Принципы респираторной поддержки, специфичные для взрослых пациентов с COVID-19

Пандемия COVID-19 шагает по миру. И, как говорил один классик: «Страшно, очень страшно, мы не знаем, что это такое, если бы мы знали, что это такое, мы бы знали, что это такое». Почти каждый день происходит обновление данных по различным аспектам ведения больных, инфицированных SARS-CoV-2. Скотт Вейнгарт (MD, FACEP, FCCM), работающий в больнице в Стоуни-Брук, поделился своими мыслями по ведению дыхательных путей у больных с COVID-19

• Респиратор N95 (добавить полнолицевой защитный экран, если возможно).
• Хирургическая маска поверх респиратора N95.
• Защитные очки, лицевой щиток (предпочтительной является полная защита лица).
• Одноразовый костюм с капюшоном или одноразовым халатом.
• То, что прикроет вашу шею, если нет капюшона.
• Одноразовая шапочка при отсутствии капюшона.
• Две пары перчаток (одна пара под защитный костюм (предпочтительно с длинными манжетами, вторая пара — сверху).
• Обувь должна легко дезинфицироваться — помните об этом.

Все перечисленное не имеет какой-либо доказательной базы (на данный момент нет стратегий, основанных на тех или иных исследованиях).

Данная стратегия наиболее часто рекомендовалась в статьях/записях, но, на мой взгляд, может являться худшим из имеющихся вариантов. Чтобы получить достаточный FiO₂, вам нужно будет увеличивать скорость подачи воздушной смеси, и я не могу сказать, какое влияние это окажет на аэрозолизацию выдоха пациента.

Применение данной методики сопровождается рисками аэрозолизации, связанными с использованием негерметичных однопатрубочных дыхательных контуров, при этом выдох пациента производится в окружающую среду. Однако использование двухпатрубочных контуров с двумя вирусными фильтрами делает систему герметичной при условии проведения НИВЛ в помещении с отрицательным давлением. Использование НИВЛ возможно во время проведения апнойной оксигенации. Применяйте НИВЛ в режиме CPAP/PSV, оставьте PSV на уровне 0 cmH₂O, добавляйте ПДКВ только в том случае, если сатурация пациента не достигает целевых значений при FiO₂ 100 %.

!NB Если вы используете респиратор для преоксигенации, вы ДОЛЖНЫ отсоединить дыхательный контур выше вирусного фильтра, прежде чем снимать маску. В противном случае COVID-19 будет распространяться по всей комнате. Смотри протокол «Triple C» ниже.

На первом видео показана преоксигенация с использованием носовых канюль, на втором — без них (утечка практически отсутствует).

 Уилсон Лэм в своем видео рассказывает о сборке данного устройства.

На видео я показал возможность соединения кислородных трубок с этим краном, однако очевидно, что происходит утечка кислорода. Билл Мерфи, экстраординарный медик, написал мне, как усовершенствовать данное соединение. Отрежьте толстую часть кислородного контура. Вам нужно будет поработать с кислородными контурами, которые имеются в вашей больнице, чтобы найти лучшее место для среза. Как только вы разберетесь с утечкой, вы сможете сделать герметичное соединение без универсальной трубки к адаптеру Люэра.

Вы можете использовать специальные адаптеры для подключения кислорода.

Анекдотические свидетельства по комплекту CPAP EMCrit.

!NB Когда вы будете готовы к интубации, перед снятием маски отключите мешок Амбу от вирусного фильтра, чтобы сбросить давление в системе.

Видео демонстрирует, что мешок Амбу сам по себе не обеспечивает достаточный поток, и даже при использовании интенсивных потоков не повышает риски аэрозолизации для пациента и персонала.

Свидетельство Джорджа Ковача об эффективности использования этой установки при проведении апнойной оксигенации.

Стейси Тёрнер показывает различные варианты использования оборудования.

Цель данного набора заключается в том, чтобы избежать поиска нужных в определенный момент предметов и немедленно предоставить «защищенное» оборудование для преоксигенации.

1. Герметичный мешок с замком «зиплок».
2. Лицевой щиток / СИЗ с капюшоном.
3. Универсальный адаптер.
4. Кислородные трубки.
5. Адаптер и линии соединения для капнографа.
6. Вирусный фильтр.
7. Фиксатор эндотрахеальной трубки (ЭТТ).
8. Вакуумный аспиратор.
9. Клапан ПДКВ.
10. Гибкий интубационный буж.

Помимо вышеуказанного набора, вам понадобится видеоларингоскоп, средняя либо большая (в зависимости от пациента) BiPAP-маска и лекарства.

Существует много сообщений о том, что у пациентов с COVID-19 часто встречается отек ВДП, препятствующий нормальной интубации, поэтому я предпочитаю использовать гибкий интубационный буж.

Было предложено несколько идей для решения данной проблемы. В итоге все идеи были сведены к различным вариантам «бокса для интубации» с модификациями.

• Проводите респираторную поддержку согласно рекомендациям ARDSnet.
• Необходима срочная консультация реаниматолога или врача-интенсивиста, если для поддержания нормального уровня оксигенации пациента необходимы уровни ПДКВ выше 20 см вод. ст.
• При проведении ИВЛ с использованием ЭТТ или при трахеостоме должен быть установлен вирусный фильтр с целью предотвращения распространения аэрозоля при отсоединении респиратора.
• При проведении санации используйте закрытые системы.

