Внутриутробная гипоксия плода. Виды, причины, последствия, признаки, диагностика, лечение и профилактика патологии ::

Газообмен между матерью и плодом

Газообмен между матерью и плодом осуществляется через орган, который формируется во время беременности – это плацента или детское место. Плацента имеет губчатое строение, в ней много разветвлений мелких сосудов. По сути, это и есть дыхательный орган ребенка в течение беременности, ведь легкие плода до его первого вздоха находятся в сдутом состоянии – плод «дышит» через пуповину.

Плацента состоит из сосудистых ворсинок, которые образованы из сосудистых сплетений. Сосудистые сплетения образованы из мелких ветвей сосудов пуповины, а сами сплетения окружены материнской кровью. Газообмен происходит именно на этом уровне мелких артерий.

Кислород проникает из материнской крови в мелкие сосуды, которые затем собираются и образуют пуповину. Это процесс происходит пассивно, за счет разницы давления, то есть из места, где концентрация (давление) кислорода выше (материнская кровь) туда, где его меньше (мелкие ветви сосудов пуповины). Таким же способом удаляется углекислый газ, которого больше в крови у плода, нежели в маточных сосудах.

Между материнскими сосудами и сосудами плаценты имеется мембрана – фильтрующий слой. В первом и втором триместре эта мембрана состоит из 4 слоев, на седьмом месяце она уже имеет 3 слоя, а дальше все больше и больше истончается. Через эту мембрану переходят многие вещества. Чем тоньше мембрана, тем легче кислород и питательные вещества проходят его, направляясь к плоду.

На втором месте после кислорода самым важным веществом, которое нужно плоду и которое он получает у матери – это глюкоза. Глюкоза не может пройти через мембрану, если имеется дефицит кислорода. Таким образом, при гипоксии мозг плода испытывает недостаток сразу в двух веществах, необходимых для его нормальной деятельности (глюкоза и кислород). Именно по этой причине хроническая гипоксия так опасна для плода.

На поступление кислорода в организм плода влияют следующие факторы:

• внешняя среда – количество кислорода в окружающей среде (при низком атмосферном давлении в горах кислород труднее поступает в организм матери);
• материнские факторы – состояние красных кровяных телец, эритроцитов и их способность связывать кислород, состояние кровообращения (сердце и сосуды), газообмен в легких;
• плацентарные факторы – скорость кровотока в материнских сосудах, питающих плаценту, скорость кровотока в пуповине, площадь клеток ворсин плаценты (своего рода «дыхательная поверхность» плаценты);
• плодовые факторы – уровень гемоглобина в эритроцитах плода (именно гемоглобин является белком, который прикрепляет к себе кислород), вид гемоглобина (у плода имеется 2 гемоглобина – фетальный и обычный, как у взрослого), количество крови, которое качает сердце в минуту, состояние сосудов (при склонности к спазму сосудов кислород может не достигать всех тканей).

В отличие от взрослого человека, плод может существовать в условиях кислородного дефицита в 3 – 4 раза дольше. Природа позаботилась о том, чтобы плод даже при повреждении трети плаценты мог существовать.

Плод способен длительно выдерживать гипоксию, благодаря наличию следующих защитных механизмов:

• способность сосудов плаценты быстро расширяться, увеличивая приток крови;
• учащение сердцебиений плода, что позволяет сердцу в минуту накачивать больше крови;
• наличие у плода фетального гемоглобина, который легче присоединяет к себе молекулы кислорода;
• особенность обмен веществ в тканях плода, который больше «настроен» на расщепление питательных веществ без присутствия кислорода (при таком расщеплении образуется больше токсичных продуктов, но, так как они удаляются через пуповину, то плод может позволить себе такую «роскошь»).

Особенно эти механизмы актуальны для первого триместра беременности. Во втором и третьем триместрах малыш больше подвержен гипоксии, так как все механизмы, благодаря которым плод легче переносит кислородное голодание, действуют слабее по мере роста плода и приближения родов.

Заболевания матери

Заболевания матери, которые уменьшают количество кислорода, поступающего в организм плода, могут быть связаны с половыми органами (матка) и внутренними органами. Патологии, ведущие к гипоксии и связанные с женскими половыми органами, называются генитальными заболеваниями матери, а все остальные – экстрагенитальными (экстра – вне).

Причины внутриутробной гипоксии со стороны матери

История изучения влияния лекарств на плод

В начале 60-х годов XX века, когда в Европе родилось почти 10 000 детей с фокомелией, была доказана взаимосвязь этого уродства развития с приемом во время беременности транквилизатора талидомида, то есть был установлен факт лекарственного тератогенеза.

