 |
Рекомендации по объёму обследования пациентов идущих на плановое оперативное вмешательство под общей или регионарной анестезией *
При разработке рекомендаций во внимание приняты аналогичные документы Европейской Ассоциации анестезиологов(2004), Американского Общества анестезиологов(2003), Британского Общества анестезиологов(2003), Французского Общества анестезиологов и реаниматологов(1994).
Анализ представленных документов самых авторитетных Ассоциаций специалистов демонстрирует отсутствие, каких – либо рутинных тестов инструментального и лабораторного обследования (предназначенных в обязательном порядке для всех пациентов). Кроме того, подчёркивается, что сделанные рекомендации являются результатом консенсуса, а не основаны на результатах доказательных клинических исследований.
Объём предоперационного обследования пациентов определяется лечащим врачом и анестезиологом – реаниматологом исходя из особенностей анамнеза, величины операционно — анестезиологического риска (ASA), характера и травматичности операции.
Классификация ASA
ASA — 1 – пациент без сопутствующей патологии
ASA- 2 –пациент с умеренной системной патологией
ASA- 3 – пациент с выраженной системной патологией**
ASA – 4 — пациент с выраженной системной патологией, нуждающийся в неотложной терапии
ASA – 5 – агонирующий пациент
ASA – 6 — пациент с установленным диагнозом смерти мозга, являющийся донором при трансплантации органов
Классификация травматичности оперативных вмешательств
1.Низкая (Дренирование поверхностных абсцессов кожи)
2.Умеренная (Грыжесечение, флебэктомия, тонзилэктомия, артроскопия)
3.Высокая (Гистерэктомия, тиреоидэктомия, ТУР простаты, люмбальная дискэктомия холецистэктомия,резекция желудка)
4.Высокая ( ) (Тотальное протезирование суставов, Резекция кишечника, торакальные операции, нейро- и кардиохирургические операции гастрэктомия)
ASA -1
| Тест | Тяжесть оперативного вмешательства | |||||
| КХ ССХ | НХ | |||||
| Рентгенография органов грудной клетки (-скопия, флюорография) | — | — | — | — | — | |
| ЭКГ( старше 40 и при наличии анамнеза для 1 и 2 и 3 ) | — | — | — | — | ||
| ОАК*** с формулой | — | |||||
| Гемостаз(ТВ, АЧТВ, МНО) -или | — | — | — | — | — | — |
| Креатининмочевина, Калий, натрий плазмы | — | — | — | |||
| Сахар крови Здесь и далее всем | — | — | — | — | — | — |
| Общий анализ мочи | — | — | — | — | — | — |
ASA -2 -3 (взрослые с сопутствующей патологией сердца и сосудов)
| Тест | Тяжесть оперативного вмешательства | |||||
| КХ ССХ | НХ | |||||
| Рентгенография органов грудной клетки | — | — |
| — | — | |
| ЭКГ | ||||||
| ОАК с формулой | — | |||||
| Гемостаз (ПВ, АЧТВ, МНО) | — | — | — | — | — | — |
| Креатининмочевина, калий, натрий | — | — | ||||
| Сахар крови | — | — | — | — | — | — |
| Общий анализ мочи | — | — | — | — | — | — |
Примечание:
( ) — выполнение исследования рекомендуется
( — ) — выполнение исследования не рекомендуется, в силу отсутствия влияния на течение периоперационного периода
( -) — выполнение исследования рекомендуется у некоторых категорий больных в силу возраста, сопутствующей патологии и характера операции
Вопрос о плановой операции у пациентов — ASA -4-5 не обсуждается в связи с их критическим состоянием.
У отдельных категорий пациентов целесообразно выполнение эхокардиографии или исследование функции внешнего дыхания:
1. Эхокардиография: клапанная болезнь сердца, СН – 3ст(NYHA)****
2. Функция внешнего дыхания: – ХОБЛ тяжёлого течения, операции на лёгких и пищеводе
*Целесообразно рассмотреть данный вопрос так же и в контексте операбельности
** Предлагаю одну из редакций определения «ASA 3»: «Пациенты с тяжелыми системными заболеваниями без угрозы для жизни в данный момент, но требующие поддерживающей терапии».
Целесообразно прописать нозологии:
-СН 2 по NYHA, без неотложных госпитализаций в течение 1 года по данной патологии
-Стенокардия не выше 2 ф.кл.,без неотложных госпитализаций…
-ГБ 2-3 стадии компенсированная в данный момент ,без неотложный госпитализаций ,
-бронхиальная астма и ХОБ с ДН не выше 2.
***формула крови только при лейкоцитозелейкопении
**** клапанная болезнь,ПИКС или СН иной причины с СН=2 ф.кл и выше