• Не используйте небулайзер в ситуациях, при которых возможно применение дозированного ингалятора.
• Подходит для пациентов с низким риском заражения COVID-19 (например, пациент с ХОБЛ или астматик с кашлем без других тревожных клинических признаков).
• Следует использовать только в помещениях с отрицательным давлением.
• Необходимо следующее оборудование:
  • маска для НИВЛ
  • универсальный адаптер 15х22 мм
  • сам небулайзер
  • вирусный фильтр

Обновление:
Учитывая, что эпидемия COVID-19 переросла в пандемию, использование небулайзеров — не самая лучшая идея. Применяйте дозированные ингаляторы или парентеральный способ введения лекарственных средств. Помните, что при условии безопасности вышеупомянутого метода вы теряете один вирусный фильтр и маску для НИВЛ после проведения процедуры. Подумайте о сохранении данных ресурсов на момент декомпенсации состояния пациента.

• Во всех вышеописанных разделах упоминаются фильтры.
• В нашей клинике мы используем фильтры Intersurgical Filta-Guard с процентом вирусной фильтрации 99,999 %.
• В вашем отделении должны быть аналогичные фильтры.
• Вы должны быть уверены в том, что используемые в вашей больнице вирусные фильтры эффективны в отношении COVID-19.

Это потенциально рискованный момент. Следуйте требованиям «наблюдателя», чтобы избежать повторной контаминации после успешного проведения респираторной поддержки. Используйте протокол «приятель».

Иногда риски аэрозолизации выше, чем при интубации.

Обсудите план со своими коллегами.

С целью пережатия ЭТТ используйте либо мягкий зажим, либо разъемное зажимное кольцо, либо ленту на ЭТТ (если отсоединить ЭТТ проксимально относительно вирусного фильтра, можно не использовать зажим).

Поставьте вентилятор в режим ожидания или отсоедините линию вдоха.

Исследование, демонстрирующее, что ЭКМО зажимы наиболее эффективны для этих целей.

В связи с эпидемией коронавируса, редакция Medical Channel приняла решения направить все свои силы на борьбу с этой угрозой. Мы переводим самые свежие и лучшие статьи из научных журналов, посвященные COVID-19, поскольку убеждены, что лучшим оружием являются знания. Если вы хотите поддержать нашу редакцию, чтобы выходило как можно больше переводов, то вы можете сделать пожертвование через Yandex или подписаться на наш Patreon. Будем очень признательны вашей помощи, все собранные средства будут идти на оплату работы переводчиков, редакторов и иллюстраторов.

Yandex: https://yasobe.ru/na/medach

Patreon: https://www.patreon.com/medach

Консенсусное заявление Австралийского общества защиты дыхательных путей

Вспышка коронавирусной инфекции в городе Ухань (Китай) в 2022 году привела к пандемии под кодовым названием — «COVID-19». Более 80 % подтвержденных случаев заболевания протекали в легкой форме, однако в 17 % случаев инфекция сопровождалась развитием тяжелого поражения легких — ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома взрослых): 4 % больных нуждались в проведении ИВЛ, у 4 % развивался сепсис. У пациентов с COVID-19, с осложнениями в виде развившегося ОРДС, как и в других группах пациентов с ОРДС, первично рассматривается вариант со срочной интубацией трахеи и переводом на ИВЛ с целью поддержания газообмена в легких и предоставления времени для восстановления функций легких и улучшения исхода лечения.

По последним данным, полученным в городе Ухань и Северной Италии, по крайней мере 10 % больных с подтвержденной COVID-19 инфекцией требуют перевода в отделения интенсивной терапии с целью наблюдения и лечения, части этих больных показана быстрая последовательная интубация с последующей ИВЛ для коррекции остро развившейся гипоксии на фоне ОРДС.

По мере роста заболеваемости в популяции повышается количество больных со слабо выраженными или вообще отсутствующими симптомами. Являясь переносчиками COVID-19, такие больные экстренно могут попасть на операционный стол, что имеет важное значение для экстренной хирургии.

Основной механизм передачи COVID-19 — воздушно-капельный. Передача вируса может происходить как напрямую при близком контакте, так и опосредованно через аэрозоль (вирус может оставаться активным в течение многих часов и дней). Так, кашель и некоторые процедуры, основанные на воздушно-дыхательном потоке (ВДП), (см. табл. 1) могут приводить к образованию устойчивых мелкодисперсных аэрозолей, содержащих в себе частички вируса, которые могут переноситься по воздуху на большие расстояния, тем самым увеличивая риск передачи COVID-19.

Процесс ухода за тяжелыми пациентами с COVID-19 и выполнение процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей с частицами вируса, представляет повышенный риск инфицирования медицинских работников.

Таблица 1 | Факторы риска аэрозолизации при оказании респираторной поддержки

Во время вспышки атипичной пневмонии в Канаде в 2002 году половина всех случаев заражения пришлась на медицинских работников. Болезнь и последующие карантинные мероприятия лишают систему здравоохранения самого главного ресурса — медработника в период высокого спроса. В настоящее время коронавирус COVID-19 классифицируется как инфекционное заболевание высокой степени тяжести (HCID), что подчеркивает значительный риск как для работников здравоохранения, так и для системы здравоохранения в целом.

Неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением через лицевую маску или через надгортанные воздуховоды ввиду неполной герметичности неизбежно приводит к возникновению высокоскоростного воздушного потока, сопровождающегося образованием аэрозолей, в отличие, например, от ИВЛ через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) при раздутой манжетке.