Характерно, что доклинические исследования этого препарата, выполненные на нескольких видах грызунов, не выявили у него тератогенного действия. В связи с этим в настоящее время большинство разработчиков новых лекарств в случае отсутствия эмбриотоксического, эмбрионального и тератогенного действия вещества в эксперименте предпочитают все же не рекомендовать использовать во время беременности до подтверждения полной безопасности такого препарата после проведения статистического анализа его применения беременными,

В конце 60-X годов был установлен факт лекарственного тератогенеза, который носил иной характер. Было определено, что многие случаи плоскоклеточного рака влагалища в пубертатном и юном возрасте регистрируются у девочек, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол — синтетический препарат нестероидной структуры с выраженным эстрогеноподобным действием.

В дальнейшем выявлено, что кроме опухолей у таких девочек чаще обнаруживались различные аномалии развития половых органов (седловидная или Т-образная матка, гипоплазия матки, стеноз шейки матки), а у плодов мужского пола препарат вызывал развитие кист придатков яичек, их гипоплазию и крипторхизм в постнатальный период.

В конце 80-х — начале 90-х годов при экспериментальном изучении особенностей действия на плод ряда гормональных препаратов (вначале — синтетических прогестинов, а затем и некоторых глюкокортикоидов), назначаемых беременным, был установлен факт так называемого поведенческого тератогенеза.

Суть его заключается в том, что до 13-14-й недели беременности отсутствуют половые различия в структуре, метаболических и физиологических показателях головного мозга плода. Лишь после этою срока начинают проявляться характерные для особей мужского или женского пола особенности, определяющие в дальнейшем отличия между ними в поведении, агрессивности, цикличности (для женщин) или ацикличности (для мужчин) выработки половых гормонов, что связано, очевидно, с последовательным включением наследственно детерминированных механизмов, определяющих половую, в том числе психологическую дифференцировку формирующегося в дальнейшем мужского или женскою организма.

Таким образом, если на первых порах лекарственный тератогенез понимали дословно (teratos — урод, genesis — развитие) и связывали со способностью лекарственных средств, применяемых во время беременности, вызывать грубые анатомические аномалии развития, то в последние годы, с накоплением фактического материала, смысл термина значительно расширен и в настоящее время тератогенами называют вещества, применение которых до или во время беременности вызывает развитие структурных нарушений, метаболическую или физиологическую дисфункцию, изменение психологических или поведенческих реакций у новорожденного в момент его рождения или в постнатальный период.

Причиной тератогенеза в ряде случаев могут быть мутации в половых клетках родителей. Другими словами, тератогенное действие в этом случае опосредованно (через мутации) и отсрочено (воздействие на организм родителей осуществляется задолго до наступления беременности).

В таких случаях оплодотворяемая яйцеклетка может быть неполноценной, что автоматически приводит либо к невозможности ее оплодотворения, либо к ее неправильному развитию после оплодотворения, которое, в свою очередь, может закончиться или самопроизвольным прекращением развития эмбриона, или формированием тех или иных аномалий у плода.

Примером может служить применение метотрексата у женщин с целью консервативного лечения внематочной беременности. Как и другие цитостатики, препарат подавляет митоз и тормозит рост активно пролиферирующих клеток, в том числе половых. Беременность у таких женщин протекает с высоким риском аномалий развития плода.

В силу особенностей фармакодинамики противоопухолевых средств после применения их у женщин репродуктивного возраста будет сохраняться риск рождения ребенка с аномалиями развития, что следует учитывать при планировании беременности у таких пациенток.

Определенную опасность представляют и препараты с пролонгированным действием, которые, будучи введенными небеременной женщине, длительное время находятся в крови и могут оказать отрицательное действие на плод в случае наступления беременности в этот период.

Например, этретинат — один из метаболитов ацитретина, синтетического аналога ретиноевой кислоты, широко применяемого в последние годы для лечения псориаза и врожденного ихтиоза, — имеет период полувыведения 120 суток и в эксперименте обладает тератогенным действием.

Как и другие синтетические ретиноиды, он относится к классу веществ, абсолютно противопоказанных к использованию во время беременности, так как вызывает аномалии развития конечностей, костей лица и черепа, сердца, центральной нервной, мочевой и половой систем, недоразвитие ушных раковин.

Синтетический прогестин медроксипрогестерон в форме депо применяется для контрацепции. Однократная инъекция обеспечивает контрацептивный эффект на протяжении 3 мес., однако в дальнейшем, когда препарат уже не оказывает такого действия, его следы обнаруживаются в крови на протяжении 9-12 мес.

Синтетические прогестины также относятся к группе лекарственных средств, абсолютно противопоказанных во время беременности. В случае отказа от использования препарата до времени наступления безопасной беременности пациентки на протяжении 2 лет должны применять другие методы контрацепции.

Как влияют лекарства на плод?