В противоположность вышеописанному опосредованное образование аэрозолей может происходить при процедурах, не связанных с потоком газа. Ларингоскопия, интубация трахеи или бронхоскопия напрямую не влияют на образование аэрозолей (табл. 1). Однако, при проведении ларингоскопии, например, с целью интубации трахеи в сознании или бронхоскопии с целью санации трахео-бронхиального дерева (ТБД) может возникнуть кашель, который, в свою очередь, будет сопровождаться образованием аэрозоля. При проведении «спасительного вмешательства» в экстренных случаях — крикотиреотомии или трахеостомии — также могут образовываться аэрозоли ввиду того, что данные процедуры могут проходить одновременно с респираторной поддержкой высокоскоростными потоками. Подводя некий итог, правильная подготовка больного к инвазивным вмешательствам (быстрая последовательная индукция, нейромышечная блокада), избегание процедур, провоцирующих образование описанных выше потоков, способствуют профилактике образования аэрозолей.

Процесс управления дыхательными путями представляет собой период повышенного риска (с точки зрения передачи аэрозолей) по следующим причинам:

• ввиду гипоксии пациент может быть неадекватен;
• средства индивидуальной защиты (СИЗ) пациента должны быть удалены;
• врачи находятся в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;
• ларингоскопия и интубация — процедуры уязвимые с точки зрения образования аэрозолей;
• вероятность образования аэрозолей выше.

Крайне важно во время оказания респираторной поддержки минимизировать риск развития событий, связанных с образованием аэрозолей. В таблице 2 представлены факторы риска образования аэрозолей и связанные с ними защитные стратегии, которые могут быть приняты для их предотвращения.

Таблица 2 | Меры профилактики рисков аэрозолизации

Имеются ограниченные данные об эффективности и безопасности НИВЛ и HFNOT в контексте вирусных пандемий. Опыт лечения гриппа А (H1N1) показал, что у 57–85 % больных НИВЛ не справилась с возложенной на нее задачей, смертность в группе НИВЛ была выше по сравнению с больными, находящимися на традиционной ИВЛ. Схожие результаты были получены в городе Ухань у больных с COVID-19. Из 29 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, 22 (76 %) нуждались в ИВЛ. Смертность пациентов на НИВЛ и ИВЛ была сопоставима (79 % и 86 % соответственно). В целом, было высказано предположение, что применение НИВЛ следует избегать. Во время вспышки атипичной пневмонии (SARS) поступали сообщения о значимости «вторичной» передачи вируса при проведении НИВЛ. Использование НИВЛ небезопасно по нескольким причинам:

• отсутствие герметичности при проведении процедуры и высокий риск образования и распространения аэрозолей;
• неоправданная отсрочка перевода на ИВЛ;
• увеличение рисков для медицинского персонала ввиду простоты их СИЗ.

Было обнаружено, что в целом у пациентов в критическом состоянии в ОРИТ HFNOT снижает потребность в проведении неотложной интубации трахеи при острой гипоксемической дыхательной недостаточности по сравнению с традиционной кислородотерапией через носовые канюли, не влияя при этом на общую смертность. Ценность HFNOT при вирусных пандемиях неизвестна. Небольшое когортное исследование пациентов с гриппом А показало, что использование HFNOТ позволило избежать интубации у 45 % пациентов, хотя почти все пациенты в конечном итоге были переведены на ИВЛ. СМИ сообщают, что НИВЛ и HFNOТ широко используются в группе пациентов COVID-19 с легкой формой заболевания, однако точных данных нет. Данные методы найдут свое место в случае дефицита аппаратов ИВЛ. Потенциальные преимущества использования HFNOТ и НИВЛ в этих случаях, однако, должны быть сбалансированы в отношении риска образования вирусных аэрозолей. Опыта на манекенах показывают, что рассеивание жидкости при HFNOТ со скоростью потока 60 л/мин значительно меньше, чем при кашле и чихании, но при условии, что носовые канюли хорошо приспособлены под конкретного больного.

Уровень рассеивания жидкости от пациентов и, следовательно, риск аэрозолизации вируса для медицинских работников остается неясным. Риск аэрозолизации при проведении HFNOТ будет зависеть от многих факторов, включая продолжительность использования, скорость потока, кашель пациента и комплаенс, а также качество и пригодность СИЗ персонала. Другими факторами, влияющими на выбор между HFNOТ и интубацией, являются: сопутствующие заболевания пациента, прогноз, ресурсные факторы (такие как наличие аппаратов ИВЛ и другого сопутствующего оборудования), а также наличие персонала, обладающего компетенциями для проведения интубации и ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.

До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, следует предполагать, что НИВЛ и HFNOТ являются аэрозоль образующими процедурами. Пациенты, которым проводится данная разновидность респираторной поддержки, должны находиться в изолированных комнатах с отрицательным давлением, а персонал должен носить полную экипировку СИЗ (включая маски N95/P2) во время пребывания в палате.

Из имеющихся доказательств становится очевидно, что НИВЛ и HFNOТ не следует использовать у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также в клинических ситуациях, где неизбежна ИВЛ. В таких обстоятельствах пациента следует незамедлительно перевести от традиционной оксигенотерапии через лицевую маску к интубации с последующей инвазивной вентиляцией легких.

В последние недели появилось небольшое количество статей, руководств и диаграмм для помощи в ведении респираторной поддержки у пациентов с COVID-19, основанных главным образом на недавнем опыте Китая, Гонконга и Италии.
В частности, Австралийское общество защиты дыхательных путей рекомендует:

• применять рутинные методики респираторной поддержки в группе взрослых пациентов с COVID-19;
• использовать принципы, специфичные для поддержания проходимости дыхательных путей в группе взрослых пациентов с COVID-19;
• применять стандартные методики защиты дыхательных путей, которые также должны быть приняты в группе взрослых пациентов с COVID-19;
• применять последовательный, но гибкий подход к планируемым методикам респираторной поддержки в группе пациентов с COVID-19 независимо от их местоположения (приемное отделение (ПО), отделение неотложной помощи (ОНП), отделение интенсивной терапии (ПИТ) или операционная);
• использовать безопасные методики для незапланированных эпизодов проведения респираторной поддержки (например, остановка сердца или дыхания и др.), которые могут возникнуть в любой другой области.

Общий подход позволит проводить обучение и имитационное моделирование на ранних этапах для всего персонала. Раннее обучение имеет первостепенное значение для улучшения соблюдения техники, особенно использования СИЗ. Последовательный подход, предполагающий сотрудничество между клиницистами из разных отраслей, также улучшит безопасность и эффективность оказания респираторной поддержки.

Следует признать трудности, с которыми сталкивается медицинский персонал, занимающийся ведением дыхательных путей у пациентов с COVID-19. Примеры приведены в таблице 3.

Таблица 3

Существуют общие рекомендации по интубации пациентов в критических состояниях. Соответствующие рекомендации должны выполняться в тех случаях, когда они не противоречат частным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.

Существуют общие методики для облегчения ведения дыхательных путей и перехода к сценарию «не могу интубировать, не могу вентилировать» (CICO). Многие из этих алгоритмов схожи по содержанию. Этих алгоритмов следует придерживаться в тех случаях, когда они не противоречат конкретным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.

Существуют чек-листы по интубации пациентов в критических состояниях. Их использование не запрещено, но следует рассмотреть возможность использования контрольного списка, который был бы специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.

Ранняя интубация должна быть рассмотрена с целью предотвращения дополнительного риска для персонала, проводящего ее, во время тяжелой гипоксии или остановки сердца/дыхания, а также с целью предотвращения длительного использования НИВЛ и HFNOТ.

Для оптимизации безопасности персонала и пациентов при подготовке к осуществлению респираторной поддержки пациентам из группы COVID-19 требуется значительное административное участие. В дополнение к врачам и среднему/младшему медперсоналу в отделениях интенсивной терапии, операционных залах и отделениях неотложной помощи потребуется обширное взаимодействие с другими службами стационара, включая службы инфекционного контроля, инженерного обеспечения, стерилизации и утилизации оборудования, отдела закупок и обучения.

Принципы ведения дыхательных путей, изложенные ниже, должны быть одинаковыми как для группы пациентов с легким или бессимптомным течением, требующим срочного хирургического вмешательства, так и для тяжелобольных пациентов с ОРДС.

Эти рекомендации были разработаны в соответствии с нижеописанными принципами с целью поддержания безопасности персонала при одновременном обеспечении своевременной, эффективной и результативной респираторной поддержки.

Таблица 4

«Стандартизированная практика» удовлетворяет следующим критериям:

• безопасность: выбирайте варианты, которые не подвергнут пациента или персонал ненужному риску;
• простота: простые решения, которые могут быть выполнены эффективно;
• преемственность: там, где это возможно, опираться на алгоритмы, которые знакомы местным врачам;
• надежность: выбирать те варианты, успешность которых в руках соответствующих клиницистов не подвергается сомнению;
• гибкость: выбирать варианты, которые будут продолжать соответствовать вышеперечисленным критериям в условиях прогнозируемых изменений характеристик пациента, окружающей среды и наличия персонала и ресурсов.

Обстановка для оказания респираторной поддержки:

• С целью минимизации образования аэрозолей и их распространения лучше использовать помещения с отрицательным давлением. Там, где это невозможно, рекомендуется использовать помещения с нормальным давлением и закрытыми дверями.
• Следует избегать зон вентиляции с положительным давлением (распространенных в операционных залах) в связи с высокой дисперсией аэрозолированного вируса.
• В некоторых больницах были созданы специальные помещения для планового оказания респираторной поддержки пациентам из группы COVID-19 (например, боксы для инфекций, передающихся воздушно-капельным путем). Потенциальные ресурсные и эргономические преимущества такого подхода должны быть сбалансированы с последствиями транспортировки потенциально инфицированных пациентов внутри больницы и уборки помещений между выпиской пациентов и поступлением новых.
• Решение о перемещении клинически стабильного пациента между двумя клиническими базами с целью увеличения эффективности респираторной поддержки в первую очередь должно основываться на том, обеспечит ли новая клиническая база лучшее оборудование и/или более опытный персонал, чтобы сделать процесс оказания респираторной поддержки более безопасным (в том числе с меньшей вероятностью генерирования вирусных аэрозолей).

Основные принципы

• Если имеется равноценное одноразовое оборудование, оно всегда предпочтительнее многоразового. В тех случаях, когда одноразовые инструменты не являются равнозначными, последствия стерилизации многоразового оборудования с точки зрения времени, ресурсов и инфекционного риска следует рассматривать в каждом конкретном случае.
• Выделение специальных единиц оборудования многоразового использования в группе пациентов с COVID-19 предпочтительно там, где это возможно.