Чаще всего аномалии развития плода являются результатом неправильного развития оплодотворенной яйцеклетки вследствие действия на нее неблагоприятных факторов, в частности лекарственных средств. При этом важное значение имеет срок влияния этого фактора. Применимо к человеку выделяют три таких периода:

1. до 3 нед. беременности (период бластогенеза). Характеризуется быстрой сегментацией зиготы, образованием бластомеров и бластоцисты. В связи с тем что в этот период еще нет дифференцировки отдельных органов и систем эмбриона, длительное время считалось, что в этом сроке эмбрион нечувствителен к лекарствам. В дальнейшем было доказано, что действие лекарств в самые ранние сроки беременности хотя и не сопровождается развитием грубых аномалий развития эмбриона, но, как правило, приводит к его гибели (эмбриолетальный эффект) и самопроизвольному аборту. Так как лекарственное воздействие в таких случаях осуществляется еще до установления факта беременности, часто факт прерывания беременности остается незамеченным женщиной или расценивается как задержка наступления очередной менструации. Детальный гистологический и эмбриологический анализ абортного материала показал, что влияние лекарств в этот период характеризуется преимущественно общетоксическим действием. Доказано также, что ряд веществ являются активными тератогенами в этот период (циклофосфамид, эстрогены);
2. 4-9-я недели беременности (период органогенеза) считаются наиболее критическим сроком для индуцирования врожденных дефектов у человека. В этот период происходит интенсивное дробление зародышевых клеток, их мигрирование и дифференцировка в различные органы. К 56-му дню (10 нед.) беременности оказываются сформированными основные органы и системы, кроме нервной, половых органов и органов чувств, гистогенез которых продолжается до 150 дней. В этот период практически все лекарства переносятся из крови матери к эмбриону и их концентрация в крови матери и плода практически одинакова. В то же время клеточные структуры плода более чувствительны к действию лекарств, чем клетки материнского организма, в результате чего могут нарушаться нормальный морфогенез и формироваться врожденные пороки развития;
3. фетальный период, к началу которого уже произошла дифференцировка основных органов, характеризуется гистогенезом и ростом плода. В этот период уже осуществляется биотрансформация лекарственных препаратов в системе мать-плацента-плод. Сформировавшаяся плацента начинает выполнять барьерную функцию, в связи с чем концентрация лекарства в организме плода, как правило, ниже, чем в организме матери. Отрицательное действие лекарств в этот период обычно не вызывает грубых структурных или специфических аномалий развития и характеризуется замедлением роста плода. В то же время сохраняется их возможное влияние на развитие нервной системы, органов слуха, зрения, половую систему, особенно женскую, а также формирующиеся у плода метаболические и функциональные системы. Так, атрофия зрительных нервов, глухота, гидроцефалия и умственная отсталость отмечаются у новорожденных, матери которых применяли кумариновое производное варфарин во II и даже III триместрах беременности. В этот же период формируется описанный выше феномен «поведенческого» тератогенеза, связанный, очевидно, именно с нарушением процессов тонкой дифференцировки метаболических процессов в тканях головного мозга и функциональных связей нейронов под влиянием половых стероидных гормонов.

Кроме срока воздействия важное значение для лекарственного тератогенеза имеют доза препарата, видовая чувствительность организма к действию лекарства и наследственно детерминированная чувствительность отдельного индивида к действию того или иного препарата.

Так, талидомидовая трагедия во многом произошла потому, что действие этого препарата в эксперименте исследовалось у крыс, хомячков и собак, которые, как оказалось в дальнейшем, в отличие от человека не чувствительны к действию талидомида. В то же время плоды мыши оказались чувствительными к действию ацетилсалициловой кислоты и высокочувствительными к глюкокортикостероидам.

Последние при применении в ранние сроки беременности у человека приводят к расщеплению нёба не более чем в 1 % случаев. Важное значение имеет оценка степени риска применения во время беременности тех или иных классов лекарственных препаратов. Согласно рекомендации Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных, средств США (FDA), все лекарственные препараты в зависимости от степени риска и уровня неблагоприятного, прежде всего тератогенного влияния на плод, распределены на пять групп.

1. Категория X — препараты, тератогенное действие которых доказано в эксперименте и клинике. Риск их применения во время беременности превышает возможную пользу, в связи с чем они категорически противопоказаны беременным.
2. Категория D — препараты, тератогенное или другое неблагоприятное действие которых на плод установлено. Их применение во время беременности связано с риском, однако он ниже, чем ожидаемая польза.
3. Категория С — препараты, тератогенное или эмбриотоксическое действие которых установлено в эксперименте, но клинические испытания не проводились. Польза применения превышает риск.
4. Категория В — препараты, тератогенное действие которых не выявлено в эксперименте, а эмбриотоксическое действие не обнаружено у детей, матери которых применяли данный препарат.
5. Категория А: в эксперименте и при контролируемых клинических испытаниях не выявлено какого-либо отрицательного влияния препарата на плод.

Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные во время беременности (категория X)

Лечение гипоксии плода:

Наружный поворот плода на головку

Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится, В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов.

Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до 37 нед. беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке 38 нед. определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения внешнего поворота плода.

План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной.

Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом.

После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры.

Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери.

13], [14], [15], [16], [17], [18]

Признаки кислородного голодания на ранних и поздних сроках

На ранних сроках, то есть до 18 недели, заподозрить гипоксию плода затруднительно, так как он еще маленький.

Самостоятельно женщина на ранних сроках беременности узнать о кислородном голодании не может. Гипоксия выявляется только в ходе обследования, то есть при проведении инструментальной диагностики, а также с помощью анализов крови.

На ранних сроках врачи чаще всего обращают внимание на симптомы патологий, которые потенциально могут вызвать гипоксию позже, когда малыш подрастет, и кислорода ему, соответственно, будет нужно больше. Например, если женщина, кашляет или жалуется на перебои в работе сердца, то это будет считаться признаком потенциальной гипоксии у плода.

На поздних сроках о том, что кислорода не хватает, плод может самостоятельно «оповестить». Поздним сроком считается беременность после 18 недели, когда женщина начинает ощущать первые шевеления плода, и когда можно прослушать сердцебиение с помощью специального аппарата, стетоскопа.

Симптомы внутриутробной гипоксии плода

Причины гипоксии плода

Противопоказания к выполнению операции акушерского классического поворота

• запущенное поперечное положение плода;
• угрожающий, начавшийся или состоявшийся разрыв матки;
• врожденные недостатки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
• неподвижность плода;
• узкий таз (II-IV степени сужения);
• маловодие;
• большой или гигантский плод;
• рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
• опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
• тяжелые экстрагенитальные заболевания;
• тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь Проводят дезинфекцию внешних половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой.

Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучают положение, позицию, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует выполнять под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц,

44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Степени гипоксии

Гипоксия плода изменяет параметры биофизического профиля плода (БПП).

Биофизический профиль плода – это сумму параметров, которые отражают состояние плода внутри матки и позволяют оценить риск его гибели. БПП можно оценивать с 30 недели беременности.

Биофизический профиль плода включает следующие параметры:

• движения плода – шевеления руками, ногами, головой, туловищем;
• дыхательные движения – так называемая «икота» плода (перемещение околоплодных вод в дыхательные пути и их обратный ток), которая характеризуется сокращениями дыхательных мышц, имеется непостоянно, длится несколько секунд;
• сердцебиения плода – в минуту сердце плода совершает 120 – 160 сокращений;
• тонус мышц – тонус мышц спины, который изменяется, когда плод сгибается и разгибается;
• объем амниотической жидкости – количество околоплодных вод.

Если кровь через пуповину поступает с меньшим содержанием кислорода, то изменяется обмен веществ плода, это отражается на его реактивности, проявляется изменением вышеперечисленных параметров. Вначале параметры изменяются в сторону увеличения, а затем их выраженность уменьшается.

Оценка БПП оценивается в нестрессовом режиме и при проведении провокационных проб. Нестрессовый тест заключается в наблюдении за движениями плода и частотой сердцебиения в течение 20 – 30 минут. Если за это время плод не желает шевелиться (он может спать), то врач рекомендует беременной физическую нагрузку, начинает слегка пощупывать и поглаживать животик.

Биофизический профиль плода можно оценить по данным ультразвукового исследование плода (УЗИ) и кардиотокографии (КТГ). Оба метода позволяют провести нестрессовый тест. Нестрессовый тест нужен для оценки такого параметра биофизического профиля плода как реакция сердца плода, а точнее сохранение так называемого фетально-миокардиального рефлекса (фетус – плод, миокард – сердечная мышца).

Этот рефлекс также называется акцелерацией (ускорение). Его суть в том, что движения, которые совершает плод, вызывают рефлекторное увеличение частоты его сердцебиений. Наличие этого рефлекса указывает на сохранение функции регуляции в головном мозге (гипоксия не повредила этот механизм).

Бальная оценка биофизического профиля плода по данным УЗИ

По количеству набранных баллов врач устанавливает наличие или отсутствие гипоксии, а также ее степень. Максимум баллов (8 – 10) означает, что гипоксии нет, плод получает достаточное количество кислорода, 6 – 7 баллов – сомнительный результат, возможно наличие гипоксии, менее 4 баллов – тяжелая гипоксия.

БПП оценивается не только с помощью ультразвукового исследования плода, но и при кардиотокографии. При КТГ нестрессовый тест выявляет либо наличие реакции (2 балла), либо ареактивный тест (отсутствие акцелераций).