Оборудование для доставки кислорода и вентиляции перед интубацией

• Кислород можно доставлять через носовые канюли (стандартные или HFNOТ), простые лицевые маски или маски с мешком для проведения высококонцентрированной кислородотерапии, при этом общий принцип заключается в следующем: чем выше скорость потока, тем выше риск аэрозолизации вируса.
• Как правило, НИВЛ следует избегать из-за его недоказанной эффективности при ОРДС и риска аэрозолизации вируса.

Доставка кислорода и вентиляционное оборудование во время преоксигенации

• Преоксигенация должна проводиться с использованием хорошо прилегающей лицевой маски, прикрепленной к устройству ручной вентиляции с источником кислорода.
• Между лицевой маской и устройством ручной вентиляции ДОЛЖЕН быть установлен бактериально-вирусный фильтр для минимизации аэрозолизации. Фильтр следует надевать непосредственно на лицевую маску, т. к. увеличение количества звеньев контура между ним и лицевой маской увеличивает возможность отсоединения со стороны пациента с последующей аэрозолизацией вируса.
• В качестве устройства для управляемой вентиляции можно использовать мешок по типу Амбу или дыхательный аппарат с реверсивным контуром/контуром Мэйплсона. При использовании последних возможно более раннее выявление утечки воздуха (предупреждение о потенциальной аэрозолизации вируса), однако работать на таком оборудовании должны знакомые с ним клиницисты, дополнительным преимуществом является мониторинг EtO₂.
• Обратите внимание на то, что независимо от выбора устройства для преоксигенации, важно не допустить попадания в него вирусных частиц. Поэтому при выборе между устройствами решающим фактором будет опыт работы медперсонала с конкретными их видами.
• Маски для проведения высококонцентрированной кислородной терапии обеспечивают неоптимальную преоксигенацию и способствуют аэрозолизации, поэтому не рекомендуются для этой цели.
• Назальную кислородотерапию (через стандартные или высокопоточные носовые канюли) не следует использовать во время предварительной оксигенации или для апнойной оксигенации из-за повышенного риска вирусной аэрозолизации и поражения анестезиологической бригады.

Оборудование для доставки кислорода и вентиляции после интубации

Оксигенация и механическая вентиляция могут быть проведены с помощью анестезиологических наркозных аппаратов операционной или дыхательных аппаратов в ПИТ или ОНП. Хотя и те и другие имеют свои преимущества и недостатки, выбор, скорее всего, будет зависеть от их доступности и места оказания помощи пациенту, а не от их индивидуальных особенностей.

Оборудование для осуществления респираторной поддержки

Для того, чтобы основная интубационная тележка находилась вне палаты пациента, мы рекомендуем иметь заранее подготовленную «Интубационную укладку COVID-19» или специальную «Интубационную тележку COVID-19» (см. табл. 5).

Таблица 5

** С целью оптимизации процесса поддержания проходимости дыхательных путей в европейских странах и США распространены интубационные тележки. Ящики подобной тележки имеют внешнюю маркировку для уменьшения количества времени необходимого для сборки той или иной укладки в экстренной ситуации. Рекомендованы DAS и внесены в алгоритмы ведения трудных дыхательных путей от 2022 г. Подробнее можно ознакомиться по ссылке.

Надгортанные воздуховоды

В тех случаях, когда есть показания для использования надгортанных воздуховодов с целью ведения дыхательных путей, рекомендуется использовать устройства второго поколения ввиду лучшей их герметичности, что в условиях вентиляции с положительным давлением снижает риск аэрозолизации вируса.

Видеоларингоскопия

Общепризнанно, что видеоларингоскопы очень ограниченный и дорогой ресурс.

• Они должны быть немедленно доступны в помещении во время интубации трахеи.
• Видеоларингоскоп должен быть предназначен для использования в группе пациентов COVID-19.
• Предпочтение отдается одноразовым клинкам видеоларингоскопа.
• В идеале должны быть доступны как клинки типа Макинтош, так и D-образные клинки.
• D-образные клинки должны использоваться только опытными специалистами.

Отсос

После интубации пациента следует использовать закрытые системы санации, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию вируса.

Разное

Для измерения давления в манжете интубационной трубки необходимо иметь в наличии специальный манометр, чтобы свести к минимуму утечки и риск аэрозолизации вируса.

Оборудование вне помещения

• Набор для СЛР.
• Интубационная тележка.
• Бронхоскоп.

При формировании «интубационной бригады» вам следует:

• ограничить количество участников — в помещении должны находиться только те, кто непосредственно участвует в процессе ведения дыхательных путей;
• вовлекать наиболее опытный персонал;
• рассмотреть вопрос об исключении из состава бригады персонала, подверженного риску заражения. К ним относятся сотрудники старше 60 лет со сниженным иммунитетом, беременные или имеющие серьезные сопутствующие заболевания;
• выделить четко определенные роли.

Мы рекомендуем следующий состав команды (см. рис. 1):

• Интубирующий анестезиолог. Самый опытный/квалифицированный анестезиолог-реаниматолог для выполнения вмешательств на верхних дыхательных путях. Может потребоваться обращение за помощью к другому специалисту (например, к старшему анестезиологу) в вашей больнице.
• Ассистент анестезиолога. Это должен быть также опытный специалист, для быстрого взаимодействия с интубирующим анестезиологом, с целью передачи различного оборудования для оказания респираторной поддержки (своевременное извлечение стилета или бужа, ручная вентиляция мешком по типу Амбу).
• Руководитель команды. Второй опытный анестезиолог-реаниматолог для координации команды, осуществления контроля за лекарственными препаратами, наблюдения и оказания помощи, если требуется проведение «спасительного вмешательства» в экстренных случаях (eFONA — экстренный доступ к передней поверхности шеи).
• Помощник № 1 внутри палаты. Этот член команды является необязательным, в зависимости от наличия персонала и стабильности пациента.
• Помощник № 2 (в зоне строгого режима или сразу за пределами палаты), чтобы передать любое дополнительное оборудование, которое может понадобиться в экстренной ситуации. Этот член команды может также выступать в качестве СИЗ «наблюдателя» (см. ниже).
• Помощник № 3. Чтобы передать оборудование в комнату строгого режима, например, предоперационную, или непосредственно помощнику № 2, если такой комнаты нет.

«Интубационные бригады» в целом могут быть наняты определенными больницами. Подобное решение будет зависеть от числа подтвержденных случаев и кадровых ресурсов. Это может повысить осведомленность персонала, приемлемость и эффективность процессов, связанных с управлением дыхательными путями в группе пациентов с COVID-19, включая надлежащее надевание/снятие СИЗ среди персонала. Доказательств в пользу этой стратегии пока нет

Рисунок 1 | Респираторная поддержка при COVID-19 (скачать)

• Тщательная оценка рисков при управлении дыхательными путями должна быть проведена старшим врачом как можно раньше и четко задокументирована.
• Должна быть сформирована индивидуальная стратегия управления дыхательными путями, основанная на оценке состояния пациента и квалификации команды. Она должна включать планы интубации и «спасительных операций» на дыхательных путях с помощью лицевой маски, надгортанных воздуховодов и eFONA с установленными критериями перемещения между ними.
• План респираторной поддержки должен быть обсужден до интубации. Он может включать в себя протективную инвазивную вентиляцию легких, использование высокого уровня ПДКВ, прон-позиции, а также других стратегий лечения рефрактерной гипоксемии, в том числе экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию.

• Перед интубацией необходимо провести предварительный инструктаж, чтобы поделиться планом со всей командой. Инструктаж должен включать в себя (но не ограничиваться этим) распределение ролей, проверку оборудования, обсуждение любых предполагаемых проблем, непосредственную стратегию управления дыхательными путями, планы после интубации, а также процессы снятия/надевания СИЗ.
• Следует использовать ясные, простые, лаконичные формулировки.
• В некоторых случаях требуется выкрикивать команды, чтобы их можно было услышать через СИЗ.
• Внешнему помощнику может быть трудно услышать просьбы изнутри помещения. Если аудиосвязь отсутствует, для каждой комнаты, где располагается пациент, должна быть предусмотрена белая доска и маркерная ручка. 
• Следует использовать стандартизированный язык, который точно определен, взаимно понятен и используется для передачи ключевых моментов в каждой ситуации (критический язык).
• Следует поощрять коммуникацию в замкнутом цикле.
• Высказывание идей должно поощряться.

Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).

• Использование коврика «kit dump» может облегчить подготовку оборудования. В идеале он должен быть специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
• Рекомендуется регулярное использование чек-листа при проведении интубации, предпочтительно специально модифицированного для группы пациентов с COVID-19. (см. рис. 1).
• Рекомендуется обеспечить наличие методического пособия в реальном времени, уведомить персонал о его наличии с целью облегчения ведения дыхательных путей при возникновении кризисных ситуаций.

• Протокол «приятель»: в идеале все сотрудники перед входом в комнату должны надевать и снимать СИЗ под индивидуальным руководством специально подготовленного и назначенного сотрудника, выступающего в качестве «наблюдателя». Это может помочь защитить сотрудников, сосредоточенных на выполнении конкретных задач, от нарушений норм использования СИЗ и одновременно снизить уровень стресса, который испытывает каждый член интубационной бригады.
• СИЗ для руководителя группы, которому может понадобиться выполнить eFONA, интубирующего анестезиолога и ассистента по дыхательным путям:
  — одноразовый непроницаемый защитный костюм, шапка, маска N95 (предпочтения отдавать защитной лицевой маске, нежели средствам для защиты глаз, рассмотреть возможность использования двух пар перчаток);
  — наружные перчатки (если они используются) следует осторожно снять после проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей;
  — подобные СИЗ следует также использовать для репозиции/замены эндотрахеальной трубки, бронхоскопии и чрескожной дилатационной трахеостомии.
• СИЗ для других членов команды: защитный костюм, перчатки, маска для лица N95, защита для глаз.
• Инфекционный контроль и безопасность персонала должны оставаться главным приоритетом. Необходимо внимательно следить за поддержанием гигиены рук.
• Необходимо соблюдать указания больницы и/или ВОЗ как по надеванию, так и по снятию СИЗ.
• Также следует осознать, что снятие средств защиты сопровождается высоким риском передачи вируса медицинским работникам.

Чтобы максимизировать успех интубации с первой попытки, быстро обеспечить безопасность ВДП пациента и минимизировать риски для персонала, следует отдавать предпочтение знакомым, надежным методикам.

Преоксигенация

• Этап преоксигенации особенно важен, т. к. такие пациенты часто быстро десатурируют.
• До того момента как команда войдет в помещение и начнет проведение интубации, обеспечение пациента кислородом должно быть максимально эффективным, что достигается в положении, когда головной конец приподнят под углом 45°.
• Пациенту с тяжелым течением COVID-19 можно проводить преоксигенацию через носовые канюли, простую лицевую маску или маску с мешком. Однако, если команда находится в помещении с больным во время ее проведения эти устройства не следует использовать ввиду высокого риска вирусной аэрозолизации. 
• Если пациенту проводится высокопоточная оксигенотерапия, то перед снятием лицевой маски или носовых канюлей ее следует прекратить, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию.
• Преоксигенацию следует начинать немедленно с использованием доступной лицевой маски, с подключенным непосредственно к ней вирусным фильтром и устройством, определяющим EtCO2 в системе.
• NB: дополнительные звенья в контуре увеличивают возможность разгерметизации.
• Рекомендуется использовать прием (V-E) для удержания маски с целью увеличения плотности ее прилегания и минимизации утечки газа после индукции (см. рис. 2).
• Использование ручной вентиляции (которая может вызвать аэрозолизацию вируса) должно быть сведено к минимуму, если только она не требуется для спасительной оксигенации.
• Следует использовать непрерывную капнографическую кривую, если таковая имеется. Треугольная, а не квадратная форма кривой EtCO₂ или низкое числовое значение EtCO₂ во время преоксигенации может указывать на утечку вокруг лицевой маски с аэрозолизацией вируса, которая требует немедленной коррекции.
• Проведите полноценную преоскигенацию. Если EtO₂ недоступен, преоксигенация должна проводится как минимум в течение 5 минут.
• Применение высокопоточной оксигенотерапии при проведении апнойной оксигенации во время интубации не рекомендуется, учитывая риск для персонала в связи с аэрозолизацией вируса.

Рисунок 2 | Правильное положение рук (V-E) при вентиляции лицевой маской

Индукция

• Используйте быструю последовательную интубацию (RSI) в качестве метода выбора при отсутствии признаков трудных дыхательный путей.
• Начальная миоплегия может быть достигнута с помощью рокурония (> 1,5 мг/кг ИМТ) ИЛИ суксаметония (1,5 мг/кг МТ). Увеличенные дозировки способствуют быстрому началу глубокой нервно-мышечной блокады и минимизируют риск возникновения кашлевого рефлекса у пациента во время проведения респираторной поддержки.
• Промежуток времени между введением миорелаксанта и ларингоскопией нужно тщательно контролировать; это поможет свести к минимуму продолжительность апноэ и обеспечить достаточное время для развития эффекта от миорелаксанта, чтобы избежать кашля. Увеличенная продолжительность действия рокурония потенциально дает преимущество перед суксаметонием в группе пациентов с COVID-19, предотвращая кашель и потенциальную аэрозолизацию вируса в случае, когда могут возникнуть проблемы с проведением RSI.

Интубация

• Врачам, владеющим навыками использования видеоларингоскопа, рекомендуется при первой попытке интубации регулярно им пользоваться.
• Использование видеоларингоскопа, потенциально способствующего успеху интубации с первой попытки, можно дополнить непрямой визуализацией гортани на мониторе, при которой оператор стоит в вертикальном положении, что максимально увеличивает расстояние между его лицом и дыхательными путями пациента. Это должно снизить риск передачи вируса.
• Выбор между клинком Макинтоша и D-клинком видеоларингоскопа должен основываться на навыках и клиническом опыте оператора.
• Следует позаботиться о том, чтобы установить интубационную трубку на нужной высоте с первой попытки, чтобы свести к минимуму необходимость последующего смещения манжеты.
• После установки интубационной трубки манжету следует раздуть до того, как будет предпринята попытка вентиляции с положительным давлением.
• Вирусный фильтр следует установить непосредственно на конец ЭТТ. Увеличение количества звеньев между фильтром и ЭТТ увеличивает возможности для отсоединения и аэрозолизации вируса.
• Давление манжеты следует контролировать с помощью специального манометра для обеспечения соответствующей герметичности.

Вентиляция через лицевую маску

Если требуется вентиляция при помощи маски, необходимо принять следующие меры предосторожности:

• рекомендуется держать лицевую маску используя прием (V-E) для более плотной герметичности (в таком случае требуется ассистент для вентиляции мешком по типу Амбу);
• давление, создаваемое при ручной вентиляции, должно быть сведено к минимуму как за счет наращивания самим оператором, так и за счет более раннего использования орофарингеальных воздуховодов.

eFONA

В ситуации CICO («Не могу интубировать, не могу вентилировать») рекомендовано использование техники скальпель-буж для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.

После проведения интубации

• Во время интубации для дополнительной защиты дыхательных путей следует установить назогастральный зонд.
• Лезвие ларингоскопа, если оно не используется однократно, должно быть упаковано и запечатано для стерилизации сразу после интубации в соответствии с локальными стандартами.
• СИЗ должны быть удалены в соответствии с местным законодательством и руководящими принципами ВОЗ, с использованием «наблюдателя» и с учетом того, что риск заражения во время снятия больше, чем при надевании. СИЗ должны быть утилизированы в соответствии с местными правилами.
• Рентгенографию ОГК, как правило, следует проводить для подтверждения положения трубки, но ее следует отложить до тех пор, пока не будет установлен центральный венозный катетер (ЦВК), чтобы свести к минимуму дополнительные перемещения персонала.
• Дебрифинг должен проводиться после каждой интубации с целью уменьшения количества попыток в будущем.

Экстубация

Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов COVID-19, изложенным ниже. В идеале пациенты не должны быть инфицированными при проведении экстубации, но это, скорее всего, будет невыполнимо, так как ресурсы системы здравоохранения истощаются. Однако там, где это достижимо, применяются стандартные процедуры экстубации. В ситуациях, когда пациент все еще подвержен риску вирусной передачи, следует соблюдать следующие рекомендации:

• в идеале пациенты должны быть готовы к экстубации с переходом на вентиляцию лицевой маской;
• по возможности следует избегать НИВЛ и HFNOТ;
• экстубацию должны проводить два сотрудника;
• при проведении экстубации следует использовать те же СИЗ, которые используются анестезиологом, его ассистентом и руководителем группы во время интубации;
• не следует провоцировать кашель;
• сразу после экстубации пациенту следует надеть на лицо простую кислородную маску, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию от кашля;
• санацию ротовой полости следует проводить соблюдая осторожность и не допуская возникновения кашля.

• Раннее кафедральное и межпрофессиональное образование жизненно важно для ВСЕХ сотрудников, участвующих в оказании респираторной поддержки пациентам с COVID-19.
• Настоятельно рекомендуется повторное обучение на регулярной основе.
• Настоятельно рекомендуется обучение с использованием симуляционных технологий.
• Настоятельно рекомендуется проводить обучение персонала по вопросам использования СИЗ, а также использовать наглядные пособия и практику под наблюдением соответствующих специалистов.

Уход в отделении интенсивной терапии после интубации.

• Во время проведения респираторной поддержки при использовании увлажнителя необходимо помнить о том, что вирусный фильтр, установленный еще во время интубации, становится влажным и непригодным для выполнения возложенной на него задачи.
• В «сухом» контуре можно оставить комбинированный тепловлагообменный и вирусный фильтр, но это также означает, что при необходимости использования небулайзера придется разобщить дыхательный контур.
• Если вирусный фильтр был удален, то аппарат ИВЛ следует поставить в режим ожидания для сведения к минимуму риска аэрозолизации помещения. Следует внимательно следить за тем, чтобы респираторная поддержка была возобновлена после повторного подключения контура.

Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.

• Если операция не является срочной, ее следует отложить до тех пор, пока пациент не будет излеченным от COVID-19.
• Управление дыхательными путями в группе пациентов COVID-19, которым требуется неотложное оперативное вмешательство, должно следовать тем же принципам, которые были описаны выше.
• Используйте специальную операционную «COVID-19».
• Идеальным вариантом является использование операционной с отрицательным давлением, но это крайне редкое явление. В большинстве операционных подобные условия не предусмотрены. Поговорите с инженерным отделом для оптимизации вентиляции в обычных операционных.
• Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного анестезиологического пособия (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, надгортанные воздуховоды, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей:
  — регионарная анестезия позволяет избежать управления дыхательными путями, но оставляет дыхательные пути незащищенными на время процедуры. Сведите к минимуму использование дополнительной кислородной поддержки, если в этом нет необходимости, используйте минимальную седацию (для снижения риска экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей) и поддерживайте безопасное минимальное расстояние от дыхательных путей пациента;
  — в ситуациях, когда требуется общая анестезия, применение миорелаксантов (в соответствии с вышеизложенными принципами) обеспечивает апноэ и профилактику кашля во время вмешательств на ВДП, тем самым сводя к минимуму риск образования вирусных аэрозолей в то время, когда интубационная бригада находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;
  — интубация трахеи обеспечивает наилучший уровень герметичности дыхательных путей, ограничивая аэрозолизацию при вентиляции с положительным давлением, одновременно с этим во время экстубации может возникнуть кашель. Для предотвращения этого может потребоваться экстубация во сне, использование опиоидов, лидокаина или дексмедетомидина;
  — использование надгортанных воздуховодов позволяет обходиться без миорелаксантов и вентиляции с положительным давлением, а также снижает риск возникновения кашля, однако не обеспечивает идеальной герметичности в отличие от ЭТТ. И наоборот, отсутствие миорелаксации может увеличить риск возникновения кашля во время проведения каких-либо вмешательств на дыхательных путях в экстренных случаях;
  — необходимо избегать вентиляции с положительным давлением через лицевую маску или надгортанные устройства ввиду увеличения риска распространения вирусных аэрозолей.
• Как обсуждалось выше, персонал, не имеющий непосредственного отношения к обеспечению проходимости дыхательных путей, не должен входить в операционный блок до тех пор, пока не будет обеспечена его полная герметичность. Это касается и хирургического персонала.
• Пробуждение пациента должно проводиться в операционной, чтобы избежать контакта с другими пациентами и персоналом.

Эти сценарии представляют большой риск для персонала, особенно во время остановки сердечной деятельности. Некоторые рекомендации уже были предложены к использованию в Великобритании. Мы рекомендуем:

• Соответствующие СИЗ быстро распределяются среди персонала при вызове его в непрофильные отделения в связи с остановкой сердца. Касается это и отделений неотложной помощи. С этой целью необходимо разработать четкие алгоритмы действий.
• Ранняя интубация трахеи должна проводится опытным анестезиологом-реаниматологом.
• Лица, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, должны руководствоваться общими принципами их ведения и пользоваться теми методиками, с которыми они непосредственно знакомы и в которых уверены. По возможности при осуществлении респираторной поддержки следует отказаться от режимов с положительным давлением.
• Если интубация невозможна, то лучшим вариантом будет считаться вентиляция через надгортанный воздуховод из-за меньшей аэрозолизации вируса в сравнение с той же лицевой маской.
• Мы рекомендуем врачам избегать тесного контакта со ртом пациента (например, не слушать дыхание во время остановки сердца).

Рисунок 3 | Алгоритм поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов COVID-19 (скачать